Print Date & Time : 7/15/2023 10:27:15PM

Mahatma Jyotiba Phule Rohilkhand University, Bareilly

Candidate's Application Form
SESSION : 2023-2024

Application No. : M23U664803

Confidential No. : 343167 Application Date : 15 Jul 2023 Enrollment No. : NA

Personal Information Photo of Candidate

1. Name of the Candidate (छछत कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :
MAHINOOR

Name of the Candidate (हहहदद मम छछत कछ नछम) (IN HINDI) :

मछहहननर

2. Mother's Name (मछतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

SMT. MEHSHAR JAHAN

Mother's Name (मछतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) : Signature of Candidate

ममहसर जहछह

3. Father's Name (पपतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

SHRI JAMEEL AHMAD
Father's Name (पपतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) :
जममल अहमद

4. Gender : FEMALE 5. Religion : MUSLIM

6. Category : OBC 7. Caste Name : BANJARA

8. Date of Birth : 12 Oct 2006 9. Sub Category :

10. Domicile : UTTAR PRADESH

11. Nationality : INDIAN
12. Medium HINDI 13. Mother/Father
9897929781
Mobile Number :
14. Candidate's Mobile Number : 9997883891

15. Identification Type : Aadhaar Card 16.Identification 604940629913

No. :
17. Email ID :
[email protected]
M

Unique Identification Details

18. 10th Marksheet Sr. No. : 0994721 19. 10th Roll No. : 210725871

20. 10th Passing Year : 2021 21. 12th Roll No. : 2235625526

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22. Address Information & Bank Details

Permanent Address Address of Correspondence

Address : Address
MOHALLA TAKIYA, KEMRI, BILASPUR :MOHALLA TAKIYA, KEMRI, BILASPUR

District : RAMPUR
District : RAMPUR
Pin : 244921
Pin : 244921
Block :
Phone : Mobile : 9997883891
Block :

23. Bank Account Holder's Name : MAHINOOR

24. Relation With Bank A/c Holder: 25. IFSC code : BARB0KEMRIX

06218100017149
26. A/c Number : 27. Bank Branch
Name :

28. Bank : BANK OF BARODA

29. Education Details :

SNo. Roll no. Year Max Obt. %/CGPA/Grade ExamStream Subject Board/University/ Institute Result
Marks Marks Division MUF Awaited
0.00
1 Matriculation 2021 0 0 U.P. BOARD OF HIGH No
210725871 0.00 0.00 SCHOOL & INTERMEDIATE
EDUCATION, ALLAHABAD.
0.00 Arts
2 Intermediate 2023 500 270 U.P. BOARD OF HIGH No
2235625526 54.00 0.00 SCHOOL & INTERMEDIATE
EDUCATION, ALLAHABAD.

CENTRE PREFERENCE : QUALIFYING STATE :

Colleges Selection :
SNo. Degree College Name Preference
1 B.A. 422 | KHALSA MAHAVIDYALAYA, DHAWNI 1
HASANPUR, BILASPUR ( RAMPUR )( SFS )
2 B.A. DETAILS :
ENTRANCE 402 | GOVT. MAHILA (P.G.) MAHAVIDYALAYA, 2
RAMPUR( GOVT. )
3 B.A. ROLL No:
ENTRANCE 403 | GOVT. RAZA (P.G.) COLLEGE, RAMPUR( GOVT. 3
)
MAX MARKS:
MARKS OBTAIN:
COLLEGE PREFERENCE:
NOTE: Mark the number of documents (Photocopy) attached by the candidate during form submission to the University :-
(a) Xth Marksheet (b) Xth Certificate. (c) XIIth Marksheet.
(d) Last Exam Passed Marksheet (e) Photograph (f) Signature
(g) Domicile (for other state) (h) Gap year Certificate (i) Migration Certificate
(j) Character Certificate (k) Transfer Certificate (l) Certificate for Vert./Ca
(m) Certificate for Horz./Reservation (n) Income Certificate (o) Certificate for Kashmiri Migrants.
(p) Ward of University(if Applicable) (q) Rural Certificate (r) Orphan Certificate
(s) Working Certificate

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Declaration

1. मम हममशछ मन और आतमछ सम पवशवपवधछलय और ककलमज दवछरछ ततयछर ननयमम और पवननयमम कछ पछलन करतछ रहनहगछ / रहनगमह और उसम कम पछलन कम ललए वयककतगत रप
सम कजमममदछर रहनहगछ / रहनगमह |
2. मम अननशछसनहदनतछ कम दछयरम मम आनम वछलम आचरण ननयमम कम खखलछफ ककसम भम गनतपवधध मम ललपत नहदह रहनहगछ / रहनहगम |
3. मम ककसम भम सतर पर रत धगहग मम शछलमल नहदह रहनहगछ / रहनहगम, अगर ममरम सहजछन मम रत धगहग सम सममहधधत ककई मछत आतम हत तक मम इसकक जछनकछरद सममहधधत अधधकछरद कक
न छह / दग
दग न मह तथछ जकच मम पनरद तरह सम सहयकग करहगछ / करहगम |
4. मनझम जक भम कछयर आवहहटत हकगछ उसम मम समय सम पनरछ करहगछ / करहगम और उसकछ आकलन एवह मनलयछहकन कम ललए समय सम पसतनत करनम कक कजमममदछरद लमतछ / लमतम हनह |
5. मम यह सनननकशचत करतछ / करतम हनह कक मम ककछ मम ननयलमत रप सम उपकसथत रहनहगछ / रहनहगम और ककसम भम पररकसथनत मम 100% उपकसथनत कम ललए पयछसरत
रहनहगछ / रहनगमह नहदह तक कम सम कम 75% उपकसथनत कक पनरछ करहगछ / करहगम |
6. वतरमछन मम , मम ककसम भम अनय महछपवधछलय / पवशवपवधछलय कछ छछत नहदह हनह और न हद ककसम डडगम कम ललए अगणम परदकछ मम मतठनम जछ रहछ / रहद हनह |
7. मम सवमकछर करतछ हनह यहद ममरछ चयन यकगयतछ सनधच मम हक गयछ तक भम ममरछ पवमश पनणत र यय आपवहधधक हकगछ जम तक ममरम सभम पतजछत सममहधधत अधधकछररयम दवछरछ
सतयछपपत नहदह ककयम जछतम |

ममनम सभम ननयम धयछन सम पढ़म हत और उनकम ललए मम उततरदछयम रहनहगछ / रहनहगम ।

मम घकषणछ करतछ / करतम हनह कक पछथरनछ पत मम दद गयम जछनकछरद ममरद जछनकछरद मम सतय हत | पवशवपवधछलय/ककलमज दवछरछ यहद ककई जछनकछरद असतय पछयम जछतम हत |
तक पवशवपवधछलय/ककलमज ममरछ नछमछहकन रद कर सकतछ हत और मम फकस वछपसम कछ ककई दछवछ यछ अदछलत मम ककई चनननतम पसतनत नहदह करहगछ / करहगम |

Dated : Signature of the Candidate

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Candidate Receipt Print Date & Time : 7/15/2023 10:27:15PM

Application No. : M23U664803 Application Date : 15 Jul 2023

Course : B.A.
Receiver's Signature

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