PT.

PERTAMINA EP

OPERATION & SURFACE FACILITIES DEPT.

HSSE WEEKLY REPORTING

WEEK 03/07/2022 - 09/07/2022

A 10/07/2023 ISSUE FOR INFORMATION MRA FN MTP

PRE CHK APP CHK APP
REV DATE DESCRIPTION
CONTRACTOR’S PERTAMINA EP
TOTAL OR PARTIAL REPRODUCTION AND/OR UTILIZATION OF THIS DOCUMENT ARE FORBIDDEN WITHOUT PRIOR WRITTEN AUTHORIZATION OF
PT. PERTAMINA EP

PEMENUHAN FIRE PROTECTION SYSTEM DI AFTER TREATMENT

UNIT, GUDANG MATERIAL, DAN GUDANG CHEMICAL CPP DONGGI
Contract Number: 4600003764 Job No.:
Document No.: Revision

- A
 PT. PERTAMINA EP

HSSE WEEKLY REPORTING

WEEK 03/07/2022 - 09/07/2022

ENDORSMENT SHEET
NO NAME TITLE SIGN DATE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

-- Rev. A Page 2 of 8
 PT. PERTAMINA EP

HSSE WEEKLY REPORTING

WEEK 03/07/2022 - 09/07/2022

TABULATION OF REVISION SHEET

REVISION REVISION
SHEET REMARKS SHEET REMARKS
A B A B
1 X 46
2 X 47
3 X 48
4 X 49
5 X 50
6 X 51
7 X 52
8 X 53
9 54
10 55
11 56
12 57
13 58
14 59
15 60
16 61
17 62
18 63
19 64
20 65
21 66
22 67
23 68
24 69
25 70
26 71
27 72
28 73
29 74
30 75
31 76
32 77
33 78
34 79
35 80
36 ATTACHMENT
37 1
38 2
39 3
40 4
41 5
42 6
43 7
44 8
45 9
46 10

-- Rev. A Page 3 of 8
 PT. PERTAMINA EP

HSSE WEEKLY REPORTING

WEEK 03/07/2022 - 09/07/2022

REVISION SHEET DESCRIPTION

NO PAGE SUBJECT DESCRIPTION OF CHANGE REV.

HSSE Report (leading

1 5 Ditambahkan program reward dan punishment on site A
indicator)

2 1 Cover Issued For Review menjadi Issued For Information A

Ditambahkan sosialisasi Kebijakan K3L dan Kebijakan NAPZA &

HSSE Report (leading
3 5 Alkohol, Pelatihan Pengangkatan Manual/Mekanikal, (on site) pada A
indicator)
bagian PEKA
HSSE Report (lagging
4 5 Nama bulan disebutkan A
indicator)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

-- Rev. A Page 4 of 8
 HSSE REPORT - PEMENUHAN FIRE PROTECTION SYSTEM DI AFTER TREATMENT UNIT, GUDANG MATERIAL, DAN GUDANG CHEMICAL CPP DONGGI
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X
(Maret) (April) (Mei) (Juni) (Juli) (Agustus) (September) (Oktober) (November) (Desember)
Lagging Indicator Minggu Ke- Jumlah % Dari
No Parameter Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 realisasi Target
1 Jangka waktu pekerjaan 270 hari 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 112 41,48
2 Jumlah pekerja 10 orang 7 9 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 - -
3 Jam kerja selamat 20.000 jam 128 336 288 320 216 144 288 360 288 360 288 360 360 360 288 360 4744 23,72
4 Fatality 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
5 Lost Time Incident (LTI) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
6 Restricted Work Case (RWC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
7 Medical Treatment Case (MTC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
8 First Aid Case (FAC) 0 Case 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
9 Nearmiss Recorded 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
10 Property damage kerugian < USD 1 juta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
11 Property damage kerugian > USD 1 juta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
12 Tumpahan minyak < 15 bbls 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
13 Tumpahan minyak > 15 bbls 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
14 Gangguan keamanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
15 Motor Vehicle Accident Case (MVAC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
16 Jumlah Pekerja Positif Covid-19 Monitored 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
17 Jumlah Pekerja Evakuasi Covid-19 Monitored 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100
 HSSE REPORT - PEMENUHAN FIRE PROTECTION SYSTEM DI AFTER TREATMENT UNIT, GUDANG MATERIAL, DAN GUDANG CHEMICAL CPP DONGGI
Leading Indicator Minggu Ke- Jumlah % Dari
No Parameter Frekuensi Target P/R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 realisasi Target
P
1 MWT 2x / project 2
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
2 Pre job safety meeting Setiap hari on site 90
R - - - - - - - - - - - - - - - 2 2,22
P
3 HSE Meeting 1 Bulan Sekali 9
R - - - - - - - - - - - 5 50,000
2 PEKA/POB/ Bulan P
4 Pengamatan keselamatan (PEKA) (On Site) Reported
(On Site) R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
5 Pelaporan Kinerja HSE Setiap 1 minggu 38
R 16 42,105
P
6 Medical Checkup 1x / tahun 100% POB
R - 2 - - - - - - - - - - - - - - 2 100
P
7 Safety induction 1x / project 100% POB
R - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 100
Sosialisasi Kebijakan K3LL & Kebijakan P
8 1x / project 100% POB
NAPZA & Alkohol R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
9 Pencegahan Covid-19
Seluruh Pekerja yang P
A. Jumlah pekerja yang rapid test 100% POB
akan ke site R - - 2 - - - - - - - - - - - - - 1 100
Seluruh Pekerja yang P
B. % Pekerja submit Declaration Form 100% POB
akan ke site R - - 2 - - - - - - - - - - - - - 1 100
P
C.Sosialisasi Covid-19 1x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
Seluruh Pekerja yang P
D.% Pelaporan status Covid-19 100% POB
akan ke site R - - 2 - - - - - - - - - - - - - 1 100
P
E.Jumlah pelanggaran aturan Covid-19 0 0
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 100
10 Pelatihan HSE
P
a. Safety Awareness 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
b. Pelatihan Bahaya listrik 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
c. First Aid 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
d. Penggunaan APD 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
e. Pekerjaan di ketinggian 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
f. Pengangkatan Manual & Mekanikal 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
g. HSE Campaign 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
11 Emergency drill (On site/mess) 1 x / 6 bulan 2
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
12 Inspeksi HSE
P
a. Inspeksi HSE sebelum pekerjaan 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
b. P3K 1x/Bulan (On site) 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
d. APD umum dan khusus 1x/Bulan (On site) 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
e. Peralatan kerja 1x (Pra Pekerjaan) 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
f. Kendaraan 1x/Bulan (On site) 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
13 Pemasangan Rambu HSE (Area Mess) 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
14 Reward and punishment 1x/Bulan (On site) 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
P
15 Audit HSE 1 x / project 1
R - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0
 HSSE Issue Register
Due Date
No Isssue Tindak Lanjut PIC Status O/C
Penyelesaian
Close
Dokumen Bridging HSE Plan Revisi 0 (Issued For Rifki Asfari
1 Dokumen revisi sudah dikirimkan ke Pertamina EP 14/04/2022 (Menuggu feedback
Used) (PT Caleb Tech)
Approval)

Sertifikat AK3 HSE Personel, jika tidak ada hse Melampirkan Sertifikat AK3 Personil HSE atau Surat
Rifki Asfari
2 dedicated maka ada surat penunjukkan personel penunjukkan personil yang di-assign sebagai HSE 11/04/2022 Close
(PT Caleb Tech)
yang di-assign sebagai HSE reps reps
Rifki Asfari Open
3 Tindak lanjut PSB Melengkapi evidence catatan tindak lanjut PSB 30/06/2022
(PT Caleb Tech) (in progress)
Rifki Asfari Open (menunggu
4 HAZID Study & Report Pelaksanaan Workshop HAZID Study di Bulan Juli 31/07/2022
(PT Caleb Tech) konfirmasi Pihak PEP)
 Tanggal Pelapor Batas Akhir Note :
Nama
No Area Klasifikasi Lokasi Lokasi Spesifik Pengamatan Pengamatan Tindakan Langsung Rekomendasi/Saran Klasifikasi Pekerja Non Pekerja Nopek PIC Tindak Lanjut Resiko Status Isi Free teks
Perusahaan
Tgl Bln Tahun Nopek Nama Nama Perusahaan Fungsi Terkait Tgl Bln Tahun Isi pilihan