Read Anytime Anywhere Easy Ebook Downloads at ebookluna.

com

Management of Labor and Delivery, An Issue of

Obstetrics and Gynecology Clinics 1st Edition
Aaron B. Caughey - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/management-of-labor-and-
delivery-an-issue-of-obstetrics-and-gynecology-clinics-
ebook-pdf/

OR CLICK HERE

DOWLOAD EBOOK

Visit and Get More Ebook Downloads Instantly at https://ebookluna.com

 Instant digital products (PDF, ePub, MOBI) available
Download now and explore formats that suit you...

Obstetrics and Gynecology: Maintenance of Knowledge, An

Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics 1e - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/obstetrics-and-gynecology-maintenance-
of-knowledge-an-issue-of-obstetrics-and-gynecology-clinics-1e-ebook-
pdf/
ebookluna.com

Medical Disorders in Pregnancy, An Issue of Obstetrics and

Gynecology Clinics 1st Edition Judith Hibbard - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/medical-disorders-in-pregnancy-an-
issue-of-obstetrics-and-gynecology-clinics-ebook-pdf/

ebookluna.com

Pediatric Cardiology, An Issue of Pediatric Clinics of

North America 1st Edition - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/pediatric-cardiology-an-issue-of-
pediatric-clinics-of-north-america-volume-67-5-the-clinics-internal-
medicine-volume-67-5-ebook-pdf/
ebookluna.com

Immunology and Vaccination, An Issue of Veterinary Clinics

of North America: Small Animal Practice 1st Edition -
eBook PDF
https://ebookluna.com/download/vaccines-and-immunology-ebook-pdf/

ebookluna.com
Facial Palsy: Diagnostic and Therapeutic Management, An
Issue of Otolaryngologic Clinics of North America, Volume
51-6 1st Edition Teresa O - eBook PDF
https://ebookluna.com/download/facial-palsy-diagnostic-and-
therapeutic-management-an-issue-of-otolaryngologic-clinics-of-north-
america-volume-51-6-ebook-pdf/
ebookluna.com

The Pancreas Revisited, An Issue of Surgical Clinics 1st

Edition Avram M. Cooperman - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/the-pancreas-revisited-an-issue-of-
surgical-clinics-ebook-pdf/

ebookluna.com

Johns Hopkins Handbook Of Obstetrics And Gynecology 1st

Edition Linda M. Szymanski - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/johns-hopkins-handbook-of-obstetrics-
and-gynecology-ebook-pdf/

ebookluna.com

The Head and Neck Cancer Patient: Neoplasm Management, An

Issue of Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North
America, Volume 31-1 1st Edition Zvonimir Milas - eBook
PDF
https://ebookluna.com/download/the-head-and-neck-cancer-patient-
neoplasm-management-an-issue-of-oral-and-maxillofacial-surgery-
clinics-of-north-america-volume-31-1-ebook-pdf/
ebookluna.com

Emergency General Surgery, An Issue of Surgical Clinics,

Volume 98-5 1st Edition Ronald Martin - eBook PDF

https://ebookluna.com/download/emergency-general-surgery-an-issue-of-
surgical-clinics-volume-98-5-ebook-pdf/

ebookluna.com
Management of Labor
and Delivery
Editor

AARON B. CAUGHEY

OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY
CLINICS OF NORTH AMERICA
www.obgyn.theclinics.com

Consulting Editor
WILLIAM F. RAYBURN

December 2017 • Volume 44 • Number 4

ELSEVIER
1600 John F. Kennedy Boulevard  Suite 1800  Philadelphia, Pennsylvania, 19103-2899

http://www.theclinics.com

OBSTETRICS AND GYNECOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA Volume 44, Number 4

December 2017 ISSN 0889-8545, ISBN-13: 978-0-323-55286-8

Editor: Kerry Holland

Developmental Editor: Kristen Helm

ª 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.

This periodical and the individual contributions contained in it are protected under copyright by Elsevier, and the follow-
ing terms and conditions apply to their use:

Photocopying
Single photocopies of single articles may be made for personal use as allowed by national copyright laws. Permission
of the Publisher and payment of a fee is required for all other photocopying, including multiple or systematic copying,
copying for advertising or promotional purposes, resale, and all forms of document delivery. Special rates are available
for educational institutions that wish to make photocopies for non-profit educational classroom use. For information
on how to seek permission visit www.elsevier.com/permissions or call: (+44) 1865 843830 (UK)/(+1) 215 239 3804
(USA).

Derivative Works
Subscribers may reproduce tables of contents or prepare lists of articles including abstracts for internal circulation
within their institutions. Permission of the Publisher is required for resale or distribution outside the institution.
Permission of the Publisher is required for all other derivative works, including compilations and translations (please
consult www.elsevier.com/permissions).

Electronic Storage or Usage

Permission of the Publisher is required to store or use electronically any material contained in this periodical, including
any article or part of an article (please consult www.elsevier.com/permissions). Except as outlined above, no part of this
publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic,
mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior written permission of the Publisher.

Notice
No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of
products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions or ideas
contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent
verification of diagnoses and drug dosages should be made.

Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does
not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its
manufacturer.

Obstetrics and Gynecology Clinics (ISSN 0889-8545) is published quarterly by Elsevier Inc., 360 Park Avenue South, New
York, NY 10010-1710. Months of issue are March, June, September, and December. Periodicals postage paid at New
York, NY, and additional mailing offices. Subscription price per year is $301.00 (US individuals), $627.00 (US institutions),
$100.00 (US students), $377.00 (Canadian individuals), $792.00 (Canadian institutions), $225.00 (Canadian students),
$459.00 (international individuals), $792.00 (international institutions), and $225.00 (international students). To receive
student/resident rate, orders must be accompanied by name of affiliated institution, date of term, and the signature
of program/residency coordinator on institution letterhead. Orders will be billed at individual rate until proof of status
is received. Foreign air speed delivery is included in all Clinics subscription prices. All prices are subject to change
without notice. POSTMASTER: Send address changes to Obstetrics and Gynecology Clinics, Elsevier Health Sciences
Division, Subscription Customer Service, 3251 Riverport Lane, Maryland Heights, MO 63043. Customer Service:
Telephone: 1-800-654-2452 (U.S. and Canada); 314-447-8871 (outside U.S. and Canada). Fax: 314-447-8029.
E-mail: [email protected] (for print support); journalsonlinesupport-usa@elsevier.
com (for online support).

Reprints. For copies of 100 or more of articles in this publication, please contact the Commercial Reprints Department,
Elsevier Inc., 360 Park Avenue South, New York, New York 10010-1710. Tel.: 212-633-3874; Fax: 212-633-3820;
E-mail: [email protected].

Obstetrics and Gynecology Clinics of North America is also published in Spanish by McGraw-Hill Interamericana
Editores S.A., P.O. Box 5-237, 06500, Mexico; in Portuguese by Reichmann and Affonso Editores, Rio de Janeiro,
Brazil; and in Greek by Paschalidis Medical Publications, Athens, Greece.

Obstetrics and Gynecology Clinics of North America is covered in MEDLINE/PubMed (Index Medicus), Excerpta
Medica, Current Concepts/Clinical Medicine, Science Citation Index, BIOSIS, CINAHL, and ISI/BIOMED.

Printed in the United States of America.

 Management of Labor and Delivery

Contributors

CONSULTING EDITOR

WILLIAM F. RAYBURN, MD, MBA

Associate Dean, Continuing Medical Education and Professional Development,
Distinguished Professor and Emeritus Chair, Obstetrics and Gynecology, University of
New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico

EDITOR

AARON B. CAUGHEY, MD, PhD

Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science
University, Portland, Oregon

AUTHORS

ALLISON J. ALLEN, MD
Maternal-Fetal Medicine Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon
Health & Science University, Portland, Oregon

ALISON G. CAHILL, MD, MSCI

Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Chief, Division of
Maternal-Fetal Medicine, Washington University School of Medicine in St. Louis, St Louis,
Missouri

AARON B. CAUGHEY, MD, PhD

Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science
University, Portland, Oregon

YVONNE W. CHENG, MD, PhD

Medical Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and
Gynecology, Sutter Health, California Pacific Medical Center, San Francisco, California;
Department of Surgery, University of California, Davis, Davis, California

NATHAN S. FOX, MD
Maternal-Fetal Medicine Associates, PLLC, Department of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Science, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York

ANNESSA KERNBERG, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland,
Oregon

BETH LEOPOLD, MD
Resident, Department of Obstetrics and Gynecology, Christiana Care Health System,
Newark, Delaware
iv Contributors

SARAH E. LITTLE, MD, MPH

Assistant Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Brigham and Women’s
Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

STEPHANIE MELKA, MD
Maternal-Fetal Medicine Associates, PLLC, Department of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Science, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York

JAMES MILLER, MD
Maternal-Fetal Medicine Associates, PLLC, Department of Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Science, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York

CHRISTINA A. PENFIELD, MD, MPH

Clinical Instructor and Maternal-Fetal Medicine Fellow, Department of Obstetrics and
Gynecology, School of Medicine, University of California, Irvine, Orange, California

RACHEL A. PILLIOD, MD
Clinical Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal
Medicine, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon

NANDINI RAGHURAMAN, MD, MS

Maternal-Fetal Medicine Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of
Maternal-Fetal Medicine, Washington University School of Medicine in St. Louis, St Louis,
Missouri

JANINE S. RHOADES, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University School of Medicine in
St. Louis, St Louis, Missouri

BETHANY SABOL, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, Portland,
Oregon

JAMES SARGENT, MD
Clinical Fellow in Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology,
Oregon Health & Science University, Portland, Oregon

ANTHONY SCISCIONE, DO
Director of Maternal-Fetal Medicine and the OB/Gyn Residency Program, Department of
Obstetrics and Gynecology, Christiana Care Health System, Newark, Delaware

DEBORAH A. WING, MD, MBA

Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of
California, Irvine, Orange, California
 Management of Labor and Delivery

Contents

Foreword: Addressing Common Management Dilemmas in Labor and Delivery xi

William F. Rayburn

Preface: Evidence-Based Management of Labor and Delivery: What Do We Still

Need to Know? xiii
Aaron B. Caughey

Evidence-Based Labor and Delivery Management: Can We Safely Reduce the

Cesarean Rate? 523
Aaron B. Caughey
This article provides an overview of the approaches that might be used to
safely reduce the cesarean rate. Although cesarean delivery may be a
safe alternative to vaginal delivery, its use in 1 in 3 women giving birth
is likely too high. The downstream impact of cesarean delivery on future
pregnancies is likely not well considered when the first cesarean is being
performed. Through quality improvement, environmental changes will
allow clinicians to adopt the range of practices described. However,
without such environmental changes, clinicians may not be able to
change their own practice patterns given environments in which they
practice.

Defining and Managing Normal and Abnormal First Stage of Labor 535
Janine S. Rhoades and Alison G. Cahill
Modern data have redefined the normal first stage of labor. Key differences
include that the latent phase of labor is much slower than was previously
thought and the transition from latent to active labor does not occur until
about 6 cm of cervical dilatation, regardless of parity or whether labor
was spontaneous or induced. Providers should have a low threshold to
use one of the safe and effective interventions to manage abnormal pro-
gression in the first stage of labor, including oxytocin, internal tocodyna-
mometry, and amniotomy.

Defining and Managing Normal and Abnormal Second Stage of Labor 547
Yvonne W. Cheng and Aaron B. Caughey
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Prac-
tice Bulletin No. 49 on Dystocia and Augmentation of Labor defines a pro-
longed second stage as more than 2 hours without or 3 hours with epidural
analgesia in nulliparous women, and 1 hour without or 2 hours with
epidural in multiparous women. This definition diagnoses 10% to 14% of
nulliparous and 3% to 3.5% of multiparous women as having a prolonged
second stage. Although current labor norms remained largely based on
data established by Friedman in the 1950s, modern obstetric population
and practice have evolved with time.
vi Contents

Labor Induction Techniques: Which Is the Best? 567

Christina A. Penfield and Deborah A. Wing
Induction of labor is a common procedure undertaken whenever the
benefits of prompt delivery outweigh the risks of expectant management.
Cervical assessment is essential to determine the optimal approach. Indi-
cation for induction, clinical presentation and history, safety, cost, and pa-
tient preference may factor into the selection of methods. For the
unfavorable cervix, several pharmacologic and mechanical methods are
available, each with associated advantages and disadvantages. In women
with a favorable cervix, combined use of amniotomy and intravenous
oxytocin is generally the most effective approach. The goal of labor induc-
tion is to ensure the best possible outcome for mother and newborn.

Is There a Place for Outpatient Preinduction Cervical Ripening? 583

Beth Leopold and Anthony Sciscione
Induction of labor continues to be one of the most commonly performed
tasks in obstetrics. If trials like the National Institute of Child Health and
Human Development’s ARRIVE trial show that delivery for all women at
39 weeks provides a significant advantage in pregnancy outcomes, the
number of women who require induction of labor will considerably in-
crease. Strategies to improve patient/family satisfaction, decrease
resource allocation and costs, and assure safety are paramount. Although
there are many potential candidates, it seems that outpatient preinduction
cervical ripening with the Foley catheter meets these criteria in a properly
selected group of low-risk women.

Augmentation of Labor: A Review of Oxytocin Augmentation and Active

Management of Labor 593
Annessa Kernberg and Aaron B. Caughey
Labor augmentation can be used to hasten labor, shorten the time to de-
livery, and perhaps reduce the risk of cesarean delivery. Particularly in
women with longer labors or less frequent contractions, oxytocin augmen-
tation seems to have positive impacts on these outcomes. Despite this, the
evidence for augmentation alone on the risk of cesarean delivery is
unclear, with varying evidence. More recently, oxytocin protocols have
been recommended to standardize care and ensure patient safety.

Elective Induction of Labor: What is the Impact? 601

Sarah E. Little
Elective induction of labor (ie, without a maternal or fetal indication) is
common in the United States. When using the correct comparison group
(elective induction vs expectant management), induction is not associated
with an increased risk of cesarean delivery. Moreover, elective induction
after 39 weeks seems to have maternal benefits (eg, lower infection rates)
as well as a reduction in neonatal morbidity and the potential for a
decrease in term stillbirth. However, these risks, especially stillbirth, are
low in a healthy cohort and there are potential negative impacts on
maternal satisfaction, breastfeeding, and cost/resource use that must be
considered.
 Contents vii

Update on Fetal Monitoring: Overview of Approaches and Management of

Category II Tracings 615
Nandini Raghuraman and Alison G. Cahill
Electronic fetal monitoring (EFM) is widely used to assess fetal status in
labor. Use of intrapartum continuous EFM is associated with a lower risk
of neonatal seizures but a higher risk of cesarean or operative delivery.
Category II fetal heart tracings are indeterminate in their ability to pre-
dict fetal acidemia. Certain patterns of decelerations and variability
within this category may be predictive of neonatal morbidity. Adjunct
tests of fetal well-being can be used during labor to further triage pa-
tients. Intrauterine resuscitation techniques should target the suspected
etiology of intrapartum fetal hypoxia. Clinical factors play a role in the
interpretation of EFM.

The Evolution of the Laborist 625

Allison J. Allen and Aaron B. Caughey
The laborist movement was introduced as a means to improve the
quality of care patients receive in the labor suite and decrease physi-
cian burnout and malpractice claims. This model of care has rapidly
expanded, and there is evidence of its potential role in improving
labor outcomes. This article outlines the different models of laborist
care, reviews the evidence for its potential impact on labor outcomes,
and discusses the economic impact the employment of laborists
can have.

Fetal Malpresentation and Malposition: Diagnosis and Management 631

Rachel A. Pilliod and Aaron B. Caughey
Fetal malpresentation and fetal malposition are frequently interchanged;
however, fetal malpresentation refers to a fetus with a fetal part other
than the head engaging the maternal pelvis. Fetal malposition in labor in-
cludes occiput posterior and occiput transverse positions. Both fetal
malposition and malpresentation are associated with significant maternal
and neonatal morbidity, which have significant impact on patients and pro-
viders. Accurate diagnosis of both conditions is necessary for appropriate
management. In this article, terminology, incidence, diagnosis, and man-
agement are discussed.

Labor and Delivery of Twin Pregnancies 645

Stephanie Melka, James Miller, and Nathan S. Fox
Obstetricians who care for twin pregnancies should be aware of the
challenges that may arise during the labor and delivery. With recogni-
tion of these issues and proper training, providers should be able to
help women with twin pregnancies achieve a safe delivery for them
and their babies. With the use of breech extraction of the second
twin and active management of the second stage of labor, women
with twin pregnancies can also achieve a high vaginal delivery rate of
both twins.
viii Contents

Vaginal Birth After Cesarean Trends: Which Way Is the Pendulum Swinging? 655
James Sargent and Aaron B. Caughey
The cesarean delivery rate has plateaued at 32%; concurrently, after peak-
ing in the mid-1990s, trial of labor after cesarean (TOLAC) rates have
declined. Less than 25% of women with a prior cesarean delivery attempt
a future TOLAC. This decreasing trend in TOLAC is caused by inadequate
resource availability, malpractice concerns, and lack of knowledge in pa-
tients and providers regarding the perceived risks and benefits. This article
outlines the factors influencing recent vaginal birth after cesarean trends in
addition to reviewing the maternal and neonatal outcomes associated with
TOLAC, specifically in high-risk populations.

Quality Improvement and Patient Safety on Labor and Delivery 667

Bethany Sabol and Aaron B. Caughey
There has been an emphasis on redesigning our health care system to
eliminate medical errors and create a culture of safety. The American Col-
lege of Obstetrics and Gynecologists defines a culture of safety as an envi-
ronment in which all care providers are empowered to identify errors, near
misses, risky behaviors, and broader systems issues while engaging in
active collaboration to improve and resolve processes and system failures.
This article reviews key components that promote a culture of safety and
help to implement safer, more effective, evidence-based quality care on
labor and delivery units.
 Management of Labor and Delivery ix

OBSTETRICS AND GYNECOLOGY CLINICS

FORTHCOMING ISSUES RECENT ISSUES

March 2018 September 2017
Reproductive Genetics Evaluation and Management of Vulvar
Lorraine Dugoff, Editor Disease
Aruna Venkatesan, Editor
June 2018
Medical Disorders in Pregnancy June 2017
Judith Hibbard and Erika Peterson, Obstetrics and Gynecology: Maintenance
Editors of Knowledge
Janice L. Bacon and Paul G. Tomich,
September 2018
Editors
Perinatal Mental Health
Constance Guille and Roger B. Newman, March 2017
Editors Health Care for Underserved Women
Wanda Kay Nicholson, Editor

ISSUE OF RELATED INTEREST

Clinics in Perinatology, June 2017 (Vol. 44, No. 2)
Delivery in the Periviable Period
Brian M. Mercer and Keith J. Barrington, Editors
Available at: http://www.perinatology.theclinics.com/

THE CLINICS ARE AVAILABLE ONLINE!

Access your subscription at:
www.theclinics.com
Visit https://testbankfan.com
now to explore a rich
collection of testbank or
solution manual and enjoy
exciting offers!
 Management of Labor and Delivery

Foreword
Addressing Common
M a n a g e m e n t D i l e m m a s in La b o r
and Delivery

William F. Rayburn, MD, MBA

Consulting Editor

This issue of the Obstetrics and Gynecology Clinics of North America deals with key
management decisions undertaken regularly in the Labor and Delivery Unit. Ably edi-
ted by Aaron Caughey, MD, the issue highlights controversies pertaining to induction
of labor, progression during the first and second stages, fetal monitoring interpretation,
reducing cesarean delivery rates, and enhancing quality care and patient safety.
Management during labor and delivery requires two views: (1) acceptance of a
normal physiologic process that most women experience, and (2) anticipation of
complications, often occurring unexpectedly and quickly. Labor onset represents
the culmination of a series of biochemical changes in the cervix and uterus. Preterm
labor, dystocia, and postterm pregnancy may result when labor is abnormal.
Induction of labor affects one in every four pregnancies, although the incidence
varies between practices. Topics covered by the authors pertain to the role of outpa-
tient preinduction cervical ripening, best techniques for labor induction, and impact of
elective induction of labor. Oxytocin for inducing or augmenting labor is common,
affecting half or more of all pregnancies undergoing a trial of labor. Use of oxytocin
for augmentation and active labor is well reviewed in this issue.
Many abnormalities may interfere with the orderly progression of fetal descent and
spontaneous vaginal delivery. Soon after admission, a rational plan for monitoring
labor can be established based on past pregnancies and current needs of the fetus
and mother. Because there are marked variations in labor lengths, precise statements
are unwise as to its anticipated duration.
Electronic measurement of uterine activity permits generalities about certain
contraction patterns and labor outcome. Uterine muscle efficiency to effect delivery
varies greatly. Abnormal progress during the first and second stages of labor is defined

Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) xi–xii

https://doi.org/10.1016/j.ogc.2017.09.002 obgyn.theclinics.com
0889-8545/17/ª 2017 Published by Elsevier Inc.
xii Foreword

in this issue along with principles of management. Slow progress arises from a single
or combination of several factors: insufficiently strong or coordinated uterine contrac-
tions; fetal malpresentations or malpositioning; abnormalities of the maternal pelvis
creating a contracted pelvis; soft tissue restrictions in the lower reproductive tract;
and inadequate maternal pushing during the second stage. These abnormalities are
addressed categorically in this issue.
Electronic fetal monitoring was introduced into practice 50 years ago. The continu-
ously recorded fetal heart rate pattern is potentially diagnostic in assessing patho-
physiologic events. Accurate information provided by this monitoring remains a
matter of debate, however, despite most American women now being monitored elec-
tronically during labor. The authors focus on category II tracings, which include those
characterized as being neither normal (category I) nor abnormal (category III). A sys-
tematic analysis of the baseline rate, baseline variability, accelerations, and periodic
or episodic decelerations is described.
Also, over the past 50 years, the cesarean delivery rate in the United States rose from
5% to 33%. This rate declined temporarily, mostly from a significant increase of vaginal
births after cesarean (VBAC), and to a closely mirrored decrease in primary cesareans.
Reasons for this high cesarean rate relate to the following conditions: common perfor-
mance of a repeat cesarean; use of electronic monitoring with a resultant higher
suspicion of “fetal distress”; breech-presenting fetus delivered by cesarean; operative
vaginal deliveries being performed less; labor induction being more common, espe-
cially among nulliparas; maternal obesity being observed frequently; more cesareans
being performed for women with preeclampsia; lower VBAC rates; elective cesarean
deliveries to avoid pelvic floor injury or reduce fetal risk or upon maternal request;
and fear of litigation. Many of these conditions are covered in this issue.
The authors emphasize the growing need for quality improvement and patient safety
on labor and delivery and how it may be measured for a variety of conditions. This
trend was accompanied by the evolution of the laborist movement in the United
States. Much of this has arisen to provide care that is more standard and accessible.
The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Academy
of Pediatrics continue to collaborate in the development of guidelines for optimal care
in labor and delivery. These efforts are intended to improve interdisciplinary commu-
nication, increase team-based effort with clarified expectations, and increase engage-
ment in decision-making with the patient and family. While these guidelines apply to all
pregnancies, they are especially relevant to twin pregnancies as covered in this issue.
Management strategies addressed here should be helpful to the obstetrician during
labor and delivery. Dr Caughey did well in selecting an accomplished group of authors
with proven clinical and research experience in their field. Evidence-based
approaches imparted in this collection are greatly appreciated for immediate use
and future direction.

William F. Rayburn, MD, MBA

Continuing Medical Education &
Professional Development
MSC 10 5580, 1 University of New Mexico
Albuquerque, NM 87131-0001, USA
E-mail address:
[email protected]
 Management of Labor and Delivery

Preface
Evidence-Based Management of
L a b o r a n d D e l i v e r y : W h a t D o We
Still Need to Know?

Aaron B. Caughey, MD, PhD

Editor

In the United States, there are four million births each year, and the large majority of
them occur in hospitals on labor and delivery units.1 These specialized locations are
so specific that really only pregnant women can use this space, and an enormous
amount of resources is dedicated to the care of pregnant women going through the
birth process. Why would we have women who are experiencing a normal physiologic
event in the majority of cases, do so in the hospital? Predominantly this is because of
the small, but specific, inherent risk that accompanies childbirth, both to mothers and
to babies. Over the twentieth century, a number of interventions were developed and
refined to reduce the morbidity and mortality for mothers and babies, including blood
banking, antibiotics, and more specifically, fetal heart rate monitoring and operative
obstetrics, notably the cesarean delivery.
At this point in the twenty-first century, there are more than 1.2 million cesarean
deliveries each year in the United States.2 While a cesarean rate above 15% to 20%
appears to be associated with lower maternal and neonatal mortality, a benefit by
increasing the cesarean rate up to the current 32% in the United States has not
been demonstrated.3 The divide between these two thresholds has been a focus for
the past decade. One of the drivers identified to safely reduce the primary cesarean
rate is the use of more evidence-based labor and delivery management.4
The collection of articles in this issue of Obstetrics and Gynecology Clinics of North
America deals with just that, the evidence-based management of labor and delivery.
While many are framed with the focus on mode of delivery and the potential for
reducing the cesarean rate, the intent is to provide the most up-to-date evidence to
guide practice, research, and contemplation of obstetric management. The articles
include more general management of labor and fetal heart rate monitoring as well as

Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) xiii–xiv

https://doi.org/10.1016/j.ogc.2017.09.001 obgyn.theclinics.com
0889-8545/17/ª 2017 Published by Elsevier Inc.
xiv Preface

more specific articles on twins, malposition, and malpresentation. There are also
pieces on laborist models and quality improvement on labor and delivery. Throughout
them all, I think you will see that while there has been an increasing amount of evi-
dence produced over the past several decades, there is a great need for much
more evidence to be accumulated on specifics of labor and delivery care.
So, if you have a passion for labor and delivery as I do, I hope you enjoy this collec-
tion of pieces and will be inspired after reading to identify some holes in the existing
research and start a research project to address a question or begin a quality improve-
ment project to improve outcomes. Enjoy, and I hope to see you on L&D!

Aaron B. Caughey, MD, PhD

Department of Obstetrics and Gynecology
Oregon Health & Science University
3181 SW Sam Jackson Park Road
Portland, OR 97239, USA
E-mail address:
[email protected]

REFERENCES

1. MacDorman MF, Matthews TJ, Declercq E. Trends in out-of-hospital births in the

United States, 1990-2012. NCHS Data Brief 2014;(144):1–8.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al. Births: final data for 2015. Natl Vital
Stat Rep 2017;66(1):1.
3. Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate
and maternal and neonatal mortality. JAMA 2015;314(21):2263–70.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (College); Society for
Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, et al. Safe prevention
of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2014;210(3):179–93.
E v i d e n c e - B a s e d La b o r a n d
Delivery Management
Can We Safely Reduce the Cesarean Rate?

Aaron B. Caughey, MD, PhD

KEYWORDS
 Evidence-based  Labor  Delivery  Management  Safety  Cesarean rate

KEY POINTS
 Although cesarean delivery may be an increasingly safe alternative to vaginal delivery, its
use in 1 in 3 women giving birth is likely too high.
 Furthermore, the downstream impact of cesarean delivery on future pregnancies is likely
not well-considered when the first cesarean is being performed.
 There are a range of practices that have become standard that should be carefully ques-
tioned and replaced by standardized, evidence-based practices to decrease the rate of
cesarean deliveries safely.
 Through quality improvement efforts such as perinatal quality collaboratives, the environ-
mental changes will allow clinicians to adopt the range of practices described.
 Without environmental changes, clinicians may not be able to change practice patterns
that have been encouraged by the given environments in which they practice.

INTRODUCTION

More than 100 years ago, the normal physiologic process of birth began to be moved
into hospitals. Although those initial moves were likely not specifically designed to
improve pregnancy outcomes, it has led to dramatic reductions in both the maternal
and neonatal mortality rates.1,2 It also provided the opportunity to better understand
the birth process through epidemiologic study and clinical trials that can examine
the impact of interventions. In one of the earliest cohort studies, Dr Emmanuel Fried-
man prospectively studied the labor and delivery process and reported out labor
norms.3 Unfortunately, instead of an increasing number of studies, these norms
were used to establish specific labor guidelines that have been shown to increase in-
terventions without clear evidence of benefit. One of the biggest impacts of having
birth in a hospital in combination with specific labor guidelines has been the increasing
increase in cesarean deliveries.

Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, 3181 Southwest
Sam Jackson Road, Mail Code: L-466, Portland, OR 97239, USA
E-mail address: [email protected]

Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 523–533

http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2017.08.008 obgyn.theclinics.com
0889-8545/17/ª 2017 Elsevier Inc. All rights reserved.
Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:
 — Nähkääs, miten se tapahtui. Olen tosin jo monelle saanut
kertoa saman asian, sillä tuo ontuva nimineuvos (olin siis arvannut
oikein, luullessani miehen olevan nimineuvoksen) näkyy herättäneen
yleistä huomiota, mutta pitäähän se toki kertoa teillekin, koska olitte
pöytäkumppania. — Minä tunsin hänet jo kauan, — siitä asti jo kun
tämän ravintolaliikkeeni alotin. Hän asui täällä aivan likellä, —
muutaman talon päässä täältä — ja kävi täällä melkein joka päivä
syömässä. Miksi sanon "melkein", saatte kohta kuulla. En tiedä,
kuinka hän, ontuva ja heikko kun oli, jaksoi monesti päivässä kavuta
ylös viidennen kerroksen ullakkokamariin, jossa hän yksinään, kuin
hämähäkki nurkassaan, asuskeli. Tuon pienen, matalan koppinsa oli
hän vuokrannut eräältä vanhalta kirjurin leskeltä, jolle hän siitä
maksoi kuusi ruplaa kuukaudessa, saaden siitä hinnasta myöskin
huonekalut — tietysti vain kehnon sängyn, huojuvan pöydän ja
samallaisen rottinkituolin, jonka istuin oli puhjennut — palveluksen
sekä teekeittiön aamuin ja illoin. Koko hänen palkkansa, minkä hän
sai kaupunginpäällikön kansliasta, jossa hän puhtaaksikirjoittajana
palveli, taisi olla neljäkymmentäviisi ruplaa kuukaudessa. Ja sillä hän
eli, elipä, verraten puhuen, jotenkin hyvin. Tietääkseni ei hän kotona
syönyt muuta, kuin mitä vähäisen vehnäleipää teeksensä osteli,
mutta täällä hän kävi päivällistä syömässä ja söi, niinkuin olette
suvainnut nähdä, hyvin hartaasti, koko vuorokauden varalle.

Virassaan kuuluu hän olleen hyvin uuttera ja niin säntillinen, ettei

paremmasta mihinkään. Tuli lyömälleen virkaansa, kirjoitti hyvin
kauniisti, vaikka tosin hitaanlaisesti ja käytöksessään oli hän nöyrä ja
siisti. Mutta yksi vika hänellä oli, vaikka ei sitäkään kansliassa vikana
pidetty, koska hän senkin toimitti aivan yhtä säännöllisesti kuin
muuta virkaansa. Hän, näet, joi kerran kuukaudessa ja oli silloin aina
yhden päivän poissa virastaan. Ja silloin ei hän käynyt täälläkään
syömässä. Mutta koska kansliassa tiedettiin, että nyt hänen
juomapäivänsä tulee, niin voitiin asettaa kirjoituksetkin sen mukaan
ja sentähden tuo pieni teko hänelle mielelläänkin anteeksi annettiin
hänen muiden, monessa suhteessa, suurtenkin ansioittensa vuoksi.
Hänen juomapäivänsä, näet, sattui aina yhteen palkan maksupäivän
kanssa. Sillä vielä samana päivänä, jolloin hän kuukautisen
palkkansa sai, kävi hän täällä päivällisellä, mutta varma oli, ettei hän
sitä seuraavana päivänä syömään tullut. Ja kun hän sinä päivänä
syömästä läksi, niin tuli hän aina hilpeällä mielellä tähän näin tiskin
luokse, kertoi saaneensa palkkansa ja maksoi koko kuukauden
päivälliset. Sitte otti hän minulta hyvästi ja lausui aina samoilla
sanoilla: "Huomenna taas en tule päivälliselle, sillä matkustan
yhdeksi päiväksi unholaan. Pitää viedä sinne tämän kuukauden surut
talteen." Palkastaan hän, näet, oli määrännyt vissin summan tätä
"reissuaan" varten ja joi silloin niin, ettei kyennyt seuraavana
päivänä liikkumaan minnekään. Mutta kolmantena päivänä oli hän
taas lyömälleen virassansa sekä täällä päivällisellä. Semmoinen se oli
hänen unholaan matkansa, jonne hän tahtoi surunsa jättää.

— Omituinen mies! — lausuin minä.

— Niin. Mutta tapahtuipa pari viikkoa sitte, ettei hän enää mennyt
virkaansa eikä tullut tänne syömäänkään. Päivällisen jälkeen samana
päivänä, kun hän oli saanut kuukausipalkkansa, tuli hän luokseni,
maksoi ja sanoi minulle: "Huomenna taas en tule päivälliselle, sillä
matkustan yhdeksi päiväksi unholaan. Pitää viedä sinne tämän
kuukauden surut talteen." Ja unholaan hän kyllä matkustikin, mutta
takaisin ei hän sieltä koskaan palannut. Hän oli, näet, sen päivän
jälkeisenä päivänä humalapäissään lähtenyt ulos
ullakkohuoneestaan, kompastunut portailla ja pudonnut niin pahasti,
että parin tunnin kuluttua heitti henkensä. Sääli oli miestä, sillä
olisihan hän toki vähän paremman lopun ansainnut.
 — Sääli! Sääli! — Kiitoksia kertomastanne ja suokaa anteeksi, että
vaivasin. Hyvästi! Täytyy rientää.

Kumarsin ja lähdin.

Eikä nimineuvos sen koommin enää sen pöydän ääressä istunut.

Toisia kyllä tuli hänen paikallensa, mutta kaikki — tavallisia ihmisiä
vain.

Pietarissa v. 1889.
KSENIA

Erään haudanvartijan kertomuksen mukaan.

Kaikki varmaan tietävät, että Keisarimme [Tämä kertomus on

kirjoitettu Aleksanteri III hallituksen aikaan. Tapahtuma on siltä
ajalta, jolloin hän itse vielä oli perintöruhtinas.] ja Suuriruhtinaamme
vanhimman tyttären nimi on Ksenia, mutta ani harva tietänee,
kuinka hän tuli tämän nimen saaneeksi.

Jos suvaitsette, kerron sen teille. Toivon, ettei sensori löydä

mitäkään luvatonta tästä viattomasta tarinasta, ellei se olisikaan
aivan niin, kuin olen kuullut sen kerrottavan. Toivon myöskin, että
suotte minulle suosiollisesti anteeksi, etten kykene sitä kyllin
kauniisti kertomaan.

*****

Suuriruhtinas, nykyinen Perintöruhtinas Nikolai Aleksandrovitsh

sairasti kovaa lavantautia. Hovin parhaimmat lääkärit vartioivat
vuoron perään sairaan vuoteen ääressä. Anitshkovin palatsissa ei
oltu pitkiin aikoihin yöllä valoa sammutettu. Kärsimättöminä odottivat
ihmiset joka aamu sanomalehtiä saadaksensa lukea bulletiinejä ja
kuullaksensa edes sanankin lohdutusta, toivoa. Mutta vieläkin
kärsimättömämpinä rukoilivat sairaan korkeat vanhemmat taivaalta
lohdutusta, toivoa…

— Mitä sanoo Botkin? — kysyy Hänen Keisarillinen Korkeutensa

Maria
Feodorovna eräänä aamuna korkealta puolisoltansa. — Onko
parempi?

Suuriruhtinas, Perintöruhtinas pudistaa vastaukseksi päätään ja

pusertaa kyynelkarpalon silmäpieleensä.

— Montako astetta on kuume?

— Kello kahdeksan oli 39,3° ja nyt, parin tunnin kuluttua, jo 40,1°.

Kylmät ammekylvyt vähentävät tuskin ollenkaan kuumetta.

Suuriruhtinatar purskahti jälleen katkeraan, hurjaan itkuun.

— Eikö siis toivoa mitään, ei mitään?!

Perintöruhtinas poistuu synkkänä kuin syystaivas.

Läheiset hovinaiset koettavat lohduttaa Suuriruhtinatarta.

— Jumala on armollinen! Hän kuulee Teidän Korkeutenne

rukoukset! Hän auttaa kyllä! — lohduttaa vanha ruhtinatar W—— ja
pyyhkii myöskin kyyneleitä itkettyneiltä poskiltansa.

— Lähettäkää käsky Kasanskin katedraalikirkkoon, että

lakkaamatta on pidettävä esirukouksia Suuriruhtinaan puolesta!

Käskyä lähdetään viipymättä täyttämään.

 — Oi, minä olen rukoillut Neitsyt Mariaa, ihmeitä tekevää Nikolaita
ja muita pyhimyksiä, olen luettanut esirukouksia ja lakkaamatta
poltattanut kyntteleitä luostareissa ja kirkoissa, vaan kaikki turha!
Herra ryöstää minulta viimeisenkin toivon!!… En tiedä enää, mitä
koettaakaan!… Ja minä antaisin vaikka mitä, minä tekisin kaikki, jos
vain tietäisin jonkin voivan pelastaa rakkaan esikoiseni.

— Teidän korkeutenne, lausui ruhtinatar W——, viimeiset sananne

antavat minulle rohkeutta tehdä Teidän Korkeudellenne pienen
esityksen, joka minulla jo kauan on sydämelläni ollut. Suvaitsetteko
minun lausua se?

— Jospa voisitte, hyvä ruhtinatar, neuvoa apua! Puhukaa!

— Teidän Korkeutenne, suonette anteeksi, että tällaisella hetkellä

esitän näin yksinkertaisen koetuskeinon, joka, jos suvaitsette siihen
turvautua, ehkä tulee olemaan yhtä epävarma, kuin kaikki muutkin
tähän asti käytetyt. Mutta hädässähän usein usko on suurin ja
Herran näkymätön käsi myöskin yksinkertaisimmassa keinossa läsnä.
— Teidän Korkeutenne! Monta kymmentä vuotta sitte sanotaan täällä
Pietarissa olleen erään Ksenia-nimisen ihmeitä tekevän
vaimoihmisen. Häntä pidettiin mielipuolena. Missä hän asui, millä eli,
sitä ei tietänyt kukaan. Mutta Kasanskin kirkon ovella hänen nähtiin
aina Jumalanpalveluksen aikaan seisovan almuja kerjäämässä. Ja
siellä ainoastaan tapasi hänen, jos ken tahtoi kysyä häneltä neuvoa
tahi pyytää hänen apuansa taudeissa tahi muissa onnettomuuksissa.
Sillä yleisesti tunnettu oli, että kun kaikkea muuta apua oli turhaan
koetettu, niin saattoi Ksenia melkein aina auttaa. Hänessä sanotaan
olleen Herran voiman. Hän rukoili kauan, usein koko yön, yksin
sairaan vuoteen ääressä ja sairas parani. Eikä Ksenia koskaan
ottanut maksua avustaan, vaikka almua muutoin kerjäelikin. Näin
salaperäinen ja hämärä oli koko hänen elämänsä, joka vihdoin
loppui, kun hän oli 83 vuoden vanha. Ja kuollessa ei häneltä jäänyt
jälkeen mitään, ei ainoatakaan kopeikkaa. Mutta kuitenkin kuuluu
hän tehneen kalliin testamentin: "Rukoilkaa minun haudallani", oli
hän kuolinvuoteellaan sanonut, "niin rukoilen minä taivaassa Herraa
auttamaan teitä teidän vaivoissanne." Ksenia on haudattu
Smolenskin hautuumaahan. Hänen haudallansa on vain
yksinkertainen puuristi, mutta tämän ristin juurella on moni
ylhäinenkin jo käynyt rukoilemassa ja apua anomassa, kun maallinen
apu on ollut turha, ja aina ovat he jonkun ajan kuluttua palanneet
sinne takaisin kiitosrukousta pitämään sieltä avun löydettyään…

*****

Puoli tuntia tämän jälkeen ajoivat Suuriruhtinattaren vaunut

Anitshkovin palatsin portista ulos Nevskille, kulkien Amiraliteetille
päin. Satoi kauheata lumiräntää ja ihmisiä oli vähän liikkeellä, niin
varhainen kun muutoinkin oli. Mutta ne, joiden täytyi ulkona olla,
seisattuivat ja paljastivat päänsä, kun vaunut kiitivät ohi. "Minne ajaa
Suuriruhtinatar näin varhain? Varmaan on jotakin tapahtunut",
ajattelivat he ihmeissään… Vaunut kääntyivät Suurelle-Morskajalle…
kulkivat Nikolain sillan yli… Vasiljevski Ostrovin poikki… ja saapuivat
Smolenskin hautuumaalle.

— Ruhtinatar W——, joka seurasi Suuriruhtinattaren mukana,

viittasi hautuumaan portilla seisovan vartian luokseen ja sanoi
hänelle:

— Juokse hautuumaan batjushkan luo ja pyydä häntä tulemaan

sielumessua pitämään eräälle haudalle!
 Vartia lähti. Mutta hän ei tietänyt, kuka hänen lähetti, ja saattoiko
edes odottaakaan semmoiseen aikaan niin ylhäisiä vieraita.

— Batjushka ei voi tulla… ei ole aikaa… ja sitte on tämmöinen

ilmakin, — toi vartia sanan vastaukseksi.

— Vie meidät Ksenian haudalle, sanoi Suuriruhtinatar ja astui ulos

vaunuista.

Vartia totteli. Suuriruhtinatar ja ruhtinatar W—— seurasivat.

Kauan, kauan rukoili Suuriruhtinatar hartaasti tuon yksinkertaisen

puuristin juurella.

Noustuaan ylös poislähteäksensä sanoi hän vartialle:

— Kas tässä tämä sadanruplan seteli! Vie se batjushkalle ja sano,

että Venäjän tuleva keisarinna lähetti sen hautuumaan kirkon
hyväksi! Ja tämä on sulle!

Vartia sai kultarahan ja kumarsi syvään. Hänen hämmästyksensä

oli ääretön.

— Ruhtinatar, puhui Suuriruhtinatar paluumatkalla, — minä olen

sydämessäni luvannut, että jos rakas poikani paranee ja lapsi, joka
mulle vasta syntyy, on tyttö, niin annan sille nimeksi Ksenia.
Tapahtukoon Herran tahto!

Ja vaunut vierivät nopeasti takaisin.

*****

Muutaman päivän kuluttua oli ylhäisen sairaan tila jo koko joukon

parempi ja kuukauden perästä oli hän aivan terve. 6 p. Huhtikuuta
(v. 1.) v. 1875 syntyi hänelle sisar, joka sai nimekseen Ksenia.

"Batjushka" siirrettiin jonkun ajan kuluttua pois toiseen paikkaan

ja Ksenian haudalle, Smolenskin hautuumaalle, rakennettiin kivestä
kaunis rukoushuone, jossa alati palaa Jumalankuvan edessä
öljylamppu ja jossa keisarinna joka vuosi tänä samana aamuna
rukoilemassa käypi.

Pietarissa v. 1890.
KOTIOPETTAJATAR

Hän oli nuori ja kaunis. Ei, hän oli enemmän kuin kaunis, hän oli
oikea kaunotar. Kastanjanvärinen, aaltoileva tukka, vilkkaat, sielua
säihkyvät, mustanruskeat silmät kaarevien mustien silmäkulmien
alla, korkeataipeinen, henkevyyttä ilmaiseva nenä, tasaiset valkoiset
hampaat punertavien huulien lomassa, pieni lemmenkuoppa
vasemmassa poskessa ja solakka, täyteläinen vartalo, sanalla
sanoen, oikea etelämaan kaunotar. Ja ainoastaan yhdeksäntoista
vuoden vanha.

Hän oli vuosi sitte lopettanut koulunkäyntinsä ja oli jo kihloissa

erään pikku virkamiehen kanssa, jolla oli pieni paikkansa — ei
muuta. Koulussa jo oli eräs opettaja häneen ihastunut, mutta
hänestä ei hän huolinut. Rupesi ennemmin, varojen puutteessa,
kotiopettajattareksi ja odotti, siksi kuin hänen sulhonsa voisi naida
hänet.

Rautatien varrella oli se kartano, jossa hän oli kotiopettajattarena

— kaksi virstaa asemalta. Kaksi pientä tyttöä oli hänellä hoidettavana
ja opetettavana. Rouva, joka oli leski, hänen sisarensa ja isänsä —
vanhanpuoleinen herra — siinä talon herrasväki. Vieraita kävi talossa
usein ja paljon.
 Kaikki häntä rakastivat, lapset, heidän äitinsä ja tätinsä. Ja kaikki
hänen kauneuttaan ihailivat, varsinkin lasten isoisä. Usein oli hän
tuntenut, että vanha patruuna häntä kauan, hyvin kauan salaa
katseli, ja se teki häneen hyvin pahaa. Nuo vetiset, kiiluvat silmät ja
pitkä, riippuva, rietas alahuuli — hyi! Jotakin hirveän pahaa niissä
aina näkyi olevan.

Ja sitte sanoivat lapset hänelle kerran, kun olivat puutarhassa

kävelemässä:

— Mademoiselle, isoisä sanoo, että te olette niin kaunis!

— Loruja! Se ei ole totta. Älkää te kuulko, mitä isoisä puhuu!

Se oli pahasti vastattu, sen hän kyllä tiesi. Tehdä isoisä

valehtelijaksi lasten silmissä ja neuvoa heitä, etteivät he kuulisi, mitä
hän puhuu! Se oli hyvin pahasti vastattu, mutta hän ei osannut
muulla tavoin vastata. Eikä hän osannut korjatakaan, mitä oli
sanonut. Ja aina oli patruuna hänen tiellään, aina niin tuskastuttavan
huomaavainen. Ei hän juuri puhunut paljon mitään, mutta katseli
aina ja aina niin kauan, niin pahasti. Sopimatontahan kuitenkin oli
olla epäkohtelias hänelle, vaikka usein teki mielikin. Mutta eihän hän
ollut mitään pahaa tehnyt ja sittehän sitä asui heidän talossaan,
vieraassa talossa. Välttää häntä kuitenkin voi, noinikään
huomaamatta, ettei muka ollut näkevinään. Mutta pahasti se oli
tehty sekin ja ikävää, jos rouva saisi tietää. Tukalaa, hyvin tukalaa…

Voi, jos kuluisi kesä pikemmin! Syksyllä ei patruuna muuta muun

perheen kanssa kaupunkiin. Sitte ehkä joulun aikaan voi jättää
paikkansa ja viettää häitä. Niinhän oli siitä Rudolf viime kirjeessään
kirjoittanut.
 Näin, omituisen kammon ja toivon vaiheilla, on kesä kulunut
elokuuhun saakka. Mutta silloin sattuu kerran iltapuoleen, että rouva
ja hänen sisarensa ovat lähteneet kylään, lapset ovat puutarhassa
leikkimässä ja patruuna oli jo päivällisen jälkeen lähtenyt pelloille
elonkorjuuta katsomaan. Asuinrakennuksessa, herrasväen puolella,
ei ole muita kotona, kuin kotiopettajatar yksin, joka ruokasalissa
ruokapöydän ääressä, kyynärpäät pöydällä ja pää käsien välissä,
mietteisiinsä vaipuneena lukee jotakin kirjaa. Huoneessa kuuluu
ainoastaan kärpästen surinaa ja ulkoa, avonaisista ikkunoista,
lennähtää silloin tällöin kirmailevain tyttöjen huudahduksia, kimakka
vihellys rautatieradalta ja kaukaista, kiitävän junan huminaa.

Neljännes tuntia tämän jälkeen ajaa rattaat ratisten pihalle: poika

toi pysäkiltä postin. Kohta sen jälkeen kuuluu salissa askeleita ja
ruokasalin ovi avautuu.

"Patruuna!" Vetiset kiiluvat silmät ja pitkä riippuva alahuuli!

— Mademoiselle, kirjettä ei teille postissa ollut, mutta, ehkä

tahdotte lukea sanomalehtiä? — kuuluu ääni ovelta.

Säpsähtäen on neiti peräytynyt aivan tuolin laidalle ja puristaa

toisen käden sormien päillä pöydän reunaa. Myöskin hänen
pelästynyt katseensa, pahaa aavistava katseensa, jonka hän luo
lähestyvään patruunaan, lausuu aivan samaa, kuin sanat, jotka hän
vapisevalla äänellä töintuskin saa huuliltansa:

— Kiitos! Sitte, perästäpäin, kun te ensin olette ne lukenut.

Silmänräpäys.
 Sanomalehdet ovat viskatut pöydälle. Molemmin käsin tarttuu
patruuna neidin käsivarsiin, painaa häntä alaspäin, ettei hän voisi
nousta ylös, ja kumartuu häntä suudellakseen.

Huutaako? Mutta varmaan ei kukaan kuule, ei ehdi kuulla, ja jos

kuuleekin, niin on se häväistys hänelle, patruunalle, koko talolle.

Ja neiti taivuttaa selkäänsä taaksepäin niin paljon kuin voi, viskaa

kauniin päänsä melkein nurin, ottaa vauhtia ja sylkäisee, sen verran
kuin pelosta kuivunut suu sallii, vasten tuota inhottavaa, rietasta
naamaa.

Sitä ei patruuna mitenkään odottanut. Mutta se auttoi paremmin,

kuin helähtävä korvapuusti, jolta hän oli koettanut suojella itseään
neidin täyteläisiin käsivarsiin tarttumalla. Hän heittää saaliinsa, joka
on päässyt ylös tuoliltaan ja seisoo kalpeana pöydän vieressä, hän
peräytyy verkalleen ovelle, ja jää siihen seisomaan, luomatta vetisiä,
kiiluvia silmiään neidistä. Alahuuli riippuu tavallistaan pitemmällä,
himoisasti värähdellen.

Viisi minuuttia, viisi pitkää minuuttia, joista ei tahdo koskaan

loppua tulla, seisovat he ääneti, toinen toisiinsa tuijottaen. Pelkoa,
vihaa, inhoa, halveksimista ja voitonriemua säihkyvät koko tämän
ajan neidin tummat, tuliset silmät. Vihdoin ei patruuna niiden
katsetta enää kestä, vaan sulkee oven ja poistuu.

Silloin vasta jaksaa neiti vaistomaisesti kohottaa toisen kätensä

suun eteen, ikäänkuin jotakin liikettä tehdäkseen, hengitys syöksyy,
kuin sulkeuksista, keuhkoihin, kohottelee rutosti rintakehää ja veri
pulppuaa ohimoihin, punottaen kalpeita poskia. Kauan yhdellä
kohdin seisottuaan ja hajamielisesti pöydälle jääneitä sanomalehtiä
katseltuaan, lähtee hän keittiön kautta ulos, lapsia puutarhasta
tavoittelemaan.

— Mikä teitä vaivaa, kun olette noin kummallinen? — kysyy rouva

neidiltä teepöydässä samana iltana.

— Ei mikään, — vastaa neiti ja hymyilee väkinäisesti.

Sanoako rouvalle vai ei? Se ajatus oli häntä seurannut kaikkialla.

Mutta hän oli päättänyt olla sanomatta. Eikä hän sitä sinä iltana
sanonutkaan, vaan meni illallisen jälkeen ylishuoneeseensa. Nukkua
ei hän voinut ennenkuin vasta aamuyöstä.

Eikä hän sitä sanonut rouvalle koskaan. Patruunan näki hän tämän
jälkeen hyvin harvoin. Kuluipa usein päiviäkin, ettei häntä nähnyt, ei
edes ruokapöydässäkään, sillä patruuna koetti aina keksiä syyn
myöhästyäkseen tahi ollakseen kokonaan poissa. Siten oli kesä
lopussa.

Syyskuussa pyysi neiti päästä kaupunkiin, tuttavain luona

käymään, muutamia päiviä ennenkuin muut maalta muuttivat.

— Isä saattaa teidät rautatielle, sillä rengit ovat työssä, — sanoi

rouva lähtöpäivänä neidille.

— Kiitoksia, mutta kyllä minä jaksan käydä jalkaisin asemalle, en

minä tarvitse hevosta, — koetti tämä päästä pulasta.

Vaan rouva vaati, että hän oli hevosella saatettava. Eikä mikään
auttanut, täytyi lähteä kahden kesken patruunan kanssa. Taaskin oli
koetus kestettävä.
 Vieretysten he istuivat rattailla, patruuna ja hän. Siitä saakka he
eivät olleet puhuneet keskenään. Eikä nytkään patruuna tahtonut
saada sanaa suustansa. Neiti tunsi ja näki syrjäsilmällä, että tämä,
hevosta ajaessaan, melkein puolen matkaa katseli häntä, katseli ja
tahtoi sanoa jotakin, mutta odotti. Vihdoin kuuli hän sanat:

— Antakaa minulle anteeksi se kerta! Mutta… mutta minä rakastin

teitä ja minä rakastan teitä vieläkin…

Neiti ei kääntänyt päätään, hän ei katsonut patruunaan, mutta hän

tunsi nytkin, että tämä hymyili näin puhuessaan ja että hän valehteli.

— Se oli hävytöntä! Kohdella siten turvatonta tyttöä ja vieraissa!

Noin vanha mies! Ja te valehtelette. Te ette voi rakastaa. Se on
hävytöntä!…

Eikä sanaakaan enää.

Rautatien asemalla hän kiitti patruunaa kyydistä ja sanoi hyvästi.

Nytkään ei hän katsonut häntä kasvoihin, mutta sielullaan näki hän
hänen vetiset, kiiluvat silmänsä ja pitkän, riippuvan, riettaan
alahuulensa. Ja oikein tuntui helpolta hengittää, kun juna kiidätti
häntä kauemmaksi tältä asemalta.

Eikä hän sanonut rouvalle koskaan mitään tuosta tapauksesta,

mutta sulhasellensa, ennen häitään, kertoi hän kaikki tyyni,
tarkkaan.

Pietarissa v. 1890.
"ELÄMÄÄNSÄ KYLLÄSTYNYT"

Tällä päällekirjoituksella luettiin kerran sanomalehdissä seuraava

uutinen:

"Maanantaiaamuna heittäytyi nuori naisihminen mereen lähellä

Ruoholahden rantalaituria. Kun hänet autettiin ylös, oli hän sanonut:
'antakaa minun kuolla, ei minusta enää kukaan huoli…'"

Kuka hän oli? Miksi tahtoi hän hukuttaa itsensä?

Sattumalta sain kohta tämän tapauksen jälkeen vastauksen näihin

kysymyksiin ja koetan nyt panna koko kertomuksen paperille
semmoisena, kuin sen kuulin.

*****

Elna oli hänen nimensä, Elna Elers. Isättömäksi oli hän jo

pikkaraisena jäänyt ja eli sitte köyhän äitinsä luona tämän niukasta
eläkkeestä sekä niistä raha-ansioista, jotka he yhdessä jaksoivat
käsitöillä ja muilla tavoin itselleen hankkia.

Äiti oli jumalinen ihminen ja istutti aikaiseen tyttäreensä Jumalan

pelkoa, rakkautta Jumalan sanaan ja niitä elämän ja siveyden
ohjeita, joita Jumalan sana neuvoo. Itse opetti hän lastaan lukemaan
ja kirjoittamaan, mutta ei tyytynyt kuitenkaan tähän kotiopetukseen
yksistään. Kun Elna tuli yhdentoista vuoden vanhaksi, toimitti hän
hänet tyttökouluun, johon tyttö köyhäntodistuksen nojalla pääsi
vapaaoppilaaksi.

Vaikealta se kyllä tuntui äidistä, kun nyt täytyi työansioihin käyttää

kaikki heikot voimansa tytön koulua käydessä. Mutta vähäkös äidin
rakkaus on valmis uhraamaan ilman pienintäkään palkinnon toivoa?!
Elnasta tahtoi hänen äitinsä saada siivon, hyvin kasvatetun tytön,
joka kerran saattaisi itsensä elättää — siinä hänen koko itsekäs
toivonsa! Jos Elna lisäksi voisi äitiäänkin hiukan auttaa tämän
vanhoilla päivillä — jos nimittäin Jumala soisi ikää niin kauan, — niin
sitä parempi. Vaan se oli kuitenkin sivuasia.

Elnapa ei ollut oikein hyväoppinen: ei ollut Jumala liialta lahjoja

antanut. Alussa kävi hänen koulun käyntinsä tyydyttävästi, mutta
kuta ylemmälle luokalle hän tuli, sitä enemmän alkoivat henkiset
voimat uupua. Neljännelle luokalle asti hän ehti, vaan ei jaksanut
kauemmaksi. Vapaaoppilaan oikeudet kun kadotti ja kun ei äiti itse
jaksanut hänen puolestaan lukukausimaksuja suorittaa, niin täytyi
ottaa tyttö pois koulusta.

Pari vuotta tämän jälkeen sattui sanomissa olemaan ilmoitus, että

erääsen uuteen sikaripuotiin Helsingissä tarvittiin myöjäksi "siivo ja
sievä nuori tyttö". Ei äiti oikein tämmöistä paikkaa rakastanut, mutta
koska hänellä ahtaissa oloissaan muuta neuvoa ei ollut ja koska tyttö
itse halusi enemmän siihen, kuin neulojan ammattiin ryhtyä, niin
alkoi äiti hänelle mainittua paikkaa puuhata ja onnistuikin tuttavain
kautta sen saamaan. Vieläpä kävi niin onnellisesti, että hän itsekin
sai Helsingissä vakinaista työtä ja molemmat muuttivat sinne.
 Siivo Elna kyllä oli, sen saattoi äiti vakuuttaa, sievyydestä muut
saivat päättää. Ja sievä hän oli myöskin siinä seisoessaan
sikaripuodin tiskin takana yksinkertaisessa, mutta puhtaassa
puvussaan. Hienot, pienet kädet kurottuivat niin kauniisti ottamaan
kaapin hyllyltä paperossilaatikoita, jota tehdessä hiha hieman
laskeutui alas ja paljasti pulleata, valkoista käsivartta ja leningin
miehusta pingoitti niin sievästi nuorta, paisumallaan olevaa rintaa ja
notkeita vyötäisiä. Ja kun hän sitte laski laatikon tiskille tahi raapasi
tulitikulla valkean ja tarjosi ostajalle, niin lehahti puna hänen
pyöreille poskillensa ja siniset silmät loivat pikimältään ylös kirkkaan,
viattoman katseen kadotakseen jälleen kainosti rahoihin, jotka hän
tunnollisesti tiskin laatikkoon korjasi.

Sehän se juuri paljon lisää sikaripuodin tuottavaisuutta, kun tiskin

takana seisoo sievä, nuori neiti. Eipä siis kumma, että Elnankin
puodissa istuskeli milloin rikkiviisas keltanokka, pänsneet nenällä,
milloin kulipää, lyhyttakki kadetti, milloin toivorikas lyseon
yläluokkalainen, milloin viiksihuuli upseeri, milloin ryppyotsa vanhus,
joka uskosti sikarinsa päätä hampaattomilla ikenillään nutusteli. Ja
kaikki he olivat Elnaan enemmän tahi vähemmän ihastuneet. Kävivät
siellä usein, mikä jokapäiväkin, ja olivat siellä kuin kotonaan. Istuivat
siellä väliin tuntikausia, polttaa tuprutellen paperossiaan, joko
laiskasti loikoen sohvan nurkassa tahi kyynärpäihinsä nojautuen,
puoli ruumista tiskin päällä riippumassa. Istuivat, suottailivat ja
puhuivat tytölle sievistelyjä hänen kauniista kätösistään, sinisistä
silmistään ja pienestä ruusunnuppu suustansa.

— Tiedättekö mitä, neiti? — sanoi kerran luutnantti N——,

katsellessani teidän kaunista matalaa otsaanne — sanotaan, että
korkeat otsat ovat kauniita, lisäsi hän, mutta minun mielestäni
naisille on korkea otsa päinvastoin ruma — katsellessani teidän
kaunista matalaa otsaanne näyttää minusta, että pienet otsakiharat
sopisivat teille vallan mainiosti. Teidän täytyy välttämättä sellaiset
itsellenne laittaa ja huomiseksi jo, että minä saan ne nähdä. Sitä
paitsihan nyt on muotikin niitä käyttää.

Se ilta maksoi Elnalle paljon kyyneleitä ja hänen äidillensä paljon

surua. Mutta sen sijaan seisoi hän seuraavana päivänä tiskinsä
takana kahta vertaa tyynempänä ja mielestään tuhansia kertoja
sievempänä.

Ja siitä se sitte alkoi. Hänen ihailijoittensa jokapäiväiset imartelut

ja kauniit puheet saivat hänen kääntämään kaiken huomionsa
vaatteukseensa ja omaan itseensä. Heitä miellyttääkseen käytti hän
muodin kaikkia koristuskeinoja ja oppi sitä paitsi aikaa voittaen
sukkelan, keveän puhuttelutavan ja vapaan, mutta teeskennellyn
käytöksen. Ja entinen sievä Elna ei enää ollut lainkaan yhtä kaino
tiskinsä takana, vaan loi ylös ostajiin kiehtovia, kokettia katseita
valkoisesta pitsityöstään, jota hän, veikeästi tuolillaan istuen,
nopeasti kutoi, niin että pikku sakarisormi vain ilmassa heilui.

Elnan ihailijoista näkyi varsinkin muuan kandidaatti olevan häneen

kokonaan ihastunut ja oli myöskin jo voittanut tytönkin sydämen
puolelleen. Ja se oli Elnan ensi lempi, todellinen ensi lempi. Paljon oli
hän jo ehtinyt mielistelyjä kuulla ja ne olivat hänessä kyllä
itserakkautta virittäneet, mutta vasta Alfred Stormin kauniit puheet
hänen sydämeensä tunkivat. Ei koskaan kukaan ollut vielä voinut niin
vähillä keinoin vaikuttaa häneen niin paljon ja niin hyvin vakuuttaa
hänelle rakkauttansa. Ei koskaan kukaan ollut voinut tehdä itseään
hänen tähtensä niin onnettomaksi ja siten herättää hänessä sääliä ja
rakkautta. Eikä koskaan kukaan ollut näyttänyt häntä kohtaan niin
paljon myötätuntoisuutta ja luvannut hänen puolestaan tehdä niin
paljon, jos vain saisi omistaa hänet.

Ne olivat Elnasta kovin ikäviä päiviä, jolloin Storm ei käynyt hänen

puodissaan. Sen Storm kyllä huomasi ja käytti sitä hyväksensä
poissaolollaan yhä enemmän kiihdyttääkseen Elnan ikävää ja siten
myöskin hänen rakkauttaan. Toisinaan, kun hän näki Elnan
riukenevat, lempeä kaipaavat katseet, näytti hän olevansa häntä
kohtaan hyvin välinpitämätön ja kyllästänyt häneen, mutta sitte taas,
jos hän huomasi Elnan jostakin syystä laimistuneen tahi toiseen
huomionsa kääntäneen, käytti hän kaiken taitonsa entistään
enemmän mullistaakseen tyttö paran sydämen. Todellakin, hän leikki
aivan kuin kissa hiiren kanssa, sillä hän tiesi, että ainoastaan
tällainen pelon ja toivon vaihtelu, tällainen leikki, eikä tyyni lempi ja
tasainen, kuin hiljaisen joen juoksu, voi pitää Elnan vireillä ja olla
hänelle itselleen hyödyksi jos ollakseen.

Monesti oli Storm talven aikaan pyytänyt Elnaa teatteriin ja

tanssijaisiin, vaan ei ollut Elna lähtenyt. Lähtenyt hän kyllä olisi
mielellään, mutta sanoa äidilleen, kenen kanssa menisi, ei hän
uskaltanut ja jos olisi sanonut yksin menevänsä, niin ei olisi äiti
päästänyt. Usein hänellä tämän johdosta oli äitinsä kanssa ottelu
vanhentuneista mielipiteistä, usein vuodatti hän kyyneleitä niille
siteille, jotka näin kovasti hänen nuoruutensa haluja hillitsivät ja
usein kuunteli hän suutuksissaan äitinsä vakavia nuhteita, helliä
varoituksia ja vetoomista Jumalan sanaan ja sen noudattamiseen.
Tämä pidätti kyllä Elnaa jonkun aikaa turmiosta, mutta samalla se
yhä enemmän kiihdytti häntä voittamaan kaikki esteet, jotka olivat
hänen ja hänen rakkautensa esineen välillä, ja voittamaan ne,
maksoi mitä maksoi.
 Pahaksi onneksi tutustui Elna silloin erääseen nuoreen
modistineitiin, joka palveli hattukaupassa vastapäätä, toisella puolen
katua. Aina kun vain joutoaikaa sattui olemaan, hyppäsi tämä Elnan
puotiin, asialle muka, vaikka toden perään nuoria herroja
nähdäkseen ja tavatakseen sekä heidän kanssaan virnaillakseen. Ja
kun puodit sitte iltasin suljettiin, tapasivat tytöt aina toinen toisensa,
kävelivät käsitysten esplanaadilla, nauraa kikattivat keskenään,
katselivat julkeasti vastaan tulijoita silmiin, puolikovaan tehden
heistä tuhmia huomautuksiaan, ja saattoivat toinen toistaan kotiin.

Liina — Elnan uusi tuttava — oli myöskin näppärän näköinen tyttö,

niinkuin useimmat modistineidit, mutta aika hupakko ja
kevytmielinen. Jo ensi kerralla, kun hän kävi Elnan kotona, ei hän
miellyttänyt tämän äitiä, joka tietysti olisi tahtonut tyttärelleen siivon,
vakavan kumppanin. Elna koetti kyllä silloin ja usein perästäpäinkin
Liinaa puolustaa, mutta äitinsä vastenmielisyyttä Liinaa kohtaa ei
hänen onnistunut koskaan poistaa. Ja kohta saikin äiti tuta, ett'ei
hän ollut arveluissaan lainkaan erehtynyt. Liina istutti toveriinsa
aikaa voittaen röyhkeää vastustuksen henkeä ja tottelemattomuutta,
joka yhä enemmän lisäsi surun kuormaa äidin muutoinkin jo
raskaalle sydämelle. Huokaellen katui hän usein sitä päivää, jolloin
hän ainoan tyttärensä Helsinkiin toi ja varsinkin sitä, että oli hänelle
paikan sikaripuotiin toimittanut.

Onnellisesti kävi kuitenkin kaikki, niin kauan kuin äiti tarkalla

silmällään valvoi Elnansa käytöstä. Mutta tulipa sitte kerran kevät.
Talven uutterasta työstä olivat äiti raukan voimat taas koko lailla
heikontuneet; senpä tähden hän kiitollisuudella otti vastaan eräältä
hyvää tekevältä rouvalta tarjoumuksen tulla kesäksi maalle hänen
maatilalleen, vaikka sydämeen kyllä koskikin kipeästi ajatellessa, että
Elnan oli jäätävä Helsinkiin yksin, ilman häntä. Mutta olihan Elna jo
aikaihminen, omantakeinen, ajatteleva ihminen, joka voi pitää huolta
itsestään ja vastata töistään ja teoistaan. "Ja Herra olkoon hänen
suojelijansa", ajatteli äiti lähtiessään.

Oi, kuinka vapaus, tuo kaivattu, ennen vieras vapaus maistui

Elnasta makealta, kun äidin lähtö höllitti kodin ikäviä kahleita! Se oli
omituisen mielihyvän tunne, jommoista hän ei ollut ennen koskaan
kokenut. Jopa hän melkein iloitsi siitä, että ennen aina oli ollut
ikäänkuin vankeudessa ja nyt sai yhdellä kertaa, täysin rinnoin,
hengittää, vetää keuhkoihinsa vapauden, itsenäisyyden, oman
tahdon suloista ilmaa. Perästäpäin hän kyllä kuitenkin käsitti, että
ell'ei äiti häntä aina ennen olisi niin kiinteällä pitänyt, jos hän
vähitellen, pienuudesta jo olisi saanut ohjata omin käsin elämänsä
purtta, niin ei hän ainakaan olisi niin pian karille ajanut, jos
ollenkaan.

Nyt ei tarvinnut äidiltä pyytää, että "saanko minä tänä iltana

mennä sinne ja sinne", nyt ei tarvinnut pelätä soimauksia, jollei tullut
määrätunnilla kotia, eikä nyt tarvinnut tehdä tiliä siitä, mitä silloin ja
silloin oli tehnyt ja missä oli ollut. Kuiskasi vain Liinalle korvaan, että
"huomennahan on taas sunnuntai, tule minua hakemaan, niin
lähdetään koko päiväksi Korkeasaarelle" tahi kun iltasin puodin sulki,
niin lähti esplanaadille kävelemään ja kappelin edustalla musiikkia
kuuntelemaan tahi Hesperiaan akrobaatteja katselemaan tahi
chansonettilaulajattaria kuuntelemaan. Ei ketään silloin tarvinnut
peljätä, vaikka illat pitkään istui jossakin penkillä lehmuksen
hämärässä varjossa, hauskasti jutellen sydämen salaisuuksista
jonkun tuntemattoman kavaljeerin kanssa, joka oli uskaltanut
puhuttelemaan tulla, tahi antoi Alfredin yösydännä, syrjäkatuja
pitkin, itseään kotia saattaa, kauan aikaa vielä portilla hänen
kanssaan jutteli ja jäähyväisiksi salli hänen pusertaa itseään
rintaansa vasten sekä painaa huulille pitkän, pitkän suudelman. Eikä
sitä seuraavana aamuna katua huolinut, hävetti alussa vain vähäsen,
että tuo punssilasi niin piti päähän mennä ja noin hurmaantua
saattoi, mutta kun jälleen puotiinsa tuli, niin heräsi ikävä ja sama
halu saada häntä taas sinä iltana tavata ja halu taas saatattaa
itseään kotia ja taaskin saada samallainen hyväily.

Ja samaa lystiä oli sitte koko kesän.

Tuli elokuu lauhkeine iltoineen ja kauniine kuutamoineen. Usein

istui Elna Alfredin rinnalla Kaivopuiston vuorella ja katseli sitä
kimaltelevaa hopeasiltaa, jonka kuu loi hiljaa väräjävän meren
pinnalle ja joka viistoon kulki Viron rantamaa kohti, vaikka ei
näyttänyt koskaan voivan siihen yhtyä. Suloisesti kuiskaellen he
istuivat ja katselivat Viaporin äänettömiä valleja ja kirkkoa, laivoja,
jotka siellä täällä tekivät päivänsä viimeisiä kulkuja, ja majakkaa,
joka valollaan heille ilkkuen silmää iski! Toisinaan taas tuli Alfred
illemmalla puotiin ja kun puoti suljettiin, otti hän ajurin ja ajoi,
kiertäen käsivartensa lujaan Elnan vyötäisten ympäri, Hesperiaan
ilotulitusta katselemaan, jälessään toinen ajuri, joka Liinaa ja hänen
kavaljeeriansa samallaiselle matkalle kuljetti. Siellä he sitte kävelivät
edestakaisin, kuuntelivat jymisevää sotilassoittoa ja iloisten
laulajattarien kirkunaa, katselivat sähähteleviä ja räiskiviä raketteja,
joivat varistettua viiniä ja söivät lopuksi illallista yksityisissä
huoneissa. Ja auringon nousun edellä puhalteli jo raitis
aamutuulonen, kun he vihdoin kotiansa vaelsivat.

*****

— Voi Herra Jumala! Rakas Liina! Sano, mitä pitää minun

tekemän! Autahan, neuvo edes! tuli Elna kerran syyskuun lopulla
epätoivoissaan kumppanilleen valittamaan.
 — Mitäs minä sille voin. Ja mitä se minuun kuuluu. Mene Alfredisi
luo. Tehän sen teitte. Syyttäkää itseänne.

— Voi rakas Jumala! Sinäkin niin puhut! Vai mene hänen luo? Etkö
luule, että ensimäiseksi menin juuri hänen luo? Mutta hänkin
kääntää mulle selkänsä. "Olenkos minä siihen syypää?" sanoi hän.
"ja mistä sen tietää, kenenkä kanssa sinä olet ollut."

— Lähde Pietariin. Kyllä siellä siitä pääset, kehoitti Liina.

— Entäs äiti?! Kolmen viikon kuluttua palaa hän maalta. Ei, minä
en tätä kestä. Minä… hukutan itseni.

— Ole hupsuttelematta!

Elna raukka! Näin yht'äkkiä selvisi hänelle kaikki, kaikki, koko

elämän ilo ja kurjuus. Sen ruusuharso oli pudonnut alas ja hänen
vastaansa irvisteli alaston, musta tyhjyys. Häntä, jota hän ennen oli
rakastanut, joka veti häntä puoleensa, kuin joku salaperäinen
maneetti, alkoi hän nyt vihata viheliäisenä heittiönä. Ja vaikka välistä
tuntuikin niinkuin hän olisi ollut ainoa, joka voisi häntä lohduttaa ja
apua antaa, jonka turviin tahtoi heittäytyä voidakseen hänen
sylissään rauhallisesti vaikka edes hetkeksi sulkea silmänsä
epätoivon ammottavalta kuilulta, niin heräsi samalla myöskin
kammo, joka niinkuin vastaismaneetti sysäsi häntä hänestä
kauemmas, yhä kauemmas. Äiti se oli, joka nyt yhäti kangasti hänen
silmissään, äidin kotiatulo ja — Jumala!

Nämä molemmat, jotka hän oli unhottanut, jotka hän oli

ylenkatsonut, seisoivat nyt hänen silmäinsä edessä, kun hätä oli
suurin. Mitä oli äiti sanova, kun hän tulee kotia, kun hän saa kaikki
tietää? Ja hän tulee kohta. Nyt ei ole enää kolmea viikkoakaan
jäljellä, päivä kuluu päivän perästä, tasaisesti, taukoamatta. Oi, jos
niitä edes voisi pidättää, pysäyttää, pitentää vaikka, mutta ne
tuntuvat kuin tahallaan yhä lyhemmiltä. Silloin, ennen, häntä
odottaessa, ne tuntuivat niin hirveän pitkiltä, vaan nyt nekin
ikäänkuin näkyvät tahtovan pilkkaa tehdä, rientävät, kuin hullut.
Jumala! Jumala! Hän seisoo siinä ja ojentaa syntisraukalle sovinnon
kättä, Hän yksin on tullut lohduttamaan nuhtelematta ja
soimaamatta, Hän tarjoo hänelle anteeksiantamusta kaikesta,
kaikesta. Niin, mutta vasta siellä, rajan toisella puolella, jossa ei enää
löydy pelkoa, katumusta, epätoivoa, häpeää…

Häpeää! Häpeä juuri häntä kaikista eniten masentaa, häpeä

itsensä, omantuntonsa edessä, häpeä äitinsä, ihmisten, koko
mailman edessä. Ei, hän ei voi sitä kestää. Rauhattomana harhailee
hän yksinänsä pimeinä syysiltoina ja nousee varhain ylös unettoman
yön jälkeen, tahtoo paeta omaa itseänsä, karata kauas pois ihmisten
näkyvistä. Mutta se rahtunen velvollisuuden tuntoa, joka hänellä
vielä jäljellä on, pakottaa häntä kuitenkin puodissaan käymään,
teeskentelemään, että hän on sama entinen Elna ja väkinäisellä
hymyllä vastaamaan tuttujen ihmetteleviin kysymyksiin, että "mikä
häntä vaivaa" tahi "miksi hän on niin muuttunut", vastaamaan "ei
mikään, en minä ole muuttunut"…

Tulevana tiistaina on jo äidin määrä tulla. Siis vain kaksi kokonaista

päivää enää jäljellä, sillä nyt on lauantai. Voi, Herra Jumala! Mitä
pitää nyt tehdä?

"Lähde Pietariin, kyllä siellä siitä pääset", muistaa Elna yht'äkkiä

Liinan sanat. "Mitäs jos todellakin…?" ajattelee hän. "Mutta siihenhän
tarvitsee kuitenkin rahaa ja minulla ei ole. Vaan tänäänhän on
lauantai. Viikon rahat ovat tänä iltana tahi huomenna vietävät
isännälle. Mitäs jos minä ne… jos minä ne lainaisin?" Ja iltasella
sulkee hän puodin, lähtee kotiaan ja valmistaa, niinkuin tavallisesti,
tilin kassastaan.

Huomenna, kello puoli kahdeksan, on hän jo rautatien asemalla.

Siellä ei ole vielä juuri ketään. Muutamia rautatien miehiä puhelee
vain eräässä nurkassa. Kahdeksalta vasta ajaa karauttaa pari ajuria
portaiden eteen ja väkeä alkaa vähitellen keräytyä, mikä lähdön
puuhassa, mikä saattamassa, mikä kirjettä tahi pakettia tuomassa.
Eteisessä ja odotussaleissa syntyy liikettä ja hälinää, kävellään ja
puhellaan. Joukon läpi puikkelehtivat sanomalehtipojat, jotka
tavanomaisilla huudoillaan kutkin sanomalehteään huutavat. Kassain
luo muodostuu pitkä jono piletin ostajia. Elna, pieni, musta salkku
käsivarrellaan, asettuu jonoon. Siinä, mietteissään, hajamielisenä
seisoessaan kuulee hän yht'äkkiä äänen.

— Elna! Pietariinko sinä lähdet? Se oli Liina.

— Enkä. Malmin asemalle vain.

"Todellakin. Näinhän saavat kaikki tietää. Ja lähtevät takaa

ajamaan", tuli hän ajatelleeksi.

Ja hän ottaa piletin Malmin asemalle. Sieltähän kerkiää sitte ottaa

toisen, minne tahtoo.

Soitetaan ensimäinen kerta. Odotussalien ovet laiturille avataan ja

väki tulvahtaa laukkuineen, tavaroineen ulos, kilvan rientäen
etsimään itselleen hyvän paikan vaunuista. Elna on myöskin astunut
erääseen kolmannen luokan vaunuun ja istuutunut laiturin vastaiselle
puolelle pienelle penkille, oven komeroon, piiloon, ihan nurkkaan,
ettei kukaan häntä enää huomaisi. Laiturilla juostaan, puhellaan
ikkunoissa, ovia avataan ja paiskellaan kiinni, kuuluu toinen soitto,
kolmas, viimeinen hyvästi, konduktöörin pirisevä pilli ja sitte veturin
korvia vihlova, räikeä vastaus sekä muutama, harva "puh, puh". Ja
juna kiitää pois…

Mutta Malmin asemalla ei Elna otakaan pilettiä kauemmaksi.

Lähtee vain kulkemaan tietä pitkin, ilman määrää, kulkee ja poikkeaa
vihdoin metsään. Sydän alaa niin pahasti vääntää, hän istuutuu
mättäälle. Ensin vähän helpottaa, vaan sitte yhä enemmän eltoo ja
ku'ottaa. Voi, Herra Jumala! Mitä tämä on?! Hän istuu, tukee
päätään käsillään. Taaskin hirveä tunne sydänalassa ja sulatettua
ruokaa purskahtaa ulos suusta. Ja sitä kestää kauvan, hyvin kauvan,
lopulta tulee vain pelkkää keltaista sappea. Kylmät hikihelmet
peittävät hänen kalpean otsansa. Voi, Herra Jesus auta!

Vihdoin, kun tämä puuska on mennyt ohi, nousee Elna ylös ja

menee lähellä olevaan latoon maata…

Hän makasi kauan, iltapuoleen asti, ja rauhallisesti. Näin

rauhallisesti ei hän ollut pitkiin aikoihin maannut, tuskin sinä kesänä
ollenkaan. Hän oli unhottanut kaikki ja kun hän heräsikin, niin ei hän
olisi heti muistanut mitään, ellei hän olisi kaivannut nenäliinaansa.
Hänen oli tapa pitää nenäliinaa salkussaan, mutta salkkua ei
ollutkaan hänen vieressään. Hän oli sen siis unhottanut sinne,
metsän laitaan. Vaan, Herra Jumala! Siinähän olivat kaikki ne rahat,
jotka hän edellisenä iltana oli puodista mukaansa ottanut, isännän
rahat!

Yht'äkkiä hypähtää hän ylös ja juoksee pelästyneenä etsimään sitä

mätästä. Hän löytää sen: siinähän on selvä merkki jäljellä hänen
siellä olostaan. Hän etsii, katselee ympärilleen: salkkua ei näy
missään! Sen on siis joku ottanut, joko luullut sen siihen joltakin
unhottuneen tahi varastanut sen. Ei, ei näy missään, vaikka kuinka
etsisi.

Epätoivossaan juoksee hän taas takaisin latoon, jossa oli maannut.

"Ehkä sen olinkin ottanut sinne mukaani, vaikk'en muista, ja
ripustanut johonkin naulaan tahi seinän rakoon." Vaan salkkua ei
löydy mistään, ei seiniltä, ei heinistä, jotka hän mylleröi ylös alasin.
"Se on siis todellakin poissa ja minä olen — varas!"

"Herra, Herra, miksis minut ylenannoit!"

"Vaan ei, ei se ole niin! Minä olen hyljännyt Herran eikä Hän minua
ja siksi kohtaa minua nyt Herran rangaistus."

Ja Elna lähtee rientämään takaisin asemalle, juoksee melkein,

mättään luona vain kotvaksi seisattuu ja katsoo ympärilleen, ja sitte
taas lähtee juoksemaan. Hän ikäänkuin pakenee jotakin, joka vainoo
häntä, seuraa häntä kintereillä, mutta joka kuitenkin on hänen
muassaan, hänen sisässään. Omaa itseään hän pakenee, vaan ei
pääse kuitenkaan paikoiltaan. Oi, se on pahempi kuin painajainen,
tuhansia kertoja pahempi!

Kun hän tulee likemmä asemaa, kuuluu radalta Helsinkiin

menevän junan kohinaa. Sillähän sitä pääsee heti pois, kotia.
Taskustaan, pienestä kukkarostaan löytää hän vielä kahdenmarkan
rahan, menee kassan luo ja ostaa piletin, nousee sitte junaan ja
istuutuu jälleen vaunun nurkkaan, hatun harso silmillä…

Luulo, että häntä jo etsitään, ajetaan takaa, valtaa hänet

valtaamistaan. "Ainakin on poliisi jo vastaanottamassa, kun tulen
Helsinkiin", ajattelee hän. Vaan junassa ei kukaan häntä
huomaakaan, toinen puoli vaunua on melkein tyhjä, ja
junankuljettajakin vain riksahuttaa murusen keltaisesta piletistä ja
kulkee tietään eteenpäin. Eikä Helsingin asemallakaan ole poliisia
yhtään, muutamia tuttuja herroja vain, jotka hänelle hymyillen lakkia
nostavat. Ei kukaan näy tietävän tahi aavistavan mitään ja kaikki on
entisellään.

Mutta kotia tultuaan muistaa hän taas yhtäkkiä, että ylihuomenna,

tiistaina, on äidin määrä palata maalta, ylihuomenna jo. Ja samalla
muistaa hän myöskin pahoinvointinsa syyn ja salkkunsa katoamisen
ja isännän rahat ja poliisin ja vankeuden…

"Ei, ei, minä en kestä, minä en kestä tätä…! Herra Jesus Kristus
auta!" ja hän purskahtaa hurjaan itkuun ja vaipuu alas suin
vuoteellensa, yksinäisessä pienessä huoneessansa.

Ja siten makasi hän siinä koko yön, aamuun asti, väliin koettaen
rukoilla, väliin taas itkien rajusti, väliin raueten unen ja valvomisen
väliseen tilaan, jolloin aivot toivat hänen eteensä sekavia kuvia ja
hänen päähänsä johdottomia, päättömiä ajatuksia. Toisinaan hän
tiesi, että hän siinä makasi, ja tuntui aivan kuin olisi pitänyt nousta
ylös ja lähteä puotia avaamaan, mutta ettei jaksanut nousta. Eikä
vain jaksanut, mutta ei viitsinyt, ettei tahtonut, että oli samantekevä,
menikö tahi oli menemättä. Mutta sitte piti taas tehdä jotakin, piti
välttämättä nousta ylös ja tehdä jotakin. Mitä oikeastaan, se oli
epäselvä, mutta että se oli tehtävä ennen kuin äiti ehti tulla, se oli
välttämätöntä. Ja hirveästi teki mieli saada selville, mitä se oli, jota
piti tehdä, mutta se vain ei tahtonut millään muotoa selvitä. Aina sitä
oli jo vähän niinkuin jäljellä ja perille pääsemässä, mutta sitte
sekaantui taas kaikki.

Seinän takana, naapurien huoneessa löi kello viisi.

 Silloin hypähti Elna yhtäkkiä selki selvänä ylös vuoteeltaan. Vasta
kun hän seisoi lattialla, huomasi hän, ettei hän ollut riisuutunut, vaan
oli maannut täydessä puvussa. Hattu ainoastaan oli piirongin päällä,
vuoteen vieressä. Ja nyt, yhtäkkiä, oli hän selvillä siitä, mitä piti
tehdä.

Hän lähti hiljaa ulos. Koneentapaisesti kulkivat hänen askeleensa

Ruoholahdelle päin. Koko kaupunki nukkui sikeätä unta. Taivas oli
tasaisessa harmaassa pilvessä ja ruumista, unettomuuden ja sielun
tuskien runtelemaa ruumista puistatti kolakka aamuviima. Harvaan
rakennetut syrjäkadut mataloine puutaloineen näyttivät ikäviltä,
kuolleilta ja herättivät inhoa. Jalkakäytävät olivat epätasaiset ja
huonot, jotta oli kompastua joka askeleella. Liikkeellä oli tuskin
yhtään ristisielua.

Hän kuljeskeli kauvan katuja ja rantaa pitkin, yli tunnin ajan.

Vähän matkan päässä laiturista veisti kaksi miestä hirsiä jotakin
rakennusta varten. Ne näkyivät tuskin huomaavankaan Elnaa, joka
meni ja istuutui erään laiturilla olevan, kumoon kaadetun venheen
laidalle.

Siinä hän istui jonkun aikaa ja mietti. Rantaa pitkin ajoi mies
vesitynnyriä. Ajaja puhui huutaen muutaman sanan kirvesmiesten
kanssa ja ajoi eteenpäin. Silloin nousee Elna nopeasti ylös, menee
laiturin äärimäiseen päähän, seisoo kotvan ja — hyppää veteen.

Vesi pursuaa vaatteissa, kohisee korvissa ja silmissä näkyy

keltaisen vehreitä ylöspäin kohoavia helmiä.

Kuuluu paukaus.
 Ne olivat kirvesmiehet, jotka, tämän huomattuaan, juoksivat
sillalle ja heittivät siinä kumossa olevan veneen veteen. Toinen heistä
hyppäsi veneeseen ja veti Elnan ylös.

— Antakaa minun kuolla, sanoi hän — ei minusta enää kukaan

huoli.

Mutta hän vietiin lähimäiseen poliisikonttoriin.

Ja Elna jäi eloon, mutta älkää kysykökään, kuinka hänen sitte kävi.
Siinä alkaa taas toinen tarina, ehkä surullisempi kuin tämä,
paatuneen sydämen tarina.

Pari kuukautta tämän jälkeen kuoli hänen äitinsä suruun.

Pietarissa v. 1890.
MIETTISEN MUMMON ASIA

Sinne Keisarin Suomen kansliaan, Pietarissa, se tuli, Miettisen

mummo.

Tuollainen pieni, kuivettunut akan känttyrä: keltaiset kasvot isoissa

rypyissä ja harmaat silmät sisäänvajonneet, punaiset ja vetiset,
mutta terävät ja toimekkaat. Päässä ruutukas villahuivi; kapeista
hartioista polviin ulottuva, kotikutoinen "topattu" palttoo ihan omaa,
hauskaa, kotoista muotiaan, ja sen alla uutuuttaan pönköttävä
rantuinen hame, kotikutoinen ja -tekoinen sekin. Ja sydänalan
kohdalla nenäliinaan kääritty paperitukko, puristettu peukalojen ja
ristiin pantujen sormien väliin.

… "Oli käynyt Ministerin luona ja Ministeri oli laittanut ylös

kansliaan", — ilmoitti vahtimestari.

— Hyvää päivää!

Mummo niiaa syvään, jäykkänä kuin vihkituolissa papin

kysymykseen vastatessa.

— Mitäs ois' asiaa?

Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade

Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.

Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and

personal growth!

ebookluna.com