10/3/24, 6:45 PM CCE PT Form PDF

Bihar Public Service Commission, Patna

Advertisement No
70th CCE Integrated 70th (Preliminary) Combined Competitive Examination
एकीकृ त 70वीं (प्रारं भिक) संयुक्त प्रतियोगिता परीक्षा

Submitted Application No: 028518 Registration No: BOTR0344584

01.
(i) नाम Name: SKAND MISHRA
(ii) पिता का नाम Father’s Name: B P MISHRA
(iii) पति का नाम Husband’s Name:
(iv) माता का नाम Mother’s Name: INDU MISHRA
(v) जन्म तिथि Date of Birth: Day 13 Month 07 Year 1998

(vi) लिंग Gender Male Female Third Gender

(vii)Do you have minimum required eligibility criteria
as mentioned in the advertisement ? Yes No
क्या आप विज्ञापन में अंकित आवश्यक / न्यूनतम अहर्त्ता धारण करते हैं ?

02.
(i) Are you a citizen of India
Yes No
( क्या आप भारत के नागरिक है ) ?
(ii) Are you a Permanent Resident(Origin) of State of Bihar
Yes No
( क्या आप बिहार राज्य के स्थायी अधिवासी(मूलवासी) हैं) ?
(iii) Do you belong to any Reserved Category
Yes No
( क्या आप किसी आरक्षित वर्ग से है ) ?
(iv) If yes then select the Category Code
UNRESERVED
( यदि हां तो सम्बंधित आरक्षित वर्ग का कोड चुने )
(v) Name Of Caste
(जाति का नाम)
Note: ( EWS = Economically Weaker Section, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribe, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)
( आवेदक अपनी जाति एवं आरक्षित कोटि से पूर्णतः आश्वस्त हों लें , किसी प्रकार की त्रुटि होने पर आरक्षण का दावा मान्य नहीं होगा ।)

03.
(i) Are you Person With Benchmark Disability(PwBD)?
(क्या आप बेंचमार्क दिव्यांग अभ्यर्थी हैं ) ? Yes No
(Applicable Only For PwBD ≥ 40% Disability)

If yes, Nature of Disability 1-Visually 2-Hearing 3-Orthopedically 4-Mentally

Disabled Disabled Disabled Disabled /
( यदि हां तो, दिव्यांगता का स्वरुप अंकित करे )
Multiple Disabled
Required Scribe (क्या आपको श्रुतिलेखक की आवश्यकता होगी)? Yes No
Declaration: BPSC मेरे द्वारा दावा किये गये दिव्यांगता का पुनः परीक्षण करवा सकता है , जिसके आधार पर प्रदत्त दिव्यांगता प्रतिशत ही मान्य होगी , इससे मुझे कोई आपत्ति
नहीं होगी।
Note: (अस्थायी दिव्यांगता की स्थिति में आवेदक आश्वस्त हो लेंगे कि उनका प्रमाण पत्र काल बाधित न हो। )
(ii) Are you Bihar Government Employee ( क्या आप बिहार राज्य
Yes No
के सेवक है )?
If yes ( यदि हां तो )-
Designation ( पदनाम ):
Office ( कार्यालय ):
Place ( स्थान ):
(iii) क्या आप भूत पूर्व सैनिक हैं (विज्ञापन में उल्लेखित शर्तों के अनुसार)
? Yes No
Are you an Ex-Serviceman (As per the conditions mentioned in
the advertisement) ?
(iv) क्या आप एन.सी.सी. कै डेट हैं (विज्ञापन में उल्लेखित शर्तों के
अनुसार) ? Yes No
Are you an N.C.C Cadet (As per the conditions mentioned in the
advertisement) ?
(vi) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as
per advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन के अनुसार स्वतंत्रता सेनानियों के नाती/नतिनी/पोता/
पोती हैं ?

04. मोबाइल नंबर Mobile No. ई-मेल Email

8175062924 [email protected]

https://onlinebpsc.bihar.gov.in/admissionProcess/RegistrationPT/GetCCEOTRPDF?recordId=250 1/4
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Submitted Application No: 028518 Registration No: BOTR0344584

05.
(i) Select ID Type
Aadhaar No. Pan Card No. Driving Licence No.
पहचान प्रकार चुनें *
(ii) Aadhaar Number ( आधार संख्या ) XXXXXXXX9788

06. Address of Correspondence पत्राचार का पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): POST KARAH PITHIYA
Address Line 2 (पता पंक्ति २): GRAM BAJHAN NEAR PAKKWA BAZAAR
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BANKATI BLOCK DISTRICT BASTI
State (राज्य ): UTTAR PRADESH District (जिला): Pincode (पिनकोड): 272123

Parmanent Address स्थायी पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): POST KARAH PITHIYA
Address Line 2 ( पता पंक्ति २): GRAM BAJHAN NEAR PAKKWA BAZAAR
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BANKATI BLOCK DISTRICT BASTI
State (राज्य): UTTAR PRADESH District (जिला): PinCode (पिनकोड): 272123

Married [विवाहित] Unmarried Others [अन्य]

07. (i)Marital Status वैवाहिक स्थिति
[अविवाहित]

(ii)Whether you read and write in Hindi ? क्या आप हिंदी में लिखना पढ़ना जानते है ? Yes No

08. Select Post

CCE
CDPO

09. Educational Qualification शैक्षणिक योग्यता *

i) Qualification *
Year Of Full
Exam Passed Subjects Session Institute Board/University Marks/CGPA %
Passing Marks
MATHS,HINDI,SCIENCE ,SOCIAL KENDRIYA VIDYALAYA
Matric 2012-2014 2014 CBSE 9.60 10.00 91.20
SCIENCE,ENGLISH ALIGANJ LUCKNOW
NATIONAL PG LUCKNOW
Graduation/Equivalent ZOOLOGY BOTANY,CHEMISTRY 2017-2020 2020 1813.00 3600.00 50.30
COLLEGE LUCKNOW UNIVERSITY
ii) Uploaded Certificates:
Certificate No. Issue Date
Matric Certificate Details
1196061 20/05/2014

Certificate No. Issue Date

Graduation Certificate Details
95365 21/10/2020

10. Present/Previous last employment detail वर्तमान / अंतिम पूर्व नियोजन का विवरण
Yes No

Permanent / Date Of Date Of Appointing Officer

Name Of Post Reason for Leaving Salary
Temporary Joining Leaving (Designation)

11. If Expelled/Ineligible declared by any Govt/BPSC/University/Other Exam Conducted by any Commission, If

yes then Describe
यदि किसी सरकारी / बिहार लोक सेवा आयोग / विश्वविद्यालय / अन्य आयोग द्वारा संचालित परीक्षा से निष्कासित / अयोग्य घोषित
किए हो तो उसका विवरण दे
Yes No
Name of Exam Year Roll No. Period Of ineligibility Name and Address of the Punishing Officer

https://onlinebpsc.bihar.gov.in/admissionProcess/RegistrationPT/GetCCEOTRPDF?recordId=250 2/4
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12. Description of places where candidate stayed more than 6 months in last 3 years
उम्मीदवार ने जिन - जिन स्थानों पर विगत तीन वर्षो में छः माह से अधिक निवास किया है, उसका विवरण दे
Sl# Place of Stay From To Full Address
1 BASTI 03/10/2021 03/10/2024 POST KARAH PITHIYA GRAM BAJAHAN ,BLOCK BANKATI,BASTI-272123
2
3

13. उम्मीदवार की लंम्बाई Candidate's Height

सें.मी में In Cm फीट में In Feet इंच में In Inch
168.00 5.61 66.14

14. छाती की चौड़ाई Measure of Chest

सामान्य स्थिति Normal Condition छाती फु लाने पर On Chest Expansion
सें.मी में In Cm इंच में In Inch सें.मी में In Cm इंच में In Inch
99.00 38.97 107.00 42.12

15. दो विनिर्धारको का पता सहित पूर्ण विवरण जो उम्मीदवार को छ: माह से अधिक से जानते हो, पर उससे सम्बन्धित न हो
Address of two persons who knows the candidates more than 6 months, but not in relation *
(i) ARPIT OJHA-1574-B AWAS VIKAS COLONY,BASTI-272001
(ii) SHADDHA GUPTA -80-C MOHANLALPUR,GORAKHPUR -273001

उम्मीदवार का एक शारीरिक पहचान चिन्ह / One body identification mark of the candidate:
CUT MARK ON RIGHT FOOT ON BACK SIDE

परीक्षा शुल्क का विवरण Details of the Exam Fee

Mode Of Payment REFERENCE NO. Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
ONLINE 6514098425637 03/10/2024 600.00

https://onlinebpsc.bihar.gov.in/admissionProcess/RegistrationPT/GetCCEOTRPDF?recordId=250 3/4
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घोषणा
मै एतद् द्धारा घोषणा करता / करती हूँ कि इस आवेदन में ऊपर दी गई सूचनाएं सत्य एवं सही है| मैंने किसी भी प्रकार की जानकारी को नहीं छु पाया है| फिर भी
यदि ऊपर में दी गई कोई जानकारी गलत सिद्ध होती है, तो उसके लिए मैं जिम्मेवार होऊँ गा / होऊँ गी और मै मानता / मानती हूँ कि मेरे विरुद्ध वैधानिक /
दंडात्मक कार्र वाई करते हुए मेरे आवेदन को रद्द किया जा सकता है | इसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी | मै आयोग के सभी नियमों का पालन करने के लिए
तैयार हूँ|
OMR sheet / Answer sheet में दिए गए guidelines का पालन करना अनिवार्य है। किसी भी परिस्थिति में अगर उक्त guidelines का उल्लंघन मेरे द्वारा किया
गया अथवा जाता है तो इसके फलाफल के लिए मैं स्वयं जिम्मेवार रहूंगा / रहूंगी। आयोग मेरी उम्मीदवारी रद्द कर मेरे विरुद्ध क़ानूनी करवाई करने के लिए स्वतंत्र
होगा।
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any
information. However, if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree
that legal/penal actions may be taken against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection. I am
ready to abide by all the rules of the commission.
It is mandatory to follow the guidelines given in the OMR sheet / answer sheet. Under any circumstances, if the above guidelines are
violated by me, I will be responsible for its consequences. The commission will be free to cancel my candidature and take legal action
against me.

I have read and agree with above Directions/Terms. (मैंने ऊपर दिए गए निर्देशों/शर्तों को पढ़ लिया है और मैं उनसे सहमत हूं)

Candidate Application Submission Details:

Registration Date Application Date Payment Date

01/10/2024 03/10/2024 03/10/2024

: INSTRUCTION :

आवेदक इस भरे हुए आवेदन का प्रिंट (Print) निकालकर हार्डकॉपी की दो प्रति अपने पास सुरक्षित रख लेंगे |

https://onlinebpsc.bihar.gov.in/admissionProcess/RegistrationPT/GetCCEOTRPDF?recordId=250 4/4