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Discipline  Referral  Form  


 
Student:  ______________________________        Referring  Staff:  ______________________________          
 
Grade:    PreK          K          1          2          3          4          5          6          7          8                    Time:  _________a.m./p.m.                  Date:  ______________  
                                                                         (Circle  one)  
LOCATION:  
                   Classroom                    Playground/Recess                    Cafeteria                  Bus                    Hallway                    Library                    Bathroom                                              
                     
                   Arrival/Dismissal                    Assembly/Field  Trip                    Locker  Room                    Other:  ________________________  
 

PROBLEM  BEHAVIORS:  
MINOR:  
                   Inappropriate  Language                    Physical  Contact                    Defiance/Non-­‐Compliance                    Disruption  
 
                   Dress  Code                    Property  Misuse                    Tardy                    Technology  Violation                    Gum  Chewing  
 
                   Other:  __________________________________                                                
 

MAJOR:  
                   Abusive  Language                                          Fighting/Physical  Contact                    Overt  Defiance/Non-­‐Compliance                      
                 (including  threats  of  harm)  
 

                   Dress  Code                    Vandalism                    Technology  Violation                    Harassment  


                     
                   Hazing                                      Bullying                            Skipping  Class                    Alcohol/Drugs/Weapon          
           
                   Other:  __________________________________    
 
 

POSSIBLE  MOTIVATION:  
                   Obtain  Peer  Attention                    Obtain  Adult  Attention                    Obtain  Items/Activities                    Avoid  Peer(s)  
         
                   Avoid  Adult(s)                    Avoid  Activity/Task                    Don’t  Know                    Other:  _________________________                      
 
 

OTHERS  INVOLVED:  (List  others  involved  on  the  back  of  this  form)  
                   None                    Peer(s)                    Staff                      Teacher                      Substitute                    Unknown                    Other:  ____________                      
 

 
 

ADMINISTRATIVE  DECISION:  
                   Success  Plan                    Loss  of  Privilege                    Conference  with  Student                    Parent  Contact/Conference  
                     
                   Tolerance  Timeout                    Individualized  Education                        Detention:  Lunch/Recess/Afterschool                  
 
                   Bus  Suspension  (#  of  Days:  _____)                  ISS  (#  of  Days:  _____)                    OSS(#  of  Days:  _____)              
 
                   Restitution                    Other:  __________________________          
 

ACTION  ALREADY  TAKEN:                                                                                                                                                                                                                                                  Internal  Use  Only:  


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           SWIS  
                       Verbal  Warning                    Assigned  Quiet  Time                  Alternate  Seating                    Other:  ___________              PHOTOCOPY                                      
 

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