RCA Form - User Guidance

This tool has been designed to assist users in performing Root Cause Analysis (RCA) for Incide
an 8 Step Process. Within the tool is the blank template, supplimentary forms/guides as we
completed example for reference

This Tool includes guidance on how to complete the 8 Steps as well as provide guidance on t
Cause Analysis process using the Cause & Effect (Fishbone) and 5 Why methods.

This tool provides users a questioning guide to help collect relavent information to determi
appropriate Causal Factors which need to be investigated further using the 5 Why metho

This tool will also assist users in identifying the require fields for entry into Enablon (i.e. Direct
Root Cause fields etc.)
 HOW TO USE:

ysis (RCA) for Incidents using Begin on Tab "1. Incident details & fish
forms/guides as well as a This contains the background of the case, interim containm

Supporting documentation for Tab 1 include o

ovide guidance on the Root
5 Why methods.

Once Tab 1 has been completed, potential causes identified in t

5-why analysis.
rmation to determine the
ng the 5 Why method.

Continue to Tab "2. 5-Why and action plan". This tab contains the 5
plan, HSE standard documentation, communication and fin
Enablon (i.e. Direct Cause &

Supporting documentation for Tab 2 inc

2a - Directions for using 5-why dynam
2b - 5-why root cause potential outco

To print: Highlight/click the "green" tabs #1 and #2. The prin

Print as normal.
W TO USE:

cident details & fishbone"

e, interim containment measures and fishbone

n for Tab 1 include on blue tab 1a

auses identified in the fishbone can be used in the

hy analysis.

s tab contains the 5-why dynamic tool, as well as action

mmunication and final closure documentation.

ntation for Tab 2 included:

using 5-why dynamic tool
ause potential outcomes

#1 and #2. The print range should be pre-set.

as normal.
8 Step Process 8 Step Process
1- Select the Team 1
2- Incident (problem) description 2
3- Develop Interim Containment Plan based 3
on Direct Energy; Implement and verify
Immediate Actions
4a. Determine Causal (Contributing) Factors
Causal Factor / Fishbone Fishbone
4.b. Identify and Verify Root Causes Acts

“5 Why” follows (based on list above)

5. Choose and Verify Corrective Actions Conditions

6. Take Preventive Measures (based on Root

Cause) System (Control) Improvements
7. Lessons Learned
8. Verify Closure. Thank the Team
5
“5 Why”
6
7
8
8 Step Process
1
2
3

Fishbone
Acts

Conditions

5
“5 Why”
6
7
8
 Team Leader:

RCA Problem Solving Sheet Team Members:

1 Problem:

Sketch / Photo
Work

Area / Workspace
Facts / Team Building

Product /
component
C
No of Defects doc
mem
"Facts"
Date Discovered

Discovered by

Previous Incident? Yes No

If yes, describe:
From the
Select the Direct Cause from appropria
2 Drop-Down to the Right Falls on same level (Slip/trip/fall, tip0over) mandatory
Question Description
Incident Description / Detail

What exactly happened?

Where did it happen?

Who was involved? To compl

the rele
provid
How did it happen?

When did it happen?

Why did it happen?

3 Nr. Immediate Countermeasure Plan (Immediate/Emergency Actions) Responsibility Due Date Status Step
an in
1 hazar
Contain

can
2
3

4a Man Machine Material

Contributring Factors (Fishbone Analysis)

Problem: For st
Fac
reco
Question
each

Upon c
Causa
Diagram
have fact
have m

Method Management Environment

 Complete section 1 by selecting and
documenting the team leader and team
members for this Analysis. Next provide the
"Facts" of the incident known at the time of the
incident

From the provided drop-down - Select the most

appropriate Direct Cause of the incident - this is a
mandatory field required to be entered into Enablon

To complete the remainder of section 2, collect all

the relevant facts and answer the questions to
provide additional detail about the incident.

Status Step 3 requires that you establish and document

an interim containment plan to ensure that the
hazard/exposure is controlled and that no others
can be affected. Be sure to assign responsible
parties and due dates, as necessary.

em: For step 4a, you need to determine the related Causal
Factors that allowed this incident to happen. It is
recommended that users refer to the Causal Factor
Questions tab within this tool and answer the questions for
each of the 6 Causal Categories to help identify the
applicable Causal Factors.

Upon completion of the questions, input the applicable

Causal Factors into the boxes available in the Fishbone
Diagram to the left. In each case not all 6 categories will
have factors needing to be entered. In some cases, you may
have multiple factors in a single category. Populate and
manipulate the boxes as necessary
 4b 5 Why - transcribe root causes found into 5 why analyses (5 why format attached into "5 Whys" tab)
identified Causal Factor until you get to
RCA - 5 Why (Simply ask 'Why' to the

Root Cause

5 Choose and Verify Corrective Actions for Causal / Contributing Factors (i.e. Replace broken ladder, train employee etc.)

Nr. Describe Corrective Action Here Responsibility End Date

2
Corrective Actions - Direct
Causes & Causal Factors

6 Nr. Take Preventive Measures to Address Root Causes Identified from 5 Why Responsibility End Date Status

1
2
Take Preventive Measures

3
for Root Causes

4
5
6

9 Verify All Closure Remained Closed 30 days

10 Verify All Closure Remained Closed 90 days

7 Communication - Sharing of Lessons Learned - Do any of the corrective/Preventive actions listed above apply to other processes or systems?

If Yes, Describe Actions to Ensure Proper Sharing/Communication Responsibility End Date

Communication

1
-
2 v
c
If No, provide justification for non-necessity: -
a
o
-
b
8 Closure Verification - Once the Corrective Actions have been verified, Close and Congratulate the Team: -
c
Closur

Final Closure Date: (date all action items above are closed) Closed By:
Verific
ation
e
tc.)

Status

- Step 5 is the section to enter in Corrective actions to

those Direct Causes and Casual Factors identified in
sections 2 through 4a.
- Be sure to clearly describe the corrective action to be
taken and that responsible parties are assigned with
end dates established.

- Step 6 of the process is to implement and validate

the corrective actions. In this section of the template,
simply describe the process/method to ensure that
these actions are to be managed and verified
complete & effective.

Status

- Step 7 is for preventive measures to address the

Root Causes and SOP Weaknesses / Opportunities
identified in section 4b. Use this section to input
these preventive actions.
- Be sure to clearly describe the preventive action
to be taken and that responsible parties are
assigned with end dates established.

es or systems?

End Date

- Step 8 is for communication lessons learned,

verifying all assigned actions are complete,
closing the Analysis and thanking the team.
- First, determine if sharing of lessons learned as
a result of the incident are required within your
operation or Mondelez globally etc.
- Next, validate that all assigned actions have
been completed.
- Lastly, thank the team for all their work and
close the Analysis
 Líder del Equipos:

ACR - Hoja de Solución del Problema Miembros del equipo:

1 Incidente/Problema:

Imágenes/Fotos
Actividad

Línea
Facts / Team Building

Área

Día del incidente

Empleado lesionado

Incidente previo? Sí No

En caso afirmativo, describe:

Selecciona la Causa Directa de

la lista de lado derechi
2
Preguntas

Qué pasó exactamente?

Dónde pasó?

Quién estuvo involucrado?

Cómo pasó?

Cuándo pasó?

Cuál sistema fue impactado?

3 Nr. Plan Interino de Contención (Acciones Inmediatas/Emergencia) Responsable Fecha compromiso Estatus

1
Contain

4a Maquinaria Material Medio Ambiente

Problema:
Cause & Effect (Fishbone)

Mano de Obra Metódo

RCA HSE 7-5A, Rev. 1

June 22, 2016
 5 Por qué - Aplicar la Causa más probable que contribuya al ejercicio de Causa-Efecto
4b
Influencia
Causa-Efecto Por qué 1 Por qué 2 Porqué 3 Por qué 4 Por qué 5
Análisis 5 Porqué

5 Establecer y Verificar Acciones Correctivas para las Causas Directas y Factores causales

Jerarquía de
Nr. Describe Acción Correctiva Aquí Tipo Acción Prioridad Responsable Fecha de cierre Estatus Efectividad?
Acciones correctivas- Causas Directas y Factores Causales

Control

1
Yes
2
No
3
Yes
4
No
5
Yes
6
No
7
No
8
No
9
No
10
No
11
No
12
No
13
No
14
No
15 Verificar efectividad después de 30 días effectiveness after 30 days
Yes
16 Verificar efectividad después de 90 días
No
Enlistar todas las Políticas y Estándares de HSE que son relevantes en base a las Acciones recomendadas para la implementadión
6
HSE STDs
/Políticas

Comunicación - Compartir Lecciones Aprendidas- Alguna de las acciones correctivas/preventivas enlistasas anteriormente aplica para otro sistema o proceso?
Yes
7 Nr. En casoa firmativo, Describe Acciones para s to Ensure Proper Sharing/Communication Responsable Fecha de cierre Estatus
Efectividad
?
1
Comunicación

No
2
No
3
Yes
En caso negativo, haga una descripción de por qué no es necesario

8 Verificación de cierre - Una vez que las Acciones correctivas han sido verificadas como cerradas y efectivas, cerrar al Analisis y Felciitar al Equipo
Verificación de

Fecha final de cierre: (fecha en que todas las acciones son cerradas) Verificado Por:
cierre

RCA Rev. 1, 23 May 2016

 Eliminación
Falla a eliminar/ conteción / prevenir un riesgo--> exposición al riesgo
causó un accidente
Sustitución
Mayor efectividad

Causas inmediatas--> Análisis Diagrama de Pescado

En el lugar había un sistema de seguridad que podría prevenir el

accidente
Maquinaria

En el lugar NO había un sistema de seguridad que podría prevenir el

accidente
Pirámide de Eliminación de Riesgos

Controles de ingeniería
Material estaba bajo especificaciones normales

Material
Material estaba fuera de especificaciones

An normal aspect of the surroundings caused or contributed to the

accident
Medio
Ambiente
An abnormal (out of specification / unexpected) aspect of the
surroundings caused or contributed to the accident

En el lugar había un procedimiento

Controles administrativos Método
Pir
En el lugar había un procedimiento
Controles administrativos Método

En el lugar no había un procedimiento

Menor Efectividad

Mano de No cumplió con el procedimiento existente / mala decisión / ausencia

Controles de Personal
Obra de percepción de riesgo
 Causas intermedias --> Realizar 5 por qué para buscar causas raíz

Sistema de seguridad no fue funcional/ desviado

Falló el sistema de seguridad diseñado para prevenir riesgos bajo situaciones normales y/o subnormales
Sistema de seguridad no fue diseñado para prevenir riesgos de condiciones anormales; Safety system was not designed to
prevent risks from abnormal conditions; los riesgos de operación anormales fueron mapeados pero el control no estaba en
su lugar
Sistema de seguridad no fue diseñado para prevenir riesgos de condiciones anormales; riesgos de operación anormaleno
fueron mapeados
Sistema de seguridad estaba disponible antes, pero fue eliminado
Sistema de seguridad no fue diseñado ya que el riesgo no fue mapeado
Riesgo fue mapeado, pero no fue eliminado, contenido o considerado relevante; seguridad se baso en procedimientos y
PPEs

Riesgo fue mapeado, pero no fue eliminado, contenido o considerado relevante; seguridad se baso en procedimientos y
PPEs
Riesgo no fue conocido
Se realizó o no la revisión de los defectos del material

Se realizó una evaluación para proceder con el uso del material, pero no se abordaron los riesgos y/o controles apropiados
No hubo evaluación de riesgos antes de proceder

Riesgo fue mapeado, pero no fue eliminado, contenido o considerado relevante; seguridad se baso en procedimientos y
PPEs
Riesgo no fue conocido
Se realizó o no la revisión de los defectos
Se realizó una evaluación para proceder, pero hubo falló en la dirección de riesgos y/o controles apropiados
No hubo evaluación de riesgos antes de proceder

Estaba incompleto y no se considero el riesgo// It was incomplete and did not addressed the risk
Persona/equipo no lo conocían
No era factible
No estaba claro/ podria ser mal-interpretado
Riesgo fue mapeado, pero no fue eliminado, contenido o considerado relevante; seguridad se baso en procedimientos y
PPEs
Actividad no mapeada, no había evaluación de riesgos
Actividad fue mapeado, pero los riesgos se consideraron irrelevantes; seguridad se baso en dedicisiones personales y/o
PPEs

Operación sin permiso

No estaba conciente/ olvidó un procedimiento existentetent procedure
No estaba conciente/ olvidó un riesgo existente
No respeto un procedimiento existente conocido
No tenía la capacidad de realizar la actividad
Estaba baj influencia de drogas o alcohol
Was asked by someone to do not comply / desvió los procedimientos de seguridad
Decisión fue afectada por estress/fatiga
Recibió instrucciones confusas/conflictivas
No usó PPEs recomendados
Mala limpieza del área e trabajo
Trabajo monótono
Notas

Acciones más efectivas deberían enforcarse en diseñar el

riesgo fuera de planta

Cualquier análisis de causa-raíz debería hallar porqué la

exposición al riesgo no fue mapeada y contenida
debidamente //Any root cause analyses must find why risk
exposure was not mapped and properly cointained

- Condiciones inseguras son causadas por factores

humanos; además de analizar la condición por sí misma, el
análisis de causa-raíz debe entender que factor humano
condujo a una condición insegura

-Condiciones inseguras son causadas por factores

humanos; además de analizar la condición por sí misma, el
análisis de causa-raíz debe entender que factor humano
condujo a una condición insegura
-Incluyes análisis de riesgos químicos

- Condiciones inseguras son causadas por factores

humanos; además de analizar la condición por sí misma, el
análisis de causa-raíz debe entender que factor humano
condujo a una condición insegura
- Incluye análisis de lay out

- Incluye herramientas y recursos para realizar la

- Incluye herramientas y recursos para realizar la
actividadIncludes tools and resources to perform the task

Incluye herramientas, recursos para realizar la actividad y

cualquier aspecto personal o laboral
Análisis 5 por qué
1st factor causal 1st por qué 2nd por qué

2nd factor causal

3rd factor causal

Instrucciones para usa

Click en la imagen de 5-por qué. Sí no aparece

En el cuadro de texto teclee "enter" y un nuevo cuadro es creado;

cualquier momento
En el cuadro de texto coloque el cursor en el inicio (justo d
para mover al siguiente paso o "backspace" para regresa
El formato de Causa-Raíz es ilimitado y mostrará la lluvia de ide

1.2 A
1.3
1 1.4.1.1
1.4 1.4.1
1.4.1.2
1.5
1.4 1.4.1
1.4.1.2
1.5
 2nd por qué 3rd porqué.... 4th por qué 5th por qué

nes para usar el formato

ué. Sí no aparece el cuadro de texto, click en el botón de doble flechas para d

cuadro es creado; se puede crear tantos cuadros como desee en

en el inicio (justo después de l símbolo "punto": teclee "tab"
ce" para regresar al paso anterior; "delete" para eliminr un cuadro
rará la lluvia de ideas del análisis cuando multiples causas puedan provenir de una ca

4.1.1
4.1.2
4.1.2
ble flechas para desplega el cuadro de texto
uadro
provenir de una causa
 Categorías Causa-Raíz & Posibles Procedimientos de Sistemas de Operación (SOPs) para determinar resultados
Factor personal Causa-Raíz Factor Laborak Causa-Raíz

Causas Raíz Ejemplos (Resaltado en negrita el más común) Causas-Raíz Ejemplos (Resaltado en negrita el más común)

Ejemplos incluye:
- Reporte de relaciones poco claras o conflictivas
- Asignación de responsabilidad poco claro y conflictivo
Ejemplos Incluye: -Delegación inapropiada o insuficiente
- altura inapropiada, peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. -Entrega de políticas, procedimientos, prácticas o directrices inadecuados
- rango restringuido de movimiento del cuerpo -Entrega de objetivos, metas o estándares que confictúan
- habilidad limitada para sostener posición del cuerpo - Planeación y programación de trabajo inadeacuado
Capacidad - Sustancias sensibles para extremos sensorialessubstance sensitivities to sensory Liderazgo y/o -Instrucciones, orientación o entrenamiento inadecuado
Física extremes (temp, sound etc.) supervisión - Proporcionar documentos de referencia, directivas y publicaciones de orientación
Inadeacuada - vision or hearing deficiency or other (touch, taste, smell, balance etc.) inadeacuado inadecuados
- respiratory incapacity - Identificación inadeacuada y elevación de la exposición de pérdidas
- other permanent physical disabilities -Falta de conocimiento del trabajo de supervisión / gestión
- temporary disabilities -Congruencia inadeacuada en aptitudes individuales y requerimientos de
tareas/trabajo
- Evaluación y medición de desempeño inadeacuado
- Retroalimentación de desempeño inadecuado o incorrecto

Ergonomía, Evaluación de Riesgos, Procesos de selección y contratación, Regreso a Responsabilidad de la gestión, Roles y Responsibilidades, Evaluación de
SOPs SOPs Rendimiento, KPIs, Entrenamiento de liderazgo, Supervisión e inspección, Gestión
trabajo, Responsabilidad médica.
del Cambio, etc.

Ejemplos Incluyen:
- Miedos y fobias
- Disturbios emocionales
- Incapacidades mentales
- Nivel de conciencia Ejemplos incluye:
- Inhabilidad para comprender - Evaluación inadeacuada de exposición de pérdidas
- Juicio - Inadecuada consideración de factores humanos/ergonómicos
- Coordinación - Estándares, especificaciones y/o criterio de diseño inadeacuado
Capacidad
- Timpo de reacción Diseño/ingeniería - Monitoreo inadeacudo de construcción
Mental
- Baja aptitud mecánica inadeacuado - Evaluación de readiness operacional inadecuado
inadecuada
- Baja aptitud de aprendizaje - Monitoreo de operación inicial inadeacuado
- Falla de memoria - Evaluación de cambios inadeacuado

Se necesita ser cauteloso al seleccionar esta Causa-Raíz, ya que, se necesita

primeramente, asegurar los factores laborales, así como entrenamiento o
instrucción inadeacuados, que no son la causa-raíz correcta que dirige a una acción
en particular o falla de la acción. En estos casos, la falta de conocimiento o
habilidades debería ser considerada.

Ergonomía, Evaluación de Riesgos, Procesos de selección y contratación, Regreso a Responsabilidad de la gestión, Roles y Responsibilidades, Evaluación de
SOPs SOPs Rendimiento, KPIs, Entrenamiento de liderazgo, Supervisión e inspección, Gestión
trabajo, Responsabilidad médica.
del Cambio, etc.
 Ejemplos incluye:
Ejemplos incluyen:
- Especificaciones en los requisitos inadecuado
- Falta de experiencia
- Orientación inadeacuada -Estudio de materiales/equipos inadeacuado
Falta de Selección/Adquisición - Especificaciones a vendedores inadeacuada
- Entrenamiento inicial inadeacuado
conocimiento inadeacuada -Modo o ruta de envío inadeacuado
- Actualización de entrenamiento inadeacuado
- Incompresion de direcciones - Inspección de recepción y aceptación inadeacuado
Todos los ejemplos son muy comunes - Identificación de artículos peligrosos inadeacudos

Especificaciones de ingeniería, Directrices de Compra, Especificaciones de

Entrenamiento, Comunicación, Roles y Responsabilidades de Supervisión, Seguridad, Verificación y Aprobación de Seguridad, Evaluación de Peligros y
SOPs SOPs
Contratación y Selección, etc Riesgos, Roles y Responsabilidad de Ingeniería, Roles y Responsabilidad de
Compras, Inspección, etc

Ejemplos incluyen:
- Preventivo inadeacuado ….
…evaluación de necesidades
Ejemplos incluyen:
…servicios y lubricaciones
- Instrucción inicial inadeacuado
- Practica inadeacuado …ajustes/ensambley
falta de Mantenimiento … limpieza o restauración
- Desempeño poco frecuente
habilidades inadeacuado - Reparación inadeacuada…
- Falta de entrenamiento
… Comunicación de necesidades
…Programación de actividades
…Examinación de unidades
…Sustitución de partes

SOPs Entrenamiento, Comunicación, Responsabilidades y Roles de Supervisión, etc. SOPs Mantenimiento Preventivo de Controles de Seguridad Críticos, Mantenimiento
Preventivo Total (TPM), Roles y Responsabilidades de Mantenimiento, etc.

Ejemplos Incluyen:
- Lesión o enfermedad (Pre-existente)
Ejemplos incluyen:
- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea
- Evaluación de necesidades y riesgos inadeacuados
- Fatiga debido a la falta de descanso
-Factores humanos / consideraciones ergonómicas inadecuados
-Fatiga por sobrecarga sensorial
- Exposición a riesgos para la salud Herramientas, equipo, - Estándares o especificaciones inadeacuados
Estrés físico - Exposición a temperatura extremas materiales -Disponibilidad inadeacuada
- Deficiencia de oxígeno inadeacuados - Ajustes/Reparación/ Mantenimiento inadeacuado
- Variación en presión atmosférica - Reposición y reparación inadeacuado
- Movimiento forzado - Eliminación inadecuada y reemplazo de artículos inadecuados
- Insuficiencia de azúcar en la sangre
- Medicamentos (Medicamento recetados que aumentan el estrés físico)

Evaluación de Riesgos/Peligros, Mantenimiento Preventivo de Controles de

SOPs Entrenamiento, Comunicación, Roles y Responsabilidades de Supervisión, etc. SOPs Seguridad Críticos, Mantenimiento Preventivo Total (TPM), Roles y
Responsabilidades de Mantenimiento, Especificaciones de Ingeniería, Roles y
Responsabilidades de Compras, Gestión del Cambio, etc.
 Examples Include:
Examples Include: - inadequate development of standards
- emotional overload …inventory and evaluation of exposures and needs
- fatigue due to mental task load or speed …coordination with process design
- extreme judgment/decision demands …employee involvement
- routine, monotony, demand for uneventful vigilance …inconsistent standards / procedures / rules
- extreme concentration/perception demands - inadequate communication of standards
Procedimientos/
- "meaningless" or "degrading" activities …publication
Estrés Mental estandares de trabajo
- confusing directions …distribution
inadeacuados
- conflicting demands ...translation to appropriate languages
- preoccupation with problems ...reinforcing with signs, color codes and job aids
- frustration - inadequate maintenance of standards
- mental illness ...tracking of work flow
...updating
...monitoring use of standards / procedures / rules

Training, Communication, Supervisor Roles and Responsibilities, Production Quotas, Hazard / Risk Assessments, Setting of Work Instructions, KPIs, Communication,
SOPs SOPs
Personal Health / Wellness, etc. Regulatory Awareness, Inspections, etc.

Ejemplos incluyen:
- Rendimiento inadeacuado recompensado (ej. apresurado)
- Rendmiento aproppiado es castigado (ej. tomarse el tiempo para hacerlo seguro)
- Falta de incentivos/reconocimientos Ejemplos incluye:
- Frustración excesiva - Plan de uso inadeacuado
- Agresión inapropiada - Prolongación indebida de la vida útil
- Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo - Inspección y/o monitoreo inadeacuado
Motivación
- Intento inapropiado para evadir incomodidad Uso y desgaste -Carga o tasa de uso inadeacuado
inapropiada
- Intento inapropiadado para obtener atención - Mantenimiento inadeacuado
- Presión inapropiada de los compañeros - Uso por personal no calificado o sin entrenamiento
- Ejemplo de supervisión inapropiado - Uso para propositos indebidos
- Retroliamentación de desempeño inadeacuado
- Reforzamiento de comportamiento apropiado inadeacuado
- Incentivos de producción inapropiados

Roles y Responsabilidades de Supervisión, KPIs, Compromiso de los empleadost,

SOPs Evaluación de Rendimiento, Entranimiento de Supervisión, Comunicación, SOPs Evaluación de Riesgos/Peligros, Ajuste de las Instrucciones de Trabajo, KPIs, Diseño
Contratación y Selección, Inspección, etc. del Lugar de Trabajo, Gestión del cambio, etc.

Ejemplos incluyen:
- Condonación de parte de supervisión
Abuso o mal uso …intencional
…sin intención
- No condonado por supervisión

SOPs Roles y Responsabilidades de la Gestión, KPIs, Comunicación, Supervisión e

Inspección, etc.
 Ejemplos Incluyen:
- Inspections
... No se realizan en el lugar
... son inadeacuadas
...los hallazgos no son abordados adecuadamente
Programa / Proceso de - Auditorías
control inadeacuado ... no se realizan en el lugar
(Revisión regular, ... son inadeacuadas
monitoreo y medición) ...los hallazgos no son abordados adecuadamente
- Seguimiento de la adecuación y efectividad del programa
... no se realizan en el lugar
... son inadeacuadas
...los hallazgos no son abordados adecuadamente
- Programa de Observación de Actividades (BBS)son inadeacuados o no
efectivos

SOPs Seguimiento y Gestión de Acciones Correctivas, Roles y Responsabilidades de la

Gestión, Supervisión, Evaluación de Programa, Inspección y Auditoría

Ejemplos Incluyen:
- Evaluación de Riesgos (General o un programa en específico i.e. EPP,
Espacios Confinados, Higiene Industrial, etc.)
... No se realizan en el lugar
Procesos inadeacuados ... son inadeacuadas
para la evauación ...los hallazgos no son abordados adecuadamente
/comprensión de ... Resultados y expectativas no son comunicados/compartidos
riesgos/peligros - Empleados no involucrados/incluidos adeacuadamente en el proceso de
evaluación
-Investigación de Incidentes / Procesos para prevenir incidentes recurrentes similares
inadecuados
- Plan de Emergencias & Preparación inadeacuado

Evaluación de Peligros/Riesgos, Seguimiento y Gestión de Acciones Correctivas,

SOPs Ajuste de las Instrucciones de Trabajo, Diseño del Lugar de Trabajo, Gestión del
Cambio, Investigación de Incidentes/RCA, etc.

Factores de ubicación Ejemplos incluye:

(geografía, terreno, - Cuestiones debidas a la elevación, clima, etc
clima, etc.) - Cuestiones debidas al clima severo
- Cuestiones que están fuera de control de Mondelez (Sin control)

SOPs Evaluación de peligros y riesgos, Entrenamiento, Comunicación, Procedimientos de

Seguridad en el trabajo, etc.
 Energía directa / Causas (Mandatorio - Despegable)
Golpeado contra (Correr / tropezar - Energía proveniente por una persona)
Golpeado por (Golpe por un objeto moviendo/cayendo- /energía proveniente por un objeto en movimiento
Atrapado por, entre (pellizco/puntos pinchante , enganchado, triturado/amputado)
Caída a diferente nivel (Caída desde una posición elevada o debajo del nivel original [pozo/hoyo])
Caída al mismo nivel (Resbalón/caída/tropezón/ volcar)
Contacto con sustancias peligrosas (biológico-infeccioso, tóxico, corrosivo,reactivo, etc.)
Contacto con energía física (electricidad, calor, frío, radiación, ruido, vibración, fuego, etc.)
Exceso de esfuerzo - Agudo (deformación / lesión - ocurrencia de tiempo - elevación, torsión, empuje, extracción, superación d
capacidades, etc.)

Exceso de esfuerzo - Crónico (tensión / lesión / enfermedad por movimientos repetitivos o exposición prolongada / acumulada
[postura, agarre, etc.])
Vida salvaje (serpientes, arañas, etc.)
Otros
 Tipo de acción Jerarquía de Control
Correctivo Eliminar
Preventivo Sustituir
Control de Ingeniería
Control administrativo
PPE
 Estatus Efectividad
Iniciado Sí
Progresivo No
Completado
Verificado
 Estándar HSE Prioridad
HSE 1 - Liderazgo y Compromiso del Empleado 1
HSE 2 - Responsabilidad del Empleado 2
HSE 3 - Mejora en planeación y desempeño 3
HSE 4 - Registro de Legislación de Seguridad y Medio Ambiente
HSE 5 - Evaluación de Seguridad y Medio Ambiente
HSE 6 - Inspecciones Planeadas de Seguridad y Medio Ambiente
HSE 7 - Investigación de Accidentes e Incidentes

HSE 8 - Notificación y Escalación de Accidentes e Incidentes

HSE 9 - Gestión de Ruido

HSE 10 - Hazardous Material Handling
HSE 11 - Polychlorinated Biphenyls (PCBs)
HSE 12 - Gestión de Emergencias
HSE 13 - Gestión de Ingeniería
HSE 14 - Procurement Controls
HSE 15 - Contractor Management
HSE 16 - Management of Change
HSE 17 - Facility Real Estate Acquisition and Divestiture
HSE 18 - Training, Hiring and Placement
HSE 19 - Glossary for S and E Standards
HSE 20 - HSE Document Control
HSE 21 - Behavioral Based Safety
HSE 30 - Risk Assessment
HSE 31 - General Permit to Work
HSE 32 - Work at Height
HSE 33 - Hot Work
HSE 34 - Work in Confined Spaces
HSE 35 - Lock out Tag out
HSE 36 - Machine Guarding
HSE 37 - Electrical Safety
HSE 38 - Asbestos
HSE 39 - Ionizing Radiation Management
HSE 40 - Non Ionizing Radiation Management
HSE 41 - Ammonia Safety
HSE 42 - Control of Dust explosion Risks
HSE 43 - Control of Coffee Roaster Risks
HSE 44 - Control of Biscuit Oven Risks
HSE 45 - Powered industrial trucks
HSE 46 - Mobile Platforms
HSE 47 - Traffic Movement (Personal and Vehicular)
HSE 48 - Stand Alone Work Places
HSE 49 - Driver Safety
HSE 50 - Ergonomics
HSE 51 - Personal Protective Equipment (PPE)
HSE 52 - First Aid
HSE 53 - Occupational Health Control
HSE 54 - Truck Loading and Unloading
HSE 60 - Identification of Environmental Aspects and Impacts
HSE 61 - Energy management
HSE 62 - Waste management
HSE 63 - Waste Water Discharge Management
HSE 64 - Water Supply Management
HSE 65 - Air Emission
HSE 66 - CFCs/HCFs/Halons
HSE 67 - Storage Tanks
HSE 68 - Spill Prevention, Control and Countermeasure Plan
HSE 69 - Remediation
Facts / Team Buildin
1 Sketch / Photo
Previous Incident? Yes No
If yes, describe: not applicable

Select the Direct Cause from

2 Drop-Down to the Right Other
Question Description

What exactly happened? cocoa drying machine caught fire and gutted the factory section
Incident Description / Detail

Where did it happen? Cocoa drying processing area

Who was involved? The machine operator- Robert, David, Iyosiola.

During cocoa drying operation, the drying burner backfired and resulted into fire gutting the machine cubicle and some other
How did it happen
elctronic c/electrical components on the machine, along side the factory roofing.

When did it happen? During the Morning shift, normal production

Why did it happen? Faulty automatic firing unit programmer that regulates combustion.

3 Nr. Interim Containment Plan (Immediate/Emergency Actions) Responsibility Due Date Status
The fire was put off using fire hydrant line, CO2 cylinder directly connected to the combustion chamber
All/ fire marshalls Immediate
1 and Co2 extinguisher hung. Done

Roll call was taken to identify missing colleague and everyone was present Tolu Immediate
2 Done
Contain

Incident scene was preserved. Plant team

3 Done

4a Man Machine Material

Inability to activate Faulty programmer of the

extinguisher swiftly. burner Cocoa beans has some dust Problem:
Awarenes and skill of No chimney as vent for residual , loaded into the Cocoa drying
exhessive heat. machine bin
operating procedure. machine
Cause & Effect (Fishbone)

.
caught fire
and gutted
work area and
machine
non availability of a quick Basic information of m/c
release valve on not available. Work area is dusty as a
extinguisher bottle. Machine already being result of dust generated
Not closing the fuel line of considered for replacement from the raw cocoa
the burner quickly when fire of the machine considering beans
was detected risk assessment outcome.

Method Management Environment

 4b
5 Choose and Verify Corrective Actions for Direct Causes & Causal Factors (i.e. Replace broken ladder, train employee etc.)

Nr. Describe Corrective Action Here Responsibility End Date Status

Machine: Burnt machine to be phased out and replaced with safer design. Robert Ogirri, Nasir
1
Machine brochure to be shared with Ronald/Dawie before purchase. malik, Bolaji
Akinbinu Kunle,
2 Materials: Cocoa beans to be precleaned before supply to Ondo plant
George Olagunju.
Corrective Actions - Direct
Causes & Causal Factors

Bolaji/Tolu,
3 Man: Operator to be trained on emergency preparedness and SOP adherence
Olagunju

Management: Basic information like p&ID drawings, manuals, machine details to be requested prior to Robert, Nasir,
5
procurrement of machine /equipment. Adesalu

6
Nr. Take Preventive Measures to Address Root Causes Identified from 5 Why Responsibility End Date Status

Machine: Ensure that all recommendation for safer design are included in new machine and all Robert Ogirri, Nasir
1
installations/commition and knowledge transfer are done as per supplied specification malik, Bolaji

Robert Ogirri, Nasir

Take Preventive Measures

2 Machine/Method: Improve program evaluation/ Inspection and Audit throughout operations

malik, Bolaji
for Root Causes

Man/Machine: Improve Hazard Identification and Risk Assessment by providing training for relevant
3 Bolaji
employees

10

7 Communication - Sharing of Lessons Learned - Do any of the corrective/Preventive actions listed above apply to other processes or systems?

If Yes, Describe Actions to Ensure Proper Sharing/Communication Responsibility End Date

Communication

If No, provide justification for non-necessity: SEN to be agreed with Area Lead prior to sending.

8 Closure Verification - Once the Corrective Actions have been verified as closed and effective, Close the Analysis and Congratulate the Team:
Closur

Final Closure Date: (date all action items above are closed) Verified By:
Verific
ation
e
 Team Leader: Joe Supervisor

RCA - Problem Solving Sheet Team Members: Injured Employee, Building Manager

1 Problem: Employee injured lower back lifting a heavy package.

Sketch / Photo
Work Loading Pallets for Shipping

Area / Workspace Shipping & Receiving Department

Facts / Team Building

Product /
NA
component

No of Defects 1 Injury

Date Discovered 3/1/2013

Discovered by Injured Employee informed supervisor

Previous Incident? Yes No

If yes, describe:

Select the Direct Cause from

2 Drop-Down to the Right Falls on same level (Slip/trip/fall, tip
0 over)

Question Description
Incident Description / Detail

What exactly happened? Employee was picking up carton of product (35 Lbs.) from floor and placed on top of pallet

Where did it happen? In the Shipping Prep area

Who was involved? Only the injured employee

How did it happen? Employee lifted a box weighing 35 lbs.

When did it happen? Early afternoon, just after lunch around 1pm.

Why did it happen? Object was too heavy to lift from floor level. 25 lbs. is the limit for objects below the knees.

3 Nr. Interim Containment Plan (Immediate/Emergency Actions) Responsibility Due Date Status

1 Employee's Supervisor informed all in the area of the injury and reminded them to lift safely Joe Supervisor 3/1/2013
Contain

4a Man Machine Material

Employee did not use The materials exceed

safe lifting practices safe floor level weights Problem:
Cause & Effect (Fishbone)

Employee
Back Injury

Workplace design
required floor level lifting Floor level lifting

Method Management Environment

 4b 5 Why - Apply the most probable Causal Factors (s) of the Cause & Effect (Fishbone) Exercise

MATERIAL/METHOD/ENVIRONMENT)
RCA - 5 Why (Simply ask 'Why' to the identified
(MAN/MACHINE/MATERIAL/METHOD/
(MAN) Employee did not use safe lifting Shipping Prep process requires
1 2 3 MANAGEMENT/ENVIRONMENT)
Causal Factor until you get to Root Cause
practices employees to lift packages from floor
level
Why?

Why?

Why?
Employee know the weight exceed limits but
Boxes are placed on the floor
does this job all the time
Why?

Why?

Why?
previous suggestions to change this after Work area was never evaluated for
ergo training did not get results ergonomic risk factors
Why?

Why?

Why?
Supervisor felt no changes would be This area was missed as part of the risk
forthcoming assessment
Why?

Why?

Why?
History of "no time available" for area re-
N/A
design.

Inadequate Engineering and/or design -

Why?

Why?

Why?
Inadequate Motivation: improper
inadequate evaluation of change and Insert Root Cause Here
supervisor example.
loss(risk) exposure.
SOP

SOP

SOP
Management Accountability Risk Assessment

5 Choose and Verify Corrective Actions for Direct Causes & Causal Factors (i.e. Replace broken ladder, train employee etc.)

Nr. Describe Corrective Action Here Responsibility End Date Status

Get the boxed off the floor so lifting occurs above the knees or lighted the boxes to below 25
1 Joe Supervisor 3/15/2013
lbs.
2 Update the risk assessment in place for this task in the shipping receiving department Joe Supervisor 3/31/2013
Corrective Actions - Direct
Causes & Causal Factors

9 star

6 Nr. Take Preventive Measures to Address Root Causes Identified from 5 Why star End Date Status

Review and Modify the Risk Assessment Process to ensure that Ergonomic risk factors are adequately
1 S&E Lead 3/31/2013
considered
Review and modify the supervisor safety performance metrics to ensure that ongoing improvements are
2 Management 3/31/2013
Take Preventive Measures

part of their job expectations / scorecard / monthly metrics

3
for Root Causes

10

7 Communication - Sharing of Lessons Learned - Do any of the corrective/Preventive actions listed above apply to other processes or systems?

If Yes, Describe Actions to Ensure Proper Sharing/Communication Responsibility End Date

Communication

Communicated the lessons learned with other sites in the region and allow regional S&E lead to determine if it
1 should be shared to all Mondelez locations
S&E Lead 4/31/13

2
If No, provide justification for non-necessity:

8 Closure Verifrication - Once the Corrective Actions have been verified, Close the Analysis and Congratulate the Team:
Closur

Final Closure Date: (date all action items above are closed) Closed By:
Verific
ation
e

4/31/13 Team leader