IJIN PELAKSANAAN ( IP )

( WORKING PERMIT )

Kepada No . I. P :
Up. : Pekerjaan :
Tanggal :

Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan
mohon izin untuk dapat dilaksanakan.

Pekerjaan / test :
Tanggal & Waktu :
Lokasi / elevasi :

NO. URAIAN PEKERJAAN

REFERENCE : STATUS : CATATAN :

1. Shop Drawing
2. Material
3. Metode Kerja

TENAGA KERJA :

RENCANA WAKTU PELAKSANAAN : .......................... hari

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner : Owner :
PT. PT.

(Project Manager) (Site Manager) (Project Manager)

Ijin pelaksanaan ini harus sudah diajukan ke MK paling lambat 1 hari sebelum pelaksanaan, maksimal pkl.15.00.
Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak.
 INSPEKSI PEKERJAAN
GALIAN TANAH

Kepada : No . IP :
Up. : Pekerjaan :
Tanggal :

Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan
mohon izin untuk dapat dilaksanakan.

Pekerjaan :
Tanggal & Waktu :
Lokasi / Axis :

NO. CHECK LIST : KETERANGAN :

1. Ukuran / Dimensi
2. Elevasi / Kedalaman
3. Proteksi / Pelindung Tanah
4. Pengeringan Area Galian

REFERENCE : STATUS : CATATAN :

1. Shop Drawing
2. Metode Kerja

TENAGA KERJA :

RENCANA WAKTU PELAKSANAAN : ............................. hari

Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner : Owner :
PT. PT.

(Project Manager ) ( Site Manager ) ( Site Manager) ( Supervisor ) (Project Manager)

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
SERAH TERIMA
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan No IP :
Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… …………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KERAMIK
No CHECK - LIST . ……………………….. CATATAN
1 Kerataan dan kerapihan
2 Slooping
3 Sambungan antar nad
4 Kepadatan Pasangan
PENGECATAN
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Balancing Warna Cat
2 Kesesuaian Warna
3 Kebersihan
4 Dll…………
PLAFOND
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Ketinggian Plafond
2 Kerataan Plafond
3 Kehalusan Kompond
4 Kekuatan Rangka
ELECTRICAL
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Lampu
2 Stopkontak
3 Saklar
UTILITY
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Wastafel + Kran
2 Siink + Kran
3 Closet + Jet Swower
4 Shower
5 Water Hitter + Pompa Booster
6 Floordrain
7 Septitank
8 Kompor Tanam
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =
- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :
A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI
 INSPEKSI PEKERJAAN
BOWPLANK
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pekerjaan : No . I. P. : 2/24
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir)

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . ………………………… CATATAN

1 Kebersihan Lahan
2 Posisi Patok.
3 Dimensi
4 Elevasi Patok
5 Kesikuan Bowplank
6
7
8
9
10
11
12
13
14

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :-
-
-
-

PERALATAN
- Alat Bantu Ukur - Penerangan.
- Levelling Water Pas. - Pelindung Cuaca
- Material Bantu -

REFERENCE : STATUS : CATATAN :

1. Shop Drawing
2. Metode Kerja

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- Kondisi Cuaca = - Selesai Jam =
- Supervisor = - Perkiraan Volume =
- Jumlah Tenaga = - Volume Actual =

Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

 A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
GALIAN
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pekerjaan : No . I. P. : 3/23
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir)

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . …………………………

1 Ukuran Bowplank.
2 Posisi Galian.
3 Dimensi
4 Elevasi Galian
5 Pengeringan Area
6 Proteksi Tanah
7 Kebersihan
8
9
10
11
12
13
14

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- SPARING PLUMBING

-
-
-

PERALATAN
- Alat Bantu Gali - Penerangan.
- Levelling Water Pas. - Pelindung Cuaca
- -

REFERENCE : STATUS : CATATAN :

1. Shop Drawing
2. Metode Kerja

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- Kondisi Cuaca = - Selesai Jam =
- Supervisor = - Perkiraan Volume =
- Jumlah Tenaga = - Volume Actual =

Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PONDASI COR
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P.
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton
:
:
4/23
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . ………………………… CATATAN

1 Stek Tiang.
2 Posisi.
3 Dimensi dan Bentuk .
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton / Beton Decking
6 Elevasi Atas.
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Overlap besi
9 Panjang dan Posisi Stek Kolom.
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Joint Construction.
13 Posisi Stop Cor
14 Jumlah dan jarak sengkang

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- LUBANG / SHAFT

- SPARING ELECTRICAL
- SPARING PLUMBING
- SLEAVE.
REFERENCE : STATUS : CATATAN :
1. Shop Drawing
2. Metode Kerja
PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.
- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.
- Alat Bantu Cor - Pelindung Cuaca
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- No. Test Cylinder Beton. = - Selesai Jam =

- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Supervisor Cor = - Slump =
- Jumlah Tenaga =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
SLOOF
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P.
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton
:
:
5/23
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . ………………………… CATATAN

1 Stek Tiang.
2 Posisi.
3 Dimensi dan Bentuk .
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton / Beton Decking
6 Elevasi Atas.
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Overlap besi
9 Panjang dan Posisi Stek Kolom.
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Joint Construction.
13 Posisi Stop Cor
14 Jumlah dan jarak sengkang

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- LUBANG / SHAFT

- SPARING ELECTRICAL
- SPARING PLUMBING
- SLEAVE.
REFERENCE : STATUS : CATATAN :
1. Shop Drawing
2. Metode Kerja
PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.
- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.
- Alat Bantu Cor - Pelindung Cuaca
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- No. Test Cylinder Beton. = - Selesai Jam =

- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Supervisor Cor = - Slump =
- Jumlah Tenaga =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PLUMBING
DALAM TANAH
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal …………………………… ………………………………………… Tanggal :
Jam …………………………… ………………………………………… Lokasi :……(denah terlampir) 6/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN PLUMBING

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Kesesuaian titik dengan gambar

2 Jumlah Titik Pemipaan
3 Overlap Pipa
4 Slooping
5 Dimensi Pipa
6 Proteksi Pipa
7 Elevasi
8 Kebersihan
9 Dll…………

PERALATAN DAN BAHAN

- Material Utama - Alat pemotong
- Material Bantu - Alat Pemanas
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manag ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PEMADATAN DAN
PERATAAN
FARZANA KONTRUKSI

Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :

Tanggal …………………………………..………………………………… Tanggal :
Jam …………………………………..………………………………… Lokasi :……(denah terlampir) 7/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . …………………………

1 Elevasi Timbunan
2 Kesesuaian Jenis Tanah
3 Tingkat Kepadatan
5 Pengeringan Area
6 Proteksi Tanah
7 Kebersihan
8 Dll…………………

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- SPARING PLUMBING

-
-
-

PERALATAN
- Alat Bantu Gali - Penerangan.
- Levelling Water Pas. - Pelindung Cuaca
- Stemper -

REFERENCE : STATUS : CATATAN :

1. Shop Drawing
2. Metode Kerja

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- Kondisi Cuaca = - Selesai Jam =
- Supervisor = - Perkiraan Volume =
- Jumlah Tenaga = - Volume Actual =

Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PEMASANGAN
BATU BATA/CELCON
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( actual ) No. IP :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :…………...(denah terlampir)
8/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST …………………………. CATATAN
1 Perbaikan struktur / beton
2 Marking / Pengukuran
3 Tulangan Kolom Praktis ( Ukuran ).
- Stek bawah
- Stek atas
4 Stek/plat strip pada bidang beton
5 Vertikality
6 Kebersihan lokasi pekerjaan
7 Dll…………
MATERIAL
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Batu bata/Celcon
2 Pasir pasang
3 Portland Cement / Thinbed
4 Air Kerja
3 Dll…………
PERALATAN BANTU
- Mortar mixing / mollen - Drum ( tempat rendam batu bata/celcon)
- Dollag - Waterpass
- Unting - unting - Benang
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Mana ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).

Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.

Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
KOLOM PRAKTIS
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P.
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton
:
:
9/23
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . ………………………… CATATAN

1 Stek Tiang.
2 Posisi.
3 Dimensi dan Bentuk .
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton / Beton Decking
6 Elevasi Atas.
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Overlap besi
9 Panjang dan Posisi Stek Kolom.
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Joint Construction.
13 Posisi Stop Cor
14 Jumlah dan jarak sengkang

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- LUBANG / SHAFT

- SPARING ELECTRICAL
- SPARING PLUMBING
- SLEAVE.
REFERENCE : STATUS : CATATAN :
1. Shop Drawing
2. Metode Kerja
PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.
- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.
- Alat Bantu Cor - Pelindung Cuaca
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- No. Test Cylinder Beton. = - Selesai Jam =

- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Supervisor Cor = - Slump =
- Jumlah Tenaga =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
BALOK PRAKTIS
FARZANA KONTRUKSI

Kontraktor : Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P.
Lokasi : ………………………………….. (denah terlampir) Supplier Beton
:
:
10/23
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :

BAGIAN 1

ITEM CHECK - LIST . ………………………… CATATAN

1 Stek Tiang.
2 Posisi.
3 Dimensi dan Bentuk .
4 Kekuatan Formwork.
5 Selimut Beton / Beton Decking
6 Elevasi Atas.
7 Ukuran Besi dan jumlah Besi.
8 Overlap besi
9 Panjang dan Posisi Stek Kolom.
10 Stek yang diperlukan.
11 Kebersihan.
12 Joint Construction.
13 Posisi Stop Cor
14 Jumlah dan jarak sengkang

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN …………………………. CATATAN

M/E :- LUBANG / SHAFT

- SPARING ELECTRICAL
- SPARING PLUMBING
- SLEAVE.
REFERENCE : STATUS : CATATAN :
1. Shop Drawing
2. Metode Kerja
PERALATAN
- Vibrator - Penerangan.
- Concrete Mixer - Levelling Water Pas.
- Alat Bantu Cor - Pelindung Cuaca
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- No. Test Cylinder Beton. = - Selesai Jam =

- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
- Supervisor Cor = - Slump =
- Jumlah Tenaga =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PLESTER
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal ……………………………………………………………………… Tanggal :
Jam ……………………………………………………………………… Lokasi :…………(denah terlampir) 11/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN FINISHING

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Pasangan Dinding
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Verticality
5 Kerataan Plesteran
6 Kebersihan Lokasi
7 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST ……………………… CATATAN

1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Elektrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………

PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag
- Alat Bantu - Material Bantu
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manag ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
ELECTRICAL DINDING

FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal …………………………… ………………………………………… Tanggal :
Jam …………………………… ………………………………………… Lokasi :……(denah terlampir) 12/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN ELECTRICAL

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Kesesuaian dengan gambar

2 Jumlah Titik Stop Kontak
3 Jumlah Titik Saklar
4 Elevasi Bobokan Saklar / Stop Kontak
5 Jalur Pipa Conduit
6 Kedalaman Bobokan Dinding
7 Merk dan type material
8 Jumlah Kabel
9 Finishing Bekas Bobokan
10 Kebersihan
11 Dll…………

PERALATAN DAN BAHAN

- Material Utama - Alat pemotong
- Material Bantu - Alat bobok
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manag ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PLUMBING DINDING

FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal …………………………… ………………………………………… Tanggal :
Jam …………………………… ………………………………………… Lokasi :……(denah terlampir) 13/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN PLUMBING

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Kesesuaian dengan gambar

2 Jumlah Titik Pemipaan
3 Elevasi Bobokan
4 Jalur Pipa
5 Kedalaman Bobokan Dinding
6 Merk dan type material
7 Dimensi Pipa
8 Finishing Bekas Bobokan
9 Kebersihan
10 Dll…………

PERALATAN DAN BAHAN

- Material Utama - Alat pemotong
- Material Bantu - Alat bobok
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manag ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
Acian
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal …………………………………………………………………………… Tanggal :
Jam …………………………………………………………………………… Lokasi :……………(denah terlampir) 14/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

KESIAPAN FINISHING

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Kerataan dan kehalusan Aci

2 Skoneng Opening pintu / jendela
3 Kelembaban
4 Verticality
5 Kebersihan Lokasi
6 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST ……………………… CATATAN

1 Repairan Bobokan Drain AC (Marking)

2 Repairan Bobokan Konduit Elektrikal (Marking)
3 Repairan Bobokan Konduit Elektronik (Marking)
4 Repairan Bobokan Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………

PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Material Bantu
- Alat Bantu

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PEMASANGAN
ATAP
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan ( Actual ) No IP :
Tanggal …………………………………………………………………………… Tanggal :
Jam …………………………………………………………………………… Lokasi :……………(denah terlampir) 15/23
Ref Shop Drawing : Pelaksana :

RANGKA ATAP

No CHECK - LIST …………………… CATATAN

1 Spesifikasi material sesuai SD

2 Sambungan antar rangka
3 Jarak antar rangka
4 Kemiringan
5 Elevasi rangka atap
6 Sambungan rangka ke beton
7 Dll…………

PENUTUP ATAP

No CHECK - LIST ……………………… CATATAN

1 Spesifikasi material sesuai SD

2 Kuncian antar panel
3 Kerapian
4 Finishing cat/coating
5 Dll…………

PERALATAN
- Alat Pemotong - Alat Las
- Alat Bor dan Scru - Alat Finishing

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Manager) ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =

- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PAS. KERAMIK AREA
TOILET
FARZANA KONTRUKSI
Waktu Siap dicek Pelaksanaan No IP :
Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… …………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN WATERPROOFING
No CHECK - LIST . ……………………….. CATATAN
1 BA. Hasil Test Waterproofing
2 Posisi Sparing Plumbing
3 Dll…………
KESIAPAN KERAMIK DINDING
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Kepalaan Keramik ( Start point )
2 Kebersihan dinding
3 Benang acuan
4 Dll…………
KESIAPAN CEILING
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Terpasang rangka
2 Terpasang penutup ceiling
3 Finishing cat
4 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST ……………………….. CATATAN
1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Eletrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Dll…………
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Mana ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =
- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 INSPEKSI PEKERJAAN
PLAFOND
FARZANA KONTRUKSI

Waktu Siap dicek Pelaksanaan No IP :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

No CHECK - LIST . ……………………….. CATATAN

1 Waterproofing / Grout diatas

2 Tutup Lubang Dinding / Pelat atas
Kamprot / Plaster Dinding
3 Plenum
4 Lepas Bekeisting (Grout)
5 Gantungan / Perapihan Rangka
6 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST ……………………… CATATAN

1 Elektrikal / Elektronik
2 Sprinkler
3 Pipa Refrigerant / AC
4 Ducting
5 Instalasi Air Bersih
6 Instalasi Air Kotor
7 Dll…………

Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :

Diajukan Oleh : Disetujui : Diketahui :
Kontraktor Owner Owner :

(Project Manager) ( Site Manager ) ( Supervisor ) ( site Mana ( Project Manager)

- Kondisi Cuaca = - Mulai Jam =
- Supervisor = - Selesai Jam =
- Jumlah Tenaga = - Perkiraan Volume =
- Volume Actual =
Catatan ( Diisi oleh Tim proyek Owner ) :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pengajuan Form Inspeksi ini harus diajukan paling lambat 1 hari sebelumnya pada hari kerja (maksimal pkl.15.00).
Pelaksanaan inspeksi dilakukan esok harinya mulai pkl.08.00.
Pemberian ijin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
BOBOK DINDING &
PASANG PIPA

Waktu Siap dicek Pelaksanaan No IP :

Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam ………………………………………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)
Supervisor : Material :

KESIAPAN FINISHING

No CHECK - LIST ………………….... CATATAN

1 Pasangan Hebel/Paton
2 Opening pintu / jendela
3 Kepalaan plaster
4 Kolom Praktis
5 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST ………………………… CATATAN

1 Drain AC (Marking)
2 Konduit Elektrikal (Marking)
3 Konduit Elektronik (Marking)
4 Pipa Plumbing (Marking)
5 Pipa Refrigrant
6 Stop Kontak
7 Saklar
8 Dll…………

PERALATAN
- Air/Sarana Pembasah - Kawat Ayam
- Jidar Aluminium - Mortar mixing/Molen+Dolaag

Diajukan oleh, Tanggal : Disetujui oleh, Tanggal :

Kontraktor Jam : PT……………………… Jam :
PT.

Project Manager Site Manager Supervisor Project Manager Site Manager Supervisor

Catatan ( Diisi oleh tim proyek Owner ) ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
DINDING GYPSUM

Waktu Siap dicek Pelaksanaan No IP :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :…………...………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT………………………. PT……………………….

1 Finish Lantai
2 Rangka Gipsum
3 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT. ………………………. PT…………………….

1 Jalur Telephone
2 Saklar/Stop Kontak
3 Fan
4 Dll…………
Diajukan oleh, Disetujui
Kontraktor Owner
PT…………………………….. PT…………………………

Project Manager Site Manager Project Manager Site Manager Supervisor

Catatan ( Diisi oleh tim proyek Owner ) :

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
KACA

Waktu Siap dicek Pelaksanaan No :

Tanggal …………………………… …………………………………………
Tanggal :
Jam …………………………… …………………………………………
Lokasi :…………………….………(denah terlampir)
Ref Shop Drawing : Alat Bantu :
Pelaksana : Material :
KESIAPAN PEKERJAAN SIPIL
No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT………………………
1 Revisi Kolom
2 Screeding (minimal 3 lantai keatas)
3 Kebersihan & Level Slab
4 Cover diatas kaca (plat form)
5 Dll…………
KESIAPAN ALUMINIUM
No CHECK - LIST PT………………………….. PT………………………
1 Sealant Blocking
2 Pengelasan & Galvanized
3 Pembersihan Aluminium
4 Testing Kebocoran
5 Bolt & Screw
6 Material Kaca
7 Proteksi Kaca
8 Dll…………
KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
No CHECK - LIST PT………………………….. PT. ………………………..
1 Semua pekerjaan yang berdekatan
dengan kaca
2 Dll…………
Diajukan oleh, Disetujui oleh,
Kontraktor Owner
PT………………………………. PT……………………………..

Project Manager Site manager Project Manager Site Manager Supervisor

Catatan ( Diisi oleh tim proyek Owner ) ;
 A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PELAKSANAAN
PEMASANGAN
STONE CLADDING

Waktu Siap dicek Pelaksanaan No :

Tanggal ……………………………
…………………………………………
Tanggal :

Jam ……………………………
…………………………………………
Lokasi :……………………………(denah terlampir)

Ref Shop Drawing : Alat Bantu :

Pelaksana : Material :

KESIAPAN PEKERJAAN FINISHING

No CHECK - LIST PT. ……………………….. PT………………………..

1 Dinding Bata
2 Perbaikan Beton
3 Material : Anchor, Brass Wire, SS Dowel
SS Wire, Angle Clip
4 Dll…………

KESIAPAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

No CHECK - LIST PT…………………………. PT…………………………..

1 Jalur Lampu Ornament
2 Jalur Abstruction Light
3 Jalur Special Light
4 Jalur Hall Lantern/Push Button
5 Dll…………
Diajukan oleh, Disetujui oleh,
Kontraktor Owner
PT………………………………. PT………………………

Project Manager Site manager Construction Manager Site Manager Supervisor

Catatan ( Diisi oleh tim proyek owner ) ;

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 IJIN PENGELUARAN
ALAT/MATERIAL

Kepada No . :
Up. : Kontraktor :
Tanggal : Pekerjaan :
PRODUK / MERK STATUS MATERIAL
NO ALAT / MATERIAL ALASAN
TYPE KELUAR SISA

CATATAN

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

DIAJUKAN OLEH : DISETUJUI OLEH : DISETUJUI OLEH :

........................................... ....................................

………………………………….. …………………………………..
Project Manager Project Manager

TANGGAL : TANGGAL:

CATATAN : 1. Surat Persetujuan Material diajukan dalam 3 (tiga) rangkap.

2. Untuk material yang perlu Brosur harus dilampirkan ( 1 set asli dan 2 set copy)

Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak