Resum Keperawatan

Pada Ny. S Dengan Pre Dan Post OP Apendiksitis Di ruang IBS

Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta.

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. a
Umur : 26/08/1994 ( 28 Tahun)
Status : Kawin
Agama : khatolik
Tanggal masuk : 1 /02/ 2023
Tanggal pengkajian : 2 /02/ 2023
Sumber informasi : Auto dan Aullo Anamnesa
2. Pengkajian
a) Riayat Kesehatan
Dx Medis : Apendisitis
Jenis Operasi : Apendiktomy
Jenis Anastesi : spinal
Keluhan Utama : Pasien mengatakn nyeri pada perut
bagian kanan bawah
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan bawah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan bawah sejak sejak 1
tahun yang lalu hilang muncul, dan nyeri semakin sering terasa sejak
4 hari yang lalu, kaki dan tangan kanan terasa kram-kram, dan sakit
bertambah bila kaki kanannya ditekuk. Pasien diantar keluarganya ke
IGD RS Brayat Minulya Surakarta pada tanggal 1/02/2023 pukul 17.00

1
 WIB, ku pasien lemah,merintih kesakitan pada bagian perut kanan
bawah Pasien mengeluh nyeri dengan persepsi sebagai berikut
P : Pada saat bergerak, batuk, dan melakukan aktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Diabdomen sebelah kanan sampai ke tengah dan sampai ke ulu hati
S : 7 ( agak Berat),
T : Hilang timbul
di IGD dilakukan vital sign dengan hasil TD: 150/90 mmHg,
N:120x/menit, RR: 20x/menit, S: 37 C, dan mendapatkan terapi infus
RL 20 tpn, injeksi ranitidi 50 mg kemudian klian di anjurkan untuk
opname kemudian klien dirawat di bangsal
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sejak kecil pasien jarang sakit, pasien mengatakan belum pernah
menjalani operasi dan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat.
Pasien juga mengatakan mendapatkan imunisasi pada masa kanak-
kanak. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, tbc, dm, hepatitis dan asma.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga belum pernah ada yang sakit
seperti ini dan tidak mempunyai penyakit menular.

C. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Lab

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

BT 1’. 30” 1-3 menit

CT 9’30”. 9-15 menit

Hb 13,4 gr/dL 12,0-15,0
Leukosit 11,8 rb/Ul 5,0-12,0
Trombosit 350 rb/Ul 100-400

2
 Hematokrit 40,54 jt/Ul 35,0-49,0
Eritrosit 4,58 fL 4,0-5,20
MCV 88,4 pg 82,0-95,0
MCH 29,2 pg 27,0-31,0
MCHC 33,1 g/dL 32,0-36,0
GDS 120 mg/dL <160

2. Hasil USG abdomen menunjukan: Radang Apendiks kronis

D. Pemeriksaan fisik

1. Pre op :

Ku sakit sedang, Kesadaran compos metis

TD : 155/90 mmHg N : 110 x/menit

S : 37 0C RR : 20x/menit

BB : 54 kg TB : 158

Spo2 : 99%

2. Post op
Ku sakit sedang, kesadaran compass mentis,

TD : 140/90 mmHg N : 90 x/menit

S : 37,60C RR : 20x/menit

BB : 54 kg TB : 158

Spo2 : 99%

3
D. Data focus
1. Pre operasi :
Ds :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan bawah dengan
persepsi sebagai berikut
P : Pada saat bergerak, batuk, dan melakukan aktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Diabdomen sebelah kanan sampai ke tengah dan sampai ke ulu hati
S : 6 ( sedang),
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan takut karena akan dilakukan operasi
Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi yang di hadapi
Pasien mengatan takut kalo selama operasi terjadi hal buruk

Do:
Keadaaan umum E= 4, V=5, M=6. Kesadaran Composmentis.
TD : 155/90 mmHg N : 110x/menit
S : 370C RR : 20x/menit
B : 54 kg TB : 158 cm
Spo2: 99%

Wajah pasien terlihat tegang, nampak gelisah dan gugup

Wajah terlihat menahan nyeri dan melindungi lokasi nyeri

4
 2. Post Op
Ds :
Pasien mengatakan takut kakinya belum bisa di gerakan
Do :
Pasien menunjukan perilaku yang berlebihan histeris
TD : 140/90 mmHg N : 90x/menit
Suhu : 37,6 0C RR : 20x/menit
Spo2 : 99%

E. Analisa Data
Pre op

No Data Problem Etiologi

1 Ds : Nyeri Akut agen pencedera

1. Pasien mengatakan nyeri fisiologis
pada daerah perut kanan
bawah dengan persepsi
sebagai berikut
P : Pada saat bergerak, batuk,
dan melakukan aktivitas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Diabdomen sebelah kanan
sampai ke tengah dan sampai
ke ulu hati
S : 6 ( sedang )
T : Hilang timbul

5
 Do :
TD : 155/90 mmHg
N : 110x/menit
S : 370C

Wajah terlihat menahan nyeri

dan melindungi lokasi nyeri

Ds:
1. Pasien mengatakan takut
karena akan dilakukan
2 operasi Ansietas Kekhawatiran
2. Pasien mengatakan mengalami ke
khawatir dengan kondisi yang gagalan
di hadapi
3 pasien mengatan takut kalo
selama operasi terjadi hal
buruk

Do:
1. Wajah pasien terlihat
tegang, nampak gelisah dan
gugup.

6
 Post op

no Data Problem Etiologi

1 Ds : Kurang Kurang terpapar

Pasien mengatakan takut pengetahuan informasi
kakinya belum bisa di tentang
gerakan spessifikasi
Do :
Pasien menunjukan perilaku
yang berlebihan histeris

F. Diagnose keperawatan

Pre op
1. Nyeri Akut (D.0077) yang berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis
2. Ansietas (D.0060) yang berhubungan dengan kekhawatiran mengalami
ke gagalan

Pos op

7
 1. Kurang pengetahuan tentang spesifikasi (D.0111) yang berhubungan
dengan kurang terpapar informai.
G. Perencanaan

Pre op

Tanggal / No Dx Keperawatan Tujuaan dan kriteria Intervensi

jam dx (SDKI) hasil (SIKI)
(SLKI)

2-2-2023 1 Nyeri Akut (D.0077) yang Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri
12.00 wib berhubungan dengan agen Tujuan : pasien mampu (I.08238)
pencedera fisiologis yang di menunjukan tingkat Observasi:
butikan oleh nyeri yang menurun 1. Identifikasi lokasi,
DS: Setelah dilakukan kateristik, durasi,
Pasien mengatakan nyeri tindakan keperawatan frekuensi, kualitas
pada daerah perut kanan selama kurang lebih 1 intensitas nyeri
bawah dengan persepsi jam 2. Identifikasi respon
sebagai berikut a. keluhan nyeri 5 nyeri non verbal
P : Pada saat bergerak, batuk, b. sikap protektif 5
dan melakukan aktivitas c. meringis 5 Terapeutik :
Q : Seperti ditusuk-tusuk . 1. berikan teknik
R : Diabdomen sebelah kanan Keterangan nonfarmakologis
sampai ke tengah dan sampai 1 : meningkat aroma terapi
ke ulu hati 2. cukup meningkat
S : 6 (sedang), 3. sedang
T : Hilang timbul 4. cukup menurun
Do : 5. menurun
Nampak ekspresi nyeri.
Melindungi area nyeri.

8
 TD : 155/90 mmHg
N : 110x/menit Tingkat ansietas
(L.09093)
2-2-2023 2 Ansietas (D.0060) yang Setelah dilakukan Terapi relaksasi
12.00 wib berhubungan dengan asuhan keperawatan (I.09326)
kekhawatiran mengalami ke selama kurang lebih 1 Edukasi :
gagalan yang dibuktikan oleh jam diharapkan ansietas 1. Anjurkan teknik
DS : dapat menurun : relaksasi nafas
1. Pasien mengatakan takut dalam
karena akan dilakukan a. perilaku gelisah 5 Terapeutik :
operasi 1. anjurkan posisi
2. Pasien mengatakan b. perilaku tegang yang nyaman
khawatir dengan kondisi yang 5 2. anjurkan untuk
di hadapi berdoa sebelum
3 .Pasien mengatan takut Keterangan operasi
kalo selama operasi terjadi 1 : meningkat
hal buruk 2. cukup meningkat
3. sedang
DO : 4. cukup menurun
1. Wajah pasien terlihat 5. menurun
tegang, nampak gelisah dan
gugup

TD : 155/90 mmHg
N : 110x/menit

9
 Post op

Tangga
l No Dx Keperawatan Tujuaan dan kriteria hasil Intervensi
jam dx (SDKI) (SLKI) (SIKI)

2-2-
2023 1 Kurang pengetahuan Tingkat pengetahuan Edukasi
tentang spesifikasi (L.12111) kesehatan
13.35 (D.0111) yang Setelah dilakukan tindakan (I.12383)
WIB berhubungan dengan keperawatan selama kurang Terapeutik :
kurang terpapar informai lebih 1 jam tingkat 1. menjelaskan
yang di buktikan oleh : pengetahuan meningkat tentang fungsi
Ds : kriteria hasil : dan efek samping
Pasien mengatakan takut 1. persepsi yang keliru anestesi spinal
kakinya belum bisa di terhadap masalah 5
gerakan Keterangan
Do : 1 : meningkat
Pasien menunjukan 2. cukup meningkat
perilaku yang berlebihan 3. sedang
histeris 4. cukup menurun
5. menurun

10
 H. Implementasi

Pre op

Tangga No Diagnosa Implementasi Evaluasi

l jam dx
2-2- 1 Nyeri Akut Identifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri.
2023 (D.0077) yang kateristik, durasi, P : Pada saat bergerak,
12.00 berhubungan frekuensi, kualitas batuk, dan melakukan
wib dengan agen intensitas nyeri aktivitas
pencedera Q : Seperti ditusuk-tusuk
fisiologis R : Diabdomen sebelah
kanan sampai ke tengah dan
sampai ke ulu hati.
S : 6 sedang
T : Hilang timbul

Identifikasi respon O : Pasien nampak meringis,

nyeri non verbal dan melindungi area nyeri.

berikan teknik S : Pasien mengatakan nyeri

nonfarmakologis agak berkurang sekala nyeri 5
aroma terapi
O : Pasien tampak kooperatif
menggunakan aroma terapi

11
12.05 2 Ansietas beriakn posisi nyaman O : Nampak rileks
(D.0060) yang
berhubungan Anjurkan untuk S : Pasien mengatakan lebih
dengan relaksasi nafas dalam tenang dan siap untuk operasi.
kekhawatiran Dan berdoa sebelum O : Nampak rileks
mengalami ke memulai operasi
gagalan

.
Post op

Tanggal dx Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jam

12
2-2- 1 Kurang menjelaskan tentang S : pasien mengatan mengerti
2023 pengetahuan fungsi dan efek memahami apa yang di jelaskan
13.35 tentang samping anestesi
spesifikasi spinal O : pasien tampak
(D.0111) yang mendengarkan penjelasan
berhubungan perawat dan membuat pasien
dengan kurang lebih tenang
terpapar
informai

I. Evaluasi

Tanggal No dx Soap
Jam

2 febuarin 2023 Pre op S : pasien mengatan nyeri berkurang

12.10 wib 1 O : pasien tampak lebih rileks
a) keluhan nyeri 3 menjadi 4
b) sikap protektif 3 menjadi 4
c) meringis 3 menjadi 4

A : Nyeri Akut (D.0077) yang berhubungan

dengan agen pencedera fisiologis teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
a) Identifikasi lokasi, kateristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
b) Identifikasi respon nyeri non verbal
c) berikan teknik nonfarmakologis aroma

13
 terapi

S: Pasien mengatakan lebih tenang dan siap untuk

operasi

12.25 wib 2 O ; Nampak rileks

a) perilaku gelisah 3 menjadi 5
b) perilaku tegang yang sebelumnya 3
menjadi 5
A : Ansietas (D.0060) yang berhubungan dengan
kekhawatiran mengalami ke gagalan teratasi

P hentikan intervensi
2 febuari 2023 Pos op S : pasien mengatan mengerti memahami apa yang
13.40 di jelaskan

O : pasien tampak mendengarkan penjelasan

perawat dan membuat pasien lebih tenang
a) persepsi yang keliru terhadap masalah 3
menjadi 5
A :Kurang pengetahuan tentang spesifikasi
(D.0111) yang berhubungan dengan kurang
terpapar informai teratasi
P : intervensi di hentikan

14