Global Initiative for GUÍA DE

Chronic Obstructive BOLSILLO

Lung Disease
2023

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GUÍA DE BOLSILLO PARA EL DIAGNÓSTICO,

MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC

Una guía para profesionales de la asistencia sanitaria

 GLOBAL INITIATIVE
OR C RONIC OBSTRUCTIVE
LUNG DISEASE

GUÍA DE BOLSILLO PARA EL DIAGNÓSTICO,

MANEJO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC

TE
Una guía para profesionales de la asistencia sanitaria

U
IB
TR
Edici n de

IS
D
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© 2022, 2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

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 CONSEJO DE DIRECCIÓN DE GOLD COMITÉ CIENTÍFICO DE GOLD*
(2022) (2022)

Alvar Agusti, MD, Presidente Claus Vogelmeier, MD, Presidente Alberto Papi, MD
Respiratory Institute University of Marburg University of Ferrara
Hospital Clinic, IDIBAPS Marburgo, Alemania Ferrara, Italia
Univ. Barcelona and Ciberes
Barcelona, España Alvar Agusti, MD Ian Pavord, DM FMedSci
Respiratory Institute, Hospital Respiratory Medicine Unit and Oxford
Richard Beasley, MD Clinic, IDIBAPS Respiratory NIHR Biomedical Research
Medical Research Institute of NZ Univ. Barcelona and Ciberes Centre, Nuffield Department of Medicine
Wellington, Nueva Zelanda Barcelona, España University of Oxford
Oxford, Reino Unido
Bartolome R. Celli, MD Antonio Anzueto, MD
Harvard Medical School South Texas Veterans Health Care System Nicolas Roche, MD
Boston, Massachusetts, Estados Unidos University of Texas, Health Pneumologie, Hôpital Cochin
San Antonio, Texas, Estados Unidos AP-HP.Centre – Université de Paris
Gerard Criner, MD UMR 1016
Temple University School of Medicine Peter Barnes, DM, FRS Institut Cochin
Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos National Heart & Lung Institute París, Francia
Imperial College
David Halpin, MD

TE
London, Reino Unido Don D. Sin, MD
University of Exeter Medical School, St. Paul’s Hospital

U
IB
College of Medicine and Health, Jean Bourbeau, MD University of British Columbia

TR
University of Exeter, Exeter McGill University Health Centre Vancouver, Canadá

IS
Devon, Reino Unido McGill University

D
Montreal, Canadá Dave Singh, MD
M. Victorina López Varela, MD R University of Manchester
O
Universidad de la República Gerard Criner, MD Manchester, Reino Unido
PY

Hospital Maciel Temple University School of Medicine

O

Montevideo, Uruguay Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos Robert Stockley, MD DSc

C

University Hospital
T
O

Maria Montes de Oca, MD David Halpin, MD Birmingham, Reino Unido

N

Hospital Universitario de Caracas University of Exeter Medical School,

O

Universidad Central de Venezuela College of Medicine and Health, M. Victorina López Varela, MD
-D

Centro Médico de Caracas University of Exeter, Exeter Universidad de la República

LS

Caracas, Venezuela Devon, Reino Unido Hospital Maciel

IA

Montevideo, Uruguay
ER

Kevin Mortimer, MD MeiLan K. Han, MD MS

AT

Liverpool University Hospitals NHS University of Michigan Jadwiga A. Wedzicha, MD

M

Foundation Trust, Reino Unido/National Ann Arbor, MI, Estados Unidos National Heart & Lung Institute
T

Heart and Lung Institute, Imperial College Imperial College London

H

Fernando J. Martinez, MD MS London, Reino Unido

IG

London, Reino Unido/School of Clinical

Weill Cornell Medical Center/ New York-
R

Medicine, College of Health Sciences,

PY

University of Kwazulu-Natal, Suráfrica Presbyterian Hospital

O

Nueva York, NY, Estados Unidos

C

Sundeep Salvi, MD
Pulmocare Research and Education Maria Montes de Oca, MD
(PURE) Foundation Hospital Universitario de Caracas
Pune, India Universidad Central de Venezuela
Centro Médico de Caracas
Claus Vogelmeier, MD Caracas, Venezuela
University of Marburg
Marburgo, Alemania

DIRECTORA EJECUTIVA DE GOLD ASISTENCIA EDITORIAL DISEÑO GRÁFICO

Katie Langefeld, BS Ruth Hadfield, PhD Wendy Stasolla

Illinois, Estados Unidos Macquarie University AIHI, Imbue Creative
Sídney, Australia Nueva Jersey, Estados Unidos

*Los conflictos de interés para los Comités GOLD se publican en el sitio web GOLD, www.goldcopd.org.
ii
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN iii Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) 23
¿QUÉ ES LA EPOC? 1 Antibióticos 24
PUNTOS CLAVE 1 Mucolíticos (mucocinéticos, mucoreguladores) y
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EPOC 2 agentes antioxidantes (N-acetilcisteína,
PUNTOS CLAVE 2 carbocisteína, erdosteína) 24
DIAGNÓSTICO 2 Otros fármacos con potencial para reducir
PRESENTACIÓN CLÍNICA 2 las exacerbaciones 24
Síntomas 2 Intervenciones terapéuticas para reducir la
Tos crónica 3 mortalidad den la EPOC 25
Producción de esputo 3 Otros tratamientos farmacológicos 27
Sibilancias y opresión en el pecho 4 REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN 28
Fatiga 4 Rehabilitación pulmonar 28
Características clínicas adicionales en la CUIDADOS DE SOPORTE, PALIATIVOS, TERMINALES
enfermedad grave 4 Y DE CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES 28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC 4 OTROS TRATAMIENTOS 28
HISTORIA CLÍNICA 6 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE 29
ESPIROMETRÍA 6 PUNTOS CLAVE 29

TE
EVALUACIÓN INICIAL 7 IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A

U
Gravedad de la obstrucción del flujo aéreo 8 LOS FACTORES DE RIESGO 31

IB
Síntomas 9 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE 32

TR
Evaluación combinada inicial de la EPOC 10 Manejo de la terapia inhalada 32

IS
EVIDENCIA QUE RESPALDA EL TRATAMIENTO Algoritmos para el manejo de la evaluación, inicio

D
DE PREVENCIÓN Y DE MANTENIMIENTO 12 R
y seguimiento del tratamiento farmacológico 34
O
PUNTOS CLAVE 12 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE 39
PY

DEJAR DE FUMAR 13 Oxigenoterapia 40

O

VACUNACIONES 13 Soporte respiratorio 41

C

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE 13 MANEJO DE LAS EXACERBACIONES 43

T
O

Características generales de las medicaciones 13 PUNTOS CLAVE 43

N

Broncodilatadores 15 OPCIONES DE TRATAMIENTO 45

O
-D

Fármacos antimuscarínicos 16 Contexto de tratamiento 45

Metilxantinas 16 Soporte respiratorio 48
LS

Terapia broncodilatadora combinada 17 EPOC Y COMORBILIDADES 49

IA

Agentes antiinflamatorios 18 PUNTOS CLAVE 49

ER

Corticosteroides inhalados (GCI) 20 COVID-19 Y EPOC 50

AT

Triple terapia (LABA + LAMA + GCI) 23 PUNTOS CLAVE 50

M

Glucocorticoides orales 23 REFERENCIAS 50

T
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INTRODUCCIÓN
O
C

La nfer e a ul onar Obstructiva Cr nica OC es actual ente una e las tres rinci ales causas e uerte en
to o el un o el 0 e estas uertes ocurren en a ses e ba o e iano ingresos I .(1,2) s e 3 illones e
ersonas urieron e OC en 20 2, lo ue re resenta el e to as las uertes a nivel un ial. La OC re resenta
un i ortante esa o ara la salu blica ue se ue e revenir tratar. La OC es una e las rinci ales causas e
orbili a ortali a cr nica un ial uchas ersonas a ecen esta enfer e a es e hace a os ueren re-
atura ente a causa e ella o e sus co licaciones. nivel un ial, se rev ue la carga e OC au ente en las
r i as ca as ebi o a la e osici n continua a los factores e riesgo e OC al enve eci iento e la oblaci n.(3)

sta Gu a e bolsillo se ha elabora o a artir el ocu ento e strategia Global ara el Diagn stico, ane o reven-
ci n e la OC Infor e e 2023 , ue tiene co o ob etivo resentar una revisi n no sesga a e la evi encia actual-
ente e istente res ecto a la evaluaci n, iagn stico trata iento e los acientes con OC ue ue a ser e utili-
a a los cl nicos. Las iscusiones sobre la OC el ane o e la OC, los niveles e evi encia las citas es ec cas
e la literatura cien ca se inclu en en el res ectivo ocu ento e origen, ue est is onible en .gol co .org.

iii
¿QUÉ ES LA EPOC?

PUNTOS CLAVE

De nici n
La nfer e a ul onar Obstructiva Cr nica OC es una con ici n ul onar heterog nea caracteri a a or s n-
to as res iratorios cr nicos isnea, tos, ro ucci n e es uto o e acerbaciones ebi o a ano al as e las v as
a reas bron uitis, bron uiolitis o alv olos en se a ue rovocan una obstrucci n ersistente, a enu o ro-
gresiva, el u o a reo.

Causas factores de riesgo

La OC resulta e interacciones gen G a biente ue ocurren a lo largo e la vi a el in ivi uo G o ics ue
ue en a ar los ul ones o alterar sus rocesos nor ales e esarrollo enve eci iento.
Las rinci ales e osiciones a bientales ue con ucen a la OC son el taba uis o la inhalaci n e ar culas t icas

TE
gases e la conta inaci n el aire intra o iciliario a biental e terior, ero ta bi n ue en contribuir otros factores

U
a bientales el hu s e inclu en o el esarrollo ul onar anor al el enve eci iento acelera o e los ul ones .

IB
TR
l factor e riesgo gen tico s relevante aun ue raro ara la OC i enti ca o hasta la fecha son las utaciones

IS
en el gen I ue con ucen a la e ciencia e antitri sina. Otras variantes gen ticas ta bi n se han aso-

D
cia o a re ucci n e la funci n ul onar riesgo e OC, ero el ta a o e su efecto in ivi ual es e ue o.
R
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Criterios de diagn stico

O

n el conte to cl nico a ro ia o consulte De nici n Causas factores e riesgo s arriba , la resencia e una
C
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li itaci n el u o a reo no co leta ente reversible es ecir, C 0, ost bronco ilata or e i a or

O

es iro etr a con r a el iagn stico e OC.

N
O

lgunas ersonas ue en tener s nto as res iratorios o lesiones ul onares estructurales . e ., en se a o

-D

ano al as siol gicas inclu en o ba o nor al, atra a iento a reo, hi erin aci n, ca aci a e ifusi n ul-
LS

onar re uci a o is inuci n r i a el sin obstrucci n el u o a reo C 0, ost bronco ilata-

IA

or . stos su etos est n eti ueta os co o re OC . e ha ro uesto el t r ino I Preserved Ratio Impai-
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red Spirometry o s iro etr a ltera a con elaci n Conserva a ara i enti car a a uellos su etos con una relaci n
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nor al ero una es iro etr a anor al. Los su etos con re OC o I est n en riesgo e esarrollar obstrucci n
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el u o a reo con el tie o, ero no to os lo hacen.

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Presentaci n clínica
R
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Los acientes con OC nor al ente se ue an e isnea, li itaci n e la activi a o tos con o sin ro ucci n e
O

es uto ue en e eri entar eventos res iratorios agu os caracteri a os or un au ento e los s nto as res ira-
C

torios lla a os e acerbaciones ue re uieren e i as reventivas tera uticas es ec cas.

Los acientes con OC con frecuencia resentan otras co orbili a es ue in u en en su esta o cl nico ron stico
ue, a e s, re uieren un trata iento es ec co. stas con iciones co rbi as ue en si ular o agravar una
e acerbaci n agu a.

Nuevas oportunidades
La OC es una enfer e a co n, revenible tratable, ero el sub iagn stico generali a o el iagn stico err -
neo hacen ue los acientes no reciban trata iento o reciban un trata iento incorrecto. l iagn stico a ro ia o
s te rano e la OC ue e tener un i acto u signi cativo en la salu blica.
l reconoci iento e ue otros factores a bientales istintos al taba uis o ue en contribuir a la OC, ue ue e
co en ar te rano en la vi a afectar a ersonas venes, ue e isten con iciones recursoras re OC, I ,
abre nuevas ventanas e o ortuni a ara su revenci n, iagn stico reco e intervenci n tera utica o ortuna
a ecua a.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

PUNTOS CLAVE
e ebe considerar el diagn stico e la OC en cual uier aciente ue tenga isnea, tos cr nica o ro ucci n e es u-
to, antece entes e infecciones recurrentes el tracto res iratorio inferior o antece entes e e osici n a factores e
riesgo e la enfer e a , ero la espiro etría for ada ue uestra la resencia e un C ost bronco ilata or
0, es obligatoria ara establecer el iagn stico e OC.
Los ob etivos e la evaluaci n inicial e la OC son eter inar la grave a e la obstrucci n el u o a reo, el i ac-
to e la enfer e a en el esta o e salu el aciente el riesgo e eventos futuros co o e acerbaciones, ingresos
hos italarios o uerte , ara guiar la tera ia.
e ue en consi erar evaluaciones cl nicas a icionales, inclu en o e ici n e los vol enes ul onares, ca aci a
e ifusi n, ruebas e e ercicio o i genes ul onares en acientes con OC con s nto as ersistentes es u s
el trata iento inicial.

TE
Las enfer e a es cr nicas conco itantes ulti orbili a ocurren con frecuencia en acientes con OC, inclu en o

U
enfer e a es car iovasculares, isfunci n el sculo es uel tico, s n ro e etab lico, osteo orosis, e resi n,

IB
ansie a c ncer e ul n. stas co orbili a es eben buscarse activa ente tratarse e anera a ro ia a cuan-

TR
o est n resentes, a ue ue en in uir en el esta o e salu , las hos itali aciones la ortali a e for a in e en-

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iente a la obstrucci n el u o a reo ebi o a la OC.

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DIAGNÓSTICO
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Debe considerase el diagn stico e la OC en cual uier aciente ue resente isnea, tos cr nica o ro ucci n
LS

e es uto o antece entes e e osici n a factores e riesgo e la enfer e a ver Tabla , ero la espiro etría
IA

for ada ue e uestra la resencia e un C ost bronco ilata or 0, es obligatoria ara establecer el
ER

iagn stico e OC.(4)

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PRESENTACIÓN CLÍNICA
R
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O

Sínto as
C

La isnea cr nica es el s nto a s caracter stico e la OC. La tos con ro ucci n e es uto est resente hasta en el
30 e los acientes. stos s nto as ue en variar e un a a otro(5) ue en rece er al esarrollo e la obstrucci n
el u o a reo or uchos a os. Las ersonas, articular ente a uellas con factores e riesgo e OC, ue resenten
estos s nto as eben ser e a ina as ara buscar la s causa s sub acente s . La obstrucci n el u o a reo ta bi n
ue e estar resente sin isnea cr nica o tos ro ucci n e es uto viceversa.(6) un ue la OC se e ne sobre
la base e la obstrucci n el u o a reo, en la r ctica la ecisi n e buscar a u a ica suele estar eter ina a or
el i acto e los s nto as sobre el esta o funcional e un aciente. na ersona ue e buscar atenci n ica a sea
ebi o a s nto as res iratorios cr nicos o or un e iso io agu o transitorio e s nto as res iratorios e acerba os.

2
 Indicadores clínicos para considerar el diagn stico de EPOC

Considere el diagn stico de EPOC realice una espiro etría, si est n presentes cual uiera de los siguientes indicadores
clínicos estos in ica ores no son iagn sticos or s solos, ero la resencia e lti les in ica ores au enta la ro-
babili a e resencia e OC en cual uier caso, la es iro etr a es re ueri a ara establecer el iagn stico e OC .

Disnea ue s rogresiva en el tie o

eora con el e ercicio
s ersistente

Sibilancias recurrentes

Tos cr nica ue e ser inter itente ue e ser i ro uctiva

Infecciones recurrentes del

tracto respiratorio inferior

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Antecedentes de factores u o e tabaco inclu en o re araciones o ulares locales

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de riesgo

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u o e co bustibles o sticos ara cocinar calentar

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olvos, va ores, hu os, gases otros ro uctos u icos ocu acionales
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actores el hu s e e . factores gen ticos, alteraciones en el esarrollo,
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ba o eso al nacer, re aturi a , infecciones res iratorias en la infancia, etc.

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Tos cr nica
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La tos cr nica suele ser el ri er s nto a e la OC el aciente suele escartarla co o una consecuencia es era a
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el taba uis o o e la e osici n a biental. Inicial ente, la tos ue e ser inter itente, ero osterior ente ue e
AT

estar resente to os los as, a enu o urante to o el a. La tos cr nica en la OC ue e ser ro uctiva o no.(7) En
M

algunos casos, se ue e esarrollar una obstrucci n signi cativa el u o a reo sin la resencia e tos. n la tabla se
T
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enu eran otras causas e tos cr nica. l s nco e urante la tos en acientes con OC grave ue e ocurrir ebi o a
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los r i os au entos e la resi n intrator cica urante los ata ues rolonga os e tos. Los ata ues e tos ta bi n
PY

ue en causar fracturas costales, ue a veces son asinto ticas.

O
C

Producci n de esputo
Los acientes con OC co n ente generan e ue as canti a es e es uto constante al toser. La ro ucci n regular
e es uto urante tres o s eses en os a os consecutivos en ausencia e otras con iciones ue ue an e licarlo
es la e nici n cl sica e bron uitis cr nica,(8) ero esta es una e nici n un tanto arbitraria ue no re e a la totali a
el rango e ro ucci n e es uto ue ocurre en la OC consulte la iscusi n etalla a en el Capítulo del Infor e
GOLD 2023 . La ro ucci n e es uto a enu o es i cil e evaluar or ue los acientes ue en tragar es uto en
lugar e e ectorarlo, un h bito ue est su eto a variaciones culturales seg n el se o signi cativas. e s, la ro-
ucci n e es uto ue e ser inter itente con erio os e e acerbaci n intercala os con erio os e re isi n.(9) Los
acientes ue ro ucen gran es vol enes e es uto ue en tener bron uiectasias sub acentes.(10,11) La resencia e
es uto urulento re e a un au ento en los e ia ores in a atorios,(12,13) su esarrollo ue e i enti car la a arici n
e una e acerbaci n bacteriana, aun ue la asociaci n es relativa ente bil.(13,14)

3
 Otras causas de tos cr nica

INTRATORÁCICA EXTRATORÁCICA

s a initis al rgica cr nica

C ncer e ul n n ro e el Goteo asal osterior
uberculosis G
ron uiectasias n ro e e os e las as es iratorias
u eriores
Insu ciencia car iaca i uier a
e u o gastroesof gico
nfer e a ul onar intersticial
e icaci n .e . inhibi ores e la C
ibrosis u stica
os i io tica

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Sibilancias opresi n en el pecho

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Las sibilancias ins iratorias o es iratorias la o resi n tor cica son s nto as ue ue en variar entre as en el
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transcurso e un solo a. lternativa ente, ue en estar resentes sibilancias ins iratorias o es iratorias generali a-
O
as en la auscultaci n. La o resi n tor cica a enu o sigue al esfuer o, est al locali a a, es e car cter uscular
PY
O

ue e surgir e la contracci n iso trica e los sculos intercostales. La ausencia e sibilancias u o resi n tor cica
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no e clu e el iagn stico e OC, ni ta oco la resencia e estos s nto as con r a un iagn stico e as a.
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atiga
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La fatiga es la sensaci n sub etiva e cansancio o agota iento es uno e los s nto as s co unes angustiosos
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ue e eri entan las ersonas con OC.(15) Las ersonas con OC escriben su fatiga co o una sensaci n e
ER

cansancio general o co o una sensaci n e falta e energ a .(16,17) La fatiga afecta la ca aci a el aciente ara
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reali ar activi a es e la vi a iaria su cali a e vi a.

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Características clínicas adicionales en la enfer edad grave

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La r i a e eso, la r i a e asa uscular la anore ia son roble as co unes en acientes con OC grave
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u grave.(18-20) ienen i ortancia ron stica(21,22) ta bi n ue en ser signo e otras enfer e a es, co o tu-
berculosis o c ncer e ul n, or lo tanto sie re eben ser investiga os. l e e a e los tobillos ue e in icar
la resencia e cor pulmonale. Los s nto as e e resi n o ansie a erecen una in agaci n es ec ca a la hora
e obtener la historia cl nica, a ue son frecuentes en la OC,(23) se asocian a eor esta o e salu , a or riesgo
e e acerbaciones e ingreso hos italario a urgencia, son tratables.(24)

DIAGNÓSTICO
n algunos acientes con OC, el iagn stico iferencial con el as a es i cil utili an o las ruebas actuales e iag-
n stico or i genes siol gicas, a ue a bas con iciones co arten e resiones cl nicas rasgos co unes.(25)
La a or a e los otros osibles iagn sticos iferenciales son s f ciles e istinguir e la OC ver Tabla .

4
Diagn stico diferencial de la EPOC

Diagn stico Características sugerentes

EPOC nto as leve ente rogresivos

ntece entes e taba uis o u otros factores e riesgo

As a Obstrucci n variable el u o a reo

Los s nto as var an a lia ente e un a a otro
Los s nto as e eoran or la noche ri era hora e la a ana
a bi n ha alergias, rinitis o ecce a
Con frecuencia ocurre en ni os
ntece entes fa iliares e as a

Insu ciencia cardiaca La ra iogra a e t ra uestra car io egalia, e e a ul onar

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congestiva Las ruebas e la funci n ul onar in ican una restricci n e volu en no

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una li itaci n el u o a reo

IB
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Bron uiectasias Gran es vol enes e es uto urulento

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e asocia con frecuencia a infecci n bacteriana
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La ra iogra a C t ra uestra ilataci n bron uial
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Tuberculosis Inicio a to as las e a es

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La ra iogra a e t ra uestra un in ltra o ul onar

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Con r aci n icrobiol gica

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revalencia local eleva a e tuberculosis

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Bron uiolitis obliterante Puede ocurrir en la infancia

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e observa es u s e tras lante e ul n o e ula sea

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La C a la es iraci n uestra reas hi o ensas

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Panbron uiolitis difusa e observa re o inante ente en acientes e origen asi tico
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La a or a e los acientes son varones no fu a ores

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Casi to os tienen sinusitis cr nica

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La ra iogra a la C e alta resoluci n el t ra uestran o aci a es

no ulares centrolobulillares e ue as ifusas, as co o hi erin aci n

Estas manifestaciones tienden a ser características de las respectivas enfermedades, pero no son obligatorias. Por ejemplo, una
persona que no ha fumado nunca puede desarrollar una EPOC (sobre todo en los países en desarrollo en los que otros factores
de riesgo pueden ser más importantes que el consumo de cigarrillo).

5
HISTORIA CLÍNICA
na historia cl nica etalla a e un nuevo aciente el ue se sabe o se sos echa ue tiene OC ebe incluir

Exposición del paciente a factores de riesgo, co o el taba uis o la e osici n a biental intra o iciliaria a -
biental e terior .

Antecedentes médicos, inclu en o eventos recoces re aturi a , ba o eso al nacer, taba uis o aterno u-
rante el e bara o, e osici n asiva al taba uis o urante la infancia , as a, alergia, sinusitis o li os nasales
infecciones res iratorias en la infancia I tuberculosis.

Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.

Patrón de desarrollo de los síntomas: la OC general ente se esarrolla en la vi a a ulta la a or a e los a-

cientes son conscientes e una a or i culta ara res irar, resfria os e invierno s frecuentes o rolonga-
os cierta restricci n social urante varios a os antes e buscar a u a ica.

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Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio. Los acientes ue en ser

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conscientes el e eora iento eri ico e los s nto as incluso si estos e iso ios no se han i enti ca o co o

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e acerbaciones e la OC.

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Presencia de comorbilidades, co o car io a as, osteo orosis, trastornos usculoes uel ticos, ansie a e re-
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si n, neo lasias alignas ue ta bi n ue en contribuir a la restricci n e la activi a .
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Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, inclu en o la li itaci n e la activi a , el traba o er i o el

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i acto econ ico, el efecto en las rutinas fa iliares, los senti ientos e e resi n o ansie a , el bienestar la
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activi a se ual.
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Apoyo social y familiar a disposición del paciente.

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Posibilidades de reducción de los factores de riesgo, especialmente el abandono del hábito tabáquico.
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ESPIROMETRÍA
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La es iro etr a for a a es la e i a s re ro ucible ob etiva e la obstrucci n el u o a reo. s una rueba no

invasiva, re ro ucible, econ ica f cil ente is onible. La e ici n es iro trica e buena cali a es osible en
cual uier entorno e atenci n ica to os los traba a ores e la salu ue atien en a ersonas con OC eben
tener acceso a la es iro etr a. n la tabla se resu en algunos e los factores necesarios ara lograr resulta os recisos
con la rueba.(26,27) esar e su buena sensibili a , la e ici n el u o es iratorio i o or s sola no se ue e
usar e anera con able co o la nica rueba e iagn stico ebi o a su bil es eci ci a .(28,29)

l criterio es iro trico ara la obstrucci n el u o a reo selecciona o or GOLD sigue sien o una relaci n ost bron-
co ilata or e C 0, . ste criterio es si le e in e en iente e los valores e referencia or ue se relaciona
con variables e i as en el is o in ivi uo se ha utili a o en to os los ensa os cl nicos ue for an la base e la
evi encia e la cual se e traen las reco en aciones e trata iento. Cabe se alar ue el uso e un cociente C
o 0, ara e nir la obstrucci n el u o a reo ue e ar lugar a un sobre iagn stico e OC en ancianos(30,31) y
a un sub iagn stico en a ultos venes,(31) es ecial ente en caso e enfer e a leve, en co araci n con el uso e
un corte basa o en el l ite inferior e la nor ali a LI ara C.
 Consideraciones al reali ar una espiro etría

• Los es ir etros eben generar una co ia sica o tener una antalla igital e
la curva e e iraci n ara er itir la etecci n e errores t cnicos o tener un
in ica or auto tico ara i enti car una rueba insatisfactoria su otivo
PREPARACIÓN
• l su ervisor e la rueba necesita for aci n en t cnica ti a control e cali a
• e re uiere el i o esfuer o el aciente ara reali ar la rueba ara evitar la
subesti aci n e los valores , or lo tanto, errores en el iagn stico el trata iento

• La es iro etr a ebe reali arse siguien o reco en aciones nacionales o

internacionalesa
• Las tra as e volu en tie o es iratorio eben ser unifor es libres e
irregulari a es
• La ausa entre ins iraci n es iraci n ebe ser enor a un segun o
REALIZACIÓN • l registro ebe rolongarse lo su ciente ara ue se alcance una eseta e
volu en, ue ue e tar ar s e segun os en la enfer e a grave
• anto el C co o el eben ser el valor s alto obteni o e cual uiera e

TE
las tres curvas t cnica ente satisfactorias los valores e C en estas tres

U
IB
curvas no eben variar en s el o 0 l, lo ue sea a or

TR
• La relaci n C ebe to arse e la curva t cnica ente ace table con la a or

IS
su a e C

D
R
O
• Los osibles rotocolos e osi caci n son 00 cg e agonista beta2 e acci n
PY

corta, 0 cg e anticolin rgico e acci n corta o una co binaci n e a bas

O

clases e f r acosb el ebe e irse 0 inutos es u s e a inistrar

C

un agonista beta2 e acci n corta, o 30 inutos es u s e un anticolin rgico e

BRONCODILATACIÓN
T

acci n corta o una co binaci n e a bas clases e f r acos

O
N

• Los acientes ue a est n en trata iento bronco ilata or, en los ue se solicite
O

una es iro etr a con nes e segui iento, no necesitan sus en er su trata iento
-D

habitual ara la es iro etr a

LS
IA

• Las e iciones e es iro etr a se eval an e iante la co araci n e los

ER

resulta os con los valores e referencia a ro ia os en funci n e la e a , la altura,

AT

EVALUACIÓN el se o la ra a
M

• La resencia e un C ost bronco ilata or 0, con r a la resencia e

T

obstrucci n al u o a reo no co leta ente reversible

H
IG
R
PY

a
Miller et al. Eur Respir J 2005;26(2):319; bPellegrino et al. Eur Respir J 2005;26(5):948.
O
C

EVALUACIÓN INICIAL
ras haber con r a o el iagn stico e OC e iante es iro etr a, con el n e orientar el trata iento e la OC,
la evaluaci n ebe centrarse en eter inar los siguientes cuatro as ectos fun a entales

Grave a e la li itaci n el u o a reo

aturale a agnitu e los s nto as actuales el aciente

ntece entes e e acerbaciones o era as graves

resencia ti o e otras enfer e a es ulti orbili a

Gravedad de la obstrucci n del u o a reo
n resencia e una relaci n C 0, , la evaluaci n e la gravedad de la li itaci n del u o a reo en la
OC tenien o en cuenta ue esto ue e ser iferente e la grave a e la enfer e a se basa en el valor ost
bronco ilata or e el es era o . Los untos e corte es iro tricos es ec cos se ro onen con nes e
si lici a Tabla .

Grados GOLD gravedad de la obstrucci n del u o a reo en la EPOC

basado en el EV post broncodilatador

En pacientes con EPOC EV VC ,

GOLD Leve 0 el valor es era o

GOLD o era a 0 0 el valor es era o

TE
U
IB
GOLD Grave 30 0 el valor es era o

TR
IS
D
GOLD u grave 30 el valor es era o
R
O
PY
O
C
T
O
N

Escala de disnea del MRC odi cada

O
-D
LS
IA

POR AVOR, MAR UE EL RECUADRO UE PROCEDA EN SU CASO UN SOLO RECUADRO Grados

ER
AT

Grado de MRC Grado de MRC Grado de MRC Grado de MRC Grado de MRC
M
T
H
IG

olo e falta el e falta el aire al o ue o e etengo ara engo e asia a

R

aire al reali ar an ar e risa en antener el aso res irar es u s i culta

PY

e ercicio intenso lano, o al an ar e otras ersonas e an ar unos 00 res iratoria ara

O

subiendo una de mi misma edad etros o es u s salir de casa o me

C

en iente oco en lano o tengo e an ar ocos cuesta res irar

ronuncia a ue etener e inutos en lano al vestir e o
ara res irar al esvestir e
andar en llano a mi
ro io aso.

Referencia 2 ev es ir Dis. ov 2 2 .

8
Sínto as
Debi o a ue solo e iste una correlaci n bil entre la grave a e la obstrucci n al u o a reo Tabla los s nto as
e eri enta os or el aciente o el eterioro e su esta o e salu ,(32,33) se re uiere una evaluaci n for al e los
s nto as e iante cuestionarios vali a os.

Cuestionario de disnea: escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)
La escala C fue el ri er cuestionario esarrolla o ara e ir la isnea, ue es un s nto a clave en uchos
acientes con OC, aun ue a enu o no se reconoce.(34) Tabla Cabe estacar ue la untuaci n C se rela-
ciona bien con otras e i as ulti i ensionales el esta o e salu (35) re ice el riesgo e ortali a futura.(36,37)

Evaluaci n del CAT

Para cada íte , ar ue en el recuadro ue e or describa su situaci n actual

Aseg rese de elegir una sola respuesta para cada pregunta

TE
U
IB
EJEMPLO Esto u contento 0 1 2 3 4 5 Esto u triste Puntuaci n

TR
IS
unca toso 0 1 2 3 4 5 ie re esto tosien o

D
R
O
o tengo na a e e a ucosi a engo el echo co leta ente lleno
0 1 2 3 4 5
PY

en el echo e e a ucosi a
O
C

o siento ninguna o resi n en el

0 1 2 3 4 5 iento ucha o resi n en el echo
T

echo
O
N

Cuan o subo una en iente o un Cuan o subo una en iente o un

O

tra o e escaleras, no e falta el 0 1 2 3 4 5 tra o e esclareas, e falta ucho

-D

aire el aire
LS

o e siento li ita o ara reali ar e siento u li ita o ara reali ar

IA

0 1 2 3 4 5
activi a es o sticas activi a es o sticas
ER
AT

e siento seguro al salir e casa a o e siento na a seguro al salir e

M

esar e la afecci n ul onar ue 0 1 2 3 4 5 casa ebi o a la afecci n ul onar

a e co ue a e co
T
H
IG

engo roble as ara or ir ebi o

Duer o sin roble as 0 1 2 3 4 5
R

a la afecci n ul onar ue a e co
PY
O

engo ucha energ a 0 1 2 3 4 5 o tengo na a e energ a

C

PUNTUACIÓN TOTAL
Referencia ones et al. 200 3 3 .

Cuestionarios multidimensionales
ctual ente se reconoce ue la OC afecta a los acientes s all e la isnea.(38) or esta ra n, se reco ien an
cuestionarios ulti i ensionales. Los cuestionarios es ec cos e la enfer e a s co letos sobre el esta o e
salu , co o el Cuestionario es iratorio Cr nico C (39)
el Cuestionario es iratorio e t. George G (40)
son
herra ientas e investigaci n i ortantes, ero son e asia o co le os ara usar en la r ctica habitual. e han
esarrolla o e i as integrales s breves, co o la rueba e valuaci n e la OC C el Cuestionario e
Control e la OC CC © , ue son a ecua as ara su uso en la cl nica. continuaci n, anali a os el C el G .

9
 lC †
es un cuestionario e te s ue eval a el esta o e salu en acientes con OC igura .(41) ue esa-
rrolla o ara ser a licable en to o el un o las tra ucciones vali a as est n is onibles en una a lia ga a e
i io as. l unta e var a e 0 a 0, se correlaciona u e cerca con el G ha si o a lia ente ocu enta o
en nu erosas ublicaciones.(42)

l G es la e i a integral s a lia ente ocu enta a untuaciones 2 son oco frecuentes en acientes
con OC iagnostica a(43) untuaciones 2 son u oco frecuentes en ersonas sanas.(44,45) or lo tanto, se re-
co ien a utili ar una untuaci n e s nto as e uivalente a la untuaci n G 2 co o u bral ara consi erar
el trata iento regular e los s nto as, inclu en o la isnea, es ecial ente or ue esto corres on e al rango e
grave a observa o en los acientes recluta os ara los ensa os ue han ro orciona o la base e la evi encia
ara las reco en aciones e trata iento. l unto e corte e uivalente ara el C es 0.(46) o se ue e calcular
una untuaci n e C e uivalente or ue un unto e corte si le e isnea no ue e e uivaler a un unto
e corte e untuaci n integral e s nto as. La gran a or a e los acientes con un G 2 ten r n un C
sin e bargo, los acientes con C ta bi n ue en tener otros s nto as e la OC.(47) or esta ra n,
se reco ien a el uso e una evaluaci n integral e los s nto as. in e bargo, ebi o a ue el uso el C est
u e ten i o, to av a se inclu e un C 2 co o u bral ara se arar enos i culta ara res irar e s
i culta ara res irar . o obstante, se a vierte a los usuarios ue se re uiere la evaluaci n e otros s nto as.(47)

TE
Evaluaci n co binada inicial de la EPOC

U
IB
TR
n 20 , GOLD ro uso asar el siste a e clasi caci n es iro trico si le ara la evaluaci n el trata iento e

IS
D
la grave a e la enfer e a a una estrategia e evaluaci n co bina a basa a en el nivel e los s nto as C
oC , la grave a e la li itaci n el u o a reo gra os GOLD R
, la frecuencia e e acerbaciones revias.
O
sta clasi caci n se ro uso ara orientar el trata iento far acol gico inicial. l rinci al aso a elante logra o
PY
O

or esta estrategia e evaluaci n co bina a fue incor orar los resulta os infor a os or los acientes resaltar la
C

i ortancia e la revenci n e las e acerbaciones en el trata iento e la OC. La versi n inicial e la evaluaci n
T
O

co bina a se bas tanto en la grave a e la obstrucci n el u o a reo gra os GOLD co o en la frecuencia

N

e e acerbaciones revias ara evaluar el riesgo e e acerbaciones.

O
-D
LS

La grave a e la obstrucci n el u o a reo se eli in osterior ente e este es ue a e evaluaci n co bina o

IA

consi eran o su enor recisi n a nivel in ivi ual en co araci n con el nivel e oblaci n ara re ecir los
ER

resulta os e i ulsar las ecisiones e trata iento, al tie o ue hi o s co le o el uso e la clasi caci n or
AT

arte e los icos.(33,48-50)

M
T
H

hora, en este ocu ento e 2023, GOLD ro one una nueva evoluci n e la herra ienta e evaluaci n co bina a
IG
R

CD ue reconoce la relevancia cl nica e las e acerbaciones, in e en iente ente el nivel e s nto as el a-

PY

ciente. La igura resenta esta nueva ro uesta. Los gru os no han ca bia o, ero los gru os C D ahora se
O
C

fusionan en un solo gru o eno ina o ara resaltar la relevancia cl nica e las e acerbaciones. econoce os
ue esta ro uesta ten r ue ser vali a a or la investigaci n cl nica a ecua a.

†
La prueba de evaluación de la EPOC fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de expertos internacionales en la EPOC con el apoyo de GSK.
La prueba de evaluación de la EPOC y el logotipo CAT™ son marcas comerciales del grupo de empresas GlaxoSmithKline. © 2009 GlaxoSmithKline.
Reservados todos los derechos. Las actividades de GSK con respecto a COPD Assessment Test™ son supervisadas por una junta directiva que incluye
expertos externos independientes, uno de los cuales preside la junta.
0
 erra ienta de evaluaci n GOLD ABE

valuaci n e la
Diagn stico con r a o valuaci n e s nto as
obstrucci n el u o
or es iro etr a riesgo e e acerbaciones
a reo

ANTECEDENTES DE
GRADO FEV1
el es era o EXACERBACIÓN

GOLD 1 0 2 e acerbaciones
o era as o ue E
C otiva ingreso hos italario
ost bronco ilata or 0, GOLD 2 0

TE
GOLD 3 30 0 o e acerbaciones
A B

U
o era as ue no otiva

IB
GOLD 4 30 ingreso hos italario

TR
IS
D
C0 C 2
R
O
C 0 C 0
PY
O

l t r ino e acerbaciones se re ere al n ero e e acerbaciones or a o. SÍNTOMAS

C
T
O
N
O
-D
LS
IA
ER
AT
M
T
H
IG
R
PY
O
C
EVIDENCIA QUE RESPALDA EL TRATAMIENTO DE
PREVENCIÓN Y DE MANTENIMIENTO

PUNTOS CLAVE

De ar e fu ar es clave. l ree la o e la nicotina la far acotera ia au entan e anera con able las
tasas e abstinencia el taba uis o a largo la o. Las rohibiciones legislativas e fu ar el asesora ien-
to brin a o or rofesionales e la salu e oran las tasas e aban ono.
ctual ente, no ha evi encia ue res al e la efectivi a la seguri a e los cigarrillos electr nicos
co o a u a ara e ar e fu ar.
La tera ia far acol gica ue e re ucir los s nto as e la OC, re ucir la frecuencia grave a e las
e acerbaciones, e orar el esta o e salu la tolerancia al e ercicio. Los atos recientes sugieren efec-
tos bene ciosos sobre la ca a e la funci n ul onar la ortali a .

TE
U
Ca a trata iento far acol gico ebe ser in ivi uali a o ebe basarse en la grave a e los s nto as,

IB
TR
el riesgo e e acerbaciones, los efectos secun arios, las co orbili a es, la is onibili a el coste e los

IS
f r acos la res uesta el aciente, as co o su referencia ca aci a e utili ar los iversos is ositi-

D
vos e a inistraci n e e icaci n.
R
O
s reciso evaluar e anera regular la t cnica e uso el inhala or.
PY
O

Las vacunas frente a la CO ID son alta ente efectivas contra la infecci n or Co 2 las ersonas
C
T

con OC eben recibir la vacuna ara la CO ID e acuer o con las reco en aciones nacionales.
O
N

La vacunaci n antigri al re uce la inci encia e infecciones e v as res iratorias ba as.

O
-D

La vacunaci n antineu oc cica re uce la inci encia e infecciones e v as res iratorias ba as.
LS
IA

l CDC reco ien a la vacuna a a a tos ferina, t tanos i eria en acientes con OC ue
ER

no fueron vacuna os en la a olescencia, as co o el uso rutinario e la vacuna contra el her es ster en

AT

to os los acientes con OC.

M
T

La rehabilitaci n ul onar con sus co onentes b sicos, inclu en o el entrena iento sico co bina o
H
IG

con la e ucaci n es ec ca e la enfer e a , e ora la ca aci a e e ercicio, los s nto as la cali a e

R

vi a en to os los estratos e grave a e la OC.

PY
O

n acientes con hi o e ia cr nica grave en re oso aO2 go 0 g si ha cor pulmonale o

C

olicite ia secun aria , la o igenotera ia a largo la o e ora la su ervivencia.

n acientes con OC estable esaturaci n o era a en re oso o in uci a or el e ercicio, la o igeno-
tera ia a largo la o no ebe rescribirse e for a siste tica. in e bargo, es reciso tener en cuenta
los factores es ec cos e ca a aciente al evaluar la necesi a e o igenotera ia.
n acientes con hi erca nia cr nica grave antece entes e hos itali aci n or insu ciencia res iratoria
agu a, la ventilaci n no invasiva a largo la o ue e re ucir la ortali a revenir reingresos hos italarios.
n ciertos acientes selecciona os ue resentan un en se a avan a o, refractario al trata iento ico
ti o, la cirug a o los trata ientos intervencionistas broncosc icos ue en ser bene ciosos.
Los cui a os aliativos son e caces ara controlar los s nto as en la OC avan a a.

2
DEJAR DE FUMAR
na ro orci n signi cativa e acientes con OC contin a fu an o a esar e saber ue tiene la enfer e a a ro-
i a a ente el 0 e los acientes con OC son fu a ores actuales , este co orta iento tiene un i acto
negativo en el ron stico rogresi n e la enfer e a .(51) De ar e fu ar es la e i a ue s i acta sobre la
historia natural e la OC. i se e ican recursos e caces tie o a e ar e fu ar, ue e conseguirse un aban ono
el tabaco en hasta un 2 e los casos.(52) e s e los abor a es in ivi uales ara e ar e fu ar, las rohibiciones
legislativas el taba uis o son e caces ara au entar las tasas e aban ono re ucir el a o causa o or la e osi-
ci n al hu o e segun a ano.(53)

VACUNACIONES
Las ersonas con OC eben recibir to as las vacunas reco en a as e acuer o con las gu as locales ertinentes
Tabla .

TE
U
IB
TR
Vacunaci n para la EPOC estable

IS
D
R
O
e reco ien a la vacunaci n antigri al en ersonas con OC Evidencia B .
PY
O

La O el CDC reco ien an la vacunaci n contra el Co 2 CO ID ara las ersonas con OC Evidencia B .
C
T

l CDC reco ien a una osis e la vacuna antineu oc cica con uga a 20 valente C 20 o una osis e la vacu-
O
N

na antineu oc cica con uga a valente C segui a e la vacuna antineu oc cica olisac ri a 23 valente
O

23 en ersonas con OC Evidencia B .

-D
LS

La vacunaci n antineu oc cica ha ostra o re ucir la inci encia e la neu on a a uiri a en la co uni a las
IA

e acerbaciones en ersonas con OC Evidencia B .

ER

l CDC reco ien a la vacuna a a a ara roteger frente a ertussis tos ferina en ersonas con OC
AT

ue no fueron vacuna as en la a olescencia Evidencia B la vacuna contra el her es ster ara roteger contra el
M

her es ster en a ultos con OC 0 a os Evidencia B .

T
H
IG
R
PY
O
C

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE

Características generales de las edicaciones
l trata iento far acol gico e la OC se e lea ara re ucir los s nto as, re ucir la frecuencia grave a e
las e acerbaciones, e orar la tolerancia al e ercicio el esta o e salu . Los ensa os cl nicos in ivi uales no han
si o lo su ciente ente conclu entes ara e ostrar ue la far acotera ia ue e re ucir la ca a el . (54-58)
in e bargo, una revisi n siste tica ue co bina atos e estu ios e ostr una re ucci n en la ca a el
e ,0 l a o en los bra os e trata iento activo en co araci n con los bra os e lacebo.(59) La diferencia
entre los bra os e trata iento ue contienen bronco ilata ores e acci n rolonga a los bra os e lacebo fue
e , l a o. La iferencia entre los bra os e trata iento ue contienen corticosteroi es inhala os los bra os
e lacebo fue e ,3 l a o. un ue ebe os ser conscientes el bene cio otencial e la far acotera ia ara
re ucir la ca a e la funci n ul onar, se necesitan s investigaciones ara i enti car los acientes ue ten r an
a or bene cio.

3
Medicaci n de anteni iento de uso frecuente en la EPOC

OPCIONES DE ADMINISTRACIÓN
No bre gen rico del f r aco Tipo de inhalador Nebuli ador Oral In ecci n Duraci n de acci n
Agonistas 2
De acci n corta SABA
enoterol DI Co ri i os, arabe horas
Levalbuterol DI horas
Co ri i os, arabe, horas
albuta ol albuterol DI D I co ri i os e liberaci n 2 horas liberaci n
rolonga a rolonga a
erbutalina D I Co ri i os horas
De acci n prolongada LABA
rfor oterol 2 horas
or oterol D I 2 horas
I acaterol D I 2 horas
Olodaterol I 2 horas
al eterol DI D I 2 horas
Anticolin rgicos

TE
De acci n corta SAMA

U
ro uro e i ratro io DI horas

IB
ro uro e o itro io DI horas

TR
De acci n prolongada LAMA

IS
ro uro e acli inio D I DI 2 horas

D
ro uro e glico irronio D I oluci n 2 2 horas
R
O
iotro io D I, I, DI 2 horas
PY

ecli inio D I 2 horas

O

Glico irrolato 2 horas

C

evefenacin 2 horas
T
O

Co binaci n de un agonista 2 de acci n corta un anticolin rgico en un solo dispositivo SABA LAMA
N

enoterol i ratro io I horas

O

albuta ol i ratro io I, DI horas

-D

Co binaci n de un agonista 2 de acci n prolongada un anticolin rgico en un solo dispositivo LABA LAMA
LS

or oterol acli inio D I 2 horas

IA

or oterol glico irronio DI 2 horas

ER

In acaterol glico irronio D I 2 2 horas

AT

ilanterol u ecli inio D I 2 horas

M

Olo aterol tiotro io I 2 horas

T

Metil antinas
H

ino lina oluci n ariable, hasta 2 horas

IG
R

eo lina Co ri i os ariable, hasta 2 horas

PY

Co binaci n de un agonista 2 de acci n prolongada corticosteroides en un solo dispositivo LABA GCI

O

or oterol beclo etasona DI, D I 2 horas

C

or oterol bu esoni a DI, D I 2 horas

or oterol o etasona DI 2 horas
al eterol ro ionato e uticasona DI, D I 2 horas
ilanterol furoato e uticasona D I 2 horas
Triple co binaci n en un solo dispositivo LABA LAMA GCI
luticasona u ecli inio vilanterol D I 2 horas
eclo etasona for oterol glico irronio DI, D I 2 horas
u esoni a for oterol glico irrolato DI 2 horas
Inhibidores de fosfodiesterasa
o u ilast Co ri i os 2 horas
Agentes ucolíticos
r oste na Co ri i os 2 horas
Carbociste na† Co ri i os
acetilciste na† Co ri i os

* o to as las e icaciones est n is onibles en to os los aises. n algunos a ses o r an estar is onibles otras for ulaciones osis. †Los reg enes e osis est n
sien o iscuti os. DI inhala or resuri a o e osis e i a D I inhala or e olvo seco I inhala or e va or suave. ener en cuenta ue glico irrolato glico irro-
nio son el is o co uesto.
Las clases e e ica entos co n ente utili a os ara tratar la OC se resentan en la Tabla. La elecci n entro
e ca a clase e en e e la is onibili a el coste e la e icaci n e la res uesta cl nica favorable en contra o-
sici n con los efectos a versos. Ca a r gi en e trata iento ebe in ivi uali arse, a ue la relaci n entre la grave-
a e los s nto as, la li itaci n el u o a reo la grave a e las e acerbaciones ue e iferir entre acientes. La
O ha e ni o un con unto ni o e intervenciones ara el ane o e la OC estable en atenci n ri aria.(60)

Broncodilatadores
Los bronco ilata ores son e ica entos ue e oran el o o i can otras variables es iro tricas. ct an
alteran o el tono el sculo liso e las v as a reas las e oras en el u o es iratorio re e an el ensancha iento
e las v as a reas s ue los ca bios en la retracci n el stica ul onar. Los bronco ilata ores tien en a re ucir la
hi erin aci n in ica en re oso urante el e ercicio,(61,62) e oran la tolerancia al e ercicio. l alcance e estos
ca bios, es ecial ente en acientes con OC grave u grave, no son f ciles e re ecir a artir e los ca bios
el e i o en re oso.(63,64)

Las curvas e osis res uesta el bronco ilata or ca bio en el son relativa ente lanas con to as las clases
e bronco ilata ores.(65-71) l au ento e la osis e un agonista beta2 o un anticolin rgico en un or en e agnitu ,
es ecial ente cuan o se a inistra con un nebuli a or, arece ro orcionar un bene cio sub etivo en los e iso ios

TE
agu os(72) ero no son necesaria ente tiles en la enfer e a estable.(73) Los medicamentos broncodilatadores en

U
IB
la OC se a inistran con a or frecuencia e anera regular ara revenir o re ucir los s nto as. La to ici a

TR
ta bi n est relaciona a con la osis ver Tabla . or lo general, no se reco ien a el uso regular e bronco ilata-

IS
D
ores e acci n corta.
R
O
Agonistas beta2
PY
O

La acci n rinci al e los agonistas beta2 consiste en rela ar el sculo liso e las v as a reas e iante la esti u-
C

laci n e los rece tores a ren rgicos beta2, lo cual au enta el nivel e c clico ro uce un antagonis o
T
O

funcional frente a la broncoconstricci n. isten agonistas beta2 e acci n corta agonistas beta2 e acci n
N

rolonga a L . l efecto e los nor al ente esa arece en a horas.(67,68) l uso regular seg n sea
O
-D

necesario e e ora el los s nto as.(74) Los L uestran una uraci n e acci n e 2 horas o s
LS

no e clu en un bene cio a icional e la tera ia seg n necesi a .(75)

IA
ER

l for oterol el sal eterol son L a inistra os os veces al a ue ro orcionan una e or a signi cativa
AT

el los vol enes ul onares, la isnea, el esta o e salu , la frecuencia e e acerbaciones el n ero
M

e hos itali aciones,(76) ero carecen e efecto sobre la ortali a o la ca a e la funci n ul onar. l in acaterol
T
H

es un L a inistra o una ve al a ue e ora la i culta res iratoria,(77,78) el estado de salud(78) y la frecuen-

IG
R

cia e e acerbaciones.(78) lgunos acientes e eri entan tos es u s e la inhalaci n e in acaterol. l ola a-
PY

terol el vilanterol son otros L a inistra os una ve al a ue e oran la funci n ul onar los s nto as
O
C

res iratorios.(79,80)

Efectos adversos
La esti ulaci n e los rece tores a ren rgicos beta2 ue e ro ucir ta uicar ia sinusal en re oso e iste la osibi-
li a e ue esenca ene alteraciones el rit o en acientes susce tibles. l te blor so tico e agera o resulta
reocu ante en algunos acientes e e a avan a a trata os con osis altas e agonistas beta2, in e en iente en-
te e la v a e a inistraci n. un ue ue e ocurrir hi o otase ia, es ecial ente cuan o el trata iento se co -
bina con iur ticos tia icos,(81) el consu o e o geno ue e au entar en con iciones e re oso en acientes
con insu ciencia car aca cr nica,(82) estos efectos etab licos is inu en con el tie o es ecir, uestran ta ui-
la ia . ue en ocurrir ca as leves en la resi n arcial e o geno aO2 es u s e la a inistraci n e
L ,(83) ero la i ortancia cl nica e estos ca bios es incierta. esar e las reocu aciones relaciona as con el
uso e agonistas beta2 en el trata iento el as a, no se ha infor a o ninguna asociaci n entre el uso e agonistas
beta2 la r i a e la funci n ul onar o au ento e la ortali a en la OC.(76,84,85)
 r acos anti uscarínicos
Los f r acos anti uscar nicos blo uean los efectos broncoconstrictores e la acetilcolina sobre los rece tores uscar -
nicos 3 ue se e resan en el sculo liso e las v as a reas.(86) Los anti uscar nicos e acci n corta , es ecir,
i ratro io o itro io, ta bi n blo uean el rece tor neuronal inhibi or 2, ue otencial ente ue e causar bronco-
constricci n in uci a vagal ente.(87) Los antagonistas anti uscar nicos e acci n rolonga a L , co o tiotro io,
acli inio, bro uro e glico irronio ta bi n conoci o co o glico irrolato u ecli inio, tienen una uni n rolonga a
a los rece tores uscar nicos 3, con una isociaci n s r i a e los rece tores uscar nicos 2, rolongan o as
la uraci n el efecto bronco ilata or.(86)

na revisi n siste tica e ensa os controla os aleatori a os conclu ue el i ratro io, un antagonista uscar nico
e acci n corta, or s solo ro orcionaba e ue os bene cios or enci a e los ro uci os or los agonistas beta2
e acci n corta en t r inos e funci n ul onar, esta o e salu necesi a e esteroi es orales.(88) ntre los L ,
algunos se a inistran una ve al a tiotro io u ecli inio , otros os veces al a acli inio algunos est n a roba-
os ara una osis iaria en algunos a ses os veces al a en otros gluco irrolato .(86,89) Los trata ientos con L
tiotro io e oran los s nto as, inclu en o tos e ectoraci n, el esta o e salu .(86,90,91) a bi n e oran la efecti-
vi a e la rehabilitaci n ul onar(92,93) re ucen la frecuencia e e acerbaciones hos itali aciones relaciona as.(90)
Los ensa os cl nicos han ostra o un a or efecto sobre la frecuencia e e acerbaciones con el trata iento con L

TE
tiotro io en co araci n con el trata iento con L .(94,95)

U
IB
TR
Efectos adversos

IS
D
Los f r acos anticolin rgicos inhala os se absorben al ello li ita los efectos sist icos olestos ue se observan
R
con la atro ina.(86,96) n uso a lio e esta clase e f r acos en una gran varie a e osis conte tos cl nicos ha e-
O
ostra o ue son u seguros. l rinci al efecto secun ario es la se ue a e boca.(87,97) un ue se han infor a o
PY
O

s nto as urinarios ocasionales, no ha atos ue e uestren una relaci n causal ver a era.(98) lgunos acientes ue
C

usan i ratro io infor an un sabor et lico a argo. e ha infor a o un e ue o au ento ines era o en los eventos
T
O

car iovasculares en acientes con OC trata os regular ente con bro uro e i ratro io.(99,100) n un a lio ensa o
N

cl nico a largo la o en acientes con OC, el tiotro io asocia o a otras tera ias est n ar no tuvo ning n efecto sobre
O
-D

el riesgo car iovascular.(58) i bien hubo algunas reocu aciones iniciales con res ecto a la seguri a e la a inistraci n
LS

e tiotro io a trav s el inhala or es i at ,(101) los halla gos e un a lio ensa o no ostraron iferencias en la or-
IA

tali a o frecuencia e e acerbaci n al co arar el tiotro io en un inhala or e olvo seco el inhala or es i at .

ER

(102)
a enos atos e seguri a is onibles ara los otros L , ero la frecuencia e efectos secun arios anticoli-
AT

n rgicos ara los e ica entos e esta clase arece ser ba a general ente si ilar. l uso e soluciones con ascarilla
M

ue e reci itar glauco a agu o, robable ente co o resulta o irecto el contacto entre la soluci n el o o.(103-105)
T
H
IG

Metil antinas
R
PY
O
C

Contin a habien o una controversia res ecto a los efectos e actos e los eriva os e la antina. ue en actuar co o
inhibi ores no selectivos e la fosfo iesterasa, ero ta bi n se ha infor a o ue tienen una serie e acciones no bron-
co ilata oras, cu a i ortancia se cuestiona.(106-108) o se is one e atos en OC sobre la uraci n e acci n e las
re araciones e antina convencionales, o incluso e liberaci n lenta.

La teo lina, ue es la etil antina s co n ente utili a a, es etaboli a a or o i asas e funci n i ta el cito-
cro o 0. La eli inaci n el f r aco is inu e con la e a . uchas otras variables siol gicas f r acos o i-
can el etabolis o e la teo lina. e ha infor a o e una e or funci n e los sculos ins iratorios en acientes
trata os con etil antinas,(106) ero no est claro si esto re e a una re ucci n en el atra a iento a reo o un efecto
ri ario en los sculos es uel ticos res iratorios. o os los estu ios ue han e ostra o la e cacia e la teo lina
en la OC se reali aron con re araciones e liberaci n rolonga a.

iste evi encia ue in ica un efecto bronco ilata or o esto en co araci n con lacebo en la OC estable.(109) La
a ici n e teo lina al sal eterol ro uce una e or a el e la i culta res iratoria su erior a la ue se ob-
serva con el sal eterol solo.(110,111) stu ios anteriores infor aron e evi encia contra ictoria con res ecto al efecto e
la teo lina a osis ba as sobre la frecuencia e e acerbaci n.(112,113) n estu io ue investig la efectivi a e agregar
osis ba as e teo lina a los GCI en acientes con OC con a or riesgo e e acerbaci n no ostr iferencias en
co araci n con lacebo en el n ero e e acerbaciones e OC urante un erio o e un a o.(114) n a lio ensa o
controla o con lacebo no ostr ning n efecto e la teo lina oral sola o en co binaci n con re nisolona g al a
sobre las e acerbaciones e la OC grave.(115)

Efectos adversos
La to ici a est relaciona a con la osis, ello resulta es ecial ente roble tico con los eriva os e la antina,
ebi o a ue su argen tera utico es ba o la a or arte el efecto bene cioso se ro uce solo cuan o se alcan an
osis r i as a las t icas.(107,109) Las etil antinas son inhibi ores no es ec cos e to os los subcon untos e en i-
as fosfo iesterasas, lo ue e lica su a lia ga a e efectos t icos. Los roble as inclu en arrit ias auriculares
ventriculares ue ue en resultar fatales convulsiones e gran al ue ue en ocurrir in e en iente ente e
los antece entes e il ticos revios . Otros efectos secun arios inclu en olor e cabe a, inso nio, n useas aci e
esto acal, estos ue en ocurrir entro el rango tera utico e los niveles s ricos e teo lina. stos e ica entos
tienen interacciones signi cativas con e ica entos e uso co n co o la eritro icina ero no la a itro icina ,
ciertos antibi ticos e uinolona ci ro o acina, ero no o o acina , alo urinol, ci eti ina ero no raniti ina , inhibi-
ores e la ca taci n e serotonina uvo a ina el inhibi or e la li o igenasa ileut n.

TE
Terapia broncodilatadora co binada

U
IB
TR
La co binaci n e bronco ilata ores con iferentes ecanis os e acci n uraciones ue e au entar el gra o e

IS
D
bronco ilataci n con un enor riesgo e efectos secun arios en co araci n con el au ento e la osis e un solo
bronco ilata or.(116,117) Las co binaciones e R
son su eriores en co araci n con cual uiera e los co -
O
onentes in ivi uales ara e orar el los s nto as.(118) l trata iento con for oterol tiotro io en inhala ores
PY
O

se ara os tiene un i acto a or en el ue cual uiera e los co onentes or se ara o.(119) isten nu erosas
C

co binaciones is onibles e un L L en un solo inhala or. stas co binaciones e oran la funci n ul onar
T
O

en co araci n con lacebo (116) esta e ora es ta bi n consistente ente a or ue los efectos e la onotera ia con
N

bronco ilata ores e acci n rolonga a, aun ue la agnitu e la e ora es enor ue el efecto total ente a itivo re-
O
-D

icho or las res uestas a los co onentes in ivi uales.(120) n los estu ios on e el criterio e valoraci n rinci al son los
LS

resulta os infor a os or el aciente O, el ingl s patient reported outcomes o en an lisis agru a os, la co binaci n
IA

e bronco ilata ores tiene a or i acto en los O en co araci n con las onotera ias.(121-124) n un ensa o cl nico,
ER

el trata iento co bina o con L L tuvo a or bene cio en la cali a e vi a en co araci n con lacebo o
AT

sus co onentes bronco ilata ores in ivi uales en acientes con una a or carga e s nto as iniciales.(125) n ensa o
M

cl nico ostr ue L L e or la funci n los s nto as res iratorios en co araci n con la onotera ia con
T
H

bronco ilata ores e acci n rolonga a en acientes sinto ticos con ba o riesgo e e acerbaciones ue no reciben
IG
R

corticosteroi es inhala os.(126) stos ensa os cl nicos tratan con atos e ios e gru o, ero las res uestas e s nto as
PY

a co binaciones e L L se eval an e or en acientes in ivi uales. a bi n se ha ostra o ue un r gi en

O
C

eL L a osis s ba a os veces al a e ora los s nto as el esta o e salu en acientes con OC(128) ver
Tabla . stos halla gos se han ostra o en ersonas e iferentes gru os tnicos asi ticos euro eos .(129)

La a or a e los estu ios con co binaciones e L L se han reali a o en acientes con ba a frecuencia e
e acerbaciones. n estu io en acientes con antece entes e e acerbaciones in ic ue una co binaci n e bronco-
ilata ores e acci n rolonga a es s e ca ue la onotera ia con bronco ilata ores e acci n rolonga a ara
revenir las e acerbaciones.(130) Otro a lio estu io encontr ue la co binaci n e un L con un L no re u o
tanto co o se es eraba la frecuencia e e acerbaciones en co araci n con un L solo.(131) Otro estu io en acien-
tes con antece entes e e acerbaciones con r ue una co binaci n e L L is inu las e acerbaciones
en a or e i a ue una co binaci n e L GCI.(132) in e bargo, otro estu io en una oblaci n con alto riesgo
e e acerbaciones 2 e acerbaciones o una hos itali aci n en el a o anterior infor e ue L GCI is inu-
las e acerbaciones en a or e i a ue la co binaci n e L L a recuentos eleva os e eosin los en
sangre erif rica ver Capítulo del Infor e GOLD .(133) n a lio estu io far acoe i e iol gico observacional
encontr una efectivi a si ilar e L L L GCI ero un riesgo signi cativa ente a or e neu on a
en a uellos trata os con L GCI.(134)
 Broncodilatadores en la EPOC estable

n la OC, los bronco ilata ores inhala os ese e an un a el central en el control e los s nto as se a -
inistran con frecuencia e anera regular ara revenir o re ucir los s nto as Evidencia A
l uso regular seg n e an a e e ora el los s nto as Evidencia A
Las co binaciones e son su eriores co ara os a los co onentes in ivi uales or se ara o
ara e orar el los s nto as Evidencia A
Los L los L ro ucen una e or a signi cativa e la funci n ul onar, la isnea el esta o e salu
re ucen la frecuencia e e acerbaciones Evidencia A
Los L tienen un efecto su erior al e los L en la re ucci n e las e acerbaciones Evidencia A las hos-
itali aciones Evidencia B
l trata iento co bina o con un L L e ora el re uce los s nto as en co araci n con la o-
notera ia Evidencia A
l trata iento co bina o con L L re uce las e acerbaciones en co araci n con la onotera ia

TE
Evidencia B

U
IB
l tiotro io e ora la efectivi a e la rehabilitaci n ul onar incre entan o la ca aci a e e ercicio

TR
Evidencia B

IS
D
La teo lina e erce un e ue o efecto bronco ilata or en la OC estable Evidencia A , esto se asocia con un
o esto bene cio sobre los s nto as Nivel de evidencia B R
O
PY

La tera ia en un solo inhala or ue e resultar s conveniente efectiva ue el uso e lti les inhala ores
O
C
T
O
N

Agentes antiin a atorios

O
-D
LS

asta la fecha, las e acerbaciones . e ., frecuencia e e acerbaciones, acientes con al enos una e acerbaci n, tie -
IA

o transcurri o hasta la ri era e acerbaci n re resentan el rinci al criterio e valoraci n cl nica ente relevante
ER

utili a o ara la evaluaci n e la e cacia e los f r acos con efectos antiin a atorios ver Tabla .
AT
M
T
H
IG
R
PY
O
C
Terapia antiin a atoria en la EPOC estable

• n GCI co bina o con un L es s efectivo ue los co onentes in ivi uales

ara e orar la funci n ul onar el esta o e salu re ucir las e acerbaciones
en acientes con e acerbaciones frecuentes OC e o era a a u grave
Evidencia A
• l trata iento regular con GCI au enta el riesgo e neu on a, es ecial ente en
a uellos con enfer e a grave Evidencia A
• n recuento enor e eosin los en sangre erif rica es uto se asocia a a or
resencia e roteobacterias, en articular Haemophilus, au ento e las infecciones
bacterianas neu on a
Corticosteroides inhalados • In e en iente ente el uso e GCI, e iste evi encia e ue un recuento e
eosin los en sangre erif rica 2 au enta el riesgo e neu on a Evidencia C
• La tri le tera ia inhala a e L L GCI e ora la funci n ul onar,
los s nto as el esta o e salu , re uce las e acerbaciones, en co araci n
con L GCI, L L oL en onotera ia Evidencia A . Datos
recientes sugieren un efecto bene cioso e la tri le tera ia inhala a frente a las
co binaciones e osis as e L L sobre la ortali a en acientes con

TE
OC sinto tica con antece entes e e acerbaciones frecuentes o graves

U
IB
• La tera ia con un solo inhala or ue e ser s conveniente efectiva ue lti les

TR
inhala ores

IS
D
• l uso a largo la o e glucocorticoi es orales tiene nu erosos efectos secun arios
Glucocorticoides orales R
O
Evidencia A sin evi encia e bene cios Evidencia C
PY
O

• n los acientes con bron uitis cr nica, OC grave a u grave antece entes e
C

e acerbaciones
T
O

• n inhibi or e D e ora la funci n ul onar re uce las e acerbaciones

N

Inhibidores de PDE o era as graves Evidencia A

O
-D

• n inhibi or e D e ora la funci n ul onar re uce las e acerbaciones en

los acientes ue est n sien o trata os con co binaciones a osis as e L
LS

GCI Evidencia A
IA
ER
AT

• l trata iento a largo la o con a itro icina eritro icina re uce las e acerbaciones
a lo largo e un a o Evidencia A
M

Antibi ticos
T

• l trata iento con a itro icina se asocia con au ento e la inci encia e resistencia
H

bacteriana Evidencia A a un eterioro en las ruebas e au ici n Evidencia B

IG
R
PY

Mucorreguladores agentes • l trata iento regular con ucol ticos co o la er oste na, carbociste na C
O

antio idantes re uce el riesgo e e acerbaciones en oblaciones selecciona as Evidencia B

C

• La si vastatina no reviene las e acerbaciones en los acientes con OC ue

tienen un a or riesgo e e acerbaciones en los ue no ha in icaciones ara
el uso e un trata iento con estatinas Evidencia A . in e bargo, ha estu ios
Otros agentes observacionales ue sugieren ue las estatinas ue en tener efectos ositivos sobre
antiin a atorios algunos e los resulta os cl nicos en los acientes con OC a los ue se a inistran
or in icaciones car iovasculares o etab licas Evidencia C
• o se han evalua o a ecua a ente los antileucotrienos en acientes con OC
Corticosteroides inhalados GCI
Consideraciones generales preliminares
La evi encia in vitro sugiere ue la in a aci n asocia a a la OC tiene una res uesta li ita a a los corticoste-
roi es. e s, algunos f r acos, inclui os los agonistas beta2, la teo lina o los acr li os, ue en facilitar ar-
cial ente la sensibili a a los corticosteroi es en la OC.(135,136) La relevancia cl nica e este efecto a n no se ha
estableci o co leta ente.

Los datos in vivo sugieren ue la relaci n osis res uesta la seguri a a largo la o 3 a os e los GCI en acientes
con OC no est n claras re uieren s investigaci n.(132) Da o ue los efectos e los GCI en la OC ue en ser
o ula os or el uso conco itante e bronco ilata ores e acci n rolonga a, estas os o ciones tera uticas se
anali an or se ara o.

anto los fu a ores actuales co o los e fu a ores con OC se bene cian el uso e GCI en t r inos e funci n ul-
onar frecuencia e e acerbaci n, aun ue la agnitu el efecto es enor en los fu a ores habituales o cr nicos
en co araci n con los fu a ores leves o e fu a ores.(133,137)

Eficacia de los GCI (solos)

TE
La a or a e los estu ios ha encontra o ue el trata iento regular con GCI solos no o i ca la is inuci n a largo

U
IB
la o el ni la ortali a en acientes con OC.(138) Los estu ios etan lisis ue eval an el efecto el trata-

TR
iento regular con GCI solos sobre la ortali a en acientes con OC no han ro orciona o evi encia conclu ente

IS
D
e bene cio.(138) n el estu io O C , se observ una ten encia hacia una a or ortali a en los acientes trata os
R
con ro ionato e uticasona solo en co araci n con los ue recibieron lacebo o sal eterol s ro ionato e u-
O
ticasona en co binaci n.(139) in e bargo, no se observ un au ento en la ortali a en la OC en acientes trata os
PY
O

con furoato e uticasona en el ensa o Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease with High Cardiovascular
C

Risk (SUMMIT).(140) n la OC o era a, el furoato e uticasona solo o en co binaci n con vilanterol se asoci a una
T
O

is inuci n s lenta el en co araci n con lacebo o vilanterol solo en un ro e io e l a o.(141) arios

N

estu ios han investiga o si e iste una relaci n entre el trata iento con GCI el riesgo e c ncer e ul n, con resul-
O
-D

ta os contra ictorios.(142)
LS
IA

GCI en combinación con terapia broncodilatadora de acción prolongada

ER

n acientes con OC e o era a a u grave e acerbaciones, un GCI co bina o con un L es s e ca ue

AT

cual uiera e los co onentes or s solos ara e orar la funci n ul onar, el esta o e salu re ucir las e acer-
M

baciones.(143,144) Los ensa os cl nicos ue se basaron en la ortali a or to as las causas co o resulta o rinci al no
T
H

han o i o e ostrar un efecto esta stica ente signi cativo e la tera ia co bina a sobre la su ervivencia.(139,140)
IG
R
PY

La a or a e los estu ios ue encontraron un efecto bene cioso e la co binaci n e osis a DC e L GCI
O
C

con res ecto a L solo sobre la tasa e e acerbaci n, reclutaron acientes con antece entes e al enos una e acer-
baci n en el a o anterior.(143) n estu io controla o aleatori a o C rag tico reali a o en un entorno e atenci n
ri aria en el eino ni o co ar una co binaci n e L GCI con la atenci n habitual. Los resulta os ostraron
una re ucci n el , en las e acerbaciones e o era as a graves resulta o rinci al una e ora signi cativa en
la untuaci n C , sin iferencias en la tasa e consultas icas o neu on as. in e bargo, basar las reco en a-
ciones en estos resulta os es i cil ebi o a la heterogenei a e los trata ientos infor a os en el gru o e atenci n
habitual, la a or tasa e ca bios e trata iento en el gru o ue recibi la co binaci n e inter s L GCI los
atrones e r ctica ica nicos en la regi n el eino ni o on e se reali el estu io.(145)

Recuento de eosinófilos en sangre

arios estu ios han ostra o ue los recuentos e eosin los en sangre re icen la agnitu el efecto el GCI a a i-
o al trata iento con bronco ilata ores e anteni iento regular ara revenir futuras e acerbaciones.(133,146-150) iste
una relaci n continua entre el recuento e eosin los en sangre los efectos el GCI se observan e ue os o ning n
efecto con recuentos e eosin los s ba os, con efectos incre entales observa os con recuentos e eosin los s
altos.(151) l o elo e atos in ica ue los reg enes ue contienen GCI tienen oco o ning n efecto con un recuento e

20
eosin los en sangre 00 c lulas l,(146) or lo ue este u bral se ue e usar ara i enti car acientes con una roba-
bili a ba a e bene cio el trata iento con GCI. e s, los niveles ba os e eosin los en sangre es uto se asocian
a a or resencia e roteobacterias,(152-154) en articular Haemophilus, au ento e las infecciones bacterianas neu-
on a.(155) or lo tanto, los recuentos s ba os e eosin los en sangre ue en i enti car a las ersonas con er les e
icrobio a asocia os a a or riesgo e e eora iento cl nico ebi o a es ecies bacterianas at genas. l u bral e
un recuento e eosin los en sangre 300 c lulas l i enti ca la arte su erior e la relaci n continua entre eosin los
e GCI, ue e usarse ara i enti car a los acientes con la a or robabili a e bene cio el trata iento con GCI.

iste evi encia e ue, en ro e io, los recuentos e eosin los en sangre son s altos en acientes con OC, aun-
ue ha su er osici n con los controles.(156,157) Los recuentos s altos e eosin los en sangre en acientes con OC
se asocian a un au ento en el n ero e eosin los en los ul ones la resencia e niveles s altos e arca ores
e in a aci n ti o 2 en las v as res iratorias.(158,159) stas iferencias en la in a aci n e las v as res iratorias ue en
e licar la res uesta iferencial al trata iento con GCI seg n el recuento e eosin los en sangre.(151)

Los u brales e 00 c lulas l 300 c lulas l eben consi erarse esti aciones, s ue valores e corte recisos,
ue ue en re ecir iferentes robabili a es e bene cio el trata iento.(151)

Las fuentes e evi encia inclu en n lisis post-hoc ue co aran L GCI versus L (146,147,149)
2 an lisis rees-

TE
eci ca os ue co aran la tri le tera ia versus L L oL (133,148,150)
3 otros an lisis ue co aran

U
IB
L GCI versus L L (160)
o ue estu ian la retira a e GCI.(161-163)

TR
IS
D
l efecto el trata iento e los reg enes ue contienen GCI L L GCI L GCI frente aL
L R
es a or en acientes con alto riesgo e e acerbaci n 2 e acerbaciones o una hos itali aci n en el a o
O
anterior .(132,133,148) or lo tanto, el uso e los recuentos e eosin los en sangre ara re ecir los efectos e los GCI
PY
O

sie re ebe co binarse con la evaluaci n cl nica el riesgo e e acerbaci n co o lo in ica la historia revia e
C

e acerbaciones . Otros factores taba uis o, origen tnico, ubicaci n geogr ca o r an in uir en la relaci n entre el
T
O

efecto e los GCI el recuento e eosin los en sangre, ero a n ue a or e lorar.

N
O
-D

La re etibili a e los recuentos e eosin los en sangre en una a lia oblaci n e atenci n ri aria arece ra o-
LS

nable,(164) aun ue se observa una a or variabili a en u brales s altos.(165) e observa una e or re ro ucibili a
IA

en los u brales s ba os or e e lo, 00 c lulas l .(166) n general, or lo tanto, los recuentos e eosin los en
ER

sangre ue en a u ar a los icos a esti ar la robabili a e una res uesta reventiva bene ciosa al agregar GCI al
AT

trata iento bronco ilata or regular , or lo tanto, ue en usarse co o bio arca or unto con la evaluaci n cl nica al
M

to ar ecisiones sobre el uso e GCI.

T
H
IG
R

Los estu ios e cohortes han ro uci o resulta os iferentes con res ecto a la ca aci a e los eosin los sangu neos
PY

ara re ecir los resulta os e e acerbaciones futuras, a sea sin relaci n(167) o con una relaci n ositiva.(168,169) s ro-
O
C

bable ue las iferencias entre los estu ios est n relaciona as con iferentes antece entes e e acerbaciones revias
el uso e GCI. o ha ruebas su cientes ara reco en ar ue se utilicen eosin los en sangre ara re ecir el riesgo
e e acerbaciones futuras e for a in ivi ual en acientes con OC. e observ una a or is inuci n el en
acientes con OC leve a o era a con recuentos e eosin los en sangre s altos en una oblaci n on e el uso e
GCI era ba o,(170) estacan o la osible utili a e los recuentos e eosin los en sangre co o un bio arca or ron sti-
co ara el eterioro e la funci n ul onar cuan o el uso e GCI no es factor e confusi n. n in ivi uos s venes sin
OC, los recuentos s altos e eosin los en sangre se asocian a un a or riesgo e esarrollo osterior e OC.(171)

Los factores a consi erar al iniciar el trata iento con GCI en co binaci n con uno o os bronco ilata ores e acci n
rolonga a se uestran en la igura.(172)

Efectos adversos
iste evi encia e alta cali a e ensa os controla os aleatori a os C e ue el uso e GCI se asocia a una a or
revalencia e can i iasis oral, vo ronca, he ato as en la iel neu on a.(138) ste riesgo e cesivo se ha con r a-
o en estu ios e GCI ue utili an furoato e uticasona, incluso a osis ba as.(174) Los acientes con a or riesgo e

2
neu on a inclu en a uellos ue actual ente fu an, tienen a os, tienen antece entes e e acerbaciones revias
o neu on a, un n ice e asa cor oral I C 2 g 2, un gra o e ciente e isnea C o li itaci n grave el
u o a reo.(175,176) In e en iente ente el uso e GCI, e iste evi encia e ue un recuento e eosin los en sangre
2 au enta el riesgo e esarrollar neu on a.(177) n estu ios e acientes con OC o era a, los GCI solos o en
co binaci n con un L no au entaron el riesgo e neu on a.(140,176)

actores a considerar cuando se inicia trata iento con GCI

actores a considerar cuando se a ade GCI a broncodilatadores de acci n prolongada

ener en cuenta ue el conte to es iferente cuan o se consi era la retira a e los GCI

ntece entes e hos itali aci n es ebi o a e acerbaciones e la OC#

2 e acerbaciones o era as e OC al a o#
RECOMENDACIÓN
FUERTE PARA SU USO ecuento e eosin los 300 c lulas l

TE
U
ntece entes e as a o as a conco itante

IB
TR
IS
na e acerbaci n o era a e OC al a o#
RECOMENDACIÓN

D
PARA SU USO ecuento e eosin R
los e 00 a 300 c lulas l
O
PY

ventos re eti os e neu on a

O
C

EN CONTRA
ecuento e eosin los 00 c lulas l
T

DE SU USO
O
N

ntece entes e infecci n or icobacterias

O
-D
LS

#
a esar e una tera ia e anteni iento a ro ia a con bronco ilata or e acci n rolonga a ver igura abla 3. el infor e GOLD co leto
IA

ara reco en aciones

ER

tener en cuenta ue el recuento e eosin los en sangre ebe verse co o un continuum los valores in ica os re resentan untos e corte a ro i-
a os es robable ue los recuentos e eosin los uct en.
AT
M

a ta o re ro uci o con el er iso e © 20 uro ean es irator ournal 2 0 2 DOI 0. 3 3 3003.0 2 20 . ublica o el
3 e icie bre e 20
T
H
IG
R
PY
O
C

Los atos e los C han arro a o resulta os varia os con res ecto al riesgo e is inuci n e la ensi a sea frac-
turas con el trata iento con GCI, lo ue ue e eberse a iferencias en los ise os e los estu ios o iferencias entre
los co uestos e GCI.(56,174,178-180) Los resulta os e los estu ios observacionales sugieren ue el trata iento con GCI
ta bi n o r a estar asocia o a un a or riesgo e iabetes al control e la iabetes,(181) cataratas,(182) e infecci n
or icobacterias.(183) e ha encontra o un a or riesgo e tuberculosis tanto en estu ios observacionales co o en un
etan lisis e C .(184-186) n ausencia e atos e C sobre estos te as, no es osible obtener conclusiones r es.(187)
l uso e GCI la inci encia c ncer e ul n se anali a en el Capítulo del Infor e GOLD .

Retirada de GCI
Los atos e los estu ios e retira a ro orcionan resulta os controverti os con res ecto a las consecuencias sobre la
funci n ul onar, los s nto as las e acerbaciones.(188-192) lgunos estu ios han ostra o un au ento e las e acer-
baciones o s nto as es u s e la retira a e GCI, ientras ue otros no. a habi o evi encia e una is inuci n
o esta en el a ro i a a ente 0 l con la retira a e GCI,(192) ue o r a estar asocia a a un au ento el
nivel e eosin los circulantes e base.(161) n estu io ue e a in la retira a e GCI en un conte to e trata iento
con oble bronco ilataci n e ostr ue tanto la r i a e co o un au ento en la frecuencia e e acerbacio-

22
nes asocia as a la retira a e GCI fueron a ores entre los acientes con un recuento e eosin los en sangre 300
c lulas l en el basal.(163) Las iferencias entre los estu ios ue en relacionarse con iferencias en la eto olog a, inclu-
en o el uso e e icaci n es con f r acos bronco ilata ores e acci n rolonga a ue ue en ini i ar cual uier
efecto e la retira a e GCI.

Triple terapia LABA LAMA GCI

l au ento en el trata iento inhala o a L sL s GCI tri le tera ia ue e ocurrir e iante varias estra-
tegias(193) se ha e ostra o ue e ora la funci n ul onar, los resulta os infor a os or el aciente re uce las
e acerbaciones en co araci n con L solo, L L L GCI.(133,148,150,194-201)

n an lisis co bina o post-hoc e tres ensa os cl nicos e tri le tera ia en acientes con OC con li itaci n grave el
u o a reo antece entes e e acerbaciones ostr una ten encia no signi cativa a una enor ortali a evalua a
co o un resulta o e seguri a con la tri le tera ia inhala a en co araci n con tera ia sin GCI.(202) Dos gran es
ensa os controla os aleatori a os e un a o revisa os s a elante lla a os I C O ro orcionan nueva
evi encia sobre la re ucci n e la ortali a con tri les co binaciones inhala as e osis a en co araci n con la
bronco ilataci n oble.(203,204) stos atos se iscutir n en la secci n Intervenciones tera uticas ara re ucir la or-
tali a or OC .

TE
U
IB
Glucocorticoides orales

TR
IS
D
Los glucocorticoi es orales tienen nu erosos efectos secun arios, inclu en o la io a a or esteroi es(205) ue ue e
contribuir a ro ucir ebili a R
uscular, is inuci n e la ca aci a funcional e insu ciencia res iratoria en ersonas
O
con OC u grave. e ha e ostra o ue los glucocorticoi es sist icos ara el trata iento e las e acerbaciones
PY
O

agu as en acientes hos itali a os o urante las visitas a al e arta ento e e ergencias re ucen la tasa e fracaso
C

el trata iento, la tasa e reca a e oran la funci n ul onar la isnea.(206) or el contrario, los estu ios ros ec-
T
O

tivos sobre los efectos a largo la o e los glucocorticoi es orales en la OC estable son li ita os.(207,208) or lo tanto,
N

aun ue los glucocorticoi es orales ese e an un a el en el trata iento agu o e las e acerbaciones, no tienen
O
-D

ning n a el en el trata iento iario cr nico e la OC ebi o a la falta e bene cio en co araci n con una alta
LS

tasa e co licaciones sist icas.

IA
ER

Inhibidores de la fosfodiesterasa PDE

AT
M

La acci n rinci al e los inhibi ores e D es re ucir la in a aci n inhibien o la egra aci n el c clico intra-
T
H

celular.(209) l ro u ilast es un e ica ento oral sin activi a bronco ilata ora irecta ue se a inistra una ve al a.
IG
R

l ro u ilast re uce las e acerbaciones o era as graves trata as con corticosteroi es sist icos en acientes con
PY

bron uitis cr nica, OC grave o u grave antece entes e e acerbaciones.(210) Los efectos sobre la funci n ul o-
O
C

nar ta bi n se observan cuan o se a a e ro u ilast a bronco ilata ores e acci n rolonga a(211) en acientes ue
no est n controla os con co binaciones e osis a e L GCI.(212) e ha infor a o ue los efectos bene ciosos
e ro u ilast son a ores en acientes con antece entes e hos itali aci n ebi o a e acerbaci n agu a.(213,214) o se
ha reali a o ning n estu io ue co are irecta ente ro u ilast con un corticosteroi e inhala o.

Efectos adversos
Los inhibi ores e la D tienen s efectos a versos ue los e ica entos inhala os ara la OC.(215) Los s fre-
cuentes son iarrea, n useas, is inuci n el a etito, r i a e eso, olor ab o inal, trastornos el sue o olor
e cabe a. Los efectos a versos han lleva o a un au ento e las tasas e retira a e los ensa os cl nicos. Los efectos
a versos arecen ocurrir te rano urante el trata iento, son reversibles is inu en con el tie o con la continua-
ci n el trata iento. n estu ios controla os se ha observa o una r i a e eso ine lica a ro e io e 2 g se
reco ien a controlar el eso urante el trata iento, a e s e evitar el trata iento con ro u ilast en acientes con
ba o eso. l ro u ilast ta bi n ebe usarse con recauci n en acientes con e resi n.

23
Antibi ticos
n estu ios s antiguos, el uso ro l ctico continuo e antibi ticos no tuvo ning n efecto sobre la frecuencia e las
e acerbaciones en la OC(216,217) un estu io ue e a in la e cacia e la ui io ro la is reali a a en los eses e
invierno urante un erio o e a os conclu ue no hubo ning n bene cio.(218) stu ios osteriores han e ostra o
ue el uso regular e algunos antibi ticos ue e re ucir la frecuencia e e acerbaciones.(219,220)

La a itro icina 2 0 g a o 00 g tres veces or se ana o la eritro icina 2 0 g os veces al a urante un

a o en acientes ro ensos a e acerbaciones re u eron el riesgo e e acerbaciones en co araci n con el trata-
iento habitual.(221-223) l uso e a itro icina se asoci a a or inci encia e resistencia bacteriana, rolongaci n el
intervalo c eterioro e las ruebas e au ici n.(223) n an lisis post-hoc sugiere un bene cio enor en fu a ores
activos.(214) o ha atos ue e uestren la e cacia o seguri a e trata iento cr nico con a itro icina ara revenir
las e acerbaciones e la OC s all e un a o e trata iento.

La tera ia or ulsos con o i o acina 00 g a urante as ca a se anas en acientes con bron uitis cr nica
e acerbaciones frecuentes no tuvo un efecto bene cioso sobre la frecuencia e e acerbaciones en general.(224)

Mucolíticos ucocin ticos, ucoreguladores agentes antio idantes

TE
N acetilcisteína, carbocisteína, erdosteína

U
IB
TR
n acientes con OC ue no reciben GCI, el trata iento regular con ucol ticos co o carbociste na acetilciste na

IS
D
C ue e re ucir las e acerbaciones e orar o esta ente el esta o e salu .(225-228) or el contrario, se ha e-
R
ostra o ue la er oste na ue e tener un efecto signi cativo sobre las e acerbaciones leves in e en iente ente
O
el trata iento conco itante con GCI. Debi o a la heterogenei a e las oblaciones estu ia as, la osi caci n el
PY
O

trata iento los trata ientos conco itantes, los atos actual ente is onibles no er iten i enti car con recisi n
C

la oblaci n iana otencial ara los agentes antio i antes en la OC.(229)

T
O
N

Otros f r acos con potencial para reducir las e acerbaciones

O
-D
LS

Cuatro gran es estu ios e fase 3 han investiga o la e cacia el anticuer o onoclonal anti IL e oli u ab(230)
IA

el anticuer o anti rece tor e IL benrali u ab(231) en acientes con OC grave, e acerbaciones recurrentes
ER

evi encia e in a aci n eosino lica en sangre erif rica a esar e recibir tera ia inhala a e alta intensi a . Los
AT

estu ios ostraron una re ucci n el 20 en la frecuencia e e acerbaciones graves, ero el efecto no sie re
M

fue esta stica ente signi cativo fue variable entre los estu ios las osis. o hubo ning n efecto sobre el o
T
H

las untuaciones e cali a e vi a no hubo una relaci n consistente entre la res uesta al trata iento el recuento
IG
R

e eosin los en sangre erif rica. n an lisis post-hoc el ensa o e e oli u ab ostr un a or bene cio una
PY

evi encia s clara e un efecto el trata iento relaciona o con los eosin los en sangre sobre las e acerbaciones
O
C

trata as con corticosteroi es orales, lo ue au enta la osibili a e ue este trata iento ue a encontrar un a el
en un subgru o u selecciona o e acientes con OC eosino lica ue re uieren corticosteroi es orales con fre-
cuencia. e re uieren s estu ios ara investigar esta osibili a .

l ne ocro il los o i ca ores e leucotrienos no han si o evalua os a ecua a ente en acientes con OC la
evi encia is onible no res al a su uso.(232,233)

o hubo evi encia e bene cio, s alguna evi encia e a o, inclu en o aligni a neu on a, es u s el trata-
iento con un anticuer o anti alfa in i i ab en la OC e o era a a grave.(234)

n C el blo uea or selectivo el rece tor eto rolol en acientes con OC o era a o grave, ue no ten an
una in icaci n estableci a ara el uso e betablo ueantes, ostr ue no retras el tie o hasta la ri era e acer-
baci n e la OC en co araci n con el gru o lacebo la hos itali aci n or e acerbaci n fue s co n entre
los acientes trata os con eto rolol.(235) o ha evi encia e ue los betablo ueantes eban usarse en acientes con
OC ue no tienen una in icaci n car iovascular ara su uso.

2
La si vastatina no revino las e acerbaciones en acientes con OC ue no ten an in icaci n etab lica o car iovas-
cular ara el trata iento con estatinas.(236) e ha infor a o e una asociaci n entre el uso e estatinas e ores resul-
ta os inclu en o una is inuci n e las e acerbaciones la ortali a en estu ios observacionales e acientes con
OC ue las recibieron urante in icaciones car iovasculares etab licas.(237)

o ha evi encia e ue la su le entaci n con vita ina D tenga un i acto ositivo sobre las e acerbaciones en a-
cientes no selecciona os.(238) n un etan lisis, la su le entaci n con vita ina D re u o la frecuencia e e acerbaci n
en acientes con niveles basales ba os e vita ina D.(239)

Evidencia ue respalda una reducci n en la ortalidad con terapia

far acol gica no far acol gica en pacientes con EPOC

Terapia ECA* Efecto del trata iento en la ortalidad Características del paciente

Terapia far acol gica

TE
e ucci n el riesgo relativo e la tri le tera ia en inhala or nico

U
ersonas sinto ticas con
co ara o con tera ia ual con D

IB
L L GCI antece entes e e acerbaciones
I C 0, 2 IC 0, 3, 0,

TR
frecuentes o graves
O 0, IC 0,33, 0, 0

IS
D
Terapia no far acol gica
R
O
ara gru o con cui a o habitual co ara o con gru o e
sinto tico o leve ente
De ar e fu ar2 intervenci n e ar e fu ar
PY

sinto tico
, IC ,02 ,3
O
C

os itali a o or e acerbaci n
nsa os antiguos 0,2 IC 0, 0, 0,
T

3a
ehabilitaci n ul onar3 e la OC urante o se anas
O

nsa os recientes 0, IC 0,2 , , 3b

osterior al alta
N
O

PaO2 o 0 g con
-D

O , horas e o geno continuo vs. 3 horas re ucci n 0 4a

O igenotera ia a largo la o4 cor pulmonale o olicite ia
C horas vs. sin o geno re ucci n 0 4b
LS

secundaria
IA

entilaci n con resi n 2 en alto nivel I 33 en control 0,2 IC OC estable con arca a
ER

ositiva no invasiva5 0, , 0, 5
hi erca nia
AT

Cirug a e re ucci n el 0,0 uertes ersonas a o L vs. 0, uertes ersonas a o n se a el l bulo su erior
M

volu en ul onar ara uerte 0, 0,00 ba a ca aci a e e ercicio

T
H
IG
R

C con an lisis rees eci ca o el resulta o e ortali a resulta o rinci al secun ario #
resulta os no conclusivos robable ente ebi o a iferencias en la
PY

rehabilitaci n ul onar a lo largo e un a lio rango e acientes escenarios.

. nsa os I C Li son et al. 2020 O artine et al. 202 . 2. Lung ealth tu nthonisen et al. 200 3. a uhan et al. 20 b uhan et al. 20 .a
O
C

O O , 0 b C C, . nsa o e ohlein ohlein et al. 20 . nsa o ish an et al. 2003

D , bronco ilata or e acci n rolonga a GCI, corticosteroi es inhala os I , resi n ositiva ins iratoria L , agonista 2 e acci n rolonga a L , anti usca-
r nico e acci n rolonga a , ventilaci n con resi n ositiva no invasiva L , cirug a e re ucci n el volu en ul onar , trata iento usual.

Intervenciones terap uticas para reducir la ortalidad por EPOC

La OC es la tercera causa e uerte en to o el un o, rovocan o 3,23 illones e uertes en 20 . o av a esta os
a ren ien o sobre los ecanis os ue causan la uerte en acientes con OC. a si o i cil e ostrar los bene cios
e las o ali a es tera uticas sobre la ortali a en los C , lo ue re uiere oblaciones gran es o una uraci n
rolonga a el segui iento o oblaciones u selecciona as con un riesgo e uerte alto ero revenible urante el
segui iento. e s, el ba o n ero e eventos i culta el an lisis e la ortali a es ec ca e la enfer e a . e .,
res iratoria o car iovascular en la a or a e los ensa os. La Tabla resenta un resu en e las tera ias far acol gicas
no far acol gicas con evi encia e e cacia en la re ucci n e la ortali a e los acientes con OC.

2
Terapia farmacológica
stu ios revios co o el estu io cl nico O C (139) el estu io I (240) no lograron e ostrar la e cacia e una
co binaci n L GCI ara re ucir la ortali a resulta o rinci al e los acientes con OC en co araci n con
el lacebo. stos ensa os no re uer an antece entes e e acerbaciones revias. l ensa o e trata iento con L
s gran e, LI , en el an lisis or intenci n e tratar, es ecir, 30 as es u s e la nali aci n el er o o e es-
tu io, no e ostr una re ucci n en la ortali a resulta o secun ario en co araci n con lacebo. La a or a e
los acientes inclui os en este estu io utili aron un GCI.

eciente ente, surgieron evi encias e os gran es estu ios cl nicos aleatori a os, I C (133) O ,(204) e ue las
co binaciones tri les inhala as e osis a L L GCI re ucen la ortali a or to as las causas en co -
araci n con la tera ia e bronco ilataci n e acci n rolonga a inhala a ual. stos ensa os se enri uecieron ara
acientes sinto ticos C 0 con antece entes e e acerbaciones frecuentes 2 e acerbaciones o era as o
graves e acerbaci n ue re uiri ingreso hos italario .

Terapia no farmacológica
De ar de fu ar Del Lung Health Study, un ensa o cl nico aleatori a o C ue inclu acientes con OC asinto ti-
cos o leve ente sinto ticos trata os con un rogra a e intervenci n ara e ar e fu ar e 0 se anas segui os
hasta , a os, la tasa e ortali a general se re u o en el gru o e intervenci n ara e ar e fu ar en co ara-

TE
ci n con el gru o e atenci n habitual.(241)

U
IB
TR
Rehabilitaci n pul onar RP na revisi n siste tica e C infor e una re ucci n en la ortali a e los a-

IS
D
cientes a los ue se les inici la urante la hos itali aci n o se anas es u s el alta en co araci n con los ue
R
no la tuvieron.(242) stos resulta os han si o corrobora os or evi encia el un o real, e una gran cohorte basa a en
O
la oblaci n e 0 000 acientes hos itali a os or OC, en los ue el inicio e la entro e los 0 as osteriores
PY
O

al alta, aun ue raro, se asoci a una re ucci n signi cativa e la ortali a .(243)
C
T
O

O igenoterapia a largo pla o LTOT l bene cio e su ervivencia e la L O en la OC e ostra o en os estu ios
N

a rinci ios e la ca a e 0 sent las bases ara el trata iento o iciliario a largo la o e la hi o e ia. l
O
-D

Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) horas e o geno continuo en co araci n con 3 horas (244) y el Medical
LS

Research Council (MRC) horas en co araci n con no o geno ,(245) os C en acientes con OC con aO2 en re-
IA

oso go 0 g con cor pulmonale o olicite ia secun aria, ostraron un bene cio en la su ervivencia.
ER

o se encontr un bene cio signi cativo e la L O en acientes con esaturaci n o era a.(246)
AT
M

Ventilaci n con presi n positiva no invasiva NPPV etan lisis recientes(247,248) han ostra o resulta os ositivos e
T
H

la a largo la o en acientes con OC estable. un ue los resulta os e los C han si o inconsistentes en cuan-
IG
R

to a su ervivencia, los ensa os s a lios con la ortali a co o resulta o rinci al, ue reclutaron acientes con
PY

hi erca nia arca a a licaron niveles s altos e I , e ostraron una re ucci n e la ortali a .(249,250)
O
C

Trasplante de pul n cirugía de reducci n del volu en pul onar LVRS Debi o a la ausencia e ensa os aleato-
rios, se han utili a o atos observacionales ara esti ar el bene cio e su ervivencia el tras lante e ul n, en
relaci n con er anecer sin tras lante . l bene cio e su ervivencia el tras lante vari seg n el gru o e enfer e-
a es, con un bene cio es era o a los 2 a os en 2 e los acientes con OC tras lanta os.(251)

e ha e ostra o ue la L rolonga la su ervivencia en co araci n con el trata iento ico en un gru o u

selecto e acientes con OC grave, con en se a re o inante el l bulo su erior ba a ca aci a e e ercicio.(252)
ntre los acientes sin en se a el l bulo su erior alta ca aci a e e ercicio, la ortali a fue a or en el gru o
e cirug a ue en el gru o e trata iento ico.

n resu en, los atos is onibles sugieren ue varios trata ientos far acol gicos no far acol gicos ue en re ucir
la ortali a . n lisis o estu ios a icionales ue en a u ar a eter inar si subgru os es ec cos e acientes e-
uestran un a or bene cio e su ervivencia.

2
Otros trata ientos far acol gicos
En la Tabla se resu en otros trata ientos far acol gicos ara la OC.

Otros trata ientos far acol gicos

Trata iento sustitutivo de • l trata iento sustitutivo or v a intravenosa ue e retar ar la rogresi n el

alfa antitripsina en se a Evidencia B .

• o ha una evi encia conclu ente res ecto al a el favorable e los antitus genos en
Antitusígenos
los acientes con OC Evidencia C .

• Los vaso ilata ores no e oran los resulta os cl nicos ue en e eorar la

Vasodilatadores
o igenaci n Evidencia B .

TE
U
IB
TR
IS
D
Rehabilitaci n pul onar, autogesti n asistencia integral en la EPOC R
O
PY
O
C
T

• La rehabilitaci n ul onar e ora la isnea, el esta o e salu

O

la tolerancia al
N

e ercicio en los acientes estables Evidencia A .

O

• La rehabilitaci n ul onar re uce las hos itali aciones en los acientes ue

-D

Rehabilitaci n pul onar han teni o una e acerbaci n reciente se anas tras la hos itali aci n revia
LS

Evidencia B .
IA

• La rehabilitaci n ul onar lleva a una re ucci n en los s nto as e ansie a

ER

e resi n Evidencia A .
AT
M

• o se ha e ostra o ue la e ucaci n sanitaria or s sola sea efectiva Evidencia C .

T
H

Educaci n autogesti n • na intervenci n e autogesti n con co unicaci n con un rofesional e la salu

IG

e ora el esta o e salu re uce las hos itali aciones las visitas al e arta ento
R

e e ergecias Evidencia B .
PY
O
C

Progra as de asistencia • asta el o ento no se ha e ostra o ue la asistencia integra a la tele e icina

integrada tengan un efecto bene cioso Evidencia B .

2
REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOGESTIÓN
Rehabilitaci n pul onar
La rehabilitaci n ul onar se e ne co o una intervenci n integral basa a en una evaluaci n e haustiva el a-
ciente segui a e tera ias a a ta as al aciente ue inclu en, entre otros, entrena iento sico, e ucaci n, in-
tervenci n e autogesti n con el ob etivo e ca biar el co orta iento, ise a o ara e orar el esta o sico
sicol gico e las ersonas con enfer e a es res iratorias cr nicas ro over la a herencia a largo la o a co -
orta ientos ue e oran la salu ver Tabla . (253)

CUIDADOS DE SOPORTE, PALIATIVOS, TERMINALES

Y DE CENTROS PARA PACIENTES TERMINALES

TE
Cuidados paliativos, ter inales de centros para pacientes

U
IB
ter inales en la EPOC

TR
IS
D
Los o i ceos, la esti ulaci n el ctrica neuro uscular R
, el o geno los ventila ores ue so lan aire en la
O
cara ue en aliviar la isnea Evidencia C
PY

n acientes esnutri os, la su le entaci n nutricional ue e e orar la fuer a e los sculos res iratorios
O
C

el esta o general e salu Evidencia B

T
O

La fatiga se ue e e orar e iante la e ucaci n ara el autocontrol, la rehabilitaci n ul onar, el a o o nutri-

N

cional las intervenciones ente cuer o Evidencia B

O
-D
LS
IA
ER

OTROS TRATAMIENTOS
AT
M
T
H
IG
R

O igenoterapia soporte respiratorio en la EPOC estable

PY
O
C

• La a inistraci n e o geno a largo la o au enta la su ervivencia en los acientes con

una hi o e ia arterial cr nica grave en re oso Evidencia A
• n acientes con OC estable esaturaci n arterial o era a en re oso o in uci a con el
e ercicio, la rescri ci n e o igenotera ia a largo la o no au enta el tie o transcurri o
O igenoterapia
hasta la uerte o la ri era hos itali aci n, ni a orta un bene cio sosteni o en cuanto al
esta o e salu , la funci n ul onar o la istancia recorri a en inutos Evidencia A
• La o igenaci n en re oso al nivel el ar no escarta la a arici n e una hi o e ia grave al
via ar en avi n Evidencia C

• La ue e e orar la su ervivencia sin hos itali aci n en algunos acientes

Soporte respiratorio selecciona os tras una hos itali aci n reciente, sobre to o en los ue tienen una
hi erca nia iurna ronuncia a ersistente aCO2 3 g Evidencia B

2
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

PUNTOS CLAVE

La estrategia e ane o e la OC estable ebe basarse re o inante ente en la evaluaci n e los s n-

to as los antece entes e e acerbaciones.
to os los in ivi uos fu a ores se les ebe reco en ar fuerte ente ue e en e fu ar.
Los ob etivos tera uticos rinci ales son la re ucci n e los s nto as el riesgo futuro e e acerbaciones.
Las estrategias e ane o inclu en intervenciones far acol gicas no far acol gicas.

Los acientes con OC eben tener una evaluaci n e la grave a e su obstrucci n al u o a reo, los s nto as, los

TE
antece entes e e acerbaciones, la e osici n a factores e riesgo las co orbili a es ver igura ara guiar el trata-

U
IB
iento. La evaluaci n se resu e en el Capítulo del Infor e GOLD .

TR
IS
D
ro one os una estrategia ersonali a a ara iniciar el trata iento en funci n el nivel e s nto as el riesgo e
R
e acerbaciones. l trata iento se ue e escalar esescalar en funci n e la resencia e los s nto as re o inantes
O
rasgos tratables e isnea la li itaci n al e ercicio, la ersistencia e las e acerbaciones urante la tera ia e
PY
O

anteni iento. La base e estas reco en aciones, ue ro onen una estrategia organi a a el trata iento, roviene
C

en arte e la evi encia genera a a artir e ensa os controla os aleatori a os. in e bargo, a o ue estas reco-
T
O

en aciones est n estina as a res al ar la to a e ecisiones el ico, ta bi n incor oran el asesora iento e
N

e ertos basa o en la e eriencia cl nica.

O
-D
LS

s fun a ental ue las ersonas con OC co ren an la naturale a e la enfer e a , los factores e riesgo ara su
IA

rogresi n el a el ue ellos los traba a ores e la salu eben ese e ar ara lograr un ane o resulta os e
ER

salu ti os.
AT
M

ras la evaluaci n, el trata iento inicial ebe abor ar la re ucci n e la e osici n a los factores e riesgo, inclui o el
T
H

aban ono el h bito e fu ar. e ebe ofrecer la vacunaci n los acientes eben recibir conse os generales sobre
IG
R

una vi a salu able, inclui a la ieta, ue el e ercicio sico es seguro se reco ien a ara las ersonas con OC. La
PY

far acotera ia inicial ebe basarse en el gru o GOLD el aciente ver igura . e ebe ofrecer a los acientes orienta-
O
C

ci n sobre el auto ane o e la isnea, la conservaci n e energ a el ane o el estr s, se les ebe entregar un lan
e acci n or escrito. Las co orbili a es ta bi n eben tratarse seg n reco en aciones es ec cas, in e en iente-
ente e la resencia e OC ver igura .

e ebe reali ar segui iento e los acientes es u s e un intervalo a ecua o s corto en acientes s graves
s largo en acientes enos graves se ebe evaluar el nivel e s nto as usan o las untuaciones C o C
la frecuencia e e acerbaciones. e eben evaluar el efecto el trata iento los osibles efectos a versos, reevaluar
las co orbili a es.

n ca a visita ica se ebe veri car la t cnica e inhalaci n la a herencia a la tera ia rescrita tanto far acol gica
co o no far acol gica el esta o e taba uis o la e osici n continua a factores e riesgo. e ebe fo entar la
activi a sica consi erar la erivaci n ara rehabilitaci n ul onar. La necesi a e o igenotera ia, so orte res ira-
torio no invasivo, re ucci n el volu en ul onar enfo ues aliativos ta bi n eben consi erarse in ivi ual ente,
el lan e acci n ebe actuali arse en consecuencia. La es iro etr a ebe re etirse al enos una ve al a o. i el
aciente a est recibien o trata iento bronco ilata or, este no ebe interru irse ara reali ar la es iro etr a.

2
 a no se hace referencia a la su er osici n e as a OC CO , sino ue se hace nfasis en ue el as a la OC son
trastornos iferentes, aun ue ue en co artir algunos rasgos tratables caracter sticas cl nicas co unes . e ., eosi-
no lia, cierto gra o e reversibili a . l as a la OC ue en coe istir en un aciente in ivi ual. i se sos echa un
iagn stico conco itante e as a, la far acotera ia ebe seguir rinci al ente las reco en aciones ara el as a,
ero ta bi n se ue en necesitar enfo ues far acol gicos no far acol gicos ara la OC.

La tera ia far acol gica no far acol gica ebe a ustarse seg n necesi a ver s aba o se eben reali ar revisio-
nes a icionales ver igura .

Mane o de la EPOC

Diagn stico
• nto as
• actores e riesgo
Evaluaci n inicial

TE
• s iro etr a re etir si est en el l ite

U
• GOLD 1-4

IB
• nto as C o C

TR
GOLD
A ustar • ntece entes e e acerbaciones ABE

IS
D
• ar acotera ia • sta o e taba uis o
Revisi n • era ia no far acol gica R
• a antitri sina
O
• Co orbili a es
PY

• nto as C o C
O

• acerbaciones
C

• sta o e taba uis o

T
O

• osici n a otros factores e riesgo Mane o inicial

N

• cnica e inhalaci n a herencia

O

• De ar e fu ar
-D

• ctivi a sica e ercicio

• ecesi a e rehabilitaci n ul onar • acunaciones
LS

• abili a es en la autogesti n • stilo e vi a activo e ercicios

IA

• Di culta ara res irar • ar acotera ia inicial

ER

• lan e acci n or escrito • ucaci n en autogesti n

AT

• ecesi a e o geno, I, re ucci n el volu- • ane o e factores e riesgo

M

en ul onar, estrategias aliativas • cnica e inhalaci n

T
H

• acunaciones • Di culta ara res irar

IG

• ane o e co orbili a es • lan e acci n or escrito

R

• s iro etr a al enos una ve al a o

PY

• ane o e co orbili a es
O
C

30
 l ob etivo el trata iento e la OC es re ucir los s nto as re ucir el riesgo futuro Tabla .

Ob etivos para el trata iento de la EPOC estable

livio e los s nto as

e ora e la tolerancia al e ercicio REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS
e ora el esta o e salu

revenci n e la rogresi n e la
enfermedad
revenci n trata iento e las REDUCCIÓN DEL RIESGO
e acerbaciones

TE
e ucci n e la ortali a

U
IB
TR
IS
D
R
O

IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIÓN A LOS

PY
O
C

FACTORES DE RIESGO
T
O
N
O
-D

La i enti caci n re ucci n e la e osici n a factores e riesgo es i ortante no solo ara la revenci n e la
LS

OC sino ta bi n co o arte el trata iento e un aciente con OC. u ar cigarrillos es el factor e riesgo s
IA

co n f cil ente i enti cable ara la OC, se ebe alentar continua ente a to as las ersonas ue fu an a
ER

e ar e fu ar. a bi n se ebe abor ar la re ucci n e la e osici n ersonal total a olvos, hu os gases ocu-
AT

acionales, a los conta inantes el aire o stico e terior.

M
T
H
IG
R
PY

Identi car reducir la e posici n a factores de riesgo

O
C

Las intervenciones ara e ar e fu ar eben llevarse a cabo activa ente en to as las ersonas con OC
Evidencia A
e ebe reco en ar ventilaci n e ciente, cocinas no conta inantes e intervenciones si ilares Evidencia B
Los icos eben aconse ar a los acientes ue eviten la e osici n continua a irritantes otenciales, si es
osible Evidencia D

3
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE

Las tera ias far acol gicas en la OC tienen co o ob etivo re ucir los s nto as, el riesgo la grave a e las
e acerbaciones, e orar el esta o e salu la tolerancia al e ercicio , en algunos casos, la su ervivencia e los
acientes con OC.

Las clases e e ica entos co n ente utili a os ara tratar la OC se uestran en la abla e la p gina y
se ro orciona una escri ci n etalla a e los efectos e estos e ica entos en el Capítulo del Infor e GOLD
2023. La elecci n entro e ca a clase e en e e la is onibili a el e ica ento la res uestas referencias
el aciente.

Mane o de la terapia inhalada

La a or a e los e ica entos utili a os ara tratar la OC se inhalan. or lo tanto, el uso a ro ia o e los is o-
sitivos inhala ores es crucial ara o ti i ar la relaci n riesgo bene cio e la tera ia inhala a. lcan ar este ob etivo
re uiere elegir el is ositivo a ecua o, ro orcionar e ucaci n segui iento, veri car el uso el inhala or regular-

TE
ente , cuan o sea necesario, a a tar la e ucaci n el is ositivo Tabla .

U
IB
TR
IS
D
Puntos clave respecto a la inhalaci n de f r acos R
O
PY
O
C

Cuan o un trata iento se a inistra or v a inhalatoria, no es osible sobreenfati ar la i ortancia e la

T
O

e ucaci n el entrena iento en la t cnica el is ositivo inhala or.

N
O

La elecci n el is ositivo inhala or ebe in ivi uali arse e en er el acceso, el coste, el rescri tor , lo
-D

s i ortante, la ca aci a ara el uso referencia el aciente.

LS

s esencial ro orcionar las instrucciones a ecua as ostrar al aciente la t cnica e inhalaci n correcta
IA
ER

cuan o se rescribe un is ositivo, con el ob etivo e garanti ar ue la t cnica e uso el inhala or sea correcta,
eber volver a veri carse en ca a visita ue los acientes contin an utili an o el inhala or a ecua a ente.
AT
M

La t cnica e uso el inhala or la a herencia al trata iento ebe evaluarse antes e llegar a la conclusi n e
T

ue el trata iento actual es insu ciente.

H
IG
R
PY
O
C

Elección del dispositivo inhalador

La Tabla resu e los rinci ios fun a entales ue eben tenerse en cuenta ara orientar la selecci n in ivi uali a a
el is ositivo a ecua o ara un aciente eter ina o.

32
Principios b sicos para la elecci n del dispositivo de inhalaci n apropiado

Dis onibili a el f r aco en el is ositivo

Deben evaluarse consi erarse las habili a es el aciente, la satisfacci n con los is ositivos actuales
anteriores, las referencias
Debe ini i arse la canti a e ti os e is ositivos iferentes ara ca a aciente. I eal ente, solo se ebe
usar un ti o e is ositivo
l ti o e is ositivo no ebe ca biarse en ausencia e una usti caci n cl nica ni sin la e ucaci n segui iento
ico a ecua os
La to a e ecisiones co arti a es la estrategia s a ecua a ara la elecci n el is ositivo e inhalaci n
e ebe tener en cuenta la cognici n, la estre a la fuer a el aciente
e ebe evaluar la ca aci a el aciente ara reali ar la aniobra e inhalaci n es ec ca correcta ara el
is ositivo
Los inhala ores secos son a ro ia os solo si el aciente ue e inhalar con fuer a a trav s el is ositivo si

TE
tiene u as, eval e ob etiva ente o eli a un is ositivo alternativo

U
IB
Los inhala ores e osis e i a , en enor e i a, los inhala ores e va or suave re uieren coor inaci n

TR
entre la activaci n el is ositivo la inhalaci n, los acientes eben o er reali ar una inhalaci n lenta

IS
D
rofun a. eri ue visual ente ue el aciente ue a inhalar lenta rofun a ente es e el is ositivo si
tiene u as, consi ere agregar un es acia or R
C o eli a un is ositivo alternativo
O
PY

ara los acientes ue no ue en usar un DI con o sin es acia or C, I o D I, se ebe consi erar un
O

nebuli a or
C
T

Otros factores a consi erar inclu en ta a o, ortabili a , costo

O
N

Los inhala ores inteligentes ue en ser tiles si ha roble as con la a herencia ersistencia o la t cnica e
O
-D

inhalaci n ara is ositivos ue ue en co robarlo

LS

Los icos eben recetar solo is ositivos ue ellos los e s ie bros el e ui o e atenci n se an c o
IA

usar
ER
AT
M
T
H
IG

Puntos clave respecto al uso de broncodilatadores

R
PY
O
C

e re eren los L los L a los f r acos e acci n corta, e ce to en los acientes ue resentan tan solo
disnea ocasional Evidencia A en caso e alivio in e iato e s nto as en acientes a trata os con tera ia e
anteni iento con bronco ilata ores e acci n rolonga a
Cuan o se inicia el trata iento con bronco ilata ores e acci n rolonga a, la o ci n referi a es una
co binaci n e un antagonista uscar nico e acci n rolonga a un agonista beta2 e acci n rolonga a.
n los acientes con isnea ersistente cuan o son trata os con un solo bronco ilata or ebe au entarse el
trata iento a os f r acos Evidencia A . La co binaci n ue e ser a inistra a co o trata iento e iante
un inhala or nico o lti les inhala ores
e reco ien a el e leo e bronco ilata ores inhala os con referencia a los bronco ilata ores orales Evidencia A
o se reco ien a el uso e teo lina a enos ue no se is onga o no se tenga acceso a un trata iento
bronco ilata or a largo la o Evidencia B

33
 Puntos clave respecto al uso de agentes antiin a atorios

o se reco ien a una onotera ia con GCI a largo la o Evidencia A

o reco en a os el uso e una co binaci n e L GCI en la OC. i e iste una in icaci n ara un GCI,
se ha e ostra o ue la co binaci n L L GCI es su erior a L GCI , or lo tanto, es la o ci n
referi a. sta co binaci n se ue e a inistrar co o tera ia e inhala or nico o lti le
i los acientes con OC tienen caracter sticas e as a, el trata iento sie re ebe contener GCI
n acientes con li itaci n grave o u grave al u o a reo, bron uitis cr nica e acerbaciones, ue e
consi erarse la a ici n e un inhibi or e D al trata iento con bronco ilata ores e acci n rolonga a con
o sin GCI Evidencia B
De for a referencial, ero no solo en e fu a ores ue resentan e acerbaciones a esar e recibir un
trata iento a ro ia o, ue e consi erarse el uso e acr li os, en articular a itro icina Evidencia B
o se reco ien a el trata iento con estatinas ara la revenci n e las e acerbaciones Evidencia A
e reco ien a el e leo e ucol ticos antio i antes tan solo en ciertos acientes selecciona os Evidencia A

TE
U
IB
TR
IS
Puntos clave respecto al uso de otros trata ientos far acol gicos
D
R
O
PY
O

Los acientes con cit here itario grave e alfa antitri sina un en se a estableci o ue en ser can i atos
C

a un trata iento sustitutivo e alfa antitri sina Evidencia B

T
O
N

o se ue e reco en ar el uso e antitus genos Evidencia C

O
-D

Los f r acos autori a os ara la hi ertensi n ul onar ri aria no se reco ien an en los acientes con
hi ertensi n ul onar secun aria a una OC Evidencia B
LS
IA

ue e consi erarse el e leo e osis ba as e o ioi es orales arenterales e acci n rolonga a ara el
ER

trata iento e la isnea en los acientes con OC ue tienen una enfer e a grave Evidencia B
AT
M
T
H
IG

Algorit os para la evaluaci n, el inicio segui iento

R
PY

del trata iento far acol gico

O
C

En la igura se uestra una ro uesta ara el INICIO el ane o far acol gico e la OC seg n la evaluaci n in i-
vi uali a a e s nto as riesgo e e acerbaci n siguien o el es ue a e evaluaci n . s un intento e ro or-
cionar orientaci n cl nica. o ha evi encia e alta cali a , co o ensa os controla os aleatori a os, ara a o ar las
estrategias e trata iento far acol gico inicial en acientes con OC reci n iagnostica os.

Des u s e la i le entaci n e la tera ia, los acientes eben ser reevalua os ara el logro e los ob etivos el
trata iento la i enti caci n e cual uier barrera ara un trata iento e itoso igura . ras la revisi n e la res-
uesta el aciente al inicio el trata iento, ue en ser necesarios a ustes en el trata iento far acol gico.

3
 Trata iento far acol gico inicial

GRUPO E

2 e acerbaciones o era as
o e acerbaci n ue llev a LABA LAMA
hos itali aci n Consi ere L L GCI si eos 300

GRUPO A GRUPO B

0 e acerbaci n
o era a ue no llev a Un broncodilatador LABA LAMA
hos itali aci n

TE
U
IB
C0 ,C 0 C 2, C 0

TR
IS
D
un inhala or nico ue e resultar s conveniente efectivo ue lti les inhala ores
l t r ino e acerbaciones se re ere al n ero e e acerbaciones or a o. R
O
PY
O
C

De nici n de abreviaturas eos recuento e eosin los en sangre en c lulas or icrolitro C, Cuestionario
T
O

o i ca o el British Medical Research Council C , COPD Assessment Test™.

N
O
-D

Ciclo de ane o
LS
IA
ER
AT

Revisi n
M
T

• nto as
H
IG

• Disnea
R

• acerbaciones
PY
O
C

A uste Evaluaci n
• Escalado • cnica e inhalaci n a herencia
• Ca bio de dispositivo inhalador o ol cula • Estrategias no far acol gicas
inclu en o rehabilitaci n ul onar e ucaci n e
• Desescala o
la enfer e a

3
 e ro orciona un algorit o se ara o ara el trata iento e SEGUIMIENTO, en el ue la gesti n se basa en os
rasgos tratables clave ersistencia e isnea a arici n e e acerbaciones ver igura . stas reco en aciones e
segui iento est n ise a as ara facilitar el ane o e los acientes ue reciben trata iento s e anteni iento,
a sea in e iata ente es u s el trata iento inicial o es u s e a os e segui iento. stas reco en aciones
incor oran evi encia reciente e ensa os cl nicos el uso e recuentos e eosin los en sangre erif rica co o
bio arca or ara guiar el uso e la tera ia con GCI ara la revenci n e e acerbaciones ver infor aci n s e-
talla a sobre el recuento e eosin los en sangre co o re ictor e los efectos e los GCI en el Capítulo .

Trata iento far acol gico de segui iento

! SI LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL ES APROPIADA, MANTENERLO.

" SI NO: Co ruebe la a herencia, t cnica e inhalaci n osibles co orbili a es causantes e interferencias
• Consi ere el riesgo tratable ob etivo re o inante isnea o e acerbaciones
lee la v a e las e acerbaciones si se necesitan tratar tanto las e acerbaciones co o la isnea

TE
it e al aciente en la casilla corres on iente al trata iento actual siga las in icaciones

U
IB
val e la res uesta, a uste revise

TR
stas reco en aciones no e en en e la evaluaci n e lea a al o ento el iagn stico

IS
D
DISNEA O EXACERBACIONES
R
PY

LABA o LAMA LABA o LAMA

O
C
T

si eos en
O

sangre 300
N

si eos en
O

sangre 300
LABA + LAMA*
-D

LABA + LAMA*
LS

**
IA

si eos en
sangre <100 si eos en
ER

sangre 00
LABA + LAMA + GCI*
AT

• Consi ere ca biar is ositivo

M

inhala or o rinci io activo

T
H
IG

• Implemente o escale el
R

tratamiento(s) no farmacológico(s)
PY

• Investigue trate otras causas e

O

disnea o u ilast Azitromicina

C

E 1 50 y bronquitis crónica Preferiblemente en

exfumadores
l uso e un inhala or nico es s conveniente efectivo ue lti les is ositivos.
Consi ere esescalar los esteroi es inhala os si se resenta alg n efecto secun ario co o neu on a. n caso e ue los
niveles e eosin los en sangre sean 300 c lulas l, el riesgo e tener una e acerbaci n es a or.
l t r ino e acerbaciones se re ere al n ero e e acerbaciones or a o.

La igura anterior sugiere estrategias e escala a esescala a basa as en la e cacia en los atos e seguri a .
La res uesta a la intensi caci n el trata iento sie re ebe revisarse. Los acientes en los ue se consi ere la o-
i caci n el trata iento, en articular la esescala a, este se ebe reali ar ba o una estrecha su ervisi n ica.
o os lena ente conscientes e ue la intensi caci n el trata iento no se ha roba o e for a siste tica los
ensa os e esescala a ta bi n son li ita os solo inclu en GCI.

3
Manejo farmacológico inicial
e eben rescribir bronco ilata ores e rescate e acci n corta a to os los acientes ara el alivio in e iato e
los s nto as.

Grupo A
to os los acientes el Gru o se les ebe ofrecer un trata iento bronco ilata or en funci n e su efecto
sobre la isnea. ue e ser un bronco ilata or e acci n corta o rolonga a. i est is onible es ase uible, la
o ci n referi a es un bronco ilata or e acci n rolonga a, e ce to en acientes con isnea u ocasional.

sto ebe continuarse si se ocu enta el bene cio.

Grupo B
l trata iento ebe iniciarse con una co binaci n L L . e ha e ostra o en un C ue en acientes con
e acerbaci n o era a en el a o anterior al estu io un C 0, L L es su erior a un L ara
varios criterios e valoraci n.(126) or lo tanto, sie re ue no ha a as ectos relaciona os con is onibili a , costo
efectos secun arios, L L es la o ci n far acol gica inicial reco en a a.

i una co binaci n e L L no se consi era a ro ia a, no ha evi encia ara reco en ar una clase e bronco-

TE
ilata ores e acci n rolonga a sobre otra L oL ara el alivio inicial e los s nto as en este gru o e acien-

U
IB
tes. n el aciente in ivi ual, la elecci n ebe e en er e la erce ci n el alivio e los s nto as or arte el aciente.

TR
IS
D
s robable ue los acientes el gru o tengan co orbili a es ue ue en su arse a su sinto atolog a e i ac-
R
tar en su ron stico, estas osibili a es eben investigarse tratarse, si las ha , siguien o las gu as nacionales e
O
internacionales.(254,255)
PY
O
C

Grupo E
T
O

na revisi n siste tica e Cochrane un etan lisis en re ue co araron la tera ia e co binaci n ual
N

versus onobronco ilata ores e acci n rolonga a, ostraron ue la co binaci n L L fue el gru o
O
-D

e trata iento e or cali ca o ara re ucir las e acerbaciones e la OC.(256) or lo tanto, sie re ue no ha a
LS

roble as con res ecto a la is onibili a , el costo los efectos secun arios, L L es la o ci n referi-
IA

a. L L es la o ci n referi a ara la tera ia inicial en acientes el gru o .

ER
AT

o se reco ien a el uso e L GCI en la OC. n caso e in icaci n ara un GCI, se ha e ostra o ue
M

L L GCI es su erior a L GCI , or lo tanto, es la o ci n referi a.(133,204)

T
H
IG
R

Consi erar L L GCI en el gru o si eos 300 c lulas l reco en aci n r ctica . Co o se escribe
PY

en el Ca tulo 3, el efecto e los GCI en la revenci n e las e acerbaciones se correlaciona con el recuento e
O
C

eosin los en sangre. Da o ue no ha atos irectos en la literatura sobre el inicio el trata iento e tri le
tera ia en acientes reci n iagnostica os, cree os ue e iste una usti caci n ara reservar este trata iento
ara acientes con un recuento eleva o e eosin los 300 c lulas l .

i los acientes con OC tienen as a conco itante, eben ser trata os co o acientes con as a. a o estas
circunstancias, el uso e un GCI es obligatorio.

Manejo farmacológico de seguimiento

l algorit o e trata iento far acol gico e segui iento igura se ue e a licar a cual uier aciente ue a est
en trata iento s e anteni iento, in e en iente ente el gru o GOLD asigna o al inicio el trata iento. e
ebe evaluar la necesi a e tratar rinci al ente la isnea li itaci n al e ercicio o revenir las e acerbaciones.
i se consi era necesario un ca bio e trata iento, seleccione el algorit o corres on iente ara isnea colu na
i uierda de la igura o e acerbaciones colu na derecha de la igura el algorit o e e acerbaci n ta bi n ebe
usarse ara acientes ue re uieren un ca bio en el trata iento tanto ara la isnea co o ara las e acerbaciones.
I enti ue u casilla corres on e al trata iento actual el aciente siga el algorit o sugeri o.

3
 l trata iento far acol gico e segui iento ebe guiarse or los rinci ios e la ri era revisi n evaluaci n,
luego a ustar si es necesario igura

evisi n
evise los s nto as isnea el riesgo e e acerbaci n antece entes, recuento e eosin los en sangre .

valuaci n
val e la t cnica la a herencia al inhala or, el a el e las estrategias no far acol gicas ue se tratan
s a elante en este ca tulo .

ustar
uste el trata iento far acol gico, inclui a la escala a o la esescala a. e ue e consi erar a ro ia o
ca biar el is ositivo inhala or o los rinci ios activos e la is a clase or e e lo, utili an o un bronco-
ilata or e acci n rolonga a iferente . Cual uier ca bio en el trata iento re uiere una revisi n oste-
rior e la res uesta cl nica, inclu en o los efectos secun arios.

Disnea
ara acientes con isnea ersistente o li itaci n al e ercicio estan o trata os con un bronco ilata or en ono-

TE
tera ia,(257) se reco ien a el uso e os bronco ilata ores e acci n rolonga a.

U
IB
i la a ici n e un segun o bronco ilata or e acci n rolonga a no e ora los s nto as, sugeri os consi-

TR
erar ca biar el is ositivo inhala or o los rinci ios activos.

IS
D
R
n to os los esta ios, la isnea ebi a a otras causas no OC ebe investigarse tratarse a ecua a ente. Deben
O
consi erarse la t cnica e inhalaci n la a herencia co o causas e una res uesta ina ecua a al trata iento.
PY
O
C

E acerbaciones
T
O

ara acientes con e acerbaciones ersistentes en onotera ia con bronco ilata ores, se reco ien a escalar a
N

L L .
O
-D
LS

Los recuentos e eosin los en sangre ue en i enti car a los acientes con una a or robabili a e una
IA

res uesta bene ciosa a los GCI. ara acientes ue esarrollan e acerbaciones ba o onotrata iento con bron-
ER

co ilata ores e acci n rolonga a un recuento e eosin los en sangre 300 c lulas , se ue e consi erar
AT

la escala a a L L GCI.(133)
M
T
H

n acientes ue esarrollan s e acerbaciones con la tera ia con L L , sugeri os os v as alternati-

IG
R

vas. e ue en usar recuentos e eosin los en sangre 00 c lulas l ara re ecir una ba a robabili a e
PY

una res uesta bene ciosa e los GCI

O
C

scala a a L L GCI. e ue e observar una res uesta bene ciosa es u s e la a ici n e GCI con
recuentos e eosin los en sangre 00 c lulas l, con una a or agnitu e res uesta s robable con
recuentos e eosin los s altos.

n acientes ue esarrollan s e acerbaciones con la tera ia L GCI, reco en a os escalar a tri le tera ia
agregan o un L .(149,214) lternativa ente, el trata iento se ue e ca biar a L L si ha habi o una
falta e res uesta al trata iento con GCI, o si los efectos secun arios con GCI usti can la interru ci n.

n acientes trata os con L L GCI o a uellos con eosin los en sangre 00 c lulas l ue to av a
tienen e acerbaciones, se ue en consi erar las siguientes o ciones
a ir ro u ilast. sto se ue e consi erar en acientes con un 0 el re icho bron uitis cr nica,(212)
articular ente si han e eri enta o al enos una hos itali aci n or una e acerbaci n en el a o anterior.(213,258)
a ir un acr li o. La e or evi encia is onible ue e iste es ara el uso e a itro icina, es ecial ente
en a uellos ue no son fu a ores actuales.(214,223) La consi eraci n el esarrollo e organis os resistentes
ebe tenerse en cuenta en la to a e ecisiones.

3
 etirar los GCI se ue e consi erar si ocurre esarrollo e neu on a o e cual uier otro efecto a verso con-
si erable. i el recuento e eosin los en sangre es 300 c lulas l, es s robable ue la esescala a se
asocie al esarrollo e e acerbaciones.(162,163) Consi ere cui a osa ente la osis e GCI utili a a ara re ucir
el otencial e efectos secun arios relaciona os con GCI ue son s frecuentes a osis s altas.

Pacientes ba o trata iento con LABA GCI

i un aciente con OC sin caracter sticas e as a ha si o trata o, or cual uier otivo, con L GCI
est bien controla o en t r inos e s nto as e acerbaciones, la continuaci n con L GCI es una o ci n.
in e bargo, si el aciente tiene a s e acerbaciones, el trata iento ebe escalarse a L L GCI b
s nto as a ores, se ebe consi erar el ca bio a L L .

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE

l trata iento no far acol gico es co le entario al trata iento far acol gico ebe for ar arte el ane o
integral e la OC.

TE
U
IB
Des u s e recibir un iagn stico e OC, el aciente ebe recibir s infor aci n sobre la afecci n. Los icos

TR
eben enfati ar la i ortancia e un a biente libre e hu o, otenciar el cu li iento e la e icaci n rescrita,

IS
D
garanti ar una t cnica e inhalaci n a ecua a, ro over la activi a sica, rescribir vacunas erivar a los acien-
tes a rehabilitaci n ul onar. R
O
PY
O

lgunas e i as no far acol gicas relevantes basa as en el gru o GOLD AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO se re-
C

su en en la siguiente Tabla.
T
O
N
O
-D

Trata iento no far acol gico de la EPOC

LS
IA
ER
AT
M

Grupo de Seg n lo indicado en las

T

pacientes Esencial Reco endado guías locales

H
IG
R
PY

acunaci n antigri al
O
C

De ar e fu ar acunaci n antineu oc cica

A ue e incluir trata iento ctivi a sica acunaci n tos ferina
far acol gico acunaci n CO ID
acunaci n her es ster

acunaci n antigri al
De ar e fu ar acunaci n antineu oc cica
ue e incluir trata iento
ByE far acol gico ctivi a sica acunaci n tos ferina

ehabilitaci n ul onar acunaci n CO ID

acunaci n her es ster

ue e incluir trata iento far acol gico

3
Las reco en aciones ara el SEGUIMIENTO e los trata ientos no far acol gicos se basan en las caracter sticas
tratables el aciente, or e e lo, s nto as e acerbaciones ver abla .

Segui iento del trata iento no far acol gico

Si la respuesta al trata iento inicial es apropiada, antenerlo ofrecer

• acunaci n antigri al to os los a os otras vacunas reco en a as or las gu as
• ucaci n en autogesti n
• valuaci n e los factores e riesgo con uctuales tales co o e ar e fu ar si a lica e osiciones a bientales
Asegurar
• l anteni iento e un rogra a e e ercicios activi a sica
• ue o a ecua o ieta salu able
Si no, considere la característica ob etivo de tratar predo inante

TE
DISNEA EXACERBACIONES

U
IB
• ucaci n en autogesti n lan e acci n or escrito • ucaci n en autogesti n lan e acci n or

TR
con autogesti n integra a relaciona a con escrito ue ser ersonali a o con res ecto a

IS
D
ƒ Di culta ara res irar t cnicas e conservaci n ƒ vitar factores agravantes
e energ a, estrategias ara el ane o el estr s R
C o onitori ar ane ar el e eora iento e
O
ƒ
• rogra a e rehabilitaci n ul onar o los s nto as
PY

rogra a e e ercicios e anteni iento osterior

O

ƒ Infor aci n e contacto en caso e una

a
C

e acerbaci n
T
O
N

Todos los pacientes con EPOC avan ada deben ser considerados para cuidado ter inal paliativo a n e
O
-D

o ti i ar el control e s nto as er itir a los acientes sus fa iliares la to a e ecisiones infor a as

acerca el ane o futuro.
LS
IA
ER
AT
M

O igenoterapia
T
H
IG
R

La o igenotera ia a largo la o L O est in ica a ara acientes estables ue tienen

PY
O
C

PaO2 igual o inferior a g ,3 a o aO2 igual o inferior al , con o sin hi erca nia con r a a os
veces urante un er o o e tres se anas o

PaO2 entre g ,3 a 0 g ,0 a , o aO2 el , si ha evi encia e hi ertensi n ul onar,

e e a erif rico ue sugiera insu ciencia car iaca congestiva o olicite ia he atocrito .

na ve coloca a la L O , el aciente ebe ser reevalua o es u s e 0 a 0 as con e iciones re eti as e gas

en sangre arterial G o e saturaci n e o geno ientras ins ira aire a biental, el nivel e u o e o geno
ue se hab a rescrito ara eter inar si el o geno to av a est in ica o si es as , si es tera utico. n la igura se
uestra un algorit o a ro ia o ara la rescri ci n e o geno a acientes con OC.

40
 Prescripci n de o ígeno suple entario en pacientes con EPOC

Hipoxemia arterial definida como:

aO g ,3 a o aO
o
aO ero 0 g ,3 a ero a
con insuficiencia cardíaca derecha o eritrocitosis

rescribir o geno su le entario

TE
titular ara antener aO 0

U
IB
TR
IS
D
R
O
PY
O

evisar en 0 a 0 as ara evaluar

C
T

i el o geno su le entario to av a est in ica o

O
N

i el o geno su le entario rescrito es efectivo

O
-D
LS
IA
ER
AT
M
T
H

Soporte respiratorio
IG
R
PY

La I se utili a ocasional ente en acientes con OC estable u grave.(259) La I se ue e consi erar e alguna
O
C

utili a en un gru o selecciona o e acientes, es ecial ente en a uellos con hi erca nia iurna ronuncia a
hos itali aci n reciente, aun ue una revisi n siste tica no u o res al ar ni refutar esto.(260) or el contrario, en
acientes con OC a nea obstructiva el sue o ha in icaciones claras ara la resi n ositiva continua en las
v as res iratorias C .(261)

Los untos clave ara el uso e trata ientos no far acol gicos se ro orcionan en la Tabla.
Puntos clave respecto al uso de trata ientos no far acol gicos

• La e ucaci n es necesaria ara arle el conoci iento e la enfer e a al aciente, ero no ha evi encias
ue in i uen ue si se usa sola o i ue el co orta iento el aciente.
• La e ucaci n en el auto ane o, con el a o o e un coor ina or asistencial, con o sin el e leo e un lan
Educaci n e acci n escrito, se reco ien a ara la revenci n e las co licaciones e e acerbaciones tales co o
autogesti n los ingresos hos italarios Evidencia B .
rehabilitaci n • La rehabilitaci n est in ica a en to os los acientes ue resentan s nto as relevantes o tienen un
pul onar riesgo alto e e acerbaci n Evidencia A .
• La activi a sica es un re ictor otente e la ortali a Evidencia A . Debe alentarse a los acientes a
ue au enten su nivel e activi a sica, aun ue to av a no sabe os cu l es la e or for a ara lograr
el a or ito.

• e reco ien a la vacunaci n antigri al en to os los acientes con OC Evidencia B .

• La O el CDC reco ien an la vacunaci n contra el Co 2 CO ID ara ersonas con OC
Evidencia B
• l CDC reco ien a una osis e la vacuna antineu oc cica con uga a 20 valente C 20 o una osis e
vacuna antineu oc cica con uga a valente C segui a e la vacuna antineu oc cica olisac ri a

TE
Vacunaci n 23 valente 23 en ersonas con OC Evidencia B

U
IB
• e ha e ostra o ue la vacuna antineu oc cica re uce la inci encia e neu on a a uiri a en la

TR
co uni a e acerbaciones en ersonas con OC Evidencia B

IS
• l CDC reco ien a la vacunaci n a a a ara roteger contra la tos ferina ara las ersonas con

D
OC ue no fueron vacuna as en la a olescencia Evidencia B , las vacunas ster ara roteger contra
R
el her es ster ara las ersonas con OC a ores e 0 a os Evidencia B
O
PY

• Debe conte larse el osible e leo e su le entos ali enticios en los acientes con OC esnutri os
Nutrici n
O

Evidencia B .
C
T
O

• o os los cl nicos ue tratan a acientes con OC eben ser conscientes e la efectivi a e los enfo ues
N

Cuidados aliativos el control e los s nto as eben usarlos en su r ctica cl nica Evidencia D .
O

paliativos • Los cui a os ter inales eben incluir el co entario con los acientes sus fa ilias sobre sus untos e
-D

ter inales vista res ecto a la reani aci n, las volunta es antici a as las referencias res ecto al lugar e uerte
LS

Evidencia D .
IA
ER

• n los acientes con una hi o e ia grave en re oso, est in ica a la o igenotera ia a largo la o Nivel de
evidencia A .
AT

• n los acientes con OC estable esaturaci n o era a en re oso o in uci a or el e ercicio, la

M

Trata iento de
o igenotera ia a largo la o no ebe rescribirse e for a siste tica. in e bargo, se ue en tener en
T

la hipo e ia
H

cuenta los factores es ec cos e ca a aciente al evaluar la necesi a e o igenotera ia Evidencia A .

IG

• La o igenaci n en re oso al nivel el ar no escarta la a arici n e una hi o e ia grave al via ar en

R

avi n Evidencia C .
PY
O

Trata iento de
C

• n los acientes con hi erca nia grave antece entes e hos itali aci n or insu ciencia res iratoria
la hipercapnia agu a, ue e conte larse el uso e la ventilaci n no invasiva a largo la o Evidencia B .

• Debe conte larse la osibili a e utili ar la cirug a e re ucci n el volu en ul onar en algunos
acientes selecciona os con en se a e l bulo su erior Evidencia A .
• n algunos acientes selecciona os ue resentan una bulla gran e, ue e conte larse el uso e
bullecto a uir rgica Evidencia C .
• n algunos acientes selecciona os con en se a avan a o, las intervenciones broncosc icas re ucen
Intervenci n el volu en ul onar al nal e la es iraci n e oran la tolerancia al e ercicio, la cali a e vi a la
broncosc pica funci n ul onar a los 2 eses siguientes e trata iento. lvulas en obron uiales Evidencia A
es irales coils ul onares Evidencia B ablaci n con va or Evidencia B .
cirugía
• n acientes con una OC u grave, enfer e a rogresiva, untuaci n OD e a 0, no
can i atos a una re ucci n el volu en ul onar , cabe consi erar la erivaci n al tras lante si se
a al enos una e las siguientes caracter sticas antece entes e hos itali aci n or e acerbaci n
asocia a a hi erca nia agu a CO2 0 g 2 hi ertensi n ul onar o cor pulmonale, a esar
e o igenotera ia o 3 20 o bien DLCO 20 o una istribuci n ho og nea el en se a
Evidencia C .

2
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

PUNTOS CLAVE

na e acerbaci n e la OC se e ne co o un evento caracteri a o or isnea o tos e ectoraci n

ue e eoran urante as. Las e acerbaciones e la OC a enu o se asocian a un au ento e la
in a aci n local sist ica causa a or infecci n e las v as res iratorias, efectos el e io a biente u
otras con iciones ue afecten a los ul ones.
Da o ue los s nto as no son es ec cos e la OC, se eben consi erar los iagn sticos iferenciales
ertinentes, en articular neu on a, insu ciencia car iaca congestiva e bolia ul onar.
Los ob etivos el trata iento e las e acerbaciones e la OC son ini i ar el i acto negativo e la
e acerbaci n actual revenir eventos osteriores.
Los agonistas beta2 inhala os e acci n corta, con o sin anticolin rgicos e acci n corta, se reco ien an

TE
co o bronco ilata ores iniciales ara tratar una e acerbaci n.

U
IB
La tera ia e anteni iento con bronco ilata ores e acci n rolonga a ebe iniciarse lo antes osible.

TR
n acientes con e acerbaciones frecuentes niveles eleva os e eosin los en sangre, se ebe consi e-

IS
D
rar la a ici n e corticosteroi es inhala os al r gi en e oble bronco ilata or.
R
O
n acientes con e acerbaciones graves, los corticosteroi es sist icos ue en e orar la funci n ul o-
PY

nar , la o igenaci n acortar el tie o e recu eraci n, inclu en o la uraci n e la hos itali a-
O

ci n. La uraci n e la tera ia no ebe ser e s e as.

C
T
O

Los antibi ticos, cuan o est n in ica os, ue en acortar el tie o e recu eraci n, re ucir el riesgo e
N

una reca a te rana, el fracaso el trata iento la uraci n e la hos itali aci n. La uraci n e la te-
O
-D

ra ia ebe ser e as.

LS

o se reco ien an las etil antinas ebi o al au ento e los efectos secun arios.
IA
ER

La ventilaci n ec nica no invasiva ebe ser el ri er o o e ventilaci n utili a o en acientes con

AT

OC e insu ciencia res iratoria agu a ue no tengan contrain icaci n absoluta or ue e ora el inter-
M

ca bio e gases, re uce el traba o res iratorio la necesi a e intubaci n, is inu e el tie o e hos-
T
H

itali aci n e ora la su ervivencia.

IG
R

l tie o e recu eraci n e la e acerbaci n var a, tar a e a se anas en recu erarse algunos a-
PY

cientes no logran volver al esta o funcional anterior a la e acerbaci n. Des u s e una e acerbaci n, se
O
C

eben iniciar las e i as a ro ia as ara la revenci n e la e acerbaci n ver Capítulo y Capítulo .

n algunos acientes, uno o s e estos iagn sticos ue en contribuir a las resentaciones cl nicas e e acerba-
ci n e la OC eben abor arse a ecua a ente Tabla .

3
 Diagn stico diferencial a considerar en pacientes con sospecha de
e acerbaci n de la EPOC

Neu onía

• a iogra a e t ra

E bolia pul onar

• valuaci n e robabili a cl nica he o tisis, cirug a, fractura, antece entes

e c ncer,
Más frecuentes •D ero D
• ngiogra a or to ogra a co utari a a ara e bolia ul onar

Insu ciencia cardiaca

TE
• a iogra a e t ra

U
IB
• rohor ona ter inal el ti o natriur tico cerebral ro

TR
• cocar iogra a

IS
D
Neu ot ra , derra e pleural R
O
PY

• a iogra a e t ra
O
C

• cogra a e t ra
Menos
T
O

frecuentes
N

Infarto de iocardio o arrit ias cardiacas brilaci n ter auticular

O
-D

• lectrocar iogra a
LS

• ro onina
IA
ER
AT
M
T
H

ctual ente, las e acerbaciones se clasi can en

IG
R
PY

Leves trata as solo con bronco ilata ores e acci n corta,

O
C

o era as trata as con corticosteroi es orales antibi ticos o

Graves el aciente re uiere hos itali aci n o tiene ue acu ir al e arta ento e e ergencias . Las e acerba-
ciones graves ue en asociarse ta bi n a una insu ciencia res iratoria agu a.

La clasi caci n actual e la grave a e una OC, basa a en el uso e los recursos sanitarios, es una li itaci n i -
ortante e la e nici n actual. Debi o a la variabili a global en los recursos is onibles ara tratar a los acientes
las costu bres locales ue afectan los criterios ara las visitas al hos ital las a isiones, e iste una variabili a
sustancial en los resulta os infor a os e la OC.(262) La Tabla uestra un enfo ue cl nico ro uesto basa o en la
e or evi encia is onible actual.(263)

44
 Diagn stico evaluaci n

Co letar una evaluaci n cl nica co leta ara etectar evi encia e OC osibles
enfer e a es conco itantes res iratorias no res iratorias, inclu en o la consi eraci n e
causas alternativas ara s nto as signos el aciente rinci al ente neu on a, insu ciencia
car iaca e bolia ul onar.

Evaluar
a. nto as, grave a e la isnea ue ue e eter inarse e iante una
ocu entaci n e la resencia e tos.
b. ignos ta ui nea, ta uicar ia , volu en color el es uto, i culta res iratoria uso
e sculos accesorios .

valuar la grave a e iante el uso e investigaciones a icionales a ro ia as, co o o i etr a

e ulso, evaluaci n e laboratorio, C , gases en sangre arterial.

stablecer la causa el evento viral, bacteriana, a biental, otra .

TE
U
IB
TR
De nici n e abreviaturas OC enfer e a ul onar obstructiva cr nica C rote na C reactiva escala visual anal gica

IS
D
R
O
PY

OPCIONES DE TRATAMIENTO
O
C
T
O
N

Conte to de trata iento

O
-D
LS

Los ob etivos el trata iento e las e acerbaciones e la OC son ini i ar el i acto negativo e la e acerbaci n
IA

actual revenir el esarrollo e eventos osteriores.(264) De en ien o e la grave a e una e acerbaci n o la

ER

grave a e la enfer e a sub acente, una e acerbaci n ue e tratarse tanto en el entorno a bulatorio co o en
AT

el hos italario. s el 0 e las e acerbaciones se tratan e for a a bulatoria con tera ias far acol gicas ue
M

inclu en bronco ilata ores, corticosteroi es antibi ticos.(58,265,266)

T
H
IG
R
PY
O

Posibles indicaciones para evaluar la hospitali aci n

C

nto as graves co o el e eora iento s bito e la isnea en re oso, frecuencia res iratoria eleva a,
is inuci n e la saturaci n e o geno, confusi n, so nolencia
Insu ciencia res iratoria agu a
arici n e nuevos signos sicos or e e lo, cianosis, e e a erif rico
alta e res uesta e una e acerbaci n al trata iento ico inicial
resencia e co orbili a es graves or e e lo, insu ciencia car aca, arrit ias e nueva a arici n, etc.
o o o iciliario insu ciente

s necesario consi erar cu les son los recursos locales.

45
Las in icaciones ara valorar la necesi a e hos itali aci n urante una e acerbaci n e la OC se uestran en
la Tabla.

Cuan o los acientes con una e acerbaci n e la OC acu en al e arta ento e e ergencias, si est n hi o i-
cos se les ebe ro orcionar o geno su le entario so eter a una evaluaci n ara eter inar si la e acerbaci n
es otencial ente ortal si el au ento el traba o res iratorio o la alteraci n el interca bio e gases re uieren
la consi eraci n e ventilaci n no invasiva. i es as , los rovee ores e atenci n ica eben consi erar la osibi-
li a e ingreso en la uni a e cui a os intensivos o res iratorios el hos ital. n casos enos graves, el aciente
ue e ser trata o en el e arta ento e e ergencias o en la sala general el hos ital. e s e la tera ia far-
acol gica, el ane o hos italario e las e acerbaciones inclu e so orte res iratorio o igenotera ia, ventilaci n .
a bi n se escribe el trata iento e las e acerbaciones graves, ero ue no onen en eligro la vi a ver Tabla .

La resentaci n cl nica e la e acerbaci n e la OC es heterog nea, or lo ue reco en a os ue en los pacien-

tes hospitali ados la grave a e la e acerbaci n se base en los signos cl nicos el aciente reco en a os la
siguiente clasi caci n.(267)

Ausencia de insuficiencia respiratoria: recuencia res iratoria 2 res iraciones or inuto sin uso e los scu-
los res iratorios accesorios no ha ca bios en el esta o ental la hi o e ia e ora con la o igenotera ia a inis-

TE
tra a e iante ascarilla enturi con un 2 3 e o geno ins ira o iO2 no ha au ento e la aCO2.

U
IB
TR
Insuficiencia respiratoria aguda — sin peligro para la vida: recuencia res iratoria 2 res iraciones or inuto

IS
D
uso e los sculos res iratorios accesorios no ha ca bios en el esta o ental la hi o e ia e ora con la o i-
genotera ia a inistra a e iante ascarilla enturi con una iO2 el 3 R hi erca nia, es ecir, au ento e la
O
aCO2 en co araci n con el valor basal o elevaci n a 0 0 g.
PY
O
C

Insuficiencia respiratoria aguda — con peligro para la vida: recuencia res iratoria 2 res iraciones or inuto
T
O

uso e los sculos res iratorios accesorios ca bios agu os en el esta o ental la hi o e ia no e ora con la
N

o igenotera ia a inistra a e iante ascarilla enturi con una iO2 0 hi erca nia, es ecir, au ento e la
O
-D

aCO2 en co araci n con el valor basal o elevaci n a 0 g o resencia e aci osis ,2 .

LS
IA
ER
AT
M
T
H
IG
R
PY
O
C
 Mane o de las e acerbaciones graves pero sin peligro para la vida

• Evaluar la gravedad de los sínto as, gaso etría, radiogra a de t ra

• Ad inistrar o igenoterapia, reali ar deter inaciones secuenciales de la gaso etría arterial, gaso etría de
sangre venosa pulsio i etría
• Broncodilatadores
u entar las osis o la frecuencia e a inistraci n e los bronco ilata ores e acci n corta.
Co binar anticolin rgicos agonistas 2
e acci n corta.
Conte lar el osible uso e bronco ilata ores e acci n rolonga a cuan o el aciente se estabili a.
tili ar c aras e inhalaci n o nebuli a ores i ulsa os or aire cuan o sea a ro ia o.
• Conte plar el posible uso de corticosteroides orales
• Conte plar el posible uso de antibi ticos por vía oral cuando ha a signos de infecci n bacteriana
• Conte plar el posible uso de ventilaci n no invasiva VNI

TE
U
• En todo o ento

IB
TR
u ervisar el e uilibrio e l ui os.

IS
Conte lar el osible uso e he arina subcut nea o he arina e ba o eso olecular ara la ro la is

D
tro boe b lica. R
O
PY

I enti car tratar los trastornos asocia os or e e lo, insu ciencia car aca, arrit ias, e bolia ul onar,
O

etc. .
C
T
O

s necesario consi erar cu les son los recursos locales.

N
O
-D
LS
IA
ER

Puntos clave respecto al ane o de las e acerbaciones

AT
M
T
H

Los agonistas 2 e acci n corta inhala os, con o sin anticolin rgicos e acci n corta, se reco ien an co o
IG
R

bronco ilata ores iniciales ara el trata iento e la e acerbaci n agu a Evidencia C .
PY

Los corticosteroi es sist icos ue en e orar la funci n ul onar , la o igenaci n, acortar el tie o
O
C

e recu eraci n la uraci n e la hos itali aci n. La uraci n el trata iento no ebe ser su erior a as
Evidencia A .
Los antibi ticos, cuan o est n in ica os, re ucen el riesgo e reca a te rana, el fracaso tera utico la
uraci n e la hos itali aci n. La uraci n e la tera ia ebe ser e as nor al ente Evidencia B .
o se reco ien a el uso e etil antinas ebi o a su er l e a ores efectos secun arios Evidencia B .
La ventilaci n ec nica no invasiva ebe ser el ri er o o e ventilaci n utili a o en los acientes con OC
ue resentan insu ciencia res iratoria agu a no tienen ninguna contrain icaci n absoluta, a ue e ora
el interca bio gaseoso, re uce el traba o res iratorio la necesi a e intubaci n, re uce la uraci n e la
hos itali aci n e ora la su ervivencia Evidencia A .

En la Tabla anterior se ro orcionan los untos clave ara el ane o e to as las e acerbaciones.
Soporte respiratorio

Indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados respiratorios o

cuidados intensivos dicos

Disnea grave con una res uesta insu ciente al trata iento e urgencia inicial.
Ca bios en el esta o ental confusi n, letargia, co a .
ersistencia o e eora iento e la hi o e ia aO2 ,3 a o 0 g o aci osis res iratoria grave o ue
e eora ,2 a esar e la o igenotera ia la ventilaci n no invasiva.
ecesi a e ventilaci n ec nica invasiva.
Inestabili a he o in ica necesi a e vaso resores.

s necesario consi erar cu les son los recursos locales.

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TR
IS
Indicaciones para la ventilaci n ec nica no invasiva VNI
D
R
O
PY

Al enos una de las siguientes características

O
C

ci osis res iratoria aCO2 ,0 ao g arterial ,3 .

T
O
N

Disnea grave con signos cl nicos ue sugieran una fatiga e los sculos res iratorios, un au ento el traba o
O

res iratorio o a bas cosas, co o el uso e los sculos res iratorios accesorios, el ovi iento ara ico el
-D

ab o en o la retracci n e los es acios intercostales.

LS
IA

i o e ia ersistente a esar e la o igenotera ia.

ER
AT
M
T
H
IG

Indicaciones para la ventilaci n ec nica invasiva

R
PY
O
C

Inca aci a e tolerar la I o fracaso tera utico e la I.

ituaci n osterior a un aro res iratorio o car aco.
e ucci n el nivel e conciencia, agitaci n sico otri insu ciente ente controla a con la se aci n.
s iraci n asiva o v itos ersistentes.
Inca aci a ersistente e eli inar las secreciones res iratorias.
Inestabili a he o in ica grave sin res uesta al trata iento con l ui os f r acos vasoactivos.
rrit ias ventriculares o su raventriculares graves.
i o e ia con eligro ara la vi a en acientes ue no toleran la I.

48
EPOC Y COMORBILIDADES

PUNTOS CLAVE

La OC coe iste a enu o con otras enfer e a es co orbili a es ue ue en tener una re ercusi n
i ortante en el curso e la enfer e a .
n general, la resencia e co orbili a es no ebe o i car el trata iento e la OC las co orbili a-
es eben tratarse seg n los criterios est n ares, con in e en encia e la resencia e OC.
Las enfer e a es car iovasculares son co orbili a es frecuentes e i ortantes en la OC.
l c ncer e ul n se observa con frecuencia en los acientes con OC es la rinci al causa e uerte.
e reco ien a una to ogra a co utari a a e osis ba a LDC anual ara la etecci n el c ncer
e ul n en acientes con OC ebi o al taba uis o e acuer o con las reco en aciones ara la

TE
oblaci n general.

U
IB
o se reco ien a la LDC anual ara la etecci n el c ncer e ul n en acientes con OC no ebi-

TR
a al taba uis o ebi o a ue no ha atos su cientes ara establecer el bene cio sobre el a o.

IS
D
Osteo orosis e resi n ansie a son co orbili a es frecuentes e i ortantes en la OC, ue a enu-
R
o est n sub iagnostica as se asocian a un al esta o e salu un al ron stico.
O
PY

l re u o gastroesof gico G se asocia a au ento el riesgo e e acerbaciones eor esta o e salu .

O
C

Cuan o la OC for a arte e un lan e asistencia ara ulti orbili a , ebe restarse atenci n a ase-
T
O

gurar la sencille el trata iento a ini i ar la olifar acia.

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49
COVID-19 Y EPOC

PUNTOS CLAVE

Los acientes con OC ue resenten s nto as res iratorios nuevos o ue e eoran, ebre o cual-
uier otro s nto a ue ue a estar relaciona o con CO ID , incluso si son leves, eben so eterse a
ruebas ara etectar una osible infecci n con el Co 2.
Los acientes eben seguir to an o sus e ica entos res iratorios inhala os ara la OC seg n las
in icaciones.
Durante los erio os e alta revalencia e CO ID en la co uni a , la es iro etr a ebe restringirse
a acientes ue re uieran ruebas urgentes o esenciales ara el iagn stico e OC o ara evaluar el
esta o e la funci n ul onar ara roce i ientos intervencionistas o cirug a.
l istancia iento sico el con na iento o iciliario, no eben con ucir al aisla iento social ni a la

TE
inactivi a . Los acientes eben antenerse en contacto con sus a igos fa iliares a trav s e las tele-

U
co unicaciones antenerse activos. a bi n eben asegurarse e tener su ciente e icaci n.

IB
TR
e ebe alentar a los acientes a utili ar recursos con ables ara obtener infor aci n ica sobre

IS
D
CO ID su ane o.
R
O
e ebe ro orcionar orientaci n ara el segui iento re oto telef nico virtual en l nea e acientes
PY

con OC una lista e veri caci n i ri ible.

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C
T
O
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O
-D

Puntos clave para el ane o de la EPOC estable durante

LS

la pande ia de COVID
IA
ER
AT
M

• eguir e i as b sicas ara el control e la infecci n

T
H

• sar ascarillas e rotecci n facial

IG

Estrategias de protecci n
R

• Consi erar con na iento er anencia en el o icilio

PY

• ener la vacuna frente a la CO ID e acuer o con las reco en aciones nacionales

O
C

• olo es iro etr as esenciales urante los o entos con alta revalencia e CO ID
Estudios

• segurar su inistro a ecua o e la e icaci n

ar acoterapia
• Continuar sin ca bios, inclu en o los GCI

• segurar vacunaci n antigri al anual

Terapia no far acol gica
• antener la activi a sica

REFERENCIAS
l lista o co leto e referencias ara esta gu a e bolsillo se ue e encontrar en l nea en .gol co .org
oc etgui ereferences.

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, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc

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ra ucci n a a taci n el ise o al es a ol or ealth ar eting, .L.