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The Perioperative Medicine Consult Handbook Molly

Blackley Jackson

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The Perioperative
Medicine Consult
Handbook
Molly Blackley Jackson
Ronald Huang
Elizabeth Kaplan
Somnath Mookherjee
Editors
Third Edition

123
The Perioperative Medicine
Consult Handbook
Molly Blackley Jackson
Ronald Huang
Elizabeth Kaplan
Somnath Mookherjee
Editors

The Perioperative
Medicine Consult
Handbook
Third Edition
Editors
Molly Blackley Jackson Ronald Huang
Department of Medicine Department of Medicine
Division of General Internal Division of General Internal
Medicine Medicine
University of Washington University of Washington
Seattle, WA Seattle, WA
USA USA

Elizabeth Kaplan Somnath Mookherjee

Department of Medicine Department of Medicine
Division of General Internal Division of General Internal
Medicine Medicine
University of Washington University of Washington
Seattle, WA Seattle, WA
USA USA

ISBN 978-3-030-19703-2    ISBN 978-3-030-19704-9 (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-030-19704-9

© Springer Nature Switzerland AG 2013, 2015, 2020

This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether
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information in this book are believed to be true and accurate at the date of pub-
lication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty,
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regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

This Springer imprint is published by the registered company Springer

Nature Switzerland AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
Preface

Colleagues in perioperative care,

It is our great pleasure to offer a third edition of The
Perioperative Medicine Consult Handbook. Every chapter
has been reviewed and updated where necessary. We have
added new chapters covering important topics including
heart failure, care of transgender individuals, hormone ther-
apy, thrombophilias, acute and chronic pain, spinal cord
injury, post-operative hypoxemia, and post-operative tachy-
cardia. To highlight the most important points and resources,
we have added key points at the end of each chapter and
indicated the most salient resources in the reference lists.
As with the previous editions, we aim to provide evidence-
based recommendations to optimize the care of patients
around the time of surgery. Moreover, we aspire to thought-
fully combine the calculators, pathways, decision tools, and
algorithms necessary to improve patient care with a human-
istic approach: delivering personalized, thoughtful care to
every patient – as if they were our own family member. We
believe that the most critical elements of delivering outstand-
ing perioperative care are taking the time to know our
patients as individuals, and collaborating effectively with our
surgery, anesthesiology, primary care, nursing, and other hos-
pital care team colleagues.
This handbook is written by our colleagues at the
University of Washington Medical Center, Harborview
Medical Center, the Seattle Veterans Affairs Puget Sound

v
vi Preface

Health Care System, and many others. We are honored to be

a part of this larger community, and deeply grateful for the
collaboration.
With respect,
Molly Blackley Jackson
Elizabeth Kaplan
Ronald Huang
Seattle, WA, USA Somnath Mookherjee
Contents

1 Perioperative Medicine Consultation���������������������������   1

Ronald Huang, Divya Gollapudi, and Paul B. Cornia
2 Effective Perioperative Consultation ���������������������������   7
Edie P. Shen and Rachel Thompson
3 The Preoperative Evaluation����������������������������������������� 13
Christopher S. Kim and Molly Blackley Jackson
4 Anesthesia Fundamentals����������������������������������������������� 25
Wendy Suhre
5 Perioperative Medication Management����������������������� 35
Sabeena Setia
6 Cardiac Risk Stratification��������������������������������������������� 47
Paul B. Cornia, Kay M. Johnson,
and Molly Blackley Jackson
7 Ischemic Heart Disease��������������������������������������������������� 59
Karen Elaine Segerson
8 Heart Failure��������������������������������������������������������������������� 65
Michael J. Lenaeus and Kelly M. Nakamura
9 Atrial Fibrillation������������������������������������������������������������� 73
Kay M. Johnson and Paul B. Cornia
10 Hypertension ������������������������������������������������������������������� 83
Tiffany Chen
11 Implantable Cardiac Electronic Devices ��������������������� 89
Michael L. Hall and G. Alec Rooke
vii
viii Contents

12 Valvular Heart Disease��������������������������������������������������� 99

Pallavi Arora and Divya Gollapudi
13 Diabetes����������������������������������������������������������������������������� 107
Tiffany Chen
14 Stress-Dose Steroids ������������������������������������������������������� 119
Kara J. Mitchell
15 Hormone Therapy����������������������������������������������������������� 125
Alexander Pratt
16 Thyroid Disease��������������������������������������������������������������� 131
Eve M. Lake, Jennifer R. Lyden,
and Jeanie C. Yoon
17 Liver Disease and Perioperative Risk��������������������������� 143
Kay M. Johnson and Kara J. Mitchell
18 Inflammatory Bowel Disease����������������������������������������� 151
Neha Deshpande and Gabrielle Berger
19 Nutrition��������������������������������������������������������������������������� 157
Tara Spector
20 Anemia ����������������������������������������������������������������������������� 163
Gabrielle Berger and Ronald Huang
21 Jehovah’s Witnesses��������������������������������������������������������� 171
Ronald Huang
22 Thrombocytopenia����������������������������������������������������������� 181
Anna Fahy Hagan and Scott Hagan
23 Disorders of Hemostasis������������������������������������������������� 189
Mala M. Sanchez and Paul B. Cornia
24 Venous Thromboembolic Disease��������������������������������� 197
Meghaan Hawes
25 Inherited Thrombophilias����������������������������������������������� 213
Scott Hagan and Anna Fahy Hagan
26 Chronic Anticoagulation������������������������������������������������� 219
Maya Narayanan
27 Sickle Cell Disease����������������������������������������������������������� 227
Shobha W. Stack and Oyebimpe O. Adesina
 Contents ix

28 Cerebrovascular Disease������������������������������������������������� 233

Anna L. Golob
29 Epilepsy and Seizure Disorders������������������������������������� 239
Sandra Demars and Tyler Lee
30 Parkinson’s Disease��������������������������������������������������������� 247
Mehraneh Khalighi, Elizabeth Kaplan,
and Hojoong Kim
31 Spinal Cord Injury����������������������������������������������������������� 259
Pallavi Arora
32 Pulmonary Risk Assessment and Management����������� 267
Tyler J. Albert and Paul B. Cornia
33 Asthma/COPD����������������������������������������������������������������� 273
Eric Mar
34 Obstructive Sleep Apnea and Obesity
Hypoventilation Syndrome��������������������������������������������� 279
Ken He and Brian Palen
35 Pulmonary Hypertension����������������������������������������������� 287
Brian S. Porter
36 Extrapulmonary Respiratory Diseases������������������������� 293
Joshua O. Benditt
37 Intrinsic Lung Diseases��������������������������������������������������� 297
Joshua O. Benditt
38 Chronic Kidney Disease�������������������������������������������������301
Maya Narayanan and Sabeena Setia
39 Acute Kidney Injury������������������������������������������������������� 307
Yilin Zhang and Joana Lima Ferreira
40 Rheumatoid Arthritis ����������������������������������������������������� 315
Lauren Brown
41 Systemic Lupus Erythematosus������������������������������������� 323
Stefanie Deeds
42 Gout and Pseudogout����������������������������������������������������� 331
Elizabeth Kaplan
x Contents

43 Decision-Making Capacity��������������������������������������������� 335

Jessica Woan and Kara J. Mitchell
44 Perioperative Care of Elderly Patients������������������������� 341
Sabeena Setia, Mehraneh Khalighi,
and George Alec Rooke
45 Care of Transgender Individuals ����������������������������������� 351
Alexander Pratt and Molly Blackley Jackson
46 Solid Organ Transplant��������������������������������������������������� 357
Christopher J. Wong
47 Chronic Pain��������������������������������������������������������������������� 363
Katherin Peperzak and Preetma Kooner
48 Substance Use Disorders ����������������������������������������������� 371
David S. Levitt and Jared W. Klein
49 Postoperative Evaluation and Care������������������������������� 381
Kim O’Connor and Molly Blackley Jackson
50 Postoperative Tachycardia ��������������������������������������������� 387
Maralyssa Bann
51 Postoperative Hypoxemia����������������������������������������������� 395
Yilin Zhang
52 Postoperative Fever��������������������������������������������������������� 405
Kara J. Mitchell
53 Postoperative Delirium��������������������������������������������������� 413
Susan E. Merel, Tyler Y. M. Lee, and Andrew A. White
54 Postoperative Ileus����������������������������������������������������������� 423
Sandra Demars
55 Postoperative Electrolyte Abnormalities��������������������� 433
Michael F. Krug
56 Acute Pain Management������������������������������������������������� 439
Preetma Kooner and Katherin Peperzak
57 Surgical Procedures Overview��������������������������������������� 447
Molly Blackley Jackson, Kara J. Mitchell,
Edie P. Shen, Eric Mar, and Elizabeth Kaplan
Index � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 471
Contributors

Oyebimpe O. Adesina, MD, MS Department of Medicine,

Division of Hematology, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Tyler J. Albert, MD Department of Medicine, University
of Washington and VA Puget Sound Health Care System,
Seattle, WA, USA
Pallavi Arora, MBBS, MD, MPH Department of
Medicine, Division of General Internal Medicine, Harborview
Medical Center, University of Washington, Seattle, WA, USA
Maralyssa Bann, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Joshua O. Benditt, MD Department of Medicine, Division
of Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine, University of
Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA
Gabrielle Berger, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Lauren Brown, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Tiffany Chen, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA

xi
xii Contributors

Paul B. Cornia, MD Department of Medicine, University

of Washington and VA Puget Sound Health Care System,
Seattle, WA, USA
Stefanie Deeds, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Sandra Demars, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Neha Deshpande, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Joana Lima Ferreira, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Divya Gollapudi, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, Harborview Medical Center,
University of Washington, Seattle, WA, USA
Anna L. Golob, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Anna Fahy Hagan, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Scott Hagan, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Michael L. Hall, MD Department of Anesthesiology and
Pain Medicine, University of Washington School of Medicine,
Seattle, WA, USA
Meghaan Hawes, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
 Contributors xiii

Ken He, MD Department of Medicine, Division of General

Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Ronald Huang, MD, MPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Molly Blackley Jackson, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA
Kay M. Johnson, MD, MPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Elizabeth Kaplan, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Mehraneh Khalighi, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Christopher S. Kim, MD, MBA Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA
Hojoong Kim, MD Department of Neurology, University
of Washington, Seattle, WA, USA
Jared W. Klein, MD, MPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Preetma Kooner, MD Department of Anesthesiology and
Pain Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA
Michael F. Krug, MD, FACP Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, Boise VA Medical
Center, Boise, ID, USA
xiv Contributors

Eve M. Lake, MD, MS Department of Medicine, Division

of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Tyler Y. M. Lee, MD, MSPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Michael J. Lenaeus, MD, PhD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
David S. Levitt, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Jennifer R. Lyden, MD Department of Medicine, Division
of Hospital Medicine, Denver Health, Denver, CO, USA
Eric Mar, MD Department of Medicine, Division of General
Internal Medicine, University of Washington, Seattle, WA,
USA
Susan E. Merel, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Kara J. Mitchell, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Kelly M. Nakamura, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Maya Narayanan, MD, MPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Kim O’Connor, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
 Contributors xv

Brian Palen, MD Department of Medicine, Division of

Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Katherin Peperzak, MD Department of Anesthesiology
and Pain Medicine,University ofWashington,Seattle,WA,USA
Brian S. Porter, MD, FACC Core Physicians, Exeter,
NH, USA
Alexander Pratt, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
George Alec Rooke, MD, PhD Department of
Anesthesiology, University of Washington, Seattle, WA, USA
Mala M. Sanchez, MD Department of Medicine, Division
of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Karen Elaine Segerson, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Sabeena Setia, MD, MPH Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Edie P. Shen, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Tara Spector, MD Division of General Internal Medicine,
Duke University Health System, Durham, NC, USA
Shobha W. Stack, MD, PhD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Wendy Suhre, MD Department of Anesthesiology and
Pain Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA
Rachel Thompson, MD, MPH, SFHM Swedish Health
Services, Seattle, WA, USA
xvi Contributors

Andrew A. White, MD Department of Medicine, Division

of General Internal Medicine, University of Washington,
Seattle, WA, USA
Jessica Woan, MD Division of General Internal Medicine,
University of Washington Medical Center, Puget Sound
Veterans Health Administration, Seattle, WA, USA
Christopher J. Wong, MD Department of Medicine,
Division of General Internal Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA
Jeanie C. Yoon, MD Department of Medicine, Division of
Hospital Medicine, Virginia Hospital Center, Arlington,
VA, USA
Yilin Zhang, MD Department of Medicine, Division of
General Internal Medicine, University of Washington, Seattle,
WA, USA
Chapter 1
Perioperative Medicine
Consultation
Ronald Huang, Divya Gollapudi, and Paul B. Cornia

BACKGROUND
Surgery is commonly performed every day throughout the world.
There were an estimated 312 million surgeries in the world in 2012,
an increase of 38% from 2004 [1]. In the USA alone, 17.2 million
hospital visits (ambulatory or inpatient) included surgery in 2014 [2].
Both surgery and anesthesia have inherent risks and the periopera-
tive care of patients can be complex, particularly those with multiple
medical conditions. Medicine consultants are often asked to help
evaluate and manage surgical patients perioperatively.

PERIOPERATIVE MEDICINE
CONSULTATION
MODELS OF PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULTATION
The perioperative period begins with the decision to perform surgery
and ends when the patient has fully recovered from surgery. During
this period, medicine consultants provide care in outpatient preop-
erative clinics, during the inpatient hospitalization, or in postdis-
charge clinics. The relationship between the referring provider,
typically the operating surgeon, and the medicine consultant can be
described as either consultative or co-management. In practice,
medicine consultation of surgical patients varies substantially on the
healthcare system, surgical service, and even individual providers
and often combines elements of both models [3, 4].
■■ In a consultative model, the referring provider is primarily
responsible for the patient. The referring provider requests the

© Springer Nature Switzerland AG 2020 1

M. B. Jackson et al. (eds.), The Perioperative Medicine Consult Handbook,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-19704-9_1
2 THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK

opinion of the medicine consultant. The clinical question for

the consultant is usually more specific and the consultant gen-
erally does not assume care of the patient (consultants do not
place orders or make referrals to other providers). In a consul-
tative model, the consultant sees the patient when asked by the
referring provider or on an as needed basis.
■■ In a co-management model, there is a shared responsibility for
the patient by the referring provider and the medical consul-
tant. The scope of the consultant’s role is more general, and the
consultant often assumes care of the acute and chronic medi-
cal problems and assists with transitions of care. In some
cases, the consultant may act as the primary service. In a co-­
management model, the consultant follows the patient regu-
larly, often daily if the patient is hospitalized.
In the last two decades, co-management is becoming increasingly
more common. By 2006, more than a third of patients received co-­
management, defined in one study as a medicine physician claiming
services on at least 70% of a patient’s days in the hospital [5]. This
shift in the care of surgical patients is associated with the expanding
role of hospitalists, which is driven by a growing number of older,
more medically complex surgical patients, surgeons limiting the
scope of their practice, and healthcare systems focusing on value and
safety. Although it has been a widely accepted model, there are limita-
tions and risks to co-management including miscommunication
between providers, unclear responsibilities, additional cost, and pro-
vider dissatisfaction [6, 7]. The optimal model of medical consulta-
tion for surgical patients is unknown and must be tailored to the
needs and resources of each healthcare system.

EVIDENCE FOR PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULTATION

Studies show that perioperative medicine consultation has many
potential benefits. However, most studies are retrospective and small;
there is significant heterogeneity in the perioperative medicine consul-
tation services studied; and the results so far have been are mixed. In
the inpatient setting, recent studies have focused on comparing co-­
management and consultative perioperative medicine consultation.
■■ The majority of inpatient studies have focused on the co-­
management of orthopedic patients. In one study, 526 patients
undergoing elective hip or knee arthroplasty who were at ele-
vated risk of postoperative morbidity were randomized to
either co-management or consultative care [8]. Patients ran-
domized to co-management had lower rates of complications
at discharge and lower adjusted length of stay compared to
 CHAPTER 1: Perioperative Medicine Consultation 3

patients randomized to consultative care. In a retrospective

study of 466 elderly patients admitted with hip fracture, co-­
management was associated with decreased time to surgery
and the length of stay without adversely affecting 30-day read-
mission rates or mortality [9]. Conversely in another study of
951 elderly patients admitted with hip fracture, the introduc-
tion of co-management was associated with decreased mortal-
ity, medical complications, and readmissions without a
difference in length of stay [10].
■■ Studies looking at co-management are not limited to orthopedic
patients. After implementation of a surgical co-­management
(SCM) hospitalist program, in which hospitalists screened inpa-
tients on orthopedic and neurosurgical services, rounded on
selected patients, and participated in daily multidisciplinary
rounds, there was a decrease in the proportion of patients with
at least one medical complication and patients with extended
lengths of stay (5 or more days) [11]. SCM was also associated
with a reduction in 30-day readmissions for a medical cause and
was estimated to save $2,642 to $4,304 per patient. When the
same SCM program was applied to a colorectal surgery service,
there was a reduction in length of stay, but no reduction in
medical complications or readmissions [12]. In another study of
all surgeries performed at one hospital over a 2-year period, co-
management of patients who had at least one postoperative
complication (medical or surgical) was associated with lower
risk-adjusted mortality. The authors of that study suggest that
the lower mortality is because co-management of surgical
patients promotes early identification and treatment of postop-
erative complications [13].
■■ While most studies demonstrate some benefits of co-­
management, in one study of 7,596 neurosurgical patients,
co-­management was associated with no difference in mortal-
ity, readmission, length of stay, or many measures of patient
satisfaction [14].
In the outpatient setting, studies are available on the effects of
anesthesiology-led and medicine-led preoperative evaluation clinics.
More studies have evaluated outpatient preoperative anesthesiology
evaluations than preoperative medicine evaluations. Given the clinical
overlap between outpatient anesthesiology and medicine preoperative
evaluations, data from studies of anesthesiology-led preoperative clin-
ics may also be applicable to medicine-led evaluations [15].
■■ One study of VA patients found that restructuring the
anesthesiology-­led preoperative clinic to medicine oversight
4 THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK

was associated with a reduction in inpatient mortality and

length of stay for patients with American Society of Anesthesia
(ASA) scores of 3 or higher [16].
■■ Other studies of preoperative medicine evaluations have sug-
gested no impact or a negative impact of medicine consulta-
tion, but these studies have limitations. A review of a
population-based administrative database found that consulta-
tion by a medical provider within 4 months before surgery was
associated with small increases in mortality and length of stay
[17]. In another study, perioperative medicine consultation
was associated with higher cost and length of stay, but periop-
erative medicine consultation was defined as occurring either
the day before, day of, or day after surgery with the majority of
consultations occurring postoperatively [18]. In both of these
studies, consultation included specialist providers who are not
likely to perform a general preoperative evaluation. Another
study, a randomized trial comparing outpatient and inpatient
medicine preoperative evaluations, found that outpatient
evaluations did not reduce total length of stay, although they
did reduce the preoperative length of stay and cancellations of
surgery after admission [19].
■■ Studies of anesthesiology-led preoperative clinics have demon-
strated decreases in same day cancellations, costs, testing, and
length of stay. In addition, a propensity-matched retrospective
study found that an assessment in an anesthesiology-led pre-
operative evaluation clinic visit was associated with a reduc-
tion in in-hospital mortality [20].

DIRECTION OF PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULTATION

As the population of older, medically complex surgical patients con-
tinues to grow, there will be an increasing need for perioperative
medicine consultation. Medicine consultants will be asked to pro-
vide high-value care that is evidence-based, collaborative, and
patient-­centered. Ongoing questions about what the optimal model
is for perioperative medical consultation and what impact these pro-
grams have on patient care will need to be addressed. As part of this
process, perioperative medicine consultants will play a key role in
improving the overall perioperative care of patients by helping to
create, implement, and assess innovative perioperative protocols and
programs [21].
 CHAPTER 1: Perioperative Medicine Consultation 5

KEY CLINICAL PEARLS

³³ In a co-management model, there is a shared responsibility for the
patient by the referring provider and the medical consultant.
³³ Studies show that perioperative medicine consultation has many
potential benefits including decreased length of stay, mortality,
complications, readmission, and cost.

REFERENCES
1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, Fu R, Azad T,
Chao TE, Berry WR, Gawande AA. Size and distribution of the global volume of surgery in
2012. Bull World Health Organ. 2016;94(3):201–209F.
2. Steiner CA, Karaca Z, Moore BJ, Imshaug MC, Pickens G. Surgeries in hospital-based
ambulatory surgery and hospital inpatient settings, 2014: statistical brief #223. Healthcare
Cost and Utilization Project (HCUP) statistical briefs [Internet]. Rockville: Agency for
Healthcare Research and Quality (US); 2006–2017.
3. Thompson RE, Pfeifer K, Grant PJ, Taylor C, Slawski B, Whinney C, Wellikson L, Jaffer
AK. Hospital medicine and perioperative care: a framework for high-quality, high-value col-
laborative care. J Hosp Med. 2017;12(4):277–82.
4. Chen LM, Wilk AS, Thumma JR, Birkmeyer JD, Banerjee M. Use of medical consultants
for hospitalized surgical patients: an observational cohort study. JAMA Intern Med.
2014;174(9):1470–7.
5. Sharma G, Kuo YF, Freeman J, Zhang DD, Goodwin JS. Comanagement of hospital-
ized surgical patients by medicine physicians in the United States. Arch Intern Med.
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6 THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK

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Chapter 2
Effective Perioperative Consultation
Edie P. Shen and Rachel Thompson

BACKGROUND
Medicine consultants engage in the care of the surgical patient at
various points along the perioperative timeline. Four primary phases
have been described in the perioperative continuum (see Table 2.1)
[1]. The original commandments of effective medical consultations
were first written by Lee Goldman in 1983, and their wisdom has
been distilled into various publications since that time [2]. Referring
physicians comply with consultant recommendations 54–95% of the
time, varying by setting [3]. Compliance and effective consultation is
most likely to result when these time-tested principles are applied
consistently in day-to-day consultative workflow, regardless of when
the consult occurs within the perioperative continuum.

EFFECTIVE CONSULTATION
DEFINE THE CLINICAL QUESTION CLEARLY
On an outpatient basis, the first step is to review the referral. If a refer-
ral is placed in the electronic medical record (EMR) without a specific
reason, then reviewing the referring physician’s clinic note may help
elucidate whether the patient is being seen for general preoperative
risk stratification and optimization or if there is a more focused ques-
tion, or both. If the reason for consultation remains unclear, then a
direct physician-to-physician conversation may be necessary.
In the inpatient setting, the consultation may be requested either
prior to surgery or postoperatively. When the consult is requested, take
the opportunity to clearly define the clinical question during the initial
conversation. In addition to a preoperative evaluation or consultation
for a specific question, medicine may be consulted to co-manage the

© Springer Nature Switzerland AG 2020 7

M. B. Jackson et al. (eds.), The Perioperative Medicine Consult Handbook,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-19704-9_2
8 THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK

TABLE 2.1 PERIOPERATIVE CONTINUUM

Time period Description

Preoperative From the decision to have surgery to arrival in the

preoperative area. Risk stratification and optimization
are often requested in this timeline.
Day of From arrival to the preoperative area through OR,
surgery recovery, and transition to the inpatient floor.
Postoperative From arrival to the postoperative floor to hospital
inpatient discharge. Pathways involving protocol-driven early
interventions (enhanced recovery) may be implemented
in this period. This is the time period in which medical
complications may arise and necessitate consultation.
Post- From hospital discharge through return to function. The
discharge patient’s clinical course in this period, often managed
by the primary care provider and the surgeon, may be
influenced significantly by the quality of communication
from the inpatient to outpatient setting and arrangement
of appropriate post-discharge follow-up.

patient’s medical comorbidities in the inpatient setting. In one study,

59% of surgeons preferred a general medicine consultation over a
focused consult [4]. The importance of clearly defining the clinical
question has been underscored by study findings indicating that 14%
of requesting physicians and consultants disagree about the primary
reason for consultation, and that in 12% of consults the requesting
physician felt that consultants ignored explicit questions [3].

ESTABLISH URGENCY
In both the outpatient and inpatient settings, mutually agree upon an
appropriate time frame for evaluating the patient and delivering rec-
ommendations—an accelerated timeline may be necessary depending
on the reason for consultation (e.g., tachycardia in a patient who may
be septic) or the timing and urgency of surgery. In the outpatient set-
ting, the timing of the evaluation and recommendations largely
depends upon the urgency of surgery.

KNOW YOUR ROLE

The perioperative care of medically complex patients often involves
many providers from different specialties including surgery, anesthe-
sia, and medicine. To avoid errors and confusion for the patient, it is
important for each specialty to understand their role, including the
medicine consultant.
 CHAPTER 2: Effective Perioperative Consultation 9

■■ The role of the medicine consultant is typically either a consul-

tative or co-management role. In the consultative role, the
consultant provides only their opinion which can be for a spe-
cific question or can be more general. In the co-management
role, the consultant typically takes over certain aspects of the
patient’s care, including placing orders.
■■ Avoid making recommendations to referring providers in areas
in which the consultant is not an expert or communicating
specific recommendations to the patient that the referring pro-
vider may not choose to follow. The medicine consultant
should avoid recommendations on specific types of anesthesia
or surgical planning, or telling the patient the surgery will be
delayed or canceled.

TRUST YET VERIFY

Reviewing the data available in the electronic medical record and
clinical impressions of the referring provider when the consult is
received is vitally important for establishing background and context,
but obtaining an independent history and physical exam remains
critically important. Personally reviewing and interpreting outside
records as well as directly communicating with outside providers
such as the primary care physician or outpatient specialist(s) adds
value to the consultation. Consultant-specific expertise may allow
extraction of previously overlooked valuable clinical information [5].

CLOSE THE LOOP

Communicating and documenting consistently, effectively, and clearly
is crucial for an effective consultation. The principles of good com-
munication and documentation include:
■■ Initial or time-sensitive recommendations are best delivered
verbally to a provider caring for the patient.
■■ Be as specific as possible with recommendations including
medication names, dosages and duration of therapy, or spe-
cific tests.
■■ Consultations are often densely worded and recommendations
may be hard to find or confusing. A separate or highlighted
section (e.g., with bulleted items) for key recommendations is
a service to the referring provider. Referring providers may
prefer a written consultative format in which the reason for
consult, impression, and plan are presented first.
■■ Consultation can be a teachable moment, but whether to edu-
cate a referring provider depends upon the consultant’s tact
Another random document with
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 D’autre part, Millin[63] cite un acte de 1040, intitulé: Hommage à
Rajambaud, archevêque d’Arles. Une charte en faveur de Raymond,
évêque de Nice, datée de 1075, est reproduite par Raynouard[64].
Enfin, le poème sur la Translation du corps de saint Trophime, apôtre
d’Arles, attribué à Pierre Agard, en 1152, forme, avec les ouvrages
précédents, un ensemble de documents qui prouveraient, non
seulement que la langue Romane s’est formée en Provence et
qu’elle ne s’est répandue que par la suite dans le Nord, mais encore
que cette province, avant toute autre, donna naissance à des
poètes. On a cité à tort, à notre avis, Guillaume IX, comte de
Poitiers, comme ayant été le premier Troubadour. Un mot à ce sujet
nous paraît nécessaire pour expliquer cette méprise. Le genre
lyrique, frivole et badin, auquel se livraient les Troubadours
provençaux n’avait produit que des œuvres légères que la mémoire
des contemporains pouvait conserver comme de joyeux
délassements, mais qui n’avaient pas assez d’importance pour être
jugées dignes d’une transcription. D’ailleurs, il est probable que
beaucoup de ceux qui chantaient ne savaient pas écrire. Il n’y a
donc rien d’invraisemblable à admettre que ce fut seulement vers
l’époque où le thème héroïque, digne de l’histoire, devint populaire,
que l’on commença à recueillir les inspirations des poètes, surtout
des princes poètes, dont les chapelains étaient les secrétaires
désignés.
Ce fut le cas de Guillaume de Poitiers, dont les œuvres purent
être conservées grâce à ce procédé. D’ailleurs, si l’on compare ses
poésies avec la langue Romane de l’an 1060 à 1125, on constate un
progrès tel qu’il a bien pu faire dire du comte de Poitiers qu’il était le
premier Troubadour de cette époque.
En parcourant l’histoire de ces poètes, on remarque que ceux
dont les productions sont les plus estimées furent généralement de
braves soldats et de vaillants chevaliers[65]. C’est une nouvelle
preuve que l’éducation donnée à la jeunesse féodale, en la
rapprochant de la femme et exaltant son enthousiasme pour toutes
les nobles causes, avait puissamment agi sur ses facultés
intellectuelles; elle savait trouver dans ses heures de loisir une
distraction aussi digne de son rang que de l’esprit français. Ces
progrès dans notre littérature furent relativement rapides pendant un
siècle environ. L’étonnement que l’on pourrait éprouver à voir des
hommes jeunes, dont l’instruction était probablement peu
développée, faire des vers et composer même des romans d’une
certaine importance, est mitigé par la médiocre valeur de ces
premières poésies. Simples et naïves dans le fond, plus ou moins
incorrectes dans la forme, elles donnent bien l’impression d’un début
et d’une période de transformation de la langue. Les conseils d’un
ami, la lecture de quelques chansons manuscrites apprises plus ou
moins bien, les règles de la poésie provençale peu déterminées
encore, une grammaire rudimentaire, tels furent les faibles éléments
qui servirent aux premiers Troubadours pour esquisser les poésies
du Xe siècle. On ne peut nier les difficultés auxquelles ils se
heurtèrent tout d’abord et l’effort qu’ils durent faire pour trouver[66]
des vers nouveaux tant dans la forme que dans l’idée. Ce qui faisait
dire à Pierre Cardinal:
Un escribot farai, quez er mot maitatz
De mots novels et d’art et de divinitatz.

En effet, nous voyons les Troubadours arriver peu à peu à

donner à leurs œuvres une harmonie inconnue jusqu’alors. Leur
style se colore de nuances légères, de mots pittoresques, d’images
saisissantes. D’un idiome bâtard ils parviennent à tirer, dans un
espace de temps relativement court, une langue nouvelle, riche,
correcte et que l’ensemble de ces qualités finit par rendre nationale.
La caractéristique de la poésie chevaleresque au moyen âge fut
la foi: foi en l’amour, en la gloire, en la religion. Cette foi était vive,
ardente, enthousiaste; elle s’accusait avec force dans toutes ses
actions comme dans tous les écrits. Si l’esprit n’apparaît pas
toujours, du moins le cœur bat, et on le sent palpiter dans les
œuvres des Troubadours. Les Croisades, dans le Midi comme dans
le Nord, eurent une influence puissante sur la littérature. En même
temps qu’ils s’armaient, les chevaliers prenaient la plume et
écrivaient non plus des stances à l’amour et de tendres romances,
comme ils en composaient jadis pour les nobles dames, dans la
molle oisiveté des châteaux, mais des poésies énergiques,
violentes, imagées, empreintes de la sainte exaltation qui les
animait. Les princes devinrent les protecteurs des Troubadours, leur
ouvrirent leur cour et leurs demeures seigneuriales, les comblant de
présents, de richesses et d’honneurs; en retour, ceux-ci leur
donnèrent place dans leurs chants. Les châtelaines, sensibles à ces
flatteries, les encourageaient et attendaient agréablement dans leur
société le retour des héros de la Croisade. On cite à ce sujet une
tenson de Folquet de Romans, qui demande à Blacas, pourtant bon
chevalier, s’il partira pour la terre sainte. Celui-ci répond en riant qu’il
aime, qu’il est aimé de la comtesse de Provence et qu’il veut
demeurer auprès d’elle:
Je ferai ma pénitence
Entre mer et Durance
Auprès de son manoir.

Scène de Troubadours.

Mais ceci n’est qu’une exception. Le nombre est grand des

Troubadours qui firent partie des Croisades et en célébrèrent les
gloires. Tout le monde connaît la romance de Raoul de Coucy, les
vers de Thibaut, comte de Champagne, ceux du comte d’Anjou, du
duc de Bourgogne, de Frédéric II, de Richard Cœur de Lion, du
Dauphin d’Auvergne; les poésies de Folquet de Romans, d’Aimeri,
de Péguilhan et celles de Rambaud de Vaqueiras, d’Elias Cairels, de
Pons de Capdeuil, de Ganselme Faydit, toutes vaillantes et
entraînantes, toutes inspirées par l’héroïque épopée dont la terre
sainte fut le but ou le théâtre.

NOTES:
[54] Castrucci, dans le tome Ier de son Histoire de Provence,
donne l’acte de nomination et les noms des évêques qui le signèrent.
[55] Castrucci, t. Ier, chap. III (Extrait des Annales de Reims).
[56] Donat, grammairien latin, auteur du Traité des Barbarismes et
d’autres œuvres très appréciées.
[57] Aide-le: Tu illum juva.]
[58] Nithord, Hist. des divisions entre les fils de Louis le
Débonnaire, liv. III.
[59] Traduction.—Pour l’amour de Dieu et pour le commun salut
du peuple chrétien et le nôtre, de ce jour en avant, en tout, que Dieu
me donne de savoir et de pouvoir, ainsi préserverai-je celui-ci, mon
frère Karle, et par assistance et en chaque chose ainsi que comme
homme par droit l’on doit préserver son frère, en vue de ce qu’il me
fasse la pareille; et de Ludher ne prendrai jamais nulle paix qui, par
ma volonté, soit au préjudice de mon frère ici présent, Karle.
Si Lodhwig garde le serment que a son frère Karle, il jure et que
Karle mon Seigneur, de son côté ne le tienne, si je ne l’en puis
détourner, ni moi ni nul que j’en puisse détourner, en nulle aide contre
Lodhwig ne l’y serai.
[60] D’après un manuscrit qui avait appartenu à l’abbaye de Saint-
Amand (diocèse de Tournai).
[61] Traduction:
Bonne pucelle fut Eulalie,
Bel corps avait, et plus belle âme,
Voulurent en triompher les ennemis de Dieu,
Voulurent la faire diable servir,
Elle n’a pas écouté les mauvais conseillers, etc.
 [62] Composé au XIIe siècle, en vers de douze syllabes, qui,
depuis, prirent le nom d’Alexandrins.
[63] Essai sur la langue et la littérature provençales, p. 7.
[64] Raynouard, Œuvres, t. II, p. 65.
[65] Bertrand de Born,—Guillaume de Poitiers,—le roi Richard,—
Alphonse II d’Aragon,—Blacas,—Savari de Mauléon,—Pons de
Capdeuil,—de Saint-Antoni, etc., etc.
[66] De là leur nom de Troubadour.
 VIII
DE L’INFLUENCE DES TROUBADOURS SUR
LES TROUVÈRES ET LA LITTÉRATURE
DU NORD

Le vers.—La chanson.—Le chant.—Le son.—Le sonnet.—Le planh

(ou complainte).—La cobla (ou couplet).—La tenson.—Le sirvente.—
La pastourelle.—La sixtine.—Le descord (discordance, pièces irrégulières).—
L’aubade et la sérénade.—Ballade.—Danse.—Ronde.—Épître.—Conte.—
Nouvelle.

Sans vouloir revenir sur l’agression que le Jésuite Legrand

d’Aussy dirigea contre les Troubadours, il nous sera permis d’étudier
jusqu’à quel point s’exerça l’influence littéraire de ces derniers sur la
langue du Nord et les œuvres des Trouvères. Nous le ferons sans
parti pris, d’une manière impartiale, en prenant pour base de notre
raisonnement les dates, les faits, les résultats.
Nous avons dit, d’autre part, que le berceau de la langue
Romane (comme son nom l’indique, langue tirée du Latin ou
Romain) était la Provence, c’est-à-dire la partie de la Gaule qui fut la
première et le plus longtemps sous l’influence de Rome. S’étendant
peu à peu, elle pénétra jusqu’au Nord et devint la langue vulgaire,
parlée et écrite de tout le pays. Les pièces et documents cités
précédemment en donnent la preuve. Mais cette nouvelle langue,
née de la corruption du Latin par les divers dialectes des peuples
conquérants, devait elle-même, à un moment donné, se diviser en
deux grandes branches, l’une s’étendant au-delà de la Loire et
comprenant l’Est, le Nord et l’Ouest de la France, l’autre en deçà et
dominant sur le Midi.
 La première s’appela la langue d’Oïl; la seconde, langue d’Oc.
Nous avons donné plus haut l’explication de ces dénominations. Il
ressort de ces faits mêmes que l’antériorité de la langue Romane du
Midi sur la langue Romane du Nord ne saurait aujourd’hui faire
doute. Il est donc bien naturel de conclure que son influence n’a pas
été étrangère à la transformation de la langue d’Oïl, tant au point de
vue grammatical qu’au point de vue littéraire. La langue du Nord a
emprunté à la langue d’Oc, non seulement une quantité de mots et
d’expressions, qu’il est d’ailleurs facile d’y retrouver, mais aussi la
forme et les règles de ses compositions lyriques.
Le perfectionnement de la langue d’Oc, qui fut la condition
préalable de son influence sur celle du Nord, se déduit facilement de
la comparaison des œuvres des Troubadours du XIe siècle avec
celles du XIIIe, époque à laquelle la langue d’Oïl, encore considérée
comme barbare, commençait son évolution. Les progrès qu’ils
réalisèrent furent étonnants comme style, comme goût, comme
choix des mots les plus propres à rendre claires et imagées leurs
compositions, toujours poétiques. Après avoir fixé définitivement les
règles grammaticales, ils surent créer une poésie dont les formes et
les caractères différents devaient s’appliquer à des sujets spéciaux.
Ces formes, on les retrouve par la suite dans les œuvres des
Trouvères ou poètes du Nord, d’où il faut bien admettre que, non
seulement les Troubadours sont antérieurs à ces derniers, mais qu’il
faut accorder à leurs productions littéraires un certain mérite,
puisque les Trouvères s’en inspirèrent pour léguer à la langue
Française ces créations poétiques désignées sous les noms de:
vers, ballade, chanson, chant, sonnet, planh ou complainte, couplet,
sirvente ou satire, pastourelle (poésie pastorale), aubade, sérénade
ou chant d’amour, épître, conte, nouvelle, etc. Nous en donnons ci-
après les définitions appuyées de quelques exemples tirés des
œuvres des Troubadours.

LE VERS
 Le vers pouvait s’appliquer également aux œuvres chantées ou
déclamées. Il n’y avait point de règles absolues pour la mesure.
Celle-ci était le plus souvent déterminée par le caractère même de la
pièce; mais, si cette pièce se divisait en strophes, les strophes
devaient se reproduire successivement, coupées d’une manière
uniforme quant à la longueur et à la rime des vers.
Exemple:
Rossinhol[67], en son repaire
M’iras ma domna vezer,
E ilh dignas lo mieu afaire,
E ilh dignat del sieu ver,
Que mout sai
Com l’estai,
Mas de mi ’lh sovenha,
Que ges lai,
Per mailh plai,
Ab si no t retenha.
Que tost no m tornes retraire
Son estar, son captener,
Qu’ieu non ai amic ni fraire
Don tout ho vueilh ha saber.
Ar s’en vai
L’auzel guai
Ab goug, ou que venha
Ab essai,
Ses esglai,
Tro que trop l’ensenha.

(Paire d’Auvergne.)

LA CHANSON

La chanson était une pièce de vers divisée en couplets égaux.

Son nom indique assez qu’elle se chantait. L’air, composé
ordinairement par l’auteur des paroles, quelquefois même par son
jongleur, était noté sur vélin enrichi de dessins, et présenté ainsi à
un grand seigneur ou à une châtelaine qui daignait en accepter
l’hommage.
 Exemple:
Jamays[68] nulh temps nom poiretz far amors
Qui six fois ni maltrag m’a fous
Car tamme fay aravalen se cors
Que las perdas me restoura els dous.
Cavia pies ad regper folatge
E si ausioru me fets en remarrit
Eralpdo lo destrie el dop natge
Cataldona famos preex obezir
Don mesmienda tot caut ma fag zofrir.
(Vers et musique de Guill.
de Saint-Didier.)

LE CHANT

Le chant, parfois, était synonyme de chanson; quelquefois, au

contraire, il avait un sens plus général et pouvait exprimer toute
poésie susceptible d’être chantée. Il était pris également pour
désigner un poème. Son nom vient évidemment du latin cantare.
Certains auteurs prétendent qu’il fut introduit dans le Provençal par
le Troubadour Giraud de Borneil, et qu’avant lui toutes sortes de
poésies étaient comprises sous le titre général de vers.

LE SON

Le son désigne une chanson plus légère, plus suave. Les

Troubadours, en inventant cette désignation, n’ont voulu retenir de la
chanson que la partie harmonieuse. C’est ainsi que nous avons
maintenant la romance sans paroles.

LE SONNET

Le sonnet est une poésie légère, un diminutif charmant introduit

par les Troubadours dans leur grammaire lyrique, pour exprimer leur
pensée sous une forme aussi laconique qu’élégante. Il se compose
de quatorze vers distribués en deux quatrains, sur deux rimes
seulement, et en deux tercets. Le sonnet, d’origine provençale, fut,
comme la plupart des œuvres des Troubadours, accueilli et cultivé
en Italie, où nos poètes méridionaux avaient dû se réfugier après la
Croisade contre les Albigeois. Il ne revint à la mode en France
qu’après le retour de nos compatriotes, qui le répandirent et le firent
adopter par les poètes français.
Celui que nous donnons ci-après est extrait des œuvres de
Louis Belaud, poète provençal, né à Grasse. L’édition de ses
œuvres, que nous avons sous les yeux, est celle de Marseille, 1595,
in-8o. Le style est clair, facile, et se rapproche tellement du
Provençal de nos jours que la traduction en devient superflue.
SONNET SUR UNE SORTIE DE PRISON

Despuis que quatre peds sont dévenguts à doux,

Et que reson a pres plasso dins ma cervello,
Et lou mascl’ay sauput destriar de la femello
Et coignoisse lou vin aigre d’intrer lou doux.
Despuis n’ay j’amais vis un cas tant rigouroux,
De veir eun froumajon sourtent de la feicello
S’y vendre may cent fès qu’un quintau de canello
Et si per lou tenir fau mai de trente jours.
A la villo das Baux per uno flurinado
Avez de fromajons uno pleno faudado
Que coumo sucre fin foundon au gargasson
Mais sec dedins Paris ellous lou fan de ciero
Et davan qu’en sourtir un de la froumagiero
Poudes ben escoular la bourso et lon bourson.

LE PLANH OU COMPLAINTE

Le planh était une longue et triste chanson dans laquelle le

Troubadour déplorait la perte douloureuse d’une amante, d’un
bienfaiteur ou d’une bataille. Cette poésie répond à la complainte de
nos jours, que chantent sur les places publiques des artistes
ambulants. On cite comme des modèles du genre les planhs de
Gaucelm Faydit sur la mort du roi Richard, de Bertrand de Born sur
celle du prince anglais, son ami; ceux de Cigala, sur la perte de sa
bien-aimée, Berlanda. Le planh est composé de vers de dix ou
douze syllabes et coupé en strophes égales.
Exemple:
De totz[69] caitins sm’ien aisselh que plus
Ai gran dolor-é suefre gran turmen;
Por qu’ieu volgra murir! E fora ne gen
Qui m’aneizes, pois tan sui asperdutz,
Que viures m’es marrimeus et esglais,
Pus Morta es ma dona n’Azalaïs.
Gren sofrir fai l’ira ni’l dol’ni l dan.
Mortz trahiritz!... Be vos puese en ver dire
Que non pognetz el mon melhor amire, etc., etc.
(Pons de Capdeuil.)

LA COBLA

La cobla ou couplet désignait, comme aujourd’hui, un ensemble

de vers rimés, mesurés et groupés d’une façon régulière et se
reproduisant ensuite dans le même ordre un certain nombre de fois.
Exemple:
Aissi[70] cum es bella eil de qui chan,
E belhs son nom, sa terra et son castelh,
E belhs siegs dig, sieg fag e siey semblan,
Vuelh mas coblas movon totas en belh.
(Guill. de Saint-Didier.)

LA TENSON

La tenson était une pièce de vers, ou scène dramatique, dans

laquelle les interlocuteurs défendaient tour à tour, par couplets de
même mesure et en rimes semblables, des opinions contradictoires
sur la question à discuter. Ce qui donnait à la tenson un certain
intérêt, c’était de voir un poète attaqué relever le gant de la
discussion et improviser sa réponse en vers. Le juge du combat
décernait une couronne au vainqueur. Ces jeux poétiques étaient
assez répandus, et on ne peut s’empêcher d’admirer la richesse et
la fécondité de la langue Provençale qui fournissait pour ainsi dire
soudainement les plus gracieuses ressources pour le
développement d’une idée. Cependant la tenson n’était pas toujours
improvisée, nombre de poètes la composaient d’avance, se
préparant ainsi à eux-mêmes d’ingénieuses réponses où ils faisaient
montre de leur savoir et de leur esprit. Il arrivait même quelquefois
qu’un Troubadour érudit composait une tenson en plusieurs langues;
en voici un exemple:
TENSON DE RAMBAUD DE VAQUEIRAS, ENTRE LUI ET
UNE DAME GÉNOISE[71]
RAMBAUD

Donna[72], tan vos ai pregada,

Sinz platz qu’amas mi voillatz;
Qu’en sui vostr’ endomniatz,
Quar es pros et enseignada
E totz los pretz austreiatz
Per que sur plai vostr’ amistatz,
Quar es en totz faitz corteza,
S’es mos cors en vos fermatz
Plus qu’en nulla Genoesa,
Per qu’er merse si m’amatz;
E pois serai meils pagatz,
Que s’ara mia’ la cintatz
Ab l’aver qu’es ajostatz
Dels Genoes.
LA DAME

Juiar, vos no se corteso

Que sue chardei ai de chò
Que niente non faro.
Auce fosse vos a peso
Vostri’ amia non sero,
Certa ja v’es carnero,
Provençal mal aqurado;
 Tal enoio vos dirò,
Sozo, mazo, escalvado,
Ni ja voi non amarò,
Qu’ech un bello mariò
Que voi no se ben lo sò,
Andai via, frar’, en tempo.
Meillerado, etc., etc....

On voit par la réponse de la dame génoise que Rambaud fut peu

écouté et assez malmené. Si c’est là un fait historique relatif à sa vie
aventurière et amoureuse, il faut avouer que ce Troubadour, qui n’a
pas craint de consigner sur ses tablettes cette mésaventure galante,
était d’une véracité peu commune, puisqu’il ne s’en départait pas
même quant aux circonstances de sa vie privée qui auraient pu
blesser son amour-propre.

LE SIRVENTE

Le sirvente était une pièce satirique dans laquelle les

Troubadours critiquaient les vices des hommes et des choses de
leur temps. C’est en étudiant les sirventes des XIIe, XIIIe, XIVe siècles
que l’on peut se faire l’idée la plus exacte de l’histoire de cette
époque. Le plus célèbre parmi les Troubadours qui ont abordé ce
genre est, sans contredit, Pierre Cardinal, surnommé le roi du
Sirvente, le Juvénal du moyen âge français. Aucun ne mania le
sarcasme, ne poursuivit le vice avec une verve plus implacable. Sa
vie, qui fut très longue, ne fut qu’un combat sans trêve contre les
méchants. Hardi et courageux, il n’épargne personne; il attaque
également le clergé, la noblesse, les grands comme le peuple.
Inutile d’ajouter que ses ennemis étaient nombreux et qu’il fut
persécuté, chassé, emprisonné, sans être dompté. C’est sans doute
dans un jour de colère qu’il composa le sirvente suivant, qui peut
servir d’exemple:
AYSSI COMENSA LA GESTA DE FRA P.
CARDINAL

Cilz motz homes fan vers,

Jeu voly esser divers,
Que vuelh far una versa:
Lo mou es tant revers
Que fa del drech evers.
To cant veg es gorbilh.
Que lo payre ven lo filh.
Et l’un l’autre devora;
Lo plus gros blat es milh,
Lo camel es conilh.
Lo mon dins e defora
Es plus amar que thora.
Lo papa veg falhir,
Car vol ric enriquesir.
E’ls paubres no vol veyre;
Lo aver vol reculhir,
E fay se gent servir;
En draps dauratz vol seyre,
E a’ls bos mercadiers
Que dona per deniers
Aves quatz eymanada;
Tramet nos ranatiers,
Quistous amr lors letriers
Que dono perdo per blada,
Que fan poiezada.
Los cardenals oudratz
Estan apparelhatz
Tota la nuogé l dia
Per tost fan i mercat:
Si voletz avescat,
A voletz abadia.
Si lor datz gran aver
Els vos faran aver
Capel vermelh o crossa.
Am fort pauc de saber,
A tort o a dever,
Vos auretz renda grossa.
May y pauc dar no y noza.
Dels avesques m’es bel,
Car escorjon la pel
Als cappelas q au renda;
Els vendo lor sagel,
En i pauc de cartel,
 Dieu sap sey cal emeda
E fau trop may de mal
Que a un menestayral
Fan per deniers tonsura;
Tot es mal cominal
A la cort temporal,
Que y pert sa drechura
E la glieyza ne pejura!
Ades seran trop may
Clergues, pestres, so say,
Que no so Coayrailha;
Caseus son por decay,
Ben so letratz, so say,
Ja dire no m’o calha;
Casus son defalhens,
Que vendo sagramens
Et may q may las messas;
Caut coffesso las gens
Laygos, non malmerens,
Donou lor graus destressas,
Non pas a preveyressas[73].

LA PASTOURELLE

La pastourelle, appelée aussi Vaqueyras (vachère), était une

poésie pastorale dialoguée entre un Troubadour et une bergère. Les
plus remarquables ont été composées par Giraud Riquier, Jean
Estève, de Béziers, et Poulet, de Marseille.
Voici, comme exemple, une pastourelle de Jean Estève, qui date
de 1283:
El dous temps quan la flor s’espan.
Sus’el Verjan ab la verdor.
M’anava totz sols delechan.
Del joi pessan que m ven d’amor
En un deves anhels garan
Ien vi donan ab sur pastor
Gaia pastorella,
Covinent e bella,
 Que vesti gonella
D’un drat velat belh,
E’l pastorelh.
Pres d’elh me mis en loc rescos,
Que nult de dos no m pose vezer,
E’l pastora moc sos razos
Cum gai’e pros; e dis: per ver.
Gui mon paire m vol dar espos
Vielh, raïnos, e ric d’aver.
—Mal’er La Chanzida,
Dis Gui, sius marida,
N’a Flors, ans oblida
Selh que per marit
Avotz chauzit.
—En Gui, mos cor vos es volvenz,
Quar praupamens vos vei estar,
—Na Flors paupre jov’es manens,
Quau vin jouzens, pus ses duptar
Que’l vielh ric qu’es tot l’an dolens;
Qu’aur ni argens nol pot joi dar.
—En Gui, que queus aia
Dig, amor veraia
Vos port, nous desplaia;
Que fin cor verai
Amies, vos, ai.
Del loc don los agui scotatz
Vengui empatz tro alho ses brui,
Coizan los trobiei abrossatz,
D’amor nafratz, joi entr’amdui
Saludici los, mos ver sapchatz
Que saludatz per elhss no fui;
E’l pastora blonda
Dis non janziouda:
«Senher, Diens cafouda
«Qui joc jouziou
«Tolh al bel blon.»
—Na Flors, per queus desplatz de mi
Mas quez a’n gui quar aissé so?
—Senher, vos nostres noms cossi
Sabetz aissi? ans me sap bo,
—Na Flors, tan pres era d’aissi
 Que’ls noms auzi e la tenso.
Senher noi fo facha
Falor ni attracha.
—Toza, gui s’en Gacha
De ben fai atrag
Qu’a tos temps fag.
Ma razo retracha,
Ses tota empacha
Parti m de lur pocha.
Non lur fi empog;
Pas m retrag.
En Guillem n facha
De lodeva gacha
De valor autracha,
Per qu’ieu s’onor gach,
Bel rai, be fach[74].»

LA SIXTINE

En poésie, la sixtine, même au temps des Troubadours, passait

pour la pièce la plus difficile à composer. Arnaud Daniel, qui, dit-on,
inventa ce genre, n’en a laissé que de bien mauvais échantillons. Il
ne pouvait en être autrement, en présence des difficultés
accumulées comme à plaisir pour le rendre à peu près impossible.
La pièce se composait de six couplets de six vers ne rimant pas
entre eux. Les bouts rimés du premier couplet étaient répétés à la fin
de tous les couplets suivants dans un ordre régulier. Ceux du
second couplet se composaient de ceux du premier, en prenant
alternativement le dernier, puis le premier et successivement, de bas
en haut et de haut en bas, jusqu’à ce que toutes les rimes fussent
employées. On se servait encore du même procédé pour chaque
couplet suivant qui se combinait d’une manière semblable avec le
couplet précédent. Enfin, la pièce se terminait par un envoi dans
lequel tous ces bouts rimés se trouvaient répétés. On conçoit qu’un
pareil genre de composition ait découragé les poètes, et qu’on l’ait
abandonné.
 LE DESCORD

Ce mot, qui signifie discordance, fut appliqué aux pièces

irrégulières, c’est-à-dire qui n’avaient pas des rimes semblables, un
même nombre de vers par strophe ou par couplet et une mesure
égale. Inventé par Garins d’Apchier, ce genre fut peu employé.

L’AUBADE ET LA SÉRÉNADE

L’Alba, ou aubade, était un chant d’amour exprimant le plaisir

d’une heureuse nuit et le désespoir de l’approche du jour.
Dans la sérénade, ou séréna, le poète gémissait sur la trop
courte journée qui finissait, obligé qu’il était de quitter son amie. La
mandore en sautoir, c’était à la brune que le Troubadour venait
chanter de tendres romances sous le balcon de quelque châtelaine
adorée.

BALLADE.—DANSE.—RONDE.

La ballade était une sorte de chanson avec couplets et refrain,

mais en vers plus courts, d’un rythme plus rapide. Le sujet était
puisé dans une anecdote tenant du merveilleux. La danse et la
ronde étaient plus particulièrement consacrées à embellir et animer
les fêtes, où elles formaient intermède; pendant que le Troubadour
chantait, l’assistance dansait.

ÉPITRE.—CONTE.—NOUVELLE.

L’épître était une sorte de lettre poétique qui se déclamait. Le

sujet était ordinairement de respectueuses supplications adressées
à un grand seigneur, des témoignages de reconnaissance ou des
remerciements pour des services rendus. Le conte et la nouvelle
rentrent dans la classe des romans, dont ils ne sont que des
diminutifs.
A ces différents genres de poésie, on peut ajouter certaines
petites pièces qui prenaient des titres particuliers se rapportant aux
sujets traités.
Ainsi l’Escondig était une chanson dans laquelle un amant
demandait grâce à sa maîtresse;
Le Comjat, une pièce d’adieu;
Le Devinalh, une sorte d’énigme, de jeu de mots;
La Preziconza, un sermon en vers;
L’Estampida, une chanson à mettre sur un air connu;
Le Torney ou Garlambey (tournoi-joute), un chant destiné à
célébrer une fête où un chevalier s’était illustré;
Le Carros (chariot), un chant allégorique, où le poète employait
des termes guerriers pour glorifier sa maîtresse, qu’il comparait à
une forteresse assiégée par la jalousie et la méchanceté des autres
femmes;
Enfin, la Retroensa, une pièce à refrain composée de cinq
couplets tous à rimes différentes.

NOTES:
[67] Traduction.—Rossignol, va trouver dans sa maison la
beauté que j’adore, raconte-lui mes émotions et qu’elle te raconte les
siennes. Qu’elle te charge de me dire qu’elle ne m’oublie pas. Ne te
laisse pas retenir. Reviens à moi, bien vite, pour me rapporter ce que
tu auras entendu, car je n’ai personne au monde, ni parents, ni amis,
dont je souhaite autant d’avoir des nouvelles.
Or, il est parti, l’oiseau joli, il va gaiement, s’informant partout
jusqu’à ce qu’il trouve ma belle.
[68] Traduction.—Il ne se rebutera jamais des maux de l’amour,
puisqu’il a si bien réparé ceux qu’il avait soufferts par sa folie et qu’il
a su fléchir par ses prières une dame qui lui fit oublier tous ses
malheurs.—Il n’a plus songé qu’il y eût d’autre dame dans le monde
depuis le jour que l’amour le conduisit tout tremblant auprès de celle
dont les doux regards s’insinuèrent dans son cœur et en effacèrent le
souvenir de toutes les autres femmes, etc.
(Sainte-Palaye, manuscrit G. d’Urfé, 37.)
[69] Traduction.—De tous les mortels, je suis bien le plus
malheureux et celui qui souffre davantage; aussi voudrais-je mourir!
et celui qui m’arracherait la vie me rendrait un grand service, etc., etc.
[70] Traduction.—Comme celle que je chante est une belle
personne, que son nom, sa terre, son château sont beaux, que ses
paroles, sa conduite et ses manières le sont aussi, je veux faire en
sorte que mes couplets le deviennent.
[71] Rambaud s’exprime en Provençal et la dame en Génois.
[72] Traduction.—Madame, je vous ai tant prié qu’il vous plût de
m’aimer; car je suis votre esclave. Vous êtes bonne, bien élevée et
remplie de vertus; aussi me suis-je attaché à vous plus qu’à nulle
autre Génoise. Ce sera charité de m’aimer, vous me ferez ainsi plus
riche que si l’on me donnait Gênes et tous les trésors qu’elle
renferme.
—Juif, nous n’avez aucune courtoisie de venir m’importuner pour
savoir ce que je veux faire. Non, jamais je ne serai votre amie, dussé-
je vous voir éternellement à mes pieds. Je t’étranglerais plutôt,
Provençal malappris; mon mari est plus beau que toi; passe ton
chemin et va chercher fortune ailleurs!...
[73] Traduction.—Puisque beaucoup d’hommes font des vers,—
je ne veux pas être différent.—Et je veux faire une poésie.—Le
monde est si pervers—qu’il fait de l’endroit l’envers.—Tout ce que je
vois est en désordre.
—Le père vend le fils,—et ils se dévorent l’un l’autre;—le plus
gros blé est du millet;—le chameau est un lapin;—le monde au
dedans et au dehors—est plus amer que le fiel.
—Je vois le pape faillir,—car il est riche et veut encore s’enrichir.
—Il ne veut pas voir les pauvres,—il veut ramasser des biens;—il se
fait très bien servir;—il veut s’asseoir sur des tapis dorés,—et il vend
à des marchands,—pour quelques deniers,—les évêchés et leurs
ouailles.—Il nous envoie des usuriers,—qui, quêtant de leurs chaires,
—donnent le pardon pour du blé;—et ils en ramassent de grands tas.
—Les cardinaux honorés—sont préparés—toute la nuit et le jour
—à faire un marché de tout;—si vous voulez un évêché—ou une
abbaye,—donnez-leur de grands biens;—ils vous feront avoir—
chapeau rouge et crosse.—Avec fort peu de savoir,—à tort ou à