POLI

CYAMENDMENT
FORM
1.Per
sonalDet
ail
s

Name……………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Mobi
l
eNo:……………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
E-
mai
l
………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Post
alAddr
ess:………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

2.
Pol
icyDet
ail
s

Pol
i
cynumber
…………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

3.
BankAccountDet
ail
s

Name…………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
AccountNumber
……………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Bank………………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Iwoul
dli
ket
oappl
yfor
/not
i
fyt
hef
oll
owi
ngundermypol
i
cy:

a)Changeofaddr
ess
b)Changeofmodeofpayment
c) Appoi
ntmentoff
reshBenef
ici
ari
es
d)Pr
emi
um I
ncr
ease
e)Changeofnames(
provi
desuppor
ti
ngdocument
s)

Isubmi
twi
tht
hisnot
if
i
cat
i
ont
hef
oll
owi
ngdocument
s:

•CopyofNat
i
onalI
D
•Si
gnedamendmentf
orm

Your
sFai
thf
ull
y

………………………………………….
..
.… ………………………………………….
..
..
..
..
Si
gnat
ure Dat
e

Di
scl
aimer
:NI
CO LI
FEwi
llnotbel
iabl
efori
ncor
rectdet
ail
sent
ered.

Gr
oupPol
i
ciesl
Bancassur
anceSol
utonsl
i Indi
vi
dualPol
i
cies
NICO Li
feInsur
anceCompanyLimi
tedlP. O Box3044lBlant el
yr Malawi
:01822699l
Tel Fax:01821189lCallCentre:323lWhatsApp:0991323323
cust
[email protected] l
www.
nico-
li
fe.
com