GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

INFLUENZA 4A
Definisi :
Uncomplicated influenza
- Influenza‐like illness symptoms: fever, cough, sore throat, rhinorrhea, headache,
muscle pain, malaise, but no shortness of breath, no dyspnoea.
Patients may present with some or all of these symptoms.
– Gastrointestinal illness may also be present, such as diarrhoea and/or vomiting,
especially in children, but without evidence of dehydration.

Complicated or severe influenza

– Presenting clinical (shortness of breath, dyspnoea, tachypnea, hypoxia) and/or
radiological signs of lower respiratory tract disease (e.g. pneumonia), CNS findings
(e.g. encephalopathy), severe dehydration or presenting secondary complications,
renal failure, multi‐organ failure, and septic shock. Other complications can include
musculoskeletal (rhabdomyolysis) and cardiac (myocarditis).
– Exacerbation of underlying chronic disease, including asthma, chronic obstructive
pulmonary disease, chronic hepatic or renal failure, diabetes or other cardiovascular conditions.
– Any other condition or clinical presentation requiring hospital admission for clinical management.
– Any of the signs of disease progression listed below.

Dx:

Pemeriksaan Penunjang : (dengan indikasi )

- RT-PCR
-Immunofluorescence test
- NAAT sera 2-3 weeks apart
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

TX:
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

ARDS 3B
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

SARS 3B
• Asymptomatic or presymptomatic infection: Individuals who test
positive for SARS-CoV-2 using a virologic test (i.e., a nucleic acid
amplification test [NAAT] or an antigen test) but have no symptoms
consistent with COVID-19.
(Positive virologic test + tidak ada simptom )

• Mild illness: Individuals who have any of the various signs and
symptoms of COVID-19 (e.g., fever, cough, sore throat, malaise,
headache, muscle pain, nausea, vomiting, diarrhea, loss of taste
and smell) but do not have shortness of breath, dyspnea, or
abnormal chest imaging.
(sign & simptom + tapi tidak ada dyspnea dan tidak ada gambran
chest imaging )

• Moderate illness: Individuals who show evidence of lower

respiratory disease during clinical assessment or imaging and who
have an oxygen saturation measured by pulse oximetry (SpO2 )
≥94% on room air at sea level.
(Infeksi saluran nafas bawah (+) / imaging + SpO2 > 94%, room air )

• Severe illness: Individuals who have an SpO2 <94% on room air at

sea level, a ratio of arterial partial pressure of oxygen to fraction of
inspired oxygen (PaO2 /FiO2 ) <300 mm Hg, a respiratory rate >30
breaths/min, or lung infiltrates >50%.
( Spo2 < 94 , PaO2/ FiO2 < 300 , RR > 30 , infiltrates > 50% 
imaging; (+) Tanda ARDS )

• Critical illness: Individuals who have respiratory failure, septic

shock, or multiple organ dysfunction.
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

Rekomendasi :
Antibiotik tidak rutin diberikan kecuali ada koinfeksi dari CAP
atau HAP dan ditegakkan ada terjadi pneumonia
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

ASMA BRONKIAL 4A & STATUS ASMATIKUS 3B

GINA 2023
Dx: (TANPA MENGGUNAKAN ICS TREATMENT )

( Cari tanda tipikal dari asthma  Wheezing , SOB , chest tightness,

cough, asthma intensitas berbeda dan memberat saat malam / saat
bangun , dan diinduksi oleh hal lain / virus )
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

(DX MENGGUNAKAN ICS TREATMENT )

(STEP DOWN THERAPY FOR ASTHMA UNTUK DX )

(3S : SUITABLE DIAGNOSIS , SUITABLE TIME , SUITABLE PLAN )

 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

(TURUNKAN 25-50%  LIHAT SELAMA 2-4 MINGGU  MEMBURUK

 KEMBALI KE DOSIS SEMULA )
(TURUNKAN 25-50%  LIHAT SELAMA 2-4 MINGGU  MEMBAIK
 *HENTIKAN ICS-CONTAINING TREATMENT  LIHAT 2-3 MINGGU
SELAMA 12 BULAN )

KEYPOINT
ASTHMA CONTROL

ASTHMA SEVERITY
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

ASSES ASTHMA

SIMPLE SCREENING TOOL

NOTES :
 SABA reliever harus diasses (<2/>2 per minggu )  penggunana >=2x / minggu 
meningkatkan risiko terjaid eksaserbasi, HARUS SEGERA MENGGUNAKAN ICS
 Jika menggunakan AIR (Anti inflammatory Reliever)  ICS-FOMOTEROL  TIDAK PERLU
DIASSES  karena menurunkan risiko terjadi eksaserbasi
Namun, Penggunakan ICS-fomoterol (compliance dan keseringan)  digunakan dalam 4 minggu
terakhir harus diasses
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

*cyp450 : ritonavir , ketoconazole, itraconazole

SIMPLE SCREENING TOOL  untuk mengetahui derajat , monitoring ( lung function ) , dan untuk
mengetahui risk faktor  agar bisa diatasi
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

NOTES :
*Dengan ICS treatment  FEV1 bisa membaik + plateau selama 2 bulan dan jika memburuk ICS-LABA
bisa dinaikkan dosisnya

ASTHMA SEVERITY (‘DIFFICULT TO TREAT’)

SEVERE ASTHMA VS UNCONTROLLED ASTHMA

NOTES :
*Eklusi terlebih dahulu : Poor inhaler technique , Poor adherence, Incorrect diagnosis of asthma
( inducible laryngeal obstruction , cardiac failure, lack of fitness ) , Multimorbidity ( GERD,
rhinosinusitis , dll ) , +/- exposure to Pollution (PPIMP) (UNCONTROLLED ASTHMA )
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

(Penegakkan SEVERE ASTHMA)

 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

TX:
GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

STATUS ASTHMATICUS
INDIKASI RAWAT :
FEV1 or PEFR (Peak expiratory flow rate) between 40% to 70% of predicted after
initial treatment in the emergency room is considered an "inadequate response."
Ditreat  evaluasi 2 -4 jam berikutnya  RISIKO RELAPS (+)

TREATMENT:
Short-acting inhaled beta-agonists are the drug of the first choice in acute asthma. (albuterol)

 Initial treatment consists of 2.5 mg of albuterol (0.5 mL of a 0.5% solution in 2.5

mL normal saline) by nebulization every 20 minutes for 60 minutes (three
doses) followed by treatments hourly during the first several hours of therapy.
 Interestingly, Idris and colleagues demonstrated that even in patients with
severe disease, 4 puffs of albuterol (0.36 mg) delivered with a metered-dose
inhaler (MDI) and spacer were as effective as a 2.5 mg dose by nebulization.
 A nebulizer is still preferred in an emergency setting because of less need for
supervision, coordination, and continued instructions.
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

ACUTE BRONCHITIS 4A
Indication for chest X-ray

Pemeriksaan Penunjang : (dengan indikasi )

- RT-PCR
-Immunofluorescence test
- NAAT sera 2-3 weeks apart  cari penyebba terjadi bronchitis ( ANTIBIOTIK  tidak diberikan
terutama pada acute uncomplicated bronchitis

TX
beta-agonists, steroids, neuraminidase inhibitors, and mucolytic agents
( belom specific )
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

BRONCHIECTASIS 3A
DX: ( Batuk kronis + produksi sputum >> )

NOTES :
*Gambaran Khas: Honeycomb appearance , ada gambran fibrosis , infiltrat
*Curiga bronchiectasis pada : COPD , asthma , Alpah 1 tripsin deficiency ,
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

rhinosinusitis , HIV , Cystic fibrosis, dan RA

BSI dan FACED  to predict mortality serta morbidity

TX:
- Offer active cycle of breathing techniques(ACBT) or oscillating positive
expiratory pressure to individuals with bronchiectasis. (D)
- Consider gravity assisted positioning (where not contrain dicated) to enhance
the effectiveness of an airway clearance technique. (D) (Kalau mulai muncul
gejala GERD  maka kembalikan ke sitting position dan ajarkan )
- Manual techniques may be offered to enhance sputum clearance when the
patient is fatigued or undergoing an exacerbation.
- Consider the use of humidification with sterile water or normal saline to
facilitate airway clearance. (D)
- Inhaled corticosteroids have an established role in the manage ment of asthma
and a proportion of patients with COPD which are common co-morbid conditions
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

in bronchiectasis.
- Long term antibiotic
- P. aeruginosa colonised patients
a. Use inhaled colistin for patients with bronchiectasis and chronic P. aeruginosa
infection. (B)
b. Consider inhaled gentamicin as a second line alternative to colistin for
patients with bronchiectasis and chronic P. aeruginosa infection. (B)
-Non- P. aeruginosa colonised patients
c. Use azithromycin or erythromycin for patient with bron chiectasis. (A)
d. Consider inhaled gentamicin as a second line alternative to azithromycin or
erythromycin. (B)
- Consider the 6MWT(6 minute walk test ) and/or the ISWT (Incremental Shuttle Walk
Test )when evaluating exercise capacity pre/post pulmonary rehabilitation in bron
chiectasis. Prior to this, practice tests should be carried out to eliminate any
learning effect .  Pulmonary rehabilitiation
- Consider transplant referral in bronchiectasis patients aged 65 years or less if the
FEV1 is <30 % / rapid deterioration of lung  Pulmonary transplant
- Consider long term oxygen therapy for patients with bron chiectasis and
respiratory failure, using the same eligibility criteria as for COPD.

NOTES :
*Pemberian mucoactive  jika bisa batuk tapi tidak bisa dikeluarkan ,
batuk  expectorant , atau kalau terlalu lengket  mucolitik ( INGAT :
PEMBERIAN MUCOLITIK JIKA PASIEN BISA BATUK  HATI-HATI
ASPIRASI PNEUMONIA )
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

PNEUMONIA, BRONKOPNEUMONIA 4A
DX: ( ANAM+PEMFIS+RADIOLOGI ) (PNPK 2023)
Terdapat beberapa gejala berikut :
1. Batuk
2. Nyeri dada.
3. Sesak napas.
4. Perubahan karakteristik sputum/purulent.
5. Suhu tubuh > 380C (aksila)/riwayat demam.
6. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronki.
7. Jumlah leukosit > 10.000 sel/µL atau < 4500 sel/µL dengan
peningkatan neutrofil batang atau immature granulocytes.

NOTES :
*PADA USIA TUA (>60 tahun) gejala klinis: Penurunan kesadaran,
disorientasi, atau penurunan nafsu makan
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

RADIOLOGI : infiltrat/opasitas/konsolidasi/air bronchogram

PEMERIKSAAN SPUTUM
- Tidak rutin dilakukan pada pasien rawat jalan
- Antibiotik empiris terlebih dahulu pada pasien rawat inap :
Pneumonia komunitas berat
Pneumonia Komunitas tidak berat , Namun :
- Pasien yang mendapatkan terapi antibiotik empiris untuk Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) atau Pseudomonas aeruginosa (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sangat rendah).
- Riwayat infeksi saluran napas sebelumnya, terinfeksi dengan MRSA atau P.
Aeruginosa, (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang sangat rendah).
- Riwayat dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral, baik
selama dirawat inap atau tidak, dalam 90 hari terakhir (rekomendasi kondisional,
kualitas bukti yang sangat rendah).

Syarat kelayakan sputum untuk pemeriksaan mikrobiologi:

1) Ditemukan leukosit >25/lpk (lapang pandang kecil)
2) Ditemukan sel epitel 25/lpk (lapang pandang kecil).
Sputum yang tidak layak:
1) Spesimen yang dikirim ke laboratorium lebih dari 2 jam tanpa
menggunakan cool box dengan suhu 2 - 8ºC.
2) Spesimen berupa saliva.

TX: (REKOMENDASI MENGGUNAKAN CURB65 , KECUALI

FASILITAS LENGKAP MENGGUNAKAN PSI )
CURB 65 ( menentukan rawatan )
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

Penilaian Confusion berdasarkan abreviation mental test

(Setiap jawaban benar bernilai 1 )

 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

PSI ( menentukan rawatan )

 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

Indikasi rawat : PSI > 70 atau Pneumonia +NAPZA atau PSI

<70 ditambah:
 RR> 30 kali/menit.
 PaO2/FiO2 < 250 mmHg.
 Radiologi menunjukkan infiltrat/opasitas/konsolidasi multi lobus.
 Tekanan sistolik < 90 mmHg.
 Tekanan diastolik < 60 mmHg.
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

IDSA/ATS 2007 ( menentukan pneumonia berat )

Pneumonia berat diklasifikan jika : Kriteria major atau 2
minor :
-RR ≥ 30 kali/menit.
-PaO2/FiO2b ≤ 250 mmHg.
-Radiologi menunjukkan infiltrat /opasitas / konsolidasi multilobus.
-Kesadaran menurun/disorientasi.
-Uremia (blood urea nitrogen/BUN ≥ 20 mg/dL).
-Leukopeniac (leukosit < 4000 sel/µL).
-Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/ µL).
-Hipotermia (suhu inti < 360C).
-Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif.

Kriteria mayor adalah sebagai berikut:

Membutuhkan ventilasi mekanis.
Syok septik yang membutuhkan vasopresor.

INDIKASI ICU :
Membutuhkan ventilasi mekanis.
Syok septik yang membutuhkan vasopresor.
atau tanpa kedua tersebut + Pertimbangan klinis dokter

REGIMEN ANTIBIOTIK
 RAWAT JALAN
Indikasi : Pasien tanpa Komorbiditas meliputi penyakit jantung, paru, hati,
atau ginjal kronik; diabetes mellitus; konsumsi alkohol; keganasan; atau
asplenia
Regimen :
Kombinasi Amoksilin Klavulanat, 3x500/125 mg.
Sefalosporin : Cefpodoksim 2x200 mg,
Cefuroxim 2x500 mg.
Makrolid :
Azhitromicin 1x500 mg (hari I) hari selanjutnya 1x250 mg,
klaritromicin 2x500 mg,
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

klaritromicin lepas lambat 1x1000 mg.

Doksisiklin 2x100 mg.
Fluorokuinolon respirasi :
Levofloksasin 1x750 mg, Moksifloxasin 1x400 mg.

 RAWAT INAP
Indikasi: Pasien dengan Pneumonia berat sesuai kriteria ATS/IDSA tahun
2007.
Pilihan dan dosis antibiotik untuk pneumonia komunitas rawat inap:
β-laktam: Ampisilin + Sulbaktam 4 x 1.5-3 gram, Sefotaksim 3 x 1-2 gram,
Seftriakson 1 x 1-2 gram, atau Seftarolin 2 x 600 mg.
Makrolid: Azithromisin 1 x 500 mg atau klaritromisin 2 x 500 mg.
Fluorokuinolon respirasi: Levofloksasin 1 x 750 mg atau Moksifloksasin 1
x 400 mg.
Antibiotik yang mencakup MRSA: Vankomisin (2 x 15 mg/kg, dosis
disesuaikan kadar dalam darah) atau linezolid (2 x 600 mg).
Antibiotik yang mencakup P. Aeruginosa: Piperasilin-tazobaktam (4 x 4.5
gram), seftazidim (3 x 2 gram), imipenem (4 x 500 mg), meropenem (3 x 1
gram), atau aztreonam (3 x 2 gram).

NOTES :
Pada pneumonia ringan : 4-8 jam diberikan antibiotik
Pada pneumonia berat : 1 jam diberikan antibiotik langsung
Jika sulih terapi segera dipulangkan jika tidak ada komorbid

Indikasi Sulih terapi (IV ke oral) :

-Hemodinamik stabil.
-Gejala klinis membaik.
-Dapat minum obat oral. Fungsi gastrointestinal normal.

Kriteria klinis stabil :

a. Suhu < 37,80C.
b. RR < 100x/menit.
c. HR < 24 x/menit.
d. Tekanan darah sistolik > 90 mmHg.
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

e. Saturasi oksigen arteri > 90 % atau PO2> 60 mmHg.

TUBERKULOSIS (-) KOMPLIKASI 4A & TB DENGAN HIV 3A

 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

REKOMENDASI :
- Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan
HIV positif, harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis
TB dengan TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes
cepat molekuler terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan
contoh uji.
- Jika hasil TCM indeterminate, lakukan pemeriksaan TCM ulang. Jika
hasil tetap sama, berikan pengobatan TB lini 1, lakukan biakan dan uji
kepekaan.
- Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA (line probe assay)
lini-2 atau dengan metode konvensional
- Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre
 GUIDELINE LIST FOR INTERNIST (ADULT)

XDR atau TB XDR atau menggunakan paduan obat baru.

- Pasien dengan hasil TCM M.TB negatif, lakukan pemeriksaan foto
toraks. Jika gambaran foto toraks mendukung TB dan atas pertimbangan
dokter, pasien dapat didiagnosis sebagai pasien TB terkonfirmasi klinis.
Jika gambaran foto toraks tidak mendukung TB kemungkinan bukan TB,
dicari kemungkinan penyebab lain.
- Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan tidak
memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka dilakukan
pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non-
kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu. Jika tidak ada perbaikan
klinis setelah pemberian antibiotik, pasien perlu dikaji faktor risiko TB.
Pasien dengan faktor risiko TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis
sebagai TB Klinis. Faktor risiko TB yang dimaksud antara lain:
- Terbukti ada kontak dengan pasien TB Ada penyakit komorbid: HIV,
- DM Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan,
- tempat penampungan pengungsi, daerah kumuh, dll.
( Tidak dapat dirujuk  tidak bisa di foto thoraks )

TB EXTRAPARU :
- Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji
yang diambil dari organ tubuh yang terkena.
- Pemeriksaan mikroskopis dahak wajib dilakukan untuk memastikan
kemungkinan TB Paru.