8/24/24, 1:18 PM :: Ration Card ::

चेक फार्म (Check Form)

Your Transaction ID is :218841525605
खाद्य एवं रसद विभाग, उत्तर प्रदेश
राशन कार्ड आवेदन शुल्क रु-30

नोट: अभी यह प्रक्रिया अपूर्ण है कृ पया ड्राफ्ट रसीद देख कर समस्त प्रविष्टियों को भली भांति जाँच लें| तत्पश्चात आवेदन को सम्बंधित
अधिकारी को अग्रेषण करें के लिंक से आवेदन को लॉक कर दें तथा फाइनल रसीद प्रिंट कर लें | लॉक करने के पश्चात ही आवेदन पूर्ण माना
जायेगा | बिना लॉक किये आवेदन स्वीकार नहीं किये जायेंगे |

राशनकार्ड हेतु आवेदन पत्र

1. मुखिया का EPIC/VoterID 2. क्षेत्र (नगरीय/ग्रामीण) ग्रामीण

3. मुखिया का नाम(हिन्दी में) निर्मला 4. मुखिया का नाम(अंग्रेजी में) NIRMALA

5. पिता का नाम(हिन्दी में) बाबूलाल यादव 6. पिता का नाम(अंग्रेजी में) BABULAL YADAV

7. पति का नाम(हिन्दी में) जुगुल किशोर 8. पति का नाम(अंग्रेजी में) JUGUL KISHOR

9. माता का नाम(हिन्दी में) फू लमती देवी 10. माता का नाम(अंग्रेजी में) FULMATI DEVI

11. वर्ग पिछडे वर्ग 12. मोबाईल नं0 91XXXXXX02

13. वर्तमान निवास विवरण (a) मकान सं0-0 (b) बिल्डिंग / अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर / खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी- JANGAL RANI SOHAS (f) वार्ड -

KUNWARI

(g) ब्लॉक का नाम- PIPRAULI (h) ग्राम पंचायत का नाम- JANGAL RANI (i) ग्राम/टाउन का नाम- Jangl Ranee Sohas
SOHAS KUNWAR Kunwari

(j) जिला- Gorakhpur (k) पिन कोड- 273401

14. स्थायी निवास विवरण- (a) मकान सं0-0 (b) बिल्डिंग/अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर/खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी JANGAL RANI SOHAS (f) वार्ड -

KUNWARI

(g) ब्लॉक का नाम-PIPRAULI (h) ग्राम पंचायत का नाम-JANGAL RANI (i) ग्राम/टाउन का नाम- Jangl Ranee Sohas

SOHAS KUNWAR Kunwari

(j) जिला- Gorakhpur (k) पिन कोड- 273401

15. पेशा/व्यवसाय HOUSE WIFE 16. परिवार की कु ल वार्षिक आय: रुo 48000/-

17. गैस कनेक्शन की स्थिति: उपलब्ध नहीं 18. गैस कनेक्शन का प्रकार:

19. गैस कनेक्शन संख्या- उपलब्ध नहीं 20. गैस एजेंसी का नाम

21. गैस कम्पनी का नाम- 22. जेन्डर- महिला

23. बैंक खाते का विवरण- (a) बैंक का नाम- UNION BANK OF INDIA (b) बैंक शाखा- BHOUWAPAR (c) IFSC कोड- UBXXXXXXX53

(d) बैंक खाता संख्या- XXXXXXXXXXX2713 24. ई0मेल का पता-

25. कोटेदार का नाम Shrimati Subhawati Gram Jungal Rani

Sohas Kunwari

परिवार का विवरण

सदस्य का नाम(1.हिन्दी/2.अंग्रेजी में) पिता/पति का नाम(3.हिन्दी/4.अंग्रेजी में) 5.सम्बन्ध 6.जन्म तिथि 7.आधार/एनरोलमेंट सं0 8.सदस्य की कु ल
वार्षिक आय

निर्मला/NIRMALA बाबूलाल यादव / BABULAL YADAV स्वयं 01/01/1973 XXXXXXXX8411 48000

युगुल किशोर/YUGUL KISHOR परमानन्द यादव / PARMANAND YADAV सौहर / पति 20/12/1966 XXXXXXXX0596 0

सीमा यादव/SEEMA YADAV पुरुषोत्तम यादव / PURUSHOTTAM YADAV बहु 02/06/1993 XXXXXXXX1610 0

अभिषेक कु मार/ABHISHEK KUMAR युगुल किशोर / YUGUL KISHOR बेटा 10/11/1993 XXXXXXXX2060 0

नीतेश कु मार/NITESH KUMAR युगुल किशोर / YUGUL KISHOR बेटा 10/09/1995 XXXXXXXX1477 0

पूजा यादव/POOJA YADAV रामजियावन यादव / RAMJIYAWAN YADAV बहु 07/07/1999 XXXXXXXX0459 0

आविशा यादव/AVISHA YADAV अभिषेक यादव / ABHISHEK YADAV पोती 17/03/2020 XXXXXXXX4253 0

Total Income 48000

https://nfsa.up.gov.in/Food/ReportingServices/ReportingDisplay_SSDG.aspx?id=TkZTQQ%3d%3d 1/2
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संलग्नक

1. फ़ोटो 2. बैंक पासबुक के प्रथम प्रष्ठ की फ़ोटो प्रति 3. आधार कार्ड की फ़ोटो प्रति

राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) का विवरण

1. क्या आयकर दाता हैं - नहीं 2. परिवार में चार पहिया वाहन है - नहीं 3. परिवार में ट्रेक्टर है- नहीं 4. परिवार में हारवेस्टर है- नहीं

5 .परिवार में ए0सी0 है - नहीं 6.परिवार में 5KVA या उससे अधिक का जनरे टर 7. परिवार के समस्त सदस्यों के पास कु ल उपलब्ध सिंचित भूमि (एकड़ में)-नहीं
है - नहीं

8. समस्त सदस्यों की वार्षिक आय:-48000.00 9.परिवार के पास कु ल उपलब्ध शस्त्र लाइसेंसों 10(a). भिक्षावृत्ति करने वाले - नहीं 10(b). घरे लू काम-काज करने वाले - नहीं
की संख्या-0

10(c).जूते-चप्पल की मरम्मत करने वाले - नहीं 10(d). फे री लगाने वाले/खोमचे वाले/ रिक्शा 10(e). कु ष्ठ रोग/कैं सर/एड्स से पीड़ित -नहीं 10(f). अनाथ/माता-पिता विहीन बच्चे -नहीं
चालक -नहीं

10(g).स्वच्छकार -नहीं 10(h).दैनिक वेतनभोगी मजदू र यथा - कु ली, 11.भूमिहीन मजदू रों के परिवार - नहीं 12. परित्यक्त महिलाएं -नहीं

पल्लेदार, इत्यादि- नहीं

13. गरीबी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले परिवार (राजस्व विभाग के अद्यावधिक आय प्रमाण-पत्र के आधार पर) - नहीं

14. परिवार जिनका मुखिया निराश्रित महिला, विकलांग अथवा मानसिक रूप से विक्षिप्त व्यक्ति है एवं इस परिवार में कोई अन्य बालिग पुरूष नहीं है। - नहीं

15.आवासहीन परिवार एवं ऐसे परिवार जिनके स्वामित्व में ३० वर्ग मी० क्षेत्रफल तक के ऐसे कच्चे आवास हों जो उनकी निजी भूमि पर हों तथा जिनमे वे स्वयं निवास करते हों -नहीं

16. ट्रांसजेंडर (किन्नर) कम्युनिटी के सदस्य - नहीं

https://nfsa.up.gov.in/Food/ReportingServices/ReportingDisplay_SSDG.aspx?id=TkZTQQ%3d%3d 2/2