Department of Home Affairs and Justice/ ਗ੍ਰਹਿ ਮਾਮਲੇ ਅਤੇ ਹਿਆਂ ਹਿਭਾਗ੍

Application Form for Correction in Marriage Certificate

For Official Use Only ਕੇਿਲ ਦਫਤਰੀ ਿਰਤੋਂ ਲਈ
Application Number / ਅਰਜੀ ਿੰਬਰ : Date of Application / ਅਰਜੀ ਦੀ ਹਮਤੀ
Name of Block & Tehsil/ਬਲਾਕ /ਤਹਿਸੀਲ ਦਾ ਿਾਂ
Fields marked with asterisk (*) are mandatory/ਜਿਹੜੇ ਫੀਲਡ ਤੇ ਤਾਰਾ(*)ਲਜਿਆ ਹੈ, ਓਹ ਭਰਨੇ ਿਰੂਰੀ ਹਨ
Part – 1 Personal Details /ਹਿਅਕਤੀਗ੍ਤ ਵੇਰਵਾ

Personal Data of Applicant ( Bridegroom or Bride)

1. Name* Self-Attested
2. Father Name* Photo of
Applicant
3. Mother's Name * (Live Photo to be Captured while
am *
4. Date of Birth * Age: submission of application)

5. Gender * □ Male □ Female □ Transgender

6. Marital Status * □ Married □ Unmarried □ Divorced □ Widowed
7. Spouse Name * (Only in case of Married, Separated and Widowed)
8. Contact Number * Email ID:
9. Region* □ RURAL □ URBAN
10. Permanent Address*

11. PIN Code* 12. Sub District/Tehsil*

13. District * 14. State*
15. Village (In case of Rural Region only)*
Correspondence address same as permanent address

16. Address of Correspondence*

17. PIN Code * 18. Sub District *

19. District * 20. State*
21. Village (In case of Rural Region only)*

Part – 2 Service Details / ਸੇਵਾ ਦਾ ਵੇਰਵਾ

22. Registration Number* Date of Registration*

23. Registered under Act * □ Anand Marriage Act □ Compulsory Marriage Act

25 Date of Application
24. Application ID

Name Signing Date

26. Signing Authority Details*
Designation Location

Correction
Existing details* Required
Particulars Required Details
( Yes or No)

English……………..……………… □ Yes English……………..………………

Name of Applicant*
Punjabi………..…………………… □ NO Punjabi………..……………………

Date of Solemnization of □ Yes

Marriage* □ NO
□ Yes
Place of Marriage* □ NO

Last Rev: Feb 2024 Page 1 of 4

 Particulars of Bridegroom

Correction
Existing details* Required Required Details
( Yes or No)

English………………………………………..
a. Bridegroom Name *
□ Yes English………………………………………..
□ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

b. Father Name *
English……………………………………….. □ Yes English………………………………………..
□ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

English………………………………………..
□ Yes English………………………………………..
c. Mother’s Name * □ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

□ Yes
d. Date of Birth* □ NO

□ Yes
e. Civil Condition at the time of Marriage* □ NO

English……………………………………….. English………………………………………..

□ Yes
f. Usual place of Residence* □ NO

Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

English……………………………………….. English………………………………………..

□ Yes
g. Full/Foreign Address* □ NO

Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

Last Rev: Feb 2024 Page 2 of 4

 Particulars of Bride

English………………………………………..
a. Bride Name *
□ Yes English………………………………………..
□ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

b. Father Name *
English……………………………………….. □ Yes English………………………………………..
□ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

c. Mother’s Name *
English……………………………………….. □ Yes English………………………………………..
□ NO
Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

d. Date of Birth*
□ Yes
□ NO

e. Civil Condition at the time of Marriage *

□ Yes
□ NO

English………………………………………..
English………………………………………..

□ Yes
f. Usual place of Residence □ NO

Punjabi………………………………………..
Punjabi………………………………………..

English……………………………………….. English………………………………………..

□ Yes
g. Full/Foreign Address □ NO

Punjabi……………………………………….. Punjabi………………………………………..

Last Rev: Feb 2024 Page 3 of 4

Part -3 List of Required Documents Please tick (√) the document attached

Name of Documents /ਦਸਤਾ ਿੇਜਾਂਦਾ ਿਾਂ Whether Mandatory /

Optional /ਜਰੂਰੀ / ਇੱਹਿਕ

1. Mandatory /ਜਰੂਰੀ
Identification cum Residence proof Applicant

2. Marriage Certificate Mandatory /ਜਰੂਰੀ

3 Identification cum Residence proof Bridegroom Mandatory /ਜਰੂਰੀ

4 Identification cum Residence proof Bride Mandatory /ਜਰੂਰੀ

5 Proof of Document for the correction Mandatory /ਜਰੂਰੀ

ਘੋਸ਼ਣਾ/Declaration:-

ਮੈਂ ਇਿ ਘੋਸ਼ਣਾ ਕਰਦਾ / ਕਰਦੀ ਿਾਂ ਹਕ ਉਪਰੋਕਤ ਅਤੇ ਿਾਲ ਿੱਥੀ ਦਸਤਾਿੇਜਾ ਹਿੱਚ ਸੂ ਚਿਾ ਮੇਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਹਿਸ਼ਿਾਸ
ਅਿੁ ਸਾਰ ਦਰੁਸਤ ਿੈ ਅਤੇ ਇਸ ਹਿੱਚ ਕੁਝ ਿੀ ਿੁ ਪਾਇਆ ਿਿੀ ਂ ਹਗ੍ਆ ਿੈ | ਮੈਂ ਇਸ ਗ੍ੱਲ ਤੂ ੰ ਚੰਗ੍ੀ ਤਰਰਾ ਜਾਣੂ ਿਾਂ ਹਕ ਜੇਕਰ ਮੇਰੇ ਦੁਆਰਾ ਹਦੱਤੀ ਗ੍ਈ

ਸੂਚਿਾ ਝੂਠੀ ਸਾਬਤ ਿੋਂਦੀ ਿੈ ਤਾਂ ਮੈਂ ਕਾਿੂੰ ਿ ਅਿੁ ਸਾਰ ਸਜਾ ਦਾ / ਦੀ ਭਾਗ੍ੀਦਾਰ ਿੋਿਾਂਗ੍ਾ / ਿੋਿਾਂਗ੍ੀ ਅਤੇ ਅਹਜਿੀ ਝੂਠੀ ਸੂਚਿਾ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਮੈਿੂੰ ਹਮਲੇ

ਲਾਭ ਸਰਕਾਰੀ ਤੋਰ ਤੇ ਖਤਮ ਿੋ ਜਾਣਗ੍ੇ |

I solemnly declare that the information provided as above and in attached documents is correct as per my belief and
no information has been hidden in this. I am aware of the fact that if any of the information provided by me is proved
incorrect/wrong then I can be punished in the court of law as per the provisions in the relevant Acts/rules/notifications and
depending upon this wrong information, all the benefits provided by government to me shall also be stopped immediately.

ਹਮਤੀ:/Dated: ਹਬਆਿਕਰਤਾ/Declarant
Citizen’s Signature / Thumb Impression

Last Rev: Feb 2024 Page 4 of 4