SULIT / CONFIDENTIAL

Kod Sumber/Source Code

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN / FINANCING APPLICATION FORM

(Sila gunakan huruf besar dan tandakan di mana perlu) / (Please write in full block letters and tick where applicable)

Cawangan / Branch : Tarikh / Date : Hari/ Bulan/ Tahun/

DD MM YYYY

BAHAGIAN A / PART A : JENIS PEMBIAYAAN / TYPE OF FINANCING

PERIBADI / PERSONAL PERIBADI / PERSONAL

Peribadi-i / Personal-i Pembiayaan ASB-i /ASB Financing-i Dengan Takaful / With Takaful
Pendidikan-i / Education-i Aliran Tunai-i / Cash Line-i Tanpa Takaful / Without Takaful
Lain-lain / Others :

HARTANAH / PROPERTY TAKAFUL / TAKAFUL

HomeFinancing-i
Pembiayaan Rumah-i /Home Financing-i Pelan Takaful Bertempoh Gadai Janji Berkurangan /
Mortgage Reducing Term Takaful
LandFinancing-i
Pembiayaan Tanah-i /Land Financing-i
Pelan Takaful Empunya Rumah & Isi Rumah /
Pembiayaan Semula Rumah-i / Home Refinancing-i
Houseowner / Householder Takaful Plan
Pembiayaan Premis Perniagaan-i / Business Premises Financing-i Pelan Takaful Bertempoh Gadai Janji Bertahap /
Lain-lain / Others : Mortgage Level Term Takaful

TUJUAN PEMBIAYAAN / PURPOSE OF FINANCING PEMBIAYAAN TAKAFUL OLEH / TAKAFUL FINANCING BY

Kediaman Sendiri / Owner Occupied Bank / Bank
Perniagaan / Business Pembiayaan Sendiri / Own Financing
Pelaburan / Investment
Sektor Keutamaan (Kediaman Sendiri) / Priority Sector (Owner Occupied)

AR-RAHNU DARI MANA ANDA TAHU TENTANG AR -RAHNU KAMI /

Ar-Rahnu Tawarruq HOW DO YOU KNOW ABOUT OUR AR- RAHNU
Lain-lain / Others : Akhbar Harian / Daily Newspaper Media Sosial / Social Media
Sistem khidmat pesanan ringkas Rakan / Friend
TUJUAN PEMBIAYAAN / PURPOSE OF FINANCING / SMS
Kegunaan sendiri / Personal use Lain-lain / Others :
Lain-lain / Others :

BAHAGIAN B / PART B MAKLUMAT PEMBIAYAAN / FINANCING DETAILS (Tidak terpakai untuk Ar-Rahnu / Not applicable for Ar-Rahnu)

Amaun Dipohon / Financing Amount Tempoh Pembiayaan / Tenure Program Pembiayaan / Financing Programme

RM tahun / year(s) Pakej / Package

, ,
Bukan Pakej / Non-Package
Jenis Permohonan / Application Type
Program / Programme
Individu / Individual
Lain-lain / Others :
Bersama / Joint :
Penjamin / Guarantor

Kenyataan Antirasuah/Anti-bribery Statement

Bank Islam berpegang teguh dengan pendekatan toleransi sifar terhadap semua aktiviti rasuah dan korupsi. Semua rakan perniagaan
termasuk para pelanggan Bank hendaklah melindungi reputasi pihak Bank dengan melibatkan diri dalam perniagaan dengan integriti dan menerima
pakai salah satu nilai bersama pihak Bank iaitu "Bertindak dengan Integriti". Jika anda mendapati atau mengesyaki terdapat sebarang aktiviti
korupsi atau amalan salah berkenaan perkhidmatan Bank Islam, sila laporkan ke [email protected]. / Bank Islam adheres strictly to a zero-
tolerance approach against bribery and corruption. All business associates including customers are expected to safeguard the Bank’s reputation by engaging in
business with integrity and embracing the Bank’s shared value, “Act with Integrity”. If you notice or have suspicions of any corruption or malpractice concerning Bank
Islam’s services, please report at [email protected]

Version 8.0-7/2024

1
 SULIT / CONFIDENTIAL

Bahagian C / Part C: Maklumat Pelanggan / Customer Details

(Ar-Rahnu: Terpakai untuk pelanggan baharu sahaja / Ar-Rahnu: Only applicable for new customer only)

CIF:
Status Pelanggan / Customer Status : Pemohon / Applicant Pemohon Bersama/ Joint Applicant Penjamin / Guarantor
Nombor CIF Pelanggan Utama (untuk permohonan bersama / penjamin) / Main CIF Number (for joint applicant / guarantor) :

Gelaran / Title Encik / Mr Puan / Mrs Cik / Miss Lain-lain / Others :

Nama Penuh / Full Name

No. KP Baharu / New NRIC No. No. KP Lama / Old NRIC No. Lain-lain / Others
- -
Tarikh Lahir / Date of Birth Tempat Lahir / Place of Birth Umur / Age Jantina / Gender
Hari/ Bulan/ Tahun/ Tahun/ Lelaki / Male Perempuan / Female
DD MM YYYY YYYY
Alamat Tetap / Permanent Address

Poskod / Postcode Bandar / City Negeri / State

Kewarganegaraan / Nationality
Alamat Kediaman / Residential Address Sama seperti Alamat Tetap / Same as Permanent Address Penduduk Tetap /
Warganegara / Citizen
Permanent Resident
Warga Asing / Foreigner
Negara asal / Country of origin:
(Sila nyatakan no. diberikan BNM / Please specify
BNM assigned number):

Poskod / Postcode Bandar / City Negeri / State

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Alamat Tetap / Permanent Address Alamat Kediaman / Residential Address Alamat Pejabat / Office Address
No. Telefon Bimbit / Mobile Phone No. No. Telefon Rumah / Home Telephone No. Alamat E-mel / Email Address

*Bangsa / Race Melayu / Malay Cina / Chinese India / Indian Lain-lain / Others :

Agama / Religion Bumiputera / Bumiputera Ya / Yes Tidak / No

Jenis Kediaman / Residence Type
Milik Sendiri / Own Premises Tinggal Bersama Keluarga / Living with Family Sewa / Rent Majikan Sediakan / Provided by Employer

Tahap Pendidikan / Education Level

Rendah / Primary Menengah / Secondary Sijil / Certification

Diploma / Diploma Ijazah Sarjana Muda / Degree Ijazah Sarjana / Masters

Kedoktoran / PhD Sijil Profesional / Professional Certification Lain-lain / Others :

Status Perkahwinan / Marital Status

Bujang / Single Berkahwin / Married Bercerai / Divorced Balu / Widow Duda / Widower

Bilangan tanggungan termasuk suami/isteri / No. of dependents including spouse

Nama Ibu / Mother’s Maiden Name

Saya mempunyai talian persaudaraan dengan kakitangan Bank Islam / I have family members working in Bank Islam . Ya / Yes Tidak / No

Nama Penuh Kakitangan / Staff's full name Hubungan / Relationship

*Data sensitif / Sensitive data Version 8.0-7/2024

2
 SULIT / CONFIDENTIAL

BAHAGIAN D / PART D : Maklumat Pekerjaan/Perniagaan / Employment / Business Details

Klasifikasi / Classification
Majikan / Employer Bekerja Sendiri / Self Employed / Own Account Worker
Kakitangan Kerajaan / Government Employee Pekerja Keluarga Tanpa Gaji / Unpaid Family Worker
Kakitangan Swasta / Private Employee Tidak Bekerja / Unemployed
Kakitangan Entiti Pelaporan / Reporting Entity (RE) Employee Bukan Tenaga Buruh / Outside Labour Force

Status Pekerjaan /
Employment Status
Tetap / Permanent Tempoh Percubaan / Probation Period
Sementara / Temporary Bekerja Bebas / Freelance
Separuh Masa / Part Time Kontrak / Contract
Lain-lain / Others : Tarikh tamat kontrak / End date of contract :

Nama Majikan/Perniagaan / Name of Employer/Business

Sektor Pekerjaan/Perniagaan* / Employment/Business Sector* Kod* / Code* Jawatan / Designation Kod Pekerjaan* /
Occupation Code*

*for Bank use only *for Bank use only *for Bank use only
Alamat Pejabat / Office Address

Poskod / Postcode Bandar / City Negeri / State

No. Telefon Pejabat / Office Phone No. Alamat Emel Pejabat / Office Email Address

Tarikh Mula Berkhidmat / Employment Start Date

Hari/ Bulan/ Tahun/
DD MM YYYY
Nama Majikan/Perniagaan Dahulu/ Name of Previous Employer/Business (jika berkenaan / if applicable)

Jawatan / Designation Pengalaman Bekerja / Working Experience

tahun / years bulan / months

BAHAGIAN E / PART E : Maklumat Pendapatan / Income Details

Pendapatan Bulanan / Monthly Income Pendapatan Lain (Bulanan) / Other Source of Income (Monthly)
RM , , RM , , Nyatakan / Please specify :

Pendapatan Tahunan / Yearly Income Sumber Pendapatan Lain / Other Source of Income
RM , , RM , , Nyatakan / Please specify :
Sila nyatakan sumber pendapatan, sekiranya tempoh pembiayaan melebihi umur persaraan / If financing tenure exceed retirement age, please state
source of income

KWSP / EPF Pendapatan Sewa / Rental Income

Simpanan/Simpanan Tetap/ASB / Lain-lain / Others :
Savings/Fixed Deposit/ASB

BAHAGIAN F / PART F : Maklumat Pembiayaan Dengan Institusi Bukan Kewangan / Financing With Non-Financial Institutions Details
(Tidak terpakai untuk Ar-Rahnu / Not applicable for Ar-Rahnu)

1. Nama Institusi / Name of Institution Jenis Pembiayaan / Financing type

Bayaran Bulanan / Monthly Instalment : RM , , Baki Tempoh Pembiayaan / tahun bulan

Remaining Financing Tenure : /years /months

2. Nama Institusi / Name of Institution Jenis Pembiayaan / Financing type

Bayaran Bulanan / Monthly Instalment : RM , , Baki Tempoh Pembiayaan / tahun bulan

Remaining Financing Tenure : /years /months

Version 8.0-7/2024

3
 SULIT / CONFIDENTIAL

BAHAGIAN G / PART G : Maklumat Pasangan / Spouse Details (Tidak terpakai untuk Ar-Rahnu / Not applicable for Ar-Rahnu)

Nama Penuh / Full Name

No. KP Baharu / New NRIC No. No. KP Lama / Old NRIC No. Lain-lain / Others
- -

No. Telefon Bimbit / Mobile phone No. Tarikh Lahir / Date of Birth Umur / Age Jantina / Gender
Hari/ Bulan/ Tahun/ Tahun/ Lelaki / Male Perempuan / Female
DD MM YYYY YYYY
Nama Majikan/Perniagaan / Name of Employer/Business

Jawatan / Designation Pendapatan Bulanan / Monthly Income

RM , ,

PART H : Emergency Reference

BAHAGIAN H / PART H : Penjualan Silang untuk Produk Tertentu / Cross-selling of Specific Product (Tidak terpakai untuk Ar-Rahnu / Not applicable for Ar-Rahnu)

Saya berminat dengan produk di bawah / I am interested in the selected product below

Kad Kredit-i Bank Islam Permohonan Baharu Lain-lain

Bank Islam Credit Card-i New Application Others :
Jenis Kad / Card type Minimum PendapatanTahunan / Minimum Annual Income Visa Mastercard
Infinite Visa RM 100,000 NA
World Mastercard RM 100,000 NA
Platinum RM 48,000
Emas / Gold RM 24,000

Takaful Kemalangan Diri

Takaful Hayat / Am Lain-lain Pelan Amaun
Berkelompok Bank Islam
Plan : Amount : RM , ,
Life / General Takaful Takaful GPA Bank Islam Others :

Takaful Rumah Kandungan Rumah Lain-lain Pelan Amaun RM , ,

Home Takaful Home Content Others : Plan : Amount :

Penulisan Wasiat Wasiat Lain-lain

Will Writing Will Others :

Unit Amanah Nama Syarikat Nama Produk Amaun

Company Name : Amount : RM
, ,
Unit Trust Product Name :

Saya bersetuju dengan penjualan silang produk yang dipilih. Sekiranya permohonan pembiayaan ini diluluskan, saya membenarkan pihak
Bank membuat potongan daripada pembiayaan ini untuk pembayaran produk yang dipilih. Walau bagaimanapun, saya mempunyai
pilihan untuk membatalkan penjualan silang yang ditawarkan sebelum menandatangani surat tawaran daripada pihak Bank. Saya
faham dan bersetuju dengan semua kontrak (akad) yang dinyatakan di dalam Lembaran Maklumat Produk bagi produk jualan silang
yang dipilih. / I hereby agreed with the selected cross selling product. If this financing application is approved, I authorise the Bank to make the
deduction from this financing for payment of the selected product. However, I have the option to cancel the cross-selling offered before execution of
letter of offer from the Bank. I understand and agree with all contracts (akad) mentioned in the Product Disclosure Sheet of the selected cross selling
product.

Version 8.0-7/2024

4
 SULIT / CONFIDENTIAL

Pengakuan / Declaration

Am / General
1. Saya dengan ini memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mendapatkan dari mana-mana pihak sebarang maklumat yang pihak Bank perlukan
untuk permohonan ini. Saya mengesahkan bahawa saya tidak bankrap dan bebas daripada sebarang tindakan kebankrapan atau tindakan
undang-undang dan mengaku segala keterangan yang tercatat di atas adalah benar dan lengkap. Saya bersetuju menerima sebarang keputusan
pihak Bank untuk menolak permohonan ini tanpa memberi sebarang sebab atau alasan. / I hereby authorise the Bank to obtain any information from
any parties as required by the Bank for the application. I confirm that I am not bankrupt and free from any bankruptcy proceedings or any legal action and admit
all information as stated above is true and complete. I agree to accept any decision from the bank to reject this application without giving any reason or excuse.
2. Bagi permohonan ini, saya mengakui dan mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami segala butiran dan maklumat yang
dinyatakan di dalam Lembaran Maklumat Produk. Saya juga bersetuju tanpa syarat untuk mematuhi terma dan syarat bagi sebarang promosi
yang berkaitan dengan permohonan ini, Lembaran Maklumat Produk dan apa-apa pindaan berkaitan yang dikeluarkan oleh pihak Bank dari
masa ke semasa seperti yang dipaparkan di dalam laman web Bank Islam www.bankislam.com. / For this application, I acknowledge and confirm
that I have read and understand all details and information stated in Product Disclosure Sheet. I also agree unconditionally to comply with terms and
conditions for any promotion related to this application, Product Disclosure Sheet and any amendments issued by the Bank from time to time as displayed
in Bank Islam website www.bankislam.com.
3. Saya setuju bahawa pihak Bank berhak mengenakan caj bagi setiap perkhidmatan yang ditawarkan kepada saya pada kadar yang ditetapkan
oleh pihak Bank (seperti yang diluluskan oleh Bank Negara Malaysia) dan seperti yang ditetapkan dalam Lembaran Maklumat Produk dan pada
laman web Bank Islam. / I agree that the Bank is entitled to charge for each service offered to me at a fixed rate determined by the Bank (as approved by
Bank Negara Malaysia) and as stated in Product Disclosure Sheet and Bank Islam website.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah membaca Notis Privasi di laman web Bank Islam www.bankislam.com dan memahami
kandungannya serta bersetuju untuk terikat dengan Notis Privasi ini. / I hereby acknowledge that I have read Privacy Notice at Bank Islam website
www.bankislam.com and understand its content and agree to be bounded by the said Privacy Notice.
5. Saya membenarkan pihak Bank Islam untuk memproses dan menggunakan maklumat yang telah saya berikan bagi tujuan jualan silang,
pemasaran, promosi, tawaran dan pertandingan mana-mana produk/servis Bank Islam termasuk produk dan perkhidmatan anak-anak syarikat atau
sekutunya (“pemasaran langsung”) selaras dengan Notis Privasi Bank Islam yang terdapat di laman sesawang Bank Islam di www.bankislam.com
atau di cawangan Bank Islam / I authorize Bank Islam to process and use the information which I have provided for the purposes of cross-selling, marketing,
promotions, offers and competitions of any Bank Islam products/services including products and services of our partners and affiliates (referred to as “direct marketing”)
in accordance with Bank Islam’s Privacy Notice which is made available in Bank Islam’s website at www.bankislam.com or its branches.

Ya/Yes Tidak/No

Pembiayaan-i ASB / ASB Financing-i

6. Saya dengan ini membenarkan pihak Bank untuk menyemak dan mencetak unit boleh beli/unit boleh cagar di Penyata Terperinci Pelaburan Tunai
yang terdapat di sistem FDS bagi tujuan pemprosesan pembiayaan. / I hereby allow the Bank to verify and print available units for subscription/available units
for collateral in Cash Investment Details Statement which available at Fund Distribution System (FDS) for the purpose of financing processing.
Pembiayaan Hartanah Di Bawah Skim Tertentu / Property Financing Under Specific Scheme
7. Bagi permohonan pembiayaan di bawah Skim Rumah Pertamaku/Skim Jaminan Kredit Perumahan/’Priority Sector Scheme” di bawah garis panduan
Bank Negara Malaysia, saya mengaku bahawa hartanah yang akan dibiayai merupakan rumah pertama saya dan akan diduduki oleh saya sendiri. /
For financing application under the “Skim Rumah Pertamaku”/”Skim Jaminan Kredit Perumahan”/Priority Sector Scheme under the guidelines of Bank Negara
Malaysia, I acknowledge that properties to be financed is my first house and it will be occupied by me.
Takaful / Takaful
8. Saya telah dimaklumkan sepenuhnya dan faham tentang faedah perlindungan Takaful yang berkait dengan permohonan pembiayaan yang saya
pohon. Saya mengakui dan bersetuju bahawa jumlah perlindungan Takaful dan jumlah sumbangan adalah tertakluk kepada jumlah kemudahan
pembiayaan yang diluluskan oleh pihak Bank. Jika saya memutuskan untuk tidak mengambil perlindungan Takaful yang ditawarkan, saya memahami dan
bersetuju bahawa tiada perlindungan ke atas kemudahan pembiayaan sekiranya berlaku tuntutan ke atas baki jumlah pembiayaan dalam kes kematian
atau ketidakupayaan kekal. / I have been fully informed and understand about Takaful coverage benefits related to my financing application. I acknowledge and agree
that total Takaful coverage and total contribution are subject to total financing facility approved by the Bank. If I decided not to take the Takaful coverage offered, I
understand and agree that no coverage againts the financing facility in the event of a claim on the remaining amount of financng in case of death or permanent disability.
Ar-Rahnu/ Ar-Rahnu
9. Aset Gadaian seperti mana di dalam akaun di atas adalah milik sah saya / I am the beneficiary owner of the asset.

Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature

Pemohon Utama / Main Applicant
Pemohon Bersama / Joint Applicant
Penjamin / Guarantor
Nama / Name :
Tarikh / Date :
Version 8.0-7/2024

5
 SULIT / CONFIDENTIAL

Untuk Kegunaan Bank / For Bank Use

Saya mengesahkan segala butiran dan dokumen di atas adalah benar semasa saya menemubual pelanggan. / I confirm all details and document above are
true while I was interviewing customer.
Saya mengesahkan pemohonan pembiayaan ini adalah berlandaskan dasar “Pengantaraan Berasaskan Nilai”. / I confirm this financing application is
based on “Value-Based Intermediation”.

Jika ya, sila nyatakan sebab : / If yes, please state the reason :

Saya mengesahkan pemohonan pembiayaan ini adalah tidak berlandaskan dasar “Pengantaraan Berasaskan Nilai”. /I confirm this financing application
is not based on “Value-Based Intermediation”.

Dikendalikan Oleh / Managed by : Disahkan Oleh / Verified by :

WAN ARMIYATI WAN MOHAMAD

RETAIL SALES MANAGER
Nama / Name : Nama / Name RBC
:
BUKIT DAMANSARA

Jawatan / Position : Jawatan / Position :

Cawangan / Branch : Cawangan / Branch :

Tarikh / Date : Tarikh / Date :

Version 8.0-7/2024