Pediatric Dentistry Infancy through Adolescence

5th Edition by Paul Casamassimo, Henry Fields,

Dennis McTigue, Arthur Nowak ISBN 0323290973
9780323290975 download
https://ebookball.com/product/pediatric-dentistry-infancy-
through-adolescence-5th-edition-by-paul-casamassimo-henry-fields-
dennis-mctigue-arthur-nowak-isbn-0323290973-9780323290975-5116/

Download more ebook instantly today at https://ebookball.com

 Get Your Digital Files Instantly: PDF, ePub, MOBI and More
Quick Digital Downloads: PDF, ePub, MOBI and Other Formats

Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence 4th Edition by Jimmy

Pinkham, Paul Casamassimo, Henry Fields, Dennis McTigue, Arthur Nowak
ISBN 0721603122 9780721603124

https://ebookball.com/product/pediatric-dentistry-infancy-
through-adolescence-4th-edition-by-jimmy-pinkham-paul-
casamassimo-henry-fields-dennis-mctigue-arthur-nowak-
isbn-0721603122-9780721603124-8204/

Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence 6th edition by Arthur

Nowak,John Christensen,Tad Mabry,Janice Alisa Townsend,Martha Wells
9780323610049 0323610048

https://ebookball.com/product/pediatric-dentistry-infancy-
through-adolescence-6th-edition-by-arthur-nowak-john-christensen-
tad-mabry-janice-alisa-townsend-martha-
wells-9780323610049-0323610048-5982/

Pediatric Dentistry EBook Infancy through Adolescence 6th Edition by

Arthur Nowak, John Christensen, Tad Mabry, Janice Townsend, Martha
Wells ISBN 9780323610049 0323610048

https://ebookball.com/product/pediatric-dentistry-ebook-infancy-
through-adolescence-6th-edition-by-arthur-nowak-john-christensen-
tad-mabry-janice-townsend-martha-wells-
isbn-9780323610049-0323610048-188/

Contemporary Orthodontics 5th Edition by William Proffit, Henry Fields

ISBN 032308317X 9780323083171

https://ebookball.com/product/contemporary-orthodontics-5th-
edition-by-william-proffit-henry-fields-
isbn-032308317x-9780323083171-8114/
CONTEMPORARY ORTHODONTICS 4th edition by William Proffit, Henry
Fields, David Sarver ISBN 0323040462 9780323040464

https://ebookball.com/product/contemporary-orthodontics-4th-
edition-by-william-proffit-henry-fields-david-sarver-
isbn-0323040462-9780323040464-8168/

CONTEMPORARY ORTHODONTICS 4th edition by William Proffit, Henry

Fields, David Sarver 0323078184 9780323078184

https://ebookball.com/product/contemporary-orthodontics-4th-
edition-by-william-proffit-henry-fields-david-
sarver-0323078184-9780323078184-1746/

Contemporary Orthodontics 6th Edition by William Proffit, Henry

Fields, Brent Larson, David Sarver ISBN 0323624529 9780323624527

https://ebookball.com/product/contemporary-orthodontics-6th-
edition-by-william-proffit-henry-fields-brent-larson-david-
sarver-isbn-0323624529-9780323624527-5108/

Comprehensive Review of Pediatric Dentistry 1st edition by Amercian

Academy of Pediatric Dentistry

https://ebookball.com/product/comprehensive-review-of-pediatric-
dentistry-1st-edition-by-amercian-academy-of-pediatric-
dentistry-5712/

AAPD AAPD Reference Manual 1st edition by Pediatric Dentistry 2010

2011 American Academy of Pediatric Dentistry

https://ebookball.com/product/aapd-aapd-reference-manual-1st-
edition-by-pediatric-dentistry-2010-2011-american-academy-of-
pediatric-dentistry-5702/
CHAPTER FM1
Pediatric Dentistry
INFANCY THROUGH ADOLESCENCE
This page intentionally left blank
 FI FTH ED I T I O N

Pediatric Dentistry
INFANCY THROUGH ADOLESCENCE

Paul S. Casamassimo, DDS, MS Dennis J. McTigue, DDS, MS

Professor and Chair Professor
Division of Pediatric Dentistry and Community Oral Division of Pediatric Dentistry and Community Oral
Health Health
College of Dentistry College of Dentistry
The Ohio State University; The Ohio State University;
Chief Member
Department of Dentistry Department of Dentistry
Nationwide Children’s Hospital Nationwide Children’s Hospital
Columbus, Ohio Columbus, Ohio

Henry W. Fields, Jr., DDS, MS, MSD Arthur J. Nowak, DMD, MA

Professor and Division Chair Professor Emeritus
Division of Orthodontics Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics
College of Dentistry Colleges of Dentistry and Medicine
The Ohio State University; University of Iowa
Section Chief Iowa City, Iowa;
Department of Dentistry Afiliate Professor
Nationwide Children’s Hospital The Center for Pediatric Dentistry
Columbus, Ohio University of Washington
Seattle, Washington

With 520 illustrations

3251 Riverport Lane
St. Louis, Missouri 63043

PEDIATRIC DENTISTRY: INFANCY THROUGH ADOLESCENCE ISBN: 978-0-323-08546-5

Copyright © 2013, 2005, 1999, 1994, 1988 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or
mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without
permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the
Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance
Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher
(other than as may be noted herein).

Notices

Knowledge and best practice in this ield are constantly changing. As new research and experience broaden
our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become
necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and
using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information
or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for
whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identiied, readers are advised to check the most
current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be
administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration,
and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and
knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each
individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors, assume
any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability,
negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas
contained in the material herein.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Pediatric dentistry: infancy through adolescence.—5th ed. / [edited by] Paul S. Casamassimo … [et al.].
p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978-0-323-08546-5 (hardcover : alk. paper)
I. Casamassimo, Paul S.
[DNLM: 1. Dental Care for Children. 2. Pediatric Dentistry. WU 480]
617.6′45—dc23
2012030485

Vice President and Publisher: Linda Duncan

Executive Content Strategist: Kathy H. Falk
Senior Content Development Specialist: Courtney L. Sprehe
Publishing Services Manager: Catherine Jackson
Senior Project Manager: Rachel E. McMullen
Design Direction: Brian Salisbury

Working together to grow

libraries in developing countries
Printed in China www.elsevier.com | www.bookaid.org | www.sabre.org

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

 CON TRI BU TO R S

Steven M. Adair, DDS, MS Clifton O. Dummett, Jr., DDS, MSD, MED†

Senior Vice President Chair, Department of Pediatric Dentistry, Louisiana State
Clinical Quality Initiatives and Education CSHM LLC University School of Dentistry, New Orleans, Louisiana
Nashville, Tennessee;
Professor Emeritus Henry W. Fields, Jr., DDS, MS, MSD
College of Dental Medicine Professor and Division Chair
Georgia Health Sciences University Division of Orthodontics
Augusta, Georgia College of Dentistry
The Ohio State University;
Homa Amini, DDS, MPH, MS Section Chief
Section Chief and Program Director, Pediatric Dentistry Department of Dentistry
Nationwide Children’s Hospital Nationwide Children’s Hospital
Associate Professor-Clinical Columbus, Ohio
Division of Pediatric Dentistry and Community Oral Heatlh
College of Dentistry Catherine M. Flaitz, DDS, MS
The Ohio State University Professor of Oral and Maxillofacial Pathology and
Columbus, Ohio Pediatric Dentistry
Department of Diagnostic Sciences and Pediatric Dentistry
Paul S. Casamassimo, DDS, MS University of Texas Dental Branch at Houston
Professor and Chair Dental Staff
Division of Pediatric Dentistry and Community Oral Health Texas Children’s Hospital
College of Dentistry Houston, Texas
The Ohio State University;
Chief Anna Blinder Fuks, DDS
Department of Dentistry Professor Emeritus
Nationwide Children’s Hospital Department of Pediatric Dentistry
Columbus, Ohio Hadassah School of Dental Medicine
The Hebrew University
John R. Christensen, DDS, MS Jerusalem, Israel
Adjunct Associate Professor
School of Dentistry Steven I. Ganzberg, DMD, MS
University of North Carolina at Chapel Hill Clinical Professor and Chair
Chapel Hill, North Carolina; Section of Dental Anesthesiology
Private Practice UCLA School of Dentistry
Durham, North Carolina Los Angeles, California

Marcio A. da Fonseca, DDS, MS Ann L. Griffen, DDS, MS

Law-Lewis Professor Professor
Director, Pediatric Dentistry Graduate Program Division of Pediatric Dentistry and Community Oral
The Center for Pediatric Dentistry Health
School of Dentistry College of Dentistry
University of Washington The Ohio State University;
Seattle, Washington Member of Medical Staff
Nationwide Children’s Hospital
Kevin James Donly, DDS, MS Columbus, Ohio
Professor and Chair
Department of Developmental Dentistry
Dental School
University of Texas Health Science Center at San Antonio
San Antonio, Texas
†
Deceased.

v
vi CONTRIBUTORS

Marcio Guelmann, DDS Arthur J. Nowak, DMD, MA

Associate Professor and Chair Professor Emeritus
Department of Pediatric Dentistry Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics
College of Dentistry Colleges of Dentistry and Medicine
University of Florida University of Iowa
Gainesville, Florida Iowa City, Iowa;
Afiliate Professor
Ilana Heling, DMD, MSc The Center for Pediatric Dentistry
Clinical Associate Professor University of Washington
Department of Endodontics Seattle, Washington
Hadassah School of Dental Medicine
The Hebrew University of Jerusalem Eyal Nuni, DMD
Jerusalem, Israel Clinical Instructor
Department of Endodontics
Gideon Holan, DMD Hadassah School of Dental Medicine
Clinical Associate Professor The Hebrew University of Jerusalem
Director of Postgraduate Program Jerusalem, Israel
Department of Pediatric Dentistry Private Practice
Hadassah School of Dental Medicine Tel Aviv, Israel
The Hebrew University of Jerusalem
Jerusalem, Israel Dennis N. Ranalli, DDS, MDS
Professor Emeritus;
Ari Kupietzky, DMD, MSc, FAAPD Senior Associate Dean Emeritus
Clinical Instructor Department of Pediatric Dentistry
Hadassah School of Dental Medicine School of Dental Medicine
The Hebrew University University of Pittsburgh;
Private practice Professor, Sports Medicine and Nutrition
Jerusalem, Israel; School of Health and Rehabilitation Sciences
Visiting Professor University of Pittsburgh
University of Medicine and Dentistry, New Jersey Pittsburgh, Pennsylvania
Newark, New Jersey
Stephen F. Rosenstiel, BDS, MSD
Tad R. Mabry, DDS, MS Professor Emeritus
Clinical Associate Professor Division of Restorative and Prosthetic Dentistry
Department of Pediatric Dentistry College of Dentistry
College of Dentistry The Ohio State University
The University of Iowa Columbus, Ohio
Iowa City, Iowa
Jonathan D. Shenkin, DDS, MPH
Dennis J. McTigue, DDS, MS Clinical Assistant Professor of Health Policy
Professor Department of Health Services Research and Pediatric
Division of Pediatric Dentistry and Community Oral Dentistry
Health School of Dental Medicine
College of Dentistry Boston University
The Ohio State University; Boston, Massachusetts;
Member Augusta Pediatric Dentistry, Private Practice
Department of Dentistry Augusta, Maine
Nationwide Children’s Hospital
Columbus, Ohio Wendi Slaughter, PharmD, RPh
Pharmacy Manager
Dianne M. McBrien, MD University of Iowa Hospitals and Clinics
Clinical Associate Professor of Pediatrics Iowa City, Iowa
University of Iowa Children’s Hospital
Iowa City, Iowa
 CONTRIBUTORS vii

Rebecca L. Slayton, DDS, PhD Kaaren G. Vargas, DDS, PhD

Professor and Chair Private Practice
Department of Pediatric Dentistry North Liberty, Iowa
College of Dentistry
University of Iowa Marcos A. Vargas, DDS, MS
Iowa City, Iowa Professor
Department of Family Dentistry
Deborah Studen-Pavlovich, DMD College of Dentistry
Professor and Chair University of Iowa
Department of Pediatric Dentistry Iowa City, Iowa
School of Dental Medicine
University of Pittsburgh William F. Waggoner, DDS, MS
Pittsburgh, Pennsylvania Private Practice, Pediatric Dental Care Associates of Las
Vegas
Dimitris N. Tatakis, DDS, PhD Las Vegas, Nevada
Professor and Director
Advanced Education Program in Periodontics Karin Weber-Gasparoni, DDS, MS, PhD
Division of Periodontology Associate Professor
College of Dentistry Department of Pediatric Dentistry
The Ohio State University College of Dentistry
Columbus, Ohio University of Iowa
Iowa City, Iowa
Sarat Thikkurissy, DDS, MS
Associate Professor Martha H. Wells, DMD, MS
Division of Pediatric Dentistry and Community Oral Assistant Professor
Health Department of Pediatric Dentistry
College of Dentistry College of Dentistry
The Ohio State University; The University of Tennessee Health Science Center
Director, In-Patient Dental Services Memphis, Tennessee
Nationwide Children’s Hospital
Columbus, Ohio Stephen Wilson, DMD, MA, PhD
Professor and Chief of Division
Janice Alisa Townsend, DDS, MS Division of Pediatric Dentistry
Assistant Professor Department of Pediatrics
Department of Pediatric Dentistry Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Louisiana State University Cincinnati, Ohio
New Orleans, Louisiana
PR EFAC E

S ince the irst edition in 1988, there has been terriic

support of this textbook, Pediatric Dentistry: Infancy
Through Adolescence, from clinicians, residents, students, and
Where possible, all information is evidence based using
classic or contemporary citations from the health literature
and the latest policies and clinical guidelines of the American
allied health professionals. The novel approach to emphasize Academy of Pediatric Dentistry and American Academy of
age-appropriate themes instead of disease-oriented themes Pediatrics.
has been well received and is continued in this edition. Embracing the contemporary electronic delivery of infor-
To date, 57 health professionals have contributed to the mation, a digital text is offered as an e-book via the Page-
ive editions, some for all ive editions with others added as Burst store (http://pageburst.elsevier.com).
new themes were introduced. The text has been translated Become familiar with the ifth edition, beginning with
into ive languages and is used in educational programs Part 1: The Fundamentals of Pediatric Dentistry. Continue
throughout the world. with the next four parts, beginning with the infant and
Additions for the ifth edition include full-color design to ending with the adolescent patient. All four age-related parts
create an immediate visual impact; responsibilities of non- are laid out in a similar format for quick searches and user
dental professionals regarding infant oral health (Chapter friendliness.
13); update on the effect of dental disease on children Your editors and the contributors hope that this edition
(Chapter 17); revised information on dental sealants will further enhance your enjoyment and competency in
(Chapter 32); advances in tissue engineering, as demon- managing the oral health of pediatric patients. It is through
strated in a new section on revascularization in treating your dedicated and loving care that they can enjoy life
necrotic immature teeth (Chapter 34); and the importance fully.
of assisting the pediatric patient to transition to an adult
dental home (Chapter 38). The Editors

viii
 CON TEN TS

 PAR T 1  PAR T 2
Fundamentals of Pediatric Conception to Age Three 149
Dentistry 1 CH AP TE R 1 2

CH AP TE R 1 The Dynamics of Change 150

Arthur J. Nowak
The Practical Importance of
CH AP TE R 1 3
Pediatric Dentistry 2
Paul S. Casamassimo Examination, Diagnosis, and Treatment
CH AP TE R 2 Planning of the Infant and Toddler 184
Karin Weber-Gasparoni
Differential Diagnosis of Oral Lesions and
CH AP TE R 1 4
Developmental Anomalies 11
Catherine M. Flaitz Prevention of Dental Disease 200
Tad R. Mabry, Arthur J. Nowak
CH AP TE R 3
CH AP TE R 1 5
Anomalies of the Developing Dentition 54
Clifton O. Dummett, Jr., Sarat Thikkurissy Introduction to Dental Trauma:
CH AP TE R 4 Managing Traumatic Injuries in the
Oral and Dental Care of Local and Primary Dentition 213
Gideon Holan, Dennis J. McTigue
Systemic Diseases 65
Marcio A. da Fonseca CH AP TE R 1 6

CH AP TE R 5 Congenital Genetic Disorders

Topics in Pediatric Physiology 81 and Syndromes 231
Dianne M. McBrien Rebecca L. Slayton

CH AP TE R 6
Nonpharmacologic Issues in Pain Perception  PAR T 3
and Control 88
Stephen Wilson
The Primary Dentition Years: Three to
CH AP TE R 7 Six Years 247
Pain Perception Control 98 CH AP TE R 1 7
Stephen Wilson, Steven I. Ganzberg
The Dynamics of Change 248
CH AP TE R 8 Paul S. Casamassimo, Steven M. Adair
Pain Reaction Control: Sedation 105 CH AP TE R 1 8
Stephen Wilson, Steven I. Ganzberg
Examination, Diagnosis, and
CH AP TE R 9 Treatment Planning 258
Antimicrobials in Pediatric Dentistry 118 Paul S. Casamassimo, John R. Christensen,
Wendi Slaughter Henry W. Fields, Jr.
CH AP TE R 1 0 CH AP TE R 1 9
Medical Emergencies 126 Prevention of Dental Disease 279
Steven I. Ganzberg Arthur J. Nowak, Tad R. Mabry
CH AP TE R 1 1 CH AP TE R 20
Dental Public Health Issues in Dental Materials 291
Pediatric Dentistry 139 Kevin James Donly
Jonathan D. Shenkin, Homa Amini

ix
x CONTENTS

CH AP TE R 21 CH AP TE R 31
Restorative Dentistry for the Prevention of Dental Disease 460
Primary Dentition 304 Arthur J. Nowak, Tad R. Mabry
William F. Waggoner CH AP TE R 32
CH AP TE R 22 Pit and Fissure Sealants: Scientiic and
Pulp Therapy for the Primary Dentition 333 Clinical Rationale 467
Anna Blinder Fuks, Ari Kupietzki, Martha H. Wells
Marcio Guelmann CH AP TE R 33
CH AP TE R 23 Pulp Therapy for the Young
Behavior Guidance of the Pediatric Permanent Dentition 490
Dental Patient 352 Anna Blinder Fuks, Ilana Heling, Eyal Nuni
Janice Alisa Townsend CH AP TE R 34
CH AP TE R 24 Managing Traumatic Injuries in the Young
Periodontal Problems in Children Permanent Dentition 503
and Adolescents 371 Dennis J. McTigue
Ann L. Griffen, Dimitris N. Tatakis CH AP TE R 35
CH AP TE R 25 Treatment Planning and Management of
Space Maintenance in the Orthodontic Problems 518
Primary Dentition 379 John R. Christensen, Henry W. Fields, Jr.
John R. Christensen, Henry W. Fields, Jr.
CH AP TE R 26
 PAR T 5
Oral Habits 385
John R. Christensen, Henry W. Fields, Jr., Adolescence 557
Steven M. Adair
CH AP TE R 36
CH AP TE R 27
The Dynamics of Change 558
Orthodontic Treatment in the Deborah Studen-Pavlovich
Primary Dentition 393
CH AP TE R 37
John R. Christensen, Henry W. Fields, Jr.
Examination, Diagnosis, and Treatment
CH AP TE R 28
Local Anesthesia and Oral Surgery Planning for General and
Orthodontic Problems 566
in Children 398 Paul S. Casamassimo, John R. Christensen,
Stephen Wilson
Henry W. Fields, Jr., Steven I. Ganzberg
CH AP TE R 38
 PAR T 4 Prevention of Dental Disease 586
Tad R. Mabry, Arthur J. Nowak, Henry W. Fields, Jr.
The Transitional Years: Six to
CH AP TE R 39
Twelve Years 411 Aesthetic Restorative Dentistry for
CH AP TE R 29 the Adolescent 597
The Dynamics of Change 412 Kaaren G. Vargas, Marcos A. Vargas,
Henry W. Fields, Jr., Steven M. Adair Stephen F. Rosenstiel
CH AP TE R 4 0
CH AP TE R 30
Examination, Diagnosis, and Sports Dentistry and Mouth Protection 609
Dennis N. Ranalli
Treatment Planning 423
Paul S. Casamassimo, John R. Christensen,
Henry W. Fields, Jr. Appendix 618
 PA RT ON E

Fundamentals of
Pediatric Dentistry
1 The Practical Importance of Pediatric 6 Nonpharmacologic Issues in Pain
Dentistry Perception and Control
2 Differential Diagnosis of Oral Lesions 7 Pain Perception Control
and Developmental Anomalies
8 Pain Reaction Control: Sedation
3 Anomalies of the Developing Dentition 9 Antimicrobials in Pediatric Dentistry
4 Oral and Dental Care of Local and 10 Medical Emergencies
Systemic Diseases
11 Dental Public Health Issues in Pediatric
5 Topics in Pediatric Physiology Dentistry

The first section of this textbook deals with information and themes pertinent
to dentistry for children at all ages. Much of this information is covered in other fields
of dental education, but because of the differences between children and adults,
including their physiology and active growth and development, no textbook on
pediatric dentistry would be complete without a discussion of the topics covered in
this section of the textbook as they relate to children.

1
 The Practical Importance
1 of Pediatric Dentistry
Paul S. Casamassimo

P ediatric dentistry is synonymous with dentistry for

children. Pediatric dentistry exists because children
have dental and orofacial problems. Dentistry for children
 OUTLINE

Historical Perspective
unquestionably grew out of the need to manage dental
caries and its sequelae of pulpitis, inlammation, and pain Milestones in Dentistry for Children in the
associated with infected pulpal tissue and suppuration in United States
alveolar bone. Challenges for Pediatric Dentistry in the 21st
It was logical that from its extraction-oriented begin- Century
nings, pediatric dentistry grew to include caries interception Child Abuse and Neglect
with an emphasis on diagnostic procedures and the mainte- Children of Poverty
nance of arch integrity in instances of tooth loss due to decay
or trauma. The malocclusion consequences of unbridled Informed Consent and Risk Management
tooth removal were soon determined to be preventable. Evidence-Based Dental Practice
Restorative techniques, pulpal therapy, space maintenance, Technology and Materials
and interceptive orthodontics were the main themes of this Health Care Delivery and Payment Strategies
era, which sadly is still not over. Because of the lingering
problem of early childhood caries and its recent increase, Caries Risk Assessment
these treatment techniques are covered in detail in this book. Advocacy
Pediatric dentistry today emphasizes prevention of dental
diseases, which is a primary focus of this book, and it is
addressed speciically for each of the four age groups that
relect the organization of this book. Caries risk assessment,
as it relates to individualized prevention, is also featured in
this edition to relect the evolution of evidence-based oral The historical premise that dental care should begin at 3
health care. years of age or later was based on the belief that a child under
3 years was too dificult to treat, except by a specialist and
often using pharmacologic techniques, readily available to
Historical Perspective only a few specialists. Though it is true that treatment is
often dificult, the threshold of age 3 years meant that many
Until the mid-1950s, in at least one state of the United States, children would experience dental caries and enter the dental
a major dental supplier gave all new clients opening dental ofice with restorative and pain management needs. The
ofices a very handsome sign that said: No children under age American Academy of Pediatric Dentistry today advocates a
13 treated in this ofice. Fortunately, such attitudes are now dental visit on or before the irst birthday.1 In May 2003, the
gone, the result of improved education and science as they American Academy of Pediatrics (AAP) issued guidance to
relate to pediatric dentistry. Speciic educational guidelines its membership of more than 50,000 pediatricians to perform
for pediatric dentistry are now an integral part of the fabric oral health assessment at 6 months of age during well child
of dental education imposed on all dental schools accredited visits along with application of luoride varnish.10 Unques-
by the Commission on Dental Accreditation. Graduates of tionably, the appropriateness of this recommendation for
all accredited dental schools in the United States have both earlier attention to dental care by health professionals is
didactic and clinical education in dentistry for children. Fur- due to the recognition today that early childhood caries
thermore, through the efforts of organized dentistry and cannot be eliminated through restoration or selected tooth
other advocates of the oral health of children, the notion that extraction, and that children aflicted with early childhood
the “baby teeth don’t deserve care because you lose them caries are more prone to dental caries in their permanent
anyway” has largely disappeared. dentition.

2
 CHAPTER 1 The Practical Importance of Pediatric Dentistry 3

then it was oficially recognized as a specialty midway in the

Milestones in Dentistry for last century. During its rise to specialty status, pediatric den-
Children in the United States tistry followed a path similar to other dental specialties,
beginning with interest groups of dentists, the formation
Table 1-1 provides a timeline that depicts the evolution of and gradual proliferation of a number of pediatric dentistry
dentistry for children. Like the specialty of endodontics, training programs, and eventual recognition by organized
pediatric dentistry grew out of restorative dentistry, cham- dentistry. Pediatric dentistry eventually focused on treat-
pioned by general dentists who enjoyed working with ment of infants, children, and adolescents and also became
children and had compassion for the suffering they under- the group in organized dentistry caring for persons with
went with unchecked dental caries in the pre-luoride era. special health care needs. In the mid-1990s, the oficial dei-
Care of children was at irst simply a dentist’s preference, and nition of the specialty focused on children and adolescents,

n TABLE 1-1

Milestones in Dentistry for Children in the United States

1900 Few children are treated in dental ofices. Little or no instruction in the care of “baby teeth” is given in the 50 dental schools in
the United States.
1924 First comprehensive textbook on dentistry for children is published.
1926 The Gies Report on dental education notes that only 5 of the 43 dental schools in the United States have facilities especially
designed for treating children.
1927 After almost a decade of frustration in getting a group organized to promote dentistry for children, the American Society for
the Promotion of Dentistry for Children is established at the meeting of the American Dental Association (ADA) in Detroit.
1932 A report of the College Committee of the American Society for the Promotion of Dentistry for Children states that in 1928, 15
dental schools provided no clinical experience with children, and 22 schools had no didactic information in this area.
1935 Six graduate programs and eight postgraduate programs exist in pedodontics.
1940 The American Society for the Promotion of Dentistry for Children changes its name to the American Society of Dentistry for
Children.
1941 Children’s Dental Health Day is observed in Cleveland, Ohio, and Children’s Dental Health Week is observed in Akron, Ohio.
1942 The effectiveness of topical luoride applications at preventing caries is described. The Council on Dental Education
recommends that all dental schools have pedodontics as part of their curriculum.
1945 First artiicial water luoridation plant is begun at Grand Rapids, Michigan.
1947 The American Academy of Pedodontics is formed. (To a large degree, the start of the Academy was prompted by the need for
a more scientiically focused organization concerned with the dental health of children.)
1948 The American Board of Pedodontics, a group formulated to certify candidates in the practice of dentistry for children, is
formally recognized by the Council on Dental Education of the ADA.
1949 The irst full week of February is designated National Children’s Dental Health Week.
1955 The acid-etch technique is described.
1960 Eighteen graduate programs and 17 postgraduate programs in pedodontics exist.
1964 Crest becomes the irst ADA-approved luoridated toothpaste.
1974 The International Workshop on Fluorides and Dental Caries Reductions recommends that appropriate luoride
supplementation begin as soon after birth as possible. (This recommendation was later modiied by authorities to start at
6 months of age.)
1981 February is designated National Children’s Dental Health Month.
1983 A Consensus Development Conference held at the National Institutes of Dental Health endorses the effectiveness and
usefulness of sealants.
1984 The American Academy of Pedodontics changes its name to the American Academy of Pediatric Dentistry.
1995 A new deinition is adopted for the specialty of pediatric dentistry by the ADA’s House of Delegates: Pediatric dentistry is an
age-deined specialty that provides both primary and comprehensive preventive and therapeutic oral health care for infants
and children through adolescence, including those with special health care needs.
2003 The AAP establishes “Policy Statement on Oral Health Risk Assessment Timing and Establishment of a Dental Home,” and
issuance of this policy statement will be manifested in several outcomes, including the need to identify effective means for
rapid screening in pediatricians’ ofices, and the mechanisms for swift referral and intervention for high-risk children.
4 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

but in practice, many adults with disabilities remained in the • Early orthodontic diagnosis and treatment, which has
care of pediatric dentists and do so today because of the dif- been shown to beneit many children in terms of guiding
iculties in transitioning to general practitioners. occlusal development and minimizing lengthy treatment
For several reasons, the general dentist community later
remains the overwhelming provider of oral health care for • More sophisticated pain and anxiety control, such as
children. Most children simply need basic dental services, sedation techniques, and the requisite understanding and
predominantly diagnostic and preventive in nature. This is consideration of contemporary guidelines for safe and
true for very young children and infants who have no dental effective use
disease and simply need a dental home. Graduates of today’s • Expanding problems with luorosis due to the ubiquitous
dental education system are well-prepared to address all but presence of luoride in the environment and changes in
the most dificult of pediatric oral health issues. Another dosing and luoride therapy as a result
important reason is that pediatric dentists are not plentiful, • Obesity and other eating disorders and their implications
and even with a major effort to educate more pediatric den- for oral health and care of patients in the dental setting
tists over the last two decades, the number practicing is well • Sophistication of radiographic techniques as digital and
below 10,000 nationally, compared with over 200,000 general three-dimensional imaging become more common and
dentists. Convenience and compliance also strongly support provide advanced detailed diagnostic information along
the concept of family dentistry, whereby all family members with concerns about exposure of children to radiation
can have the same dental home. during their growing years
• Substance abuse, including smokeless tobacco use, recre-
ational drug use in teens and preadolescents, and abuse of
Challenges for Pediatric Dentistry prescription pain medication, which is epidemic in many
in the 21st Century areas
• Digitization of health information, its management and
With the recent recognition of the increase in early child- transportability, and the rules and opportunities available
hood caries in the United States and other industrialized in today’s electronic environment
nations, and the localization of this disease in poor and • Advocacy outside the dental ofice to support oral health
minority children, the focus of pediatric dentistry has shifted. at a community level, including dentist participation on
A dentist treating children needs to be aware of the new health boards, school sports teams, Head Start Program
challenges in keeping a child caries-free throughout child- consultancy, and other out-of-ofice roles requiring oral
hood. Dental disease initiation and conversely, its prevention health care expertise
and control, are now believed to be highly inluenced by • Societal changes relected in signiicant alterations in
factors beyond the biological ones traditionally attributed to parental acceptance of traditional behavior guidance tech-
the Keyes model of interaction of bacteria, sugar, and teeth. niques and the legal implications of these changes and
These other factors include the effect of the community, the attitudes
system, and the family and are not biological in nature. What
this means is that the dentist treating children must consider Eight phenomena that will have to be addressed in the
many different elements, and not just the child and family 21st century are deemed important enough to be reviewed
and the biology of the mouth. Preventive dentistry includes in this introductory chapter. These are child abuse and
understanding the role of exogenous, nonbiological factors neglect, the children of poverty, informed consent and risk
in caries initiation and progression, especially for poor and management, evidence-based dental practice, technology,
diverse populations. Important in today’s care of children are health care delivery and payment strategies, caries risk
these considerations: assessment, and emergence of pediatric dentistry in the
world community.
• The importance of infant oral health as the best opportu-
nity to prevent early childhood caries by providing fami- CHILD ABUSE AND NEGLECT
lies with preventive information and the general dentist’s Child abuse and child neglect are ugly and emotionally
role working with nondental professionals charged aspects of the more general problem of family dys-
• Acid-etch techniques, sealants, and composite resins and function in our society. Since the 1960s these themes have
their place in pediatric dentistry, which now also includes received increased attention from the legal and health pro-
consideration of relative life span compared with other fessions. By 1966, each of the 50 states had drafted legislation
restorative approaches and concerns about toxicity in describing the responsibilities of professionals to report sus-
dental materials pected abuse of children. The same laws that mandate den-
• Dentistry for the disabled patient and other children with tists to report suspected abuse often also protect them from
special needs who are now living longer because of medical legal litigation brought by angry and vengeful parents.
advances, but whose dental treatment often requires con- These laws also spell out the legal implications for the
sideration of medications, organ function, and other dentist who knowingly and willfully fails to report suspected
medical needs child abuse. Although laws vary from state to state, in general,
 CHAPTER 1 The Practical Importance of Pediatric Dentistry 5

the dentist who fails to report such cases is considered guilty 50 years. Recent data from the Centers for Disease Control
of a simple misdemeanor and is subject to a ine or jail sen- and Prevention7 show a signiicant increase in primary
tence. The law usually also makes the dentist civilly liable for dental caries for children and conirm a lingering predisposi-
any damages to the child caused by a failure to report abuse. tion for both primary and permanent dental caries to occur
The technical aspects of identifying and documenting abuse in those children from lower socioeconomic status (Figure
are well-established, and a dental ofice should include a 1-2). Unfortunately, the number of children in poverty is
policy describing procedures related to its identiication. The increasing. Generational poverty refers to the perpetuation
American Academy of Pediatric Dentistry offers dentists of poverty across multiple generations, whereas situational
educational material about management of child abuse if poverty means a change in circumstances that drives families
encountered in the course of dental treatment.2 While exam- into inancial problems due to divorce, recession job loss, or
ining a child, the dentist may encounter a bruise or another other life-altering problems.6
suspicious lesion, prompting an interview with the child for The concentration of social dysfunction factors affecting
an explanation of the injury. After the examination is com- children from poverty has been well delineated, and it shows
pleted, the parents should be interviewed separately from the that as these dysfunctional factors increase, so do systemic
child to see whether their stories correlate. If discrepancies and dental diseases.12 The children of poverty have always
arise between the two accounts of the injury, the dentist presented challenges to the dental profession.13 Their lack of
would make a judgment, and if abuse is suspected, the resources makes compliance with preventive recommenda-
appropriate authorities would be informed. tions dificult; even the cost of toothbrushes and luoride
Physical abuse can be caused by burning, slapping, dentifrice can challenge some poor families. Transportation
hitting, choking, twisting, pulling, and pinching; broken to dental appointments may be dificult as well, so that the
teeth, burns in unlikely places or in patterns, and lacerations appointment failure rate of Medicaid-covered children
and bruises in various stages of healing should alert the becomes a recurring complaint by dentists.15 Diets predis-
dentist. Figure 1-1 depicts some examples of physical abuse posed to cariogenicity as well as obesity are characterized by
possibly noticeable during a dental examination. Sexual a propensity toward high-calorie prepared foods because
abuse is far more dificult to identify and may be beyond those options are within the inancial resources of the poor,
the purview of the dentist. Areas affected by sexual abuse and their access to fresh foods and ability to cook may be
would not be readily seen by the dentist; however, the sexu- limited. Dentists often compensate for the increased caries
ally abused child may demonstrate inappropriate behaviors risk of poor children by more aggressive treatment such as
with the dentist, be suggestive in speech, or alternatively stainless steel crowns rather than complex composites or
seem withdrawn. amalgams. The cost of orthodontic treatment may also be
Neglect may be more subtle and less easily identiied. out of reach for many poor children, challenging the dentist
Often, poor oral health is the trigger that prompts a dentist to make the most of space management when dental caries
to investigate further the possibility of neglect. The dentist require removal of teeth.
should look at the child’s overall hygiene and clothing as well The Affordable Care Act of 2009 made oral health care for
as dental hygiene. Suspicion of poor nutrition may arise from children an integral piece of health care reform in the United
dry and unkempt hair, dirty clothing, and apparent lack of States, and more children have access to oral health care than
medical care as evidenced by skin lesions such as impetigo. before its passage. This will challenge the dental health care
The dentist is responsible for taking the same approach to system and likely change the patterns of care delivery, the
neglect as to abuse; reporting of such cases is mandatory. The essential dental services covered by both private and govern-
American Academy of Pediatric Dentistry deines dental ment health plans, and the availability of adjunctive enabling
neglect as failure of the parent or guardian to seek treatment services such as sedation and general anesthesia. At the pub-
for caries, oral infections, or oral pain, or failure of the parent lication of this edition, the details of a national pediatric oral
or guardian to follow through with treatment once he or she health plan are scant and inancial limitations of government
is informed that the aforementioned conditions exist.2 Social may make essentials services for children less than those now
service agencies may become involved to assist families or to available in Medicaid or Children’s Health Insurance Program
move the child from both an abusive and neglectful situation (CHIP) under Early Periodic Screening, Diagnosis, and
into a safer environment. While reporting is both an ethical Treatment Program (EPSDT) (see Chapter 11). The dental
and legal mandate, in the case of neglect, the dentist may profession and other advocacy organizations concerned with
ind that dental neglect is but one problem area for that child child health are working to ensure that all children, including
and should not become frustrated with the inability of social those living in poverty, have access to necessary dental care.
services to effect dental care immediately when more serious
issues are yet to be resolved.
INFORMED CONSENT AND
CHILDREN OF POVERTY RISK MANAGEMENT
Children who come from the circumstances of poverty are Informed consent is the legal mechanism that protects a
at increased risk for development of dental caries despite patient’s right not to be touched or in any way treated
all the preventive dentistry accomplishments of the last without authorization. The issue assumes that it is a right of
6 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

A B

C D

E F
n FIGURE 1-1 A, Frenum tear due to pulling on the lip in a baby with cleft palate. B, Dental trauma that has gone untreated in the primary

dentition. C, Loss of hair on scalp due to pulling by abuser. D, Eye injuries from beating, which should also involve the bridge of the nose if
received from an accidental fall (such as from a bicycle), but does not. E, Bite mark on the cheek showing imprints of maxillary and mandibular
teeth in a characteristic pattern. F, Bruises from a slap showing inger pattern.
 CHAPTER 1 The Practical Importance of Pediatric Dentistry 7

in cases of domestic violence. Social service agencies may

7
5.8 have the inal say in treatment. Divorced or separated parents
6
may have limited custody and not be able to consent for care.
Mean Number

5
This may also be the case with domestic partners. Dentists
4
3.3 should have ofice policies, vetted by sound legal advice, to
3 2.3 deal with these circumstances and others, such as when they
2
1.0 identify a pregnant teen whose parents are unaware of her
1
status or when they deal with families who do not speak
0
2-4 Years 6-8 Years English well enough to understand consent information and
Below FPL At/Above FPL require a trained health translator.
Risk management is a broad term that describes the atti-
n FIGURE 1-2 Decayed and illed surfaces in primary teeth (dfs)
tudes, processes, and techniques that a dentist and the staff
by age group (ages 2 to 4 and 6 to 8 years) and federal poverty level
(FPL). (Data from the Third National Health and Nutrition Examina-
can have and can do to minimize legal involvement and
tion Survey [NHANES III] 1988-1994, National Center for Health Sta- includes considerations and procedures previously described.
tistics, Centers for Disease Control and Prevention.) Obviously, in pediatric dentistry, risk management involves
not only how the dentist and child interact but also, impor-
tantly, how the dentist and child’s parents or guardians
a mentally competent adult human being to determine what, interact.
if anything, a practitioner may do to his or her body. The practice of informed consent is basic to risk manage-
There are two kinds of consent: expressed and implied. ment. However, risk management involves issues other than
Implied consent is determined by the behavior of the patient. those that are technically legal. It involves a satisfaction in
For instance, the patient sits in the dental chair, opens his communication between the clinician and the public, com-
mouth, but says nothing, and the implication is that the munity, or individuals with whom he or she works. In the
patient knows what is going to happen and agrees to let area of dentistry for children, risk management encourages
it happen. Expressed consent is written or oral. A signed open dialogue between the dentist and the people who bring
written consent to treatment is the most substantial consent children to the clinic. Over the last several decades, parenting
for protecting the patient from undue treatment or harm has changed5 as have parents’ expectations for what happens
and a dentist from subsequent litigation. with their child in the dental ofice.8 Much of the change
Informed consent also implies that the patient is aware of centers around behavior guidance used in pediatric den-
the nature of the treatment, alternatives to treatment includ- tistry. Parents used to shy away from general anesthesia and
ing doing nothing for a condition, probable sequelae of pharmacologic management of their children, but today
treatment, and potential beneits and possible risks of any they want the pediatric dentistry experience to be painless
treatment. In other words, an “uninformed” patient is inca- and as pleasant as possible. This is a signiicant shift in
pable of giving informed consent. A signature, if the patient parental attitude. Further, parents want to be present during
is uninformed, is legally useless also. treatment encounters rather than wait in the reception area.
Minors cannot take the responsibility for giving informed Finally, parents are far less willing to allow use of restraint,
consent. To avoid liability, the dentist must secure consent now called protective stabilization, in care of their child, and
from the parent or the person acting in loco parentis. An this may even extend to use of voice control by the dentist
exception to this would be rendering emergency care that to gain the child’s attention. Other less common issues rela-
preserves life or prevents severe compromise to the child’s tive to pediatric dentistry today that may affect consent are
health when the parents cannot be located in the time avail- cultural, related to touching patients, or safety, related to use
able. This extends to the attainment of adulthood at age 18 of materials or techniques that parents feel present a threat
years, when the person can determine whether he or she will of toxicity, such as luoride, amalgam, composites, or radia-
accept treatment. In many states, persons with limited intel- tion. The dentist needs to understand these issues and have
lectual capacity are their own guardians and can determine information for families who express concern.
whether they will accept treatment, even if they are under
the care of a social service or their parents. EVIDENCE-BASED DENTAL PRACTICE
Obtaining informed consent can challenge the dentist Much of dental practice is based on historically sound prac-
who treats children. Older children and adolescents may tices wherein practitioners and scientists have de facto war-
come to the dental ofice unaccompanied by a parent or in ranted such treatments the “standards of care,” based on
the company of an older sibling or relative. Immigrants may their longevity and prevalence of use in the practice com-
not understand the need for adult parent approval of care munity. Eficacy may have little scientiic support, and use
and send children with family friends with no legal relation- of the techniques may have been based simply on no benei-
ship to the child, because that is acceptable in their culture. cial alternative. Today there is a stronger call for practice
Foster parents may have limited legal powers, especially if a based on scientiic evidence collected in prospective clinical
child is in their custody temporarily, which may be an issue trials designed to scrutinize the techniques. In spite of the
8 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

call for evidence, it is well known that not all clinically used
practices can be entirely based on the highest levels of evi- HEALTH CARE DELIVERY AND
dence, and many will always be based on expert opinion. In PAYMENT STRATEGIES
fact, most of today’s dental treatments are based on lower Health care delivery and payment strategies were not themes
quality evidence. Dentists are challenged to design practices in the irst or second edition of this book; however, health
around evidence-based concepts when evidence does not care reform in the United States demands that a responsible
exist. If the so-called standard of care in a community education in pediatric dentistry today includes these themes.
includes a procedure not strongly supported by evidence but Three major changes in pediatric dentistry related to systems
is commonly provided to children, the dentist is at risk if it of care are the rise in corporate dentistry, the shift to managed
is not performed on patients. Conversely, a newer but rigor- care organizations for publically funded programs such as
ously tested procedure may not be covered by payment Medicaid, and growing reliance on federally qualiied health
plans, whereas another more common and long-standing centers (FQHCs). Corporate dentistry is growing in both
technique may be covered, so the dentist is left in a quandary. public and private sectors because of the loss of dentists
Today’s practitioners must have a good understanding of the through retirement, increase in population, the ability to
levels of evidence behind their treatments and the scientiic recruit and retain newly graduated dentists because of their
research leading to that treatment. Further, the dentist educational debt, and a desire by existing senior practitio-
should be sure that a treatment does no harm and is at least ners to sell practices. The latter frees them from business
better than the alternatives or doing nothing for any condi- management yet still allows them to be employed. Corporate
tion. Finally, a dentist’s practice should include internal entities have emerged that focus on children covered by
quality assurance processes to evaluate the effectiveness of Medicaid in states where reimbursement favors a proit.
those procedures within the practice for whether evidence is Although these entities provide good care to many children,
lacking. they have been plagued by bad publicity about their business
practices, which often require employed dentists to render
TECHNOLOGY AND MATERIALS large amounts of care at each visit. This practice stresses the
Technology is rapidly changing and its spin-off to dental child and family and has led to legal repercussions for some
practice is immense. Digital systems abound, materials are of these organizations.
constantly changing, and record keeping is now far more The growth of managed care organizations (MCOs) that
amenable to tracking patient care and other ofice functions oversee populations of children and adults has resulted from
like billing and scheduling. The 21st century promises new the desire of states to control ever increasing Medicaid
materials based on bioactive substances rather than the inert expenditures by allowing MCOs to control care allocation
materials now comprising most restorative and pulp thera- and by reducing the state’s need to employ workers on their
pies. Pulp therapy is one area of pediatric dentistry that has payrolls. The impact on care of children has been variable
enjoyed constant change to reach improved eficacy. Practi- from state to state. Some states have used the intermediary
tioners continue to use accepted materials like formocresol, MCO to require dentists to request preauthorization or
but mineral trioxide aggregate (MTA) and dentin-inducing approval before performing certain procedures. These agen-
bioactive substances have been tried with some success. Laser cies have also done retroactive review of treatment patterns
dentistry has been slow to catch on in mainstream pediatric and sought return of revenue from dentists who the MCO
dentistry, most likely because of its cost and limited use in felt had provided unnecessary treatment. Some MCOs have
only a small part of dental treatment, thus requiring practi- reduced fees or limited procedures that can be provided. The
tioners to still use rotary instruments. overall impact has been a declining participation by dentists
The electronic dental record has also led to reinements and more dificult access for children covered by the Medic-
in practice function. In addition to minimizing paper and aid system in those states. Claims are made that more chil-
copying, the improved data management with current elec- dren have gained access, but many children simply gain
tronic systems allows dentists to use quality assurance in coverage due to expansion of the Medicaid program and, in
practice without needing to manipulate numbers by hand. reality, with declining or limited dentist participation, cannot
As health care moves into a quality-required era, this capa- ind a dentist willing to care for them.
bility will likely play a major role. Electronic billing functions The FQHC movement has resulted in more community-
means less devotion of staff time to those activities, leading based clinics providing dental services, often in areas that
to reduced costs. Finally, scheduling functions that include will not support a private practice because of a patient mix
contacting patients automatically before appointments, skewed to low income. The FQHCs’ novel reimbursement
alerting them to any special circumstances like dietary mechanism, which is based on visits rather than procedures,
restrictions or billing requirements, also save staff time and enables them to exist in situations where Medicaid-based
reduce costs. practices cannot. However, FQHCs are limited in their com-
Other technological advances like biologic testing, electric pensation of dentists and are often located in rural or
handpieces, patient-distracting audiovisual entertainment, depressed areas, so they often have dificulty retaining pro-
and online instruction have all entered the ield of pediatric viders. FQHCs also provide very little care to children across
dentistry and should lead to improved and less costly care. the country.
 CHAPTER 1 The Practical Importance of Pediatric Dentistry 9

children who really need them. Little is known about the

CARIES RISK ASSESSMENT results of withholding prevention in low-risk children. More
Caries risk assessment is an evolving science that will likely research is needed before caries risk assessment becomes a
reduce costs through individualized care and improve quality clinically useful tool. With that being said, a conscientious
by reducing unnecessary procedures with little evidence of practitioner should record historical and clinical risk factors
beneit. A recent review of the studies available on caries risk for each patient in some form to characterize the practice’s
assessment suggests that even with two or more decades of patient pool. Some of the many outcomes of risk assess-
study, the best predictor of caries risk is the patient’s history ment–based practice will be (1) introduction of early caries
of dental caries.14 Other factors like diet and luoride expo- treatments that are medically based, (2) closer interaction
sure have some predictive power at the population level, but and referral among the entire health care team, and (3)
not enough to make them clinically useful for individual broader development of dental devices and materials used
patients. The science of risk assessment is a long way from in restorative dentistry that will provide therapeutic as well
being useful for individual patients; sensitivity and speciic- as restorative approaches to management of caries.
ity are too low to provide patients assurance that their
assessed caries status is accurate. Most caries risk tools are ADVOCACY
used effectively for patient education, highlighting clinical The concept of child advocacy for dentists is not new; we
and behavioral problems that parents can address, hopefully have been championing oral health for children as a profes-
providing their children with some degree of protection sion for decades, as shown in the timeline in Table 1-2.
from future caries. Caries risk assessment also fails to accu- Organized dentistry led the way for water luoridation and
rately identify which patients require additional treatments. has worked tirelessly to improve oral health of children in a
Most caries risk assessment tools recognize socioeconomic variety of ways, from educating dentists to promoting oral
status and place children in an at-risk category, in spite of health and general pediatric health within the public. The
their behavioral or clinical risk factors, conirming that the newest aspects of advocacy relate to individual dentists
science remains primitive. Many of these children may actu- working to improve pediatric oral health beyond the direct
ally have a low risk of developing caries. provision of care. Dentists can function as child advocates at
Most proponents of caries risk assessment tools encour- a variety of levels. The irst is within the ofice, promoting
age their use to ensure adequate preventive services to both oral and systemic health for children through posters,

n TABLE 1-2

Timeline for Milestones in the American Recognition and Approach to Family Dysfunction and Other
Cruelties to Children
1800s House of refuge movement occurred in many major cities and enabled the state to place abandoned or neglected
children somewhere safe.
1870s The New York Society for the Prevention of Cruelty to Children is formed. It is the irst of many groups that worked in
cooperation with the houses of refuge to rescue endangered children.
1899-1920 Juvenile courts are established, with the irst juvenile court begun in Illinois in 1899; by 1920, all but three states had
such courts.
1946 A paper by Caffey4 documents medical discovery of child abuse; it concludes that the origin of many long bone fractures
in children could not be speciically documented.
1957 Caffey asserts that injuries such as fractures in long bones of infants have often been deliberately inlicted.
1961 The irst conference on the battered child syndrome is held.
1962 An article on battered children11 is published in the Journal of the American Medical Association, and the concept of
parental cruelty is made public. So by this time, there is a movement to do something about this problem.
1966 All 50 states have passed laws describing the responsibilities of health science professionals in reporting suspected abuse.
1971 Fontana9 proposes a more global deinition of the mistreatment of children, so neglect is now considered a potential
parental shortcoming.
1974 A National Center on Child Abuse and Neglect is established by Congress to provide further leadership in improving the
potential protection of children; sexual abuse is added as a category of child abuse.
1976-1979 The number of cases of child abuse reported nationally rises 71% from 1976 to 1979, when 711,142 cases are reported.3
1995 The number of reported cases of child abuse continues to increase to approximately 1 million, and it is estimated that
approximately 2000 children die from abuse each year.
1996 Nearly all states have child death review teams, and mental injury and passive exposure of children to illegal drugs are
increasingly recognized as additional forms of child abuse.
10 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

brochures, audio announcements on their phones while 2. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on oral and
patients hold, and by having health-oriented reading materi- dental aspects of child abuse and neglect, Pediatr Dent 33:147–150,
2011.
als and videos available for waiting parents. Just outside the 3. American Humane Association: National analysis of oficial child
ofice, in the local community, dentists can participate on neglect and abuse reporting (1979). DHHS Publication No. (OHDS)
school health boards, act as a school sports team dentist, 81-30232, revised 1981, Washington, DC, 1981, U.S. Government
make mouth guards for teams, and participate in local health Printing Ofice.
fairs, Head Start Program screenings, and a number of other 4. Caffey J: Multiple fractures in the long bones of infants suffering
from chronic subdural hematoma, Am J Roentgenol 56:163–173, 1946.
activities. Usually through the legislative activity of the 5. Casamassimo PS, Wilson S, Gross LC: Effects of changing U.S.
dental societies, dentists can work with elected and appointed parenting styles on dental practice: a study of Diplomates of the
oficials and provide technical advice on oral health issues, American Board of Pediatric Dentistry, Pediatr Dent 23:46–50, 2001.
safety, and public education. At the state and national level, 6. daFonseca MA: The effects of poverty on children’s development and
dentists can engage in the work of political action commit- oral health, Pediatr Dent 34:32–38, 2012.
7. Dye BA, Arevalo O, Vargas CM: Trends in paediatric dental caries by
tees and participate in lobbying for pediatric oral health. poverty status in the United States, 1988-1994 and 1999-2004, Int J
This is not an experience that many dentists have had, but Paediatr Dent 20:132–143, 2010.
in our political system, elected and appointed oficials are 8. Eaton J, McTigue D, Fields H et al: Attitudes of contemporary parents
expected to make decisions about a myriad of issues and toward behavior management techniques used in pediatric dentistry,
need information to make the best decisions. Oral health is Pediatr Dent 27:107–113, 2005.
9. Fontana V: The maltreated child: the maltreatment syndrome in
also often a low priority in legislative health matters, so accu- children, Springield, Ill, 1971, Charles C Thomas.
rate portrayal of the importance of oral health is critical. 10. Hale KJ, American Academy of Pediatrics Section on Pediatric
Because many decision-makers enjoy good oral health and Dentistry: Oral health risk assessment timing and establishment of
have insurance, they may not appreciate the prevalence of the dental home, Pediatrics 111(5):1113–1116, 2003.
dental disease in their poorer constituents. 11. Kempe CH, Silverman EN, Steele BF et al: The battered child
syndrome, JAMA 181:17–24, 1962.
Advocacy in pediatric dentistry is considered an equiva- 12. Larson K, Russ SA, Crall JJ et al: Inluence of multiple social risks on
lent part of the dentist’s responsibility in protecting the children’s health, Pediatrics 121:337–341, 2008.
health of children. Training programs in pediatric dentistry 13. Pinkham JR, Casamassimo P, Levy S: Dentistry and the children of
are now expected to teach residents about advocacy and are poverty, ASDC J Dent Child 55(1):17–23, 1988.
encouraged to let them participate in community-based 14. Tagliaferro E, Pardi V, Ambrosano G et al: An overview of caries risk
assessment in 0-18 year-olds over the last ten years (1997-2007), Braz
activities. If dentists truly understand the political and health J Oral Sci 7:1678–1681, 2008.
systems we have in the United States, they realize that without 15. U.S. General Accounting Ofice: Oral health: factors contributing to
advocacy at all levels, the health of the children of this low use of dental services by low-income populations. GAO/
country is at risk. HEHS-00-149, Washington, DC, September 11, 2000.

REFERENCES
1. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline on infant oral
health care, Pediatr Dent 33:124–128, 2011.
 Differential Diagnosis
of Oral Lesions and 2
Developmental Anomalies
Catherine M. Flaitz

A wide variety of oral lesions and soft tissue anomalies

are detected in children, but the low frequency at which
many of these entities occur makes them challenging to
Dark soft tissue lesions (Table 2-3, Figure 2-3)
Red or purple-blue lesions
Brown-black lesions
clinically diagnose. The purpose of this chapter is to high- Ulcerative lesions (Table 2-4, Figure 2-4)
light selected oral lesions that are most commonly found in Soft tissue enlargements (Table 2-5, Figure 2-5)
children and pathologic entities that primarily develop in Papillary lesions
this age group. In addition, oral lesions associated with Acute inlammatory lesions
several genetic disorders and speciic malignancies, which Tumor and tumorlike lesions
may mimic benign or inlammatory conditions, are included Radiolucent lesions of bone (Table 2-6, Figure 2-6)
to broaden the disease scope. The material is outlined in Mixed radiolucent and radiopaque lesions of bone
tables to make this comprehensive subject more succinct and (Table 2-7, Figure 2-7)
easier to review. The brief description for each entity sum- Radiopaque lesions of bone (Table 2-8, Figure 2-8)
marizes the most important clinical information that is rel-
evant to the child patient. Representative examples of these BIBLIOGRAPHY
conditions are included to illustrate the characteristic clinical
Flaitz CM: Differential diagnosis of oral mucosal lesions in children and
or radiographic features. adolescents, Adv Dermatol 16:39–79, 2000.
Each oral lesion is described according to key points: Flaitz CM, Coleman GC: Differential diagnosis of oral enlargements in
(1) the most common pediatric age group affected and the children, Pediatr Dent 17:294–304, 1995.
gender predilection, (2) the characteristic clinical and radio- Hennekam R, Krantz I, Allanson J: Gorlin’s syndromes of the head and
neck, ed 5, New York, 2010, Oxford University Press.
graphic indings of the lesion, (3) the most frequent location
Jeske AH, editor: Mosby’s dental drug reference, ed 10, St Louis, 2012,
for the lesion, (4) the pediatric signiicance of the lesion, Mosby.
(5) the treatment and prognosis for the lesion, and (6) the Kaban LB, Troulis MJ: Pediatric oral & maxillofacial surgery, St Louis,
differential diagnosis that is pertinent to this age group. 2004, Saunders.
Except for the irst table on selected developmental Neville BW, Damm DD, Allen CM et al: Oral & maxillofacial pathology, ed
3, St Louis, 2009, Saunders.
anomalies, the other tables are arranged to capture the
Pizzo PA, Poplack DG, editors: Principles and practice of pediatric oncology,
primary clinical or radiographic characteristics for the ed 6, Philadelphia, 2011, Lippincott Williams & Wilkins.
purpose of comparison. The sequential headings for each of Scully C, Welbury R, Flaitz, C et al: A color atlas of orofacial health and
the tables include the following disease categories: disease in children and adolescents, ed 2, London, 2002, Martin
Dunitz.
Developmental anomalies (Table 2-1, Figure 2-1)
White soft tissue lesions (Table 2-2, Figure 2-2)
White surface thickening lesions
White surface material lesions
White subsurface lesions

11
12 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

n TABLE 2-1

Developmental Anomalies (See Figure 2-1)

Pediatric Treatment
Age and Clinical Pediatric and Differential
Condition Gender Findings Location Significance Prognosis Diagnosis
Fissured tongue First and Deep central Dorsal and Polygenic or Brush tongue; Erythema
(scrotal tongue) second groove; lateral autosomal becomes migrans
decades multiple, short tongue dominant trait; more Macroglossia
No gender furrows; tender, occurs in Down prominent with crenations
predilection if irritated; may syndrome, dry with age Hemihyperplasia
occur with mouths, diabetes; of tongue
erythema detected in 1% Orofacial
migrans of children; granulomatosis
source of
halitosis
Partial Present at Short, thick Ventral tongue Occurs in 2% to Infrequently Complete
ankyloglossia birth lingual frenum and loor of 4% of children; frenectomy ankyloglossia
(tongue-tie) Male or attachment mouth rarely causes is indicated; Biid tongue
predilection to tip of speech, feeding, may self- Microglossia
tongue; may swallowing or correct
cause slight periodontal
cleft at tip problems;
multiple frenula
associated with
oral-facial-digital
syndrome
Lingual thyroid Second decade Nodular mass Midline base of Symptoms develop Thyroid Lymphoid
Female with pink or tongue; during puberty hormone hyperplasia
predilection red, smooth thyroglossal or pregnancy; therapy, Hemangioma
surface; duct cyst is normal thyroid excision or Lymphangioma
may cause variant that absent in 70%; radioactive Epiglottis
dysphagia, occurs in important cause iodine
dysphonia, or midline neck of infantile ablation;
dyspnea hypothyroidism carcinomas
arise in <1%
Commissural Second decade Unilateral or Corners of Occurs in <1% of None required Paramedian lip
lip pits Male bilateral mouth children; an pits
predilection invaginations; association with Angular cheilitis
luid may be preauricular pits
expressed
Paramedian Present at Bilateral and Adjacent to the Autosomal None required; Mucocele
lip pits birth symmetric midline of dominant trait; surgery, if Soft tissue abscess
(congenital No gender depressions or the lower lip associated with cosmetic Median lip issure
lip pits) predilection swellings; luid vermilion cleft lip and problem Double lip
may be palate; van der Lip piercing
expressed Woude and
other syndromes
Retrocuspid First and Asymptomatic, Lingual Very common in None required; Irritation ibroma
papilla second pink, sessile attached children and normal Giant cell
decades papule or gingiva, regresses with anatomic ibroma
Female nodule; usually adjacent to age variation Soft tissue abscess
predilection bilateral mandibular
canines
 CHAPTER 2 Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies 13

n TABLE 2-1

Developmental Anomalies (See Figure 2-1)—cont’d

Pediatric Treatment
Age and Clinical Pediatric and Differential
Condition Gender Findings Location Significance Prognosis Diagnosis
Biid uvula Present at Midline groove or Midline, Minimal expression None required; Traumatic defect
birth splitting of posterior of cleft palate; genetic
No gender uvula soft palate submucous counseling
predilection palatal cleft may may be
be present; indicated
associated with
Loeys-Dietz
syndrome
Hyperplastic Present at Thick triangular Midline labial Bleeds freely when None required; Traumatic scar
labial frenum birth band of pink mucosa and lacerated; frenectomy Frenal tag
No gender soft tissue; may gingiva; both multiple frenula reserved for
predilection be associated maxillary associated with correction
with gingival and oral-facial-digital of large
recession or mandibular syndrome diastema or
diastema lip gingival
recession
Torus palatinus Second decade Bony hard mass Midline hard Most tori in this None required; Prominent
(palatal Female that varies in palate age group are will median palatal
torus) predilection size and shape; slightly elevated continue to raphe
asymptomatic, with a smooth grow during Palatal exostosis
unless surface; adulthood Median palatal
traumatized; autosomal cyst
rarely seen as dominant
radiopacity on inheritance or
radiographs multifactorial
inluence
Torus Second decade Bony hard mass Bilateral, Less common than None required; Exostosis
mandibularis Male that varies in lingual torus palatinus; will Osteoma
(mandibular predilection size and shape; mandible genetic and continue to Condensing
torus) asymptomatic, environmental grow during osteitis
unless inluence adulthood Idiopathic
traumatized; osteosclerosis
radiopacity
may be
superimposed
over roots of
teeth
Exostosis Second decade Single or multiple Maxillary and Exostoses that are None required; Osteomyelitis
No gender bony hard mandibular traumatized will with
predilection nodules; alveolar mimic continue to proliferative
asymptomatic, ridge on the odontogenic grow during periostitis
unless facial aspect; infection because adulthood Osteoma
traumatized; usually of the location; Condensing
radiopacity bilateral; may be tender to osteitis
may be may occur palpation in Idiopathic
superimposed on the palate children osteosclerosis
over roots of
teeth
14 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

B C

D E
n FIGURE 2-1 Developmental anomalies. A, Fissured tongue. B and C, Partial ankyloglossia with lingual frenum attachment at the tip of

the tongue (B). Note the restricted mobility of the tongue with extension (C). D, Lingual thyroid of the midline base of the tongue. E, Thyroglos-
sal duct cyst with sinus tract, midline neck.
 CHAPTER 2 Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies 15

F G

H I

J K

L M
n FIGURE 2-1, cont’d F and G, Commissural lip pit (F) with depth illustrated by periodontal probe (G). H, Paramedian lip pits. I, Retro-
cuspid papilla of the lingual mandibular gingiva. J, Biid uvula. K, Hyperplastic maxillary labial frenum. L, Torus palatinus of the midline
hard palate. M, Small exostosis of the anterior mandibular alveolus, facial aspect. (D courtesy Dr. G. E. Lilly, University of Iowa College of
Dentistry.)
 16
PART 1
Fundamentals of Pediatric Dentistry
n TABLE 2-2

White Soft Tissue Lesions (See Figure 2-2)

Pediatric
Age and Treatment and Differential
Lesion Gender Clinical Findings Location Pediatric Significance Prognosis Diagnosis
White Surface Thickening Lesions
Frictional keratosis First and Localized to diffuse, white, Mucosa adjacent to Caused by chronic biting or Elimination of cause; Leukoedema
second rough or shredded occlusal plane, sucking habits, irritation lesion regresses Linea alba
decades patches; adherent; including buccal, from orthodontic Smokeless tobacco
No gender asymptomatic labial mucosa, appliances, fractured teeth keratosis
predilection lateral tongue; and improper tooth Cinnamon contact
attached gingiva brushing stomatitis
Lupus erythematosus
Smokeless tobacco Second decade Diffuse, white, wrinkled Vestibular, labial and Highly addictive habit; lesions Discontinuation of Leukoedema
keratosis Male patch; adherent; buccal mucosa; develop after 1-5 years of habit results in Frictional keratosis
predilection asymptomatic; gingival usually mandibular use; increased risk for lesion reversal; Cinnamon contact
recession; tooth staining site periodontal disease, dental biopsy of persistent stomatitis
caries, tooth sensitivity, and lesions; low risk Chronic hyperplastic
halitosis for malignant candidiasis
transformation
Leukoedema First and Widespread, ilmy white, Bilateral buccal, labial Most prominent in black None required; Frictional keratosis
second wrinkled mucosa; mucosa and soft children; condition increases common variant of Linea alba
decades adherent; disappears palate with age; more pronounced normal mucosa White sponge nevus
No gender when stretched in cigarette smokers
predilection
Cinnamon contact Second decade Oblong to broadly linear, Gingiva, mucosa Cinnamon lavoring in candy, Identify and Cheek-biting keratosis
stomatitis No gender white plaques with a adjacent to occlusal chewing gum, toothpaste, discontinue use of Hyperplastic candidiasis
predilection shaggy, thickened surface; plane, including mouth rinses offending product Smokeless tobacco
diffuse erythema; tender buccal mucosa and keratosis
lateral tongue Hairy leukoplakia
 Pediatric
Age and Treatment and Differential
Lesion Gender Clinical Findings Location Pediatric Significance Prognosis Diagnosis
Linea alba Any age Smooth or shaggy white Bilateral buccal Associated with biting None required; may Cinnamon contact
following line; may be scalloped; mucosa, along irritation or sucking habit; spontaneously stomatitis
the eruption asymptomatic occlusal plane may be associated with regress Scar formation
of teeth leukoedema Cheek-biting keratosis
No gender
predilection
Hairy tongue Second decade Cream to brown Dorsal tongue Contributes to halitosis; Eliminate cause; Coated tongue
No gender discoloration; diffuse associated with cigarette brush tongue Frictional keratosis
predilection elongation of iliform smoking, poor oral hygiene, Hyperplastic candidiasis
papillae antibiotics, dry mouth,

CHAPTER 2
overuse of mouth rinses;
coated tongue is more
common in children
White sponge nevus First decade, Diffuse, symmetric, Bilateral buccal Autosomal dominant skin None required; Leukoedema

Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies

may be corrugated or velvety mucosa is most disorder; defect in keratin 4 condition stabilizes Hereditary benign
present at white plaques: adherent; common; also and keratin 13; extraoral in young adulthood intraepithelial
birth asymptomatic; persistent found on labial sites may be involved; dyskeratosis
No gender mucosa, ventral reaches full expression Frictional keratosis
predilection tongue, loor of during adolescence Hyperplastic candidiasis
mouth and soft Syndrome-related
palate leukoplakia

White Surface Material Lesions

Pseudomembranous Any age, Widespread, white spots or Any mucosal site but Caused by Candida albicans Antifungal Plaque
candidiasis especially plaques that wipe off common on buccal and other species; medication and Chemical burn
(thrush) infancy leaving red base; mild mucosa, tongue contributing factors are proper oral Coated tongue
No gender burning and palate antibiotics, steroids, hygiene; may recur Mucosal sloughing
predilection immune suppression; if cause is not Supericial lip and
infants may have diaper eliminated cheek biting
rash; paciiers, orthodontic Koplik spots of rubeola
appliances, and toothbrushes
may harbor fungus

Continued

17
 18
PART 1
Fundamentals of Pediatric Dentistry
n TABLE 2-2

White Soft Tissue Lesions (See Figure 2-2)—cont’d

Pediatric
Age and Treatment and Differential
Lesion Gender Clinical Findings Location Pediatric Significance Prognosis Diagnosis
Chemical burn First and Localized or widespread, Any site but common Multiple chemicals and drugs Identify and remove Plaque
second white nonadherent on lips, tongue, may cause this reaction, cause; symptomatic Pseudomembranous
decades plaques and buccal mucosa, and including those used in relief candidiasis
No gender erythematous erosions or gingiva dentistry—inappropriate use Coated tongue
predilection ulcers; tender to painful of mouth rinses, topical Mucosal sloughing
anesthetics, phenol, Mucous patch of
formocresol syphilis
Coated tongue First and White or yellow Dorsal tongue Common condition associated Brushing tongue and Pseudomembranous
(furred tongue) second nonadherent coating on with mouth breathing, adequate hydration; candidiasis
decades tongue; asymptomatic; febrile illnesses, dehydration, tends to recur Hairy tongue
No gender may be source of halitosis poor oral hygiene; source of White strawberry
predilection halitosis tongue
White Subsurface Lesions
Scar formation First and White or pale pink line or Any site but common History of oral trauma or None required; scar Linea alba
(cicatrix) second irregular patch with on labial mucosa, surgery; may represent child revision if cosmetic Mucosal graft
decades smooth surface; cross- lip vermilion, abuse or self-mutilation concern or if Lichen planus
No gender hatch or starburst tongue restricts function
predilection pattern; asymptomatic
Fordyce granules Second decade Small, yellow-white, Bilateral buccal Oral sebaceous glands occur in No treatment is Frictional keratosis
Male multifocal papules; mucosa, retromolar 20% to 30% of children; necessary; may Scar formation
predilection discrete or clustered; pad and upper lip puberty stimulates increase in size; Pustules
asymptomatic vermilion development laser treatment for
cosmetics
 Pediatric
Age and Treatment and Differential
Lesion Gender Clinical Findings Location Pediatric Significance Prognosis Diagnosis
Oral Second decade Solitary, soft, pinkish white Posterior lateral Mimics an abscess Excisional biopsy; Soft tissue abscess
lymphoepithelial No gender nodule with supericial tongue, loor of because it may luctuate in size does not recur Lipoma
cyst predilection ine vascular pattern; mouth, soft palate and discharge contents Sialolithiasis
usually nontender Tonsillar concretions
Hyperplastic lymphoid
aggregate
Sialolithiasis Second decade Solitary or multiple, hard, Usually loor of Occlusal or panoramic Massage of gland, Soft tissue abscess
No gender yellowish white globular mouth within radiograph may assist with surgical removal of Oral lymphoepithelial
predilection mass; episodic pain and Wharton duct, diagnosis; circular calciied stone and cyst
swelling when eating; submandibular mass sometimes the Epidermoid cyst

CHAPTER 2
obstructive disease of the gland gland; lithotripsy;
duct stone may recur
Palatal cysts of the Neonates Solitary or multiple, discrete Epstein pearls: median Cysts occur in up to 85% of None required; Soft tissue abscess
newborn No gender or clustered papules with palatal raphe neonates keratin-illed cysts Oral lymphoepithelial

Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies

predilection a smooth pearly white Bohn nodules: hard that spontaneously cyst
surface; usually 1-3 mm palate and soft rupture within irst
in size, asymptomatic palate junction month
Gingival cysts of the Neonates Solitary or multiple, discrete Alveolar mucosa, Cysts occur in up to 50% of None required; Natal/neonatal teeth
newborn (dental No gender or clustered papules with especially maxillary neonates keratin-illed cysts Soft tissue abscess
lamina cysts) predilection a smooth translucent to mucosa that spontaneously Eruption cyst
pearly white surface; rupture within irst
usually 1-3 mm in size, 3 months
asymptomatic

19
20 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

A B

C E
n FIGURE 2-2 White soft tissue lesions. A and B, Frictional keratosis of the lateral tongue (A) and buccal mucosa (B) from chronic biting
of the tissues. C, Smokeless tobacco keratosis of the posterior mandibular vestibule. D and E, Leukoedema of the buccal mucosa, bilaterally.
 CHAPTER 2 Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies 21

F G

H I

J K
n FIGURE 2-2, cont’d F to I, White sponge nevus of the buccal mucosa (F and G) and lateral tongue (H and I). J, Ulcerated linea alba from

aggressive sucking habit. K, Pseudomembranous candidiasis of the buccal mucosa. Continued

22 PART 1 Fundamentals of Pediatric Dentistry

L M

P O

Q R
n FIGURE 2-2, cont’d L, Chemical burn from overuse of a topical anesthetic. M, Coated tongue in a child who is mouth breathing.
N, Fan-shaped scar at the corners of the mouth due to an electrical burn. O, Cluster of Fordyce granules of the anterior buccal mucosa. P, Oral
lymphoepithelial cyst of the posterior lateral tongue. Q, Single palatal cyst of the newborn on the midline hard palate. R, Cluster of gingival
cysts of the newborn on the mandibular alveolar mucosa.
n TABLE 2-3
Dark Soft Tissue Lesions (See Figure 2-3)
Pediatric
Age
and Pediatric Treatment and Differential
Lesion Gender Clinical Findings Location Significance Prognosis Diagnosis
Red or Purple-Blue Lesions
Port-wine stain Infancy Localized to diffuse, red Face, along Occurs in about 1% of Laser treatment; Hemangioma
(capillary No gender to purple macular distribution of newborns; may be sign of persistent lesion Arterial and

CHAPTER 2
vascular predilection lesions; variable trigeminal nerve, Sturge-Weber angiomatosis; that may become arteriovenous
malformation) blanching; bleeds is most common bleeding is complication; darker in color and malformation
freely; gingival and site; may have lip possible neurologic disease nodular with age Ecchymosis
bony enlargement; and oral mucosal Hereditary
pyogenic granuloma; involvement hemorrhagic

Differential Diagnosis of Oral Lesions and Developmental Anomalies

grows with child telangiectasia
Petechiae, First and Localized to diffuse, Buccal mucosa, If multiple lesions, need to No treatment; Amalgam/graphite tattoo
ecchymosis, second pinpoint spots, patches lips, lateral exclude child abuse, spontaneously Blue nevus
hematoma decades or swellings with tongue, and soft bleeding disorders, resolve Hemangioma
No gender smooth surface; early palate infectious mononucleosis, Erythematous candidiasis
predilection lesions are red; late and other viral infections Blood dyscrasia
lesions are blue-black;
may be tender
Erythematous First and Multiple red macules to Palate, buccal Caused by Candida albicans Antifungal medication Contact allergy
candidiasis second diffuse red patches; mucosa, dorsal and other species; and proper oral Traumatic erythema
decades depapillation of tongue contributing factors are hygiene; may recur Erythema migrans
No gender tongue; burning antibiotics, if cause is not Thermal burn
predilection sensation; may have immunosuppression, eliminated or Anemia
angular cheilitis xerostomia, paciier, and managed
palatal coverage appliances
Median First and Localized red, Midline posterior Caused by candidal Antifungal medication Erythema migrans
rhomboid second depapillated patch; dorsal tongue infection; localized palatal and proper oral Contact allergy
glossitis decades oval to rhomboid in erythema or “kissing hygiene Hemangioma
No gender shape with smooth or lesion” may be present Lingual thyroid
predilection lobulated surface;
asymptomatic
Erythema First and Multiple oval or circular Dorsal and lateral More common in children None required; Median rhomboid
migrans second red patches with white tongue; rarely at than adults; increased risk avoidance of hot or glossitis
(benign decades scalloped border; loss other mucosal in atopic children; may spicy foods; topical Contact allergy
migratory Female of iliform papillae; sites occur with issured tongue steroids in Erythematous candidiasis
glossitis) predilection pattern changes; may symptomatic cases Transient lingual papillitis
burn Lichen planus

23
Continued
Other documents randomly have
different content
 — Niitä miehiä nyt ei kannata itkeä, ei ollenkaan! Mutta sinä olet
vielä niin lapsi, et tunne heitä. Vaan kun "meillekin" saakka pääset,
kyllä itkut vähempään jäävät. Kymmenen vuotta olisin miestäni itkeä
saanut jos itkeä olisin tahtonut ja kukaties kuinka kauvan
eteenkinpäin; mutta minä en itke, en. Ameriikkaan meni, mutta
menköön! Me vaimot, kyllä me elämme täällä Suomessakin, joskaan
se elämä ei niin hääviä ole; mutta elämää se on sekin.

— Mutta mitä luulette Matista, kun ei ole vielä palannut?… piti

lähteä kirkkoonkin.

— Jaa mitäkö luulen! Mitäs minä muuta kun että Pyhäinpäivä-

viinoista ei ole puutetta ollut. Lopun tiedät sanomattanikin.

— Sitä loppuapa onkin niin vaikea arvata, minä sitä niin kovin
pelkään.

— Älä turhia! — — — kyllä palaa kun viinat loppuvat.

— Mutta sitä ennen tahdon minä Matin kotiin — sanoi Liisu

päättävästi ja lähti ulos — —

Liisu saapui siihen taloon missä Matti oli edellisen viikon työssä
ollut. Sieltä luuli hän nyt miehensä tapaavan, — mutta turhaan.
Emäntä selitteli miesten lähteneen pitäjälle, josta on turha vaiva
heitä etsimään lähteä.

Murheissaan palasi Liisu kotiinsa, heittäysi vuoteeseensa ja pillahti

katkeraan, hillittömään itkuun…

*****
 Varhain maanantai-aamuna jyskytetään ovea, Liisu käy avaamaan
ja sisälle astuu Matti. Vaimo ei ole miestään tuntea. Viikko sitten lähti
tämä iloisena, reippaana ja siistinä; mutta nyt hän palaa
päihtyneenä, revityin vaattein, loassa päästä kantapäähän asti,
kasvot likaisina, naarmuisina. Liisu on pakahtua nähdessään
nykyisen Mattinsa. Hänen täytyy ponnistaa kaikki voimansa,
voidakseen itkemättä, valittamatta, nurisematta ottaa miehensä
vastaan. Mutta kun hän huomaa sen alakuloisuuden, sen häpeän
tunteen, joka Matin kasvoilla on, hänen vilusta värisevät jäsenensä,
täytyy Liisun mennä ulos itkemään…

Matti toljottelee ympärilleen, juo puoli ämpärillistä vettä ja

retkahtaa sänkyyn, johon heti nukkuu vaivoistaan lepäämään.

Vasta myöhään illalla hän herää, pää on selvinnyt, mutta kipeä, ja

luonto vähän liiaksi "ylitsevuotavainen." Liisu pelkää Mattinsa
sairastuvan, puuhaa yhtä ja toista lääkitystä ja tarjoilee niitä hänelle.

Moneen kertaan kiroilee Matti juominkinsa, mutta lohduttaa Liisua

sillä, ettei häneltä penniäkään kulunut.

— Mutta kuules Liisuseni — puhuttelee Matti — minulla olisi sinulle

kertomistakin. Se on sellaista, jota et osaa arvata. Koetapas!

— En minä osaa…

— Arvaa pois!

— Mitähän tuo sitte olisi?

— Arvaa, arvaa!

— En minä osaa…
 — No minä sanon: olen ajatellut, että jos lähdettäisiin tästä
Ameriikkaan.

— Ameriikkaan… Ameriikkaan… Mitä sinä Matti nyt puhelet —

elähän nyt hullujasi pane.

— Enkä pane, se on ihan tosi! Ameriikkaan me lähdemme! Eilen

tuolla pitäjällä jo läksiäisiä joimme. Kymmenen pekkaa meitä lähtee
täältä. Mitä sanot Liisu?

— Ei lähdetä Matti… täällä kotona on sentään paljon hauskempi

olla. Siellä on kaikki niin outoa ja vierasta, ja eihän ole meillä
rahojakaan millä sinne mennä.

— Rahoja kyllä saa, niitä jo eilen kuulustelin, ja luvattiin

lainatakin… ajattelin, että minä menen edellä, hankin sinulle piletin,
ja sinä tulet perässä.

— Mutta jäädään tänne, täällä on kyllin työtä, eikä puutetta ole

vielä päivääkään nähty — rukoili Liisu.

— Niin kyllä, mutta me menemme vaan muutamiksi vuosiksi,

kokoamme rahaa ja sitten rikkaina palaamme. Puhuivat että
ansaitsevat nykyään siellä 2:n ja 3:n dollarin päiväpalkkoja.
Ajattelepas sitä rahasummaa!

— Mutta jos ei saisikaan työtä, kuluttaisimme lainatut rahamme ja

sitten kuolisimme nälkään ja viluun.

— Ee — ei, työtä kuuluu saavan, ja niinkuin sanoin, palkka on

hyvä.
 — Mutta se palkka saattaa mennä sitä myöten kun se tuleekin,
säästöt eivät kasva ja niin palaamme yhtä köyhinä, ellei köyhempinä
takaisin; jollemme jo sitä ennen ole tulleet sinne vieraan maan
multaan haudatuiksi.

— Kyllä sellaisesta summasta aina täytyy säästyä vaikka eläisikin

vähän komeammin; ja jos kuolema tulee, niin tulee se täälläkin ja
sama kait se on missä sitä ihminen henkensä heittää.

— Voi Matti, tahtoisin paikalla kuolla, jos tietäisin, etten tähän

omaan, rakkaaseen synnyinmaahan kuolemaan pääse.

— No kyllä sinä tänne pääset, emme sinne iäksemme jää… älä

tuota nyt suremaan rupea.

Liisu huomasi että oli turha ruveta Matin kanssa väittelemään.

Mutta hän myöskin samalla toivoi, että kun uusi päivä koittaa, silloin
ei enää Ameriikkaa muistetakaan, vaan uusilla voimilla, uudella
innolla käydään työhön käsiksi ja rakastetaan yksin vain tätä omaa
Suomeamme.

Liisu piti siis Matin puhetta vaan hetkellisten ajatusten

purkauksena, joka kyllä itsestänsä unehtuu ja häviää, kun vaan saa
oikein nukkua ja selvitä. Siksi ei Liisu erityistä arvoa Mattinsa
tuumille antanutkaan.

Mutta Liisu parka erehtyi…

Kujalassa, missä Matti oli kokonaisen viikon työskennellyt, ja sen

lähemmissä naapureissa, oli syntynyt tulinen "Amerikankuume."
Pitkän viikon oli sitä Mattiinkin lietsottu. Amerikan matkasta,
Amerikan kultaisista päivistä puhuttiin Kujalassa aamusta iltaan,
puhuttiin ruokapöydässä, työmaalla ja vielä makuulla puoleen yöhön
puhuttiin. Illoin kokoontuivat asiaan innostuneet naapurin miehet ja
naiset oikein joukolla Kujalan tupaan ajatuksiaan vaihtamaan.
Lämminneinä, innostuneina silloin vasta myöhään kotiin palattiin,
jokaisella sydämessä toivo, mitä pikemmin päästä pois vapauden
luvattuun maahan, Amerikkaan.

Niinkuin valkea kuivassa hongikossa, levisi tämä "ihana aate" kylän

nuoressa väessä. Se löi kaikki mahdolliset esteet maahan, teki
vastukset turhiksi ja tempasi ehdottomasti mielet mukaansa.
Kaukainen maa muuttui paratiisia paremmaksi ja jokainen sinne
päässyt kuolevainen enkelin kaltaiseksi… Se oli niin suurta, se oli niin
ihanaa ajatella tuota kaukaista merientakaista maata. Uni sai pitkiksi
hetkiksi väistyä öillä silmistä, mielikuvitus rakenteli mitä ihanimpia,
mitä somempia tuulentupia, ja kaukaa kangasti tulevaisuus kuin
mahtavan loistava satulinna.

Tähän huimaan pyörteeseen joutui Matti. Viikon oli päässään uusia

ajatuksia hautonut, mutta jo lauvantai-iltana päätökseen pääsi.
Päätöstä seurasi tuima läksijäisjuominki, jota vielä pyhä ja seuraava
yökausi jatkettiin. Matkarahoistakaan ei Matilla vielä ollut mitään
saamisen tietoa, kun säästöjä ei ollut — mutta mennä silti piti.
Rahojen saanti, se se näytti vielä ajattelemista antavan, mutta kun
siinäkin oikein miehissä toimeen ryhdyttiin, niin selvitä senkin puolen
piti. Velkakirja tehtiin Kujalan isännän ja parin naapurimiehen kera,
noustiin kärryille ja takuumiesten etsintään lähdettiin. Helpostihan ne
nimet ja puumerkit paperiin saatiin, rahamies löydettiin, joten asia oli
kaikin puolin valmis — vaikka kaipaava Liisu ei siitä mitään tiennyt…

Seuraavana päivänä kääntyi puhe Matin ja Liisun kesken jälleen

Amerikan matkaan. Selvästi, ja suurella vakaumuksella puhui Matti,
joten Liisu helposti käsitti asian todellisuuden. Hän huomasi nyt
yhdellä kertaa tulevaisuuden monenlaisine kuvineen, huomasi sen
vaaran, johon Mattinsa saattaa joutua vieraassa maassa, ne
kärsimykset ja puutteet, vaivat ja vastukset, jotka epäilemättä tulivat
häntä kohtaamaan. Liisu koitti puhua, rukoilla ja pyytää miestänsä
Suomeen jäämään, mutta Matti ei niitä huomioonsa ottanut. Turhaa
oli Liisun itku ja valitus, Matti oli lähteä päättänyt ja siinä
päätöksessään pysyi, tinkimistä ei ollut puoleen eikä toiseen.

Jyrkkyyttään koetti hän kaikellaisilla mahdollisilla ja mahdottomilla

lupauksilla peittää. Lupasi joka kuukausi lähettää rahaa, puolen
vuoden kuluttua lupasi piletin toimittaa, jolla saisi vapaasti perille asti
matkustaa. Kymmenen vuoden perästä tultaisiin takasin kotimaahan,
ostettaisiin vankka talo ja elettäisiin niinkuin patruunat ainakin. Liisu,
eikö silloin olisi hauskaa! — Matti puhui innostuneesti; mutta Liisuun
se ei silti tarttua tahtonut. Niin paljon sillä kuitenkin aikaan sai, että
kuuli vaimonsa suusta ne sanat, jotka antoivat ikäänkuin passin
hänen matkalleen.

— Lähde sitte — ne ne olivat sanat, mitkä Liisu itkultaan sanotuiksi

sai. Enempää ei Matti odottanutkaan. Niissä sanoissa oli hänen
mielestään kyllin lupaa ja valtaa, se oli kuin valtti, joka antoi
vapaamman toiminnan naapurienkin silmissä.

Nopeasti, tavattomalla kiihkolla toimitti Matti sitte

matkavalmistuksensa. Raha-asiat olivat ennestään melkeen valmiit.
Velkakirjalla, jossa takuumiehinä oli yhdeksän talonisäntää, nosti
Matti Nevalasta 270 markkaa. Papinkirjan ja passin saaminen eivät
vaikeutta tuottaneet.

*****
 On lähtöhetki. Matkakumppanit, suuren saattojoukon kera ovat
hevosineen saapuneet Matin mökin kohdalle. Kauvan ei siinä
seisottaa tarvitse, kunnes Matti, istuen Liisunsa rinnalla, ajaa
hurauttaa toisten joukkoon. Iloiset tervehdyshuudot kajahtelivat
kaukaa vastaan, herättäen Matin kaihoista mietteistään, joita
lähtöhetki mieleen synnyttää. Vaan kauvan eivät ne jaksa Mattia
niistä erillä pitää. Muistot lapsuuden ajoilta, muistot muinaisesta
kodista, muistot nuoruuden iloisista hetkistä, muistot armaasta
mökistä, jonne kallein kaivattu jälelle jää, koko elämä muistoineen…
ne ne väkisinkin vetävät Matin mukaansa, ovat siksi voimakkaat,
ettei hän jaksa niitä vastustaa eikä mielestään pois karkoittaa. Matin
tekisi mieli jotain Liisulle puhua, mutta hän ei saa sanaa, hän ei voi
puhua… jos puhuisi, kääntyisi se puhe itkuun… se olisi sydämen
kaihoa, jota kieli haastelisi… se olisi kyyneleiden kuisketta Liisulle…
jota Matti tahtoisi vastustaa… Vaistomaisesti puristaa hän Liisun
kättä, mieleen johtuu pelottavat ajatukset tulevista päivistä, kaukana
kodista, kaukana synnyinmaasta… hän on joutua niiden valtaan…
mutta silloin kuuluu veikkojen hurja laulu:

Eikä sieltä Amerikan hotellista kuulu

Itku eikä nauru,
Vaan sieltä kuuluu musikantin soitto
Ja Suomen poikain laulu.

Matti herää mietteistään, mutta ei yhdy lauluun, silmäilee vielä

kaukaa siintäviä kotipeltoja, tuhansia latoja laajoilla nevoilla;
silmäilee vanhoja tuttuja, rakkaiksi käyneitä seutuja, joissa joka kivi,
joka puu, joka pensas tuttua kieltään haastelee. Hänen mieleensä
tulee ajatus, että saattaa olla viimeinen kerta kun synnyinsijoja
katsella saa, viimeisen kerran istua oman valittunsa rinnalla ja
viimeisen kerran katsella Suomen sinistä taivasta. Ikävän tunteet
riistävät hänet jälleen kahta voimakkaammin mukaansa, piirittävät,
kahlehtivat joka puolelta ja nostavat kyyneleitä silmiin. Matti on
sanan sanoa Liisulle, mutta silloin kajahtaa taas joukosta kova-
ääninen laulu, johon useammista kärryistä yhdytään:

Suomen maa se on nuorelle pojalle

Reisata liian pieni.
Minä menen kauvas Amerikan maahan
Sinne mulla on mieli.

Helluni kirjan kirjoitti

Tuolta "Neuvorkin" kaupungista,
Ja eikä se ollut erokirja,
Se oli rakkauden lista.

Saavutaan kestikievariin, poiketaan, tilataan kori olutta ja juodaan

jäähyväiset Suomelle. Silloin se alkaa kieli laulaa, hanurit vedetään
esille ja hurja tanssi kestikievarin pihassa alkaa. Siinä sitä poljetaan
jalkaa, hypellään ja huudetaan, naisten kimakka ääni yhtyy miesten
joukkoon, jota neljän korviasärkevästi sointuvan hanurin räminä
säestää. Syntyy siinä käsikähmää, tappeluakin, ja kuhmuisina,
hoiperrellen palaavat tanssijat kärryilleen.

Ääntä ja melua ei puutu loppumatkalla, laulunlaine vyöryää

ensimäisestä viimeiseen kärryyn saakka, piiskat vinkuvat ilmassa ja
oluen nostattama ilo pulppuaa pitkin liikkuvaa linjaa.

Mattikin on päässyt koko joukon iloisemmalle tuulelle, puhe käy

kevyesti ja helposti; matkastakin saattaa puhua miten vain tahtoo,
ilman että sitä kyyneleetkään pyytäisivät keskeyttää.
 Mutta Liisu… hän istuu pää eteenpäin kallistuneena, kädet ristiin
puristettuina, huulet joskus omituisesti värähtelevät, kyynel toisensa
perään vierähtää helmaan ja hän katselee tajuttomasti kärryjen
pohjille. Hän ei voi vastata miehensä sekaviin kysymyksiin, sydän on
täynnä huolia ja tuskia, ja nuori rinta rauhattomasti aaltoilee. Liisu
tuntee itsensä niin turvattomaksi, niin avuttomaksi, ilman hoivaa,
ilman suojaa, hän on niinkuin tuuliajoon jätetty laiva, josta masto on
poikki ja perä sin murskaantunut, mutta jonka sittekin pitäisi satama
saavuttaa…

Siirtolaisemme saapuvat asemalle. Ameriikkaan menijöitä ja

heidän saattajiaan on pitäjän muiltakin kulmilta, onpa
naapuripitäjistäkin oikein laumoittain saapunut paikalle. Viimeisiä
jäähyväisiä ovat heittämään tulleet vanhat isät, vanhat äidit, joiden
lapset kotimaansa jättävät; vaimot miehiänsä, siskot veikkojansa,
veikot siskojansa, rakastavat rakastettujansa ja ystävät ystäviänsä.
Erityinen huoli näkyy kullakin olevan, erilaiset tunteet, erilaiset
ajatukset; mutta mieliala yleensä on kaikilla sama.

Erohetki lähestyy nopeasti… Matti on ostanut piletin Hankoon,

toimittanut tavaransa sisään ja istuutunut Liisunsa viereen junan
tuloa odottelemaan. Haikea on hetki molemmin puolin. Matti on siksi
selvinnyt, että hyvin käsittää niiden muutamien minuuttien
tärkeyden, jotka vielä Liisunsa vierellä istua saa. Mutta tuo rauhaisa,
paljon puhuva yhdessä olon aika loppuu kesken… loppuu liian
aikaseen… loppuuko ainiaaksi…?

Junan tulo vaikuttaa Liisuun sanomattoman masentavasti. Hän ei

tahdo jaloilleen päästä, ei jaksa seurata miestänsä, joka suurella
kiireellä kantaa tavaransa vaunuun. Matti häviää hänen silmistään,
katoaa taajaan joukkoon, josta Liisun on mahdoton häntä löytää.
Liisu aikoo huutaa, mutta ääntä ei lähde, kurkku korahtaa kuivasti ja
tuntuu niinkuin raskas taakka olisi rinnoilla painamassa. Hän on kuin
siipeen ammuttu lintu, jonka pitäisi lentää, mutta joka ei paikaltaan
pääse. Liisua tönitään, tuupitaan, hän on vähällä kaatua jalkoihin ja
sortua vahvempien alle. Hänen kätensä haparoivat ilmaa, huulet
höpisevät jotakin, mutta sitä ei kukaan kuule. Kun Liisu vihdoin
Mattinsa löytää, pillahtaa hän itkuun. Matti lohduttelee, puristaa
Liisua rintaansa vastaan, ja hänkin — itkee.

— Kuule, rakas Matti — puhuu Liisu sanomattoman liikutettuna —

jos unohdat minut siellä kaukana, kaukana synnyinmaastasi, niin älä
kuitenkaan unohda sitä, joka rintani alla liikkuu. Muista Matti, muista
aina sitä…

— Oi Liisuni, oma Liisuni, teitä en milloinkaan unohda, teidän

edestänne teen työtä ja teitä aina muistelen. Muista sinäkin minua!

Juna vihelsi, Matti heitti hellät jäähyväiset Liisulle ja astui

vaunuun.

Hurraahuutojen kaikuessa, hanurien rämistessä loittoni tuo kauvas

kulkeva parvi, kaukaista, toivottua onneaan tavoittamaan, jättäen
niin monen monta kyyneleistä silmää, särkynyttä, epätoivoon
joutunutta sydäntä, turvatonta, hoivatonta oman onnensa varaan…

Niistä on Liisu yksi, tuo turvaton vaimo, joka tuossa itkien, vilussa
värjötellen seisoo. Hän ei voi osaa ottaa toisten jäähyväisheittoon, ei
voi katsella miehensä menoa. Kauvas yli peltojen katsoo, katsoo,
tietämättä mihin ja mitä. Vasta kun hiljaisuus jälleen palaa, kun
junan kaukainen jyrinä välille väsyy, vasta silloin herää mietteistään
Liisu. Etsivän katseen heittää pitkin tietä, minne kaikkein
kalleimpansa kulki… mutta sieltä ei näy mitään, eikä mitään kuulu,
kaikukaan ei jaksa ääntä kantaa… tyhjää on kaikki… Liisu tyrskähtää
uudelleen itkuun, itkee kauvan ja katkerasti…

*****

Vuosi on kulunut umpeen siitä, kun siirtolaisemme kotikylänsä

jättivät. Kalpeana ja väsyneenä istuu Liisu äitinsä matalassa
majassa. Sylissä on pieni tyttölapsi, joka tahtoo viimeisenkin pisaran
äidin rinnoista imeä. Liisu muistelee kulunutta vuotta, muistelee niitä
monia ja kovia kärsimyksiä, puutteita ja vastuksia, joita on sinä
aikana kokea saanut. Talvi oli pitkä ja ankaran kylmä, lisäksi tuli vielä
monien viikkojen makuu, jolloin ei voinut mitään ansaita. Amerikasta
on tullut taajaan kirjeitä, jotka ovat Liisun kaihoa mieltä
sanomattoman paljon lohduttaneet, mutta joissa ei ole penniäkään
rahaa mukana ollut, vaikka sitä ennen kaikkia olisi kotona tarvittu.
Vanha äiti sai kylää kulkea, etsiä leipäkannikkaan sieltä, toisen
täältä, mistä kulloinkin sen saamaan sattui. Hitaasti kului talvi,
hitaasti läheni lämmin kesä, joka oli tuova valoa, oli jossain määrin
lievittävä puutteita ja kaihoa mieltä matalassa mökissä.

Keväällä sai Liisu kylältä runsaasti työtä. Hän oli tunnettu hyväksi
kankuriksi, hyväksi ompelijaksi, ja se tieto oli hänelle suurena apuna.
Palkat kyllä olivat niin mitättömän pienet, ettei ahkerinkaan päivätyö
tahtonut riittää perheen elatukseksi. Sentähden piti Liisun ottaa öitä
avuksi, tehdä työtä silloinkin, kun jo olisi levon aika ollut. Vaikka
Liisulla oli käsinväännettävä ompelukone, joka suuressa määrässä
joudutti työtä, ei säästöjä silti talven varalle saatu. Edellisen talven
puutteet, ankarat kylmät, ne ne alkoivat syksyn tullen Liisua
uhkaavasti pelottaa. Polttopuut olivat niin kalliita, kun metsiä ei ollut,
ettei Liisu voinut ajatellakaan niitten ostamista. Ei ollut muuta
neuvoa kuin lähteä kuokosmaata kuulustamaan, jota kyllä oli
äärettömät alat joka puolella. Sellaisen Liisu saikin, läheltä mökkiään,
suuren nevan laidasta. Ainoana palkkana, mitä tavallisesti kuokkijalle
nevamaista maksettiin, olivat ne puut, jotka mahdollisesti sieltä
nousivat. Sellaiseen palkkaan täytyi Liisunkin tyytyä, vaikka työ oli
ankaran raskasta ja neva puista köyhää.

Heiluttaa päiväkausia raskasta kuokkaa, keikkua kangen varassa,

nostellen satoja vuosia maanneita hongan runkoja ja syvään
kiertäviä juuria päivänvaloon, se ei väsyneelle, heikolle naiselle ollut
helppoa. Mutta nousta niitten piti, nousta väkisinkin, ja sitä myöten
kuin kuokos laajeni, sitä myöten myös mustat, multaiset puuläjät
nousivat ja lisääntyivät. Rintoja särki, selkää poltti, kun Liisu illoin
saapui kotiinsa. Mutta kun sai puhtaat, kuivat vaatteet päälleen, sai
ruokaa, olivat päivän vaivat unohdetut. Istua silloin pienen lapsensa
kanssa takan läheisyyteen, missä kuivat kävyt kuumaa tulta
lietsoivat, tuntui olo niin hyvältä ja herttaiselta.

Tällaisen iltahetken viehkeydessä, raskaan päivätyön päätyttyä,

tapaa muuan talonisäntä Liisun. Hän ilmoittaa kaikkien niitten
nimessä, jotka olivat Matille takuumiehinä, että Nevala vaatii rahansa
takasin.

— Vuodeksiko vaan oli velka — kysyy Liisu säikähtäen.

— Vuodeksi oli — vastaa isäntä.

— Mutta Matti ei ole saanut vielä rahoja kokoon, ei ole penniäkään

lähettänyt. — Kyllä se sen "Nevalainenkin" kuuluu tietävän, mutta
sanoo tarvitsevansa rahoja.

— Mutta eiköhän se odottaisi, odottaisi edes niin kauvan kun saisin

sanan Matille.
 — Luulisin sen odottavan, ei kait se sitä rahaa tässä hetkessä
tarvinne. Se Nevalainen muutoin tahtoo niissä raha-asioissaan olla
vähän "krantunlainen" — huomautti isäntä.

— Mutta puhukaa tekin puolestani, sanokaa että heti kirjoitan

Matille ja pyydän rahoja… odottaisi edes kaksi kuukautta.

— Kyllä minä, kyllä minä — vastaa isäntä hyväntahtoisella äänellä,

puhe soluu raha-asioista Amerikan oloihin ja niistä viimein Mattiin.
Lähtiessä vakuuttaa isäntä kaikin puolin koettavansa Liisun parasta,
mikäli se hänen vallassansa on.

Isännän mentyä purskahti Liisu itkemään, hän aavisti vaaran, joka

oli heitä kohtaava; hän tiesi, ettei Matti noin lyhyessä ajassa niin
suurta summaa hankituksi saa… ja mitä silloin tekevät meille…

Vanha äiti lohdutteli Liisua sillä, että kyllä Jumala auttaa

eteenkinpäin, niinkuin on tähänkin asti auttanut ja että kyllä Hän
pitää murheen kaikkein huonoimmasta, kaikkein heikommasta ja
turvattomimmasta ihmisestä, kun vaan Hänen apuansa pyydämme.
Muista Liisu aina, että Jumala voi kaikki ylenpalttisesti tehdä, yli
kaiken senkin, mitä me rukoilemme taikka ymmärrämme. Luota aina
Jumalaan, pane turvasi Häneen, ja mitä sinä ikänä pyydät, pyydä se
Häneltä.

Äidin sanat lohduttivat paljon Liisua; mutta äskeinen rauha ja

turvallisuus eivät enää mökkiin palanneet. Sijaan tuli surua,
epätoivoisia huokauksia ja uusia huolia —

Liisu kävi Nevalassa, puhui kauniisti ja pyysi velalle kahden

kuukauden pitennystä. Isäntä suostui ja Liisu palasi iloisempana
kotiin.
 Siellä kirjoittaa hän Matilleen kirjeen Ameriikkaan, jossa sydämen
hellemmillä ajatuksilla, rakkautta uhkuvilla sanoilla kuvailee tilaansa
ja pyytää että jos suinkin on mahdollista, lähettäisi velkansa — edes
osan, jollei kaikkiakaan. Kyllä "Nevalainen" odottaa kun saisi edes
toisen puolen velkaa — kirjoittaa Liisu — ja lopettaa: mutta en pitäisi
silläkään lukua, kun vaan sinut tänne takaisin saisin. Tule, tule pian,
sinua odottaa maasi ja pikku tyttösi, mutta kaikkein enemmän sinun
oma, kaipaava Liisusi.

*****

Matin elämä tuolla "vapauden maassa" alkaa muodostua siksi,

mikä niin monen muun siirtolaisparan on perikatoon vienyt. Palkat
ovat olleet tavalliset, eivät kuitenkaan niin suuret, kuin miksi niitä
kotimaassa puhuttiin. Dollari, muutama sentti päälle, useimmin
vaille, siinä ne nuorempien, oppimattomien päiväpalkat ovat olleet.
Voisi niistä sentään säästöjä hyvin tehdä, mutta houkutuksia esiintyy
joka päivä lukemattomia, joiden puoleensa vetävä voima on niin
suuri, että harvat sitä vastustaa voivat. Viikon säästöt hupenevat
lauvantai-iltaisiin juominkeihin, irstaaseen elämään, ja uusi viikko
aletaan taas yhtä köyhänä, yhtä pienillä säästöillä kuin edellinenkin.

Satojen metrien syvässä, pimeässä, huonossa ja kosteassa

ilmassa, alituisessa hengen vaarassa työntää Matti päivät aamusta
iltaan. Sinne maanalaisiin luoliin, pimeihin komeroihin, joita
lamppujen valo hämärästi valaisee, sinne tuon tuostakin muistuu
ihana kotimaa muistoineen. Kotoiset olot, kotoiset tavat, kotoinen
kieli, kotoiset ystävät, ne ne tuhansia, lukemattomia kertoja elävinä
ajatuksiin vilahtavat ja kaihon kaipuun mieleen jättävät.
Kirkkaampana, armaampana nousee silmien eteen Liisu, pikku
tyttöineen. Heidät olisi Matti niin monen monta kertaa tahtonut
syliinsä sulkea, mutta väli on niin äärettömän pitkä, juopa niin leveä,
ettei se ole mahdollista ollut. Säästöjen kokoamista on Matti monet
kerrat alottanut, kotoiset kirjeetkin ovat siihen kehoittaneet, ja Matti
tekee viikon varrella lujia päätöksiä. Mutta kun saapuu lauvantai-ilta,
saapuu pyhä, raukeavat lupaukset, tyhjiksi käyvät päätökset ja
kirottu "saloona" s.o. kapakka, nielee kaikki. Silloin tuntuu, niinkuin
olisi vaimo ja lapsi siirtyneet tuhansia peninkulmia kauvemmaksi,
saavuttamattomien, teittömien taivalten taa, josta ei enää koskaan,
ei milloinkaan saa rakkaitaan syliinsä sulkea.

Sellaisilla tunteilla, kyyneleet silmissä, lukee Matti Liisun viimeisen

kirjeen, jossa velaksi otettuja matkarahoja pyydetään suorittamaan.
Matti päättää ne maksaa, ja ryhtyy oikein innolla säästöjä
kokoamaan. Kahteen viikkoon ei ole kapakassa käynyt, ei väkevän
tippaa maistanut, ja sievonen summa rahaa on kotimaata varten
tallessa. Mutta kun himo on suuri, houkutus tavattoman voimakas,
täytyy Matin alistua niitten alle ja poiketa kapakkaan. — Saahan toki
vähän maistaa, edes pari ryyppyä — tuumii hän ja astuu sisään.
Mutta sieltä on niin vaikea aikanaan poistua kun rahaa on taskussa
ja hyvistä veikoista ei ole puutetta. Matti ei tarpeeksi tunne itseään,
hän on heikko viettejään vastustamaan, ja joutuu niitten orjaksi.
Kotimaa unohtuu, unohtuu vaimo ja lapsi, jaloimmat periaatteet
kukistuvat ja hän joutuu kapakan huimaan, mukaansa tempaavaan
pyörteeseen…

*****

Muutamien viikkojen kuluttua kirjoittaa Matti Liisulle kirjeen, jossa

muun muassa sanoo:

— Työpalkka on nykyään ollut erittäin huono, lisäksi olen vielä

pitkät ajat sairastellut, joten en, Liisu kulta, tällä kertaa voi lähettää
rahaa.

*****

Kuu rahaa ei Amerikasta kuulunut, pani Nevala takuumiehet lujille

ja vaati maksua. Takuumiehet suorittavatkin kukin takaamansa
summan korkoineen, mutta toimittivat heti ryöstön Liisun
omaisuudelle. Eivät auttaneet naisen kauniit pyynnöt, ei rukoukset
eikä ruikutukset, ryöstö tuli kuin tulikin. Ruununmies kirjoitti kaikki
mitä kirjoitettavaa oli ja minkä Liisulle tiettiin kuuluvan. "Vasaran
alle" joutui siis melkein kaikki irtaimisto, mitä mökissä oli, sillä äidin
tavaroista oli suurin osa talven mitassa myöty.

Liisun monet vaatekerrat, jotka oli "nuoruuden päivinä" laittanut,

sänkyvaatteet, sänky, pöytä, tuolit, Matin ostama ompelukone,
ruoka- ja keittoastiat, kaikki myytiin. "Puille paljaille" jäi Liisu, huonot
vaaterisat päälle, aijottiin myödä pikku Annikin kehtokin, mutta toki
sentään jätettiin. Kylmää, kolkkoa, tyhjää oli kaikki… ryöstetyltä ja
hävitetyltä näytti vielä äsken siisti maja… Halla oli vieraana käynyt,
kova halla sittekin.

Särjetyllä, murretulla sydämellä täytyi Liisun kaikkea tätä katsella.

Hän ei enää voinut itkeä, hänen sydämensä oli niin täynnä tuskia ja
huolia, tulevaisuus näkyi hänelle mustana, kylmänä hautana, joka
tahtoi elävänä hänet syliinsä sulkea. Maailma tuntui niin häijyltä,
kovalta ja tyhjältä. Ei suloisia, lohduttavia sanoja, ei lempeitä
kasvoja, ei armeliaisuutta… Liisu tunsi itsensä kaikkien hylkimäksi,
kaikkien vihaamaksi, kaikkien vainoomaksi ihmiseksi, johon ei
rakkautta kukaan tunne. Mutta oli ainakin kaksi, jotka Liisua
rakastivat, ja joita ei Liisu olisi mihinkään rikkauteen, mihinkään
aarteeseen vaihtanut. Vanha äiti ja kaunis, vaaleatukkainen pikku
Annikkinsa, ne ne olivat, ja niiden puolesta oli Liisun edelleenkin
elettävä, edelleenkin väsymättä työskenneltävä — — —

Kun huutajat olivat ostoksineen poistuneet, jättäneet rauhaan

pienen mökin, tuntui Liisusta vähän helpommalta. Hän puristi hellästi
pikku Annikkiansa rintaansa vastaan, suuteli häntä tulisesti ja
kyyneleet silmissä puheli:

— Oma lintuseni, oma pikku enkelini, veivät meiltä omamme,

veivät kaikki, mutta eivät kuitenkaan sinua vieneet. Nyt olemme
köyhät kuin pikkulinnut, eivät enää tule meiltä ottamaan, eivät enää
tavaroitamme myymään… Olisi isä kotona, ei meillä mitään hätää
olisi…

Kyyneleet valuivat lapsen polskille, Liisu kuivasi ne ja virkkoi:

— Kyynelillä sinun kasvosi kastan, itkulla uneen vaivutan, mutta

kasva sinä lapsi onnellisemmaksi kuin äitisi.

Lapsen kädet silittelivät Liisun poskia, suu koetti jotain puhua ja

äiti oli ymmärtävinään sen tarkoituksen —

Kaksinkertaisella innolla työskenteli Liisu tästä lähtien perheensä

elättämiseksi. Koneensa onnistui hän saamaan takasin samalla
hinnalla kun oli myytykin, mutta velaksi. Työtä oli runsaasti, terveys
jotenkin hyvä, ja ahkera ja säästäväinen kun oli, tuli pieni perhe
jokseenkin toimeen, puutetta juuri kärsimättä. Kun kesä saapui, oli
Liisu jo hankkinut myytyjen tavaroiden sijaan useita uusia, olipa
maksanut 10 mk. koneensa velkaa. Elämä alkoi jälleen tuntua
turvallisemmalta ja hauskemmalta, pikku Annikki jo käydä sipsukoitti,
käänsi ylösalaisin mitä käsiinsä sai ja piti iloista elämää vireillä.
 *****

Kuusi vuotta on kulunut siitä kun Liisun viimeksi tapasimme.

Hänen vanha, rakas äitinsä on jo mustien multien joukkoon
lepäämään laskettu. Annikki on kasvanut viehkeäksi, iloiseksi ja
kaunismuotoiseksi tytöksi, jota eivät surut eikä huolet paina. Hän on
äitinsä silmäterä, äitinsä sydän, koko ilo ja elämä yksinäisellä elämän
polulla. Puutetta ei ole ollut, työtä on riittänyt ja palkka on ollut
tavallinen. Kahtena viimeisenä kesänä on Liisu ollut
rantakaupungeissa lossaus- ja lastaustöissä, joissa on paljon
parempia palkkoja ansainnut kuin kotikylällä. 75 ja 100 markan
säästöillä palasi hän syksyin kotiinsa, ja sitäpaitsi olivat voimat ja
terveys paljoa paremmat kuin jos olisi kuuman kesän ompeluksen tai
kankaan ääressä istunut.

Viettelyksiä ja houkutuksia oli kyllä yksinäisellä naisella kaupunki-

elämässä paljon enemmän kuin rauhallisessa kotikylässä. Mutta Liisu
ne helposti voitti, joten hän vapaalla, puhtaalla omallatunnolla
saattoi taas lähestyä synnyinseutujaan, avata matalan majansa oven
ja astua sinne pikku Annikkinsa kanssa niinkuin lintu omaan
pesäänsä.

Kulunut kesä on kaikin puolin ollut Liisulle virkistävä. Hänen

mielensä on iloisempi kuin mitä se on koko kuuden vuoden aikana
ollut. Kirjeitä on Amerikasta tullut taajemmin kuin milloinkaan. Niissä
Matti kuvailee ikäväänsä, kertoo miten halulla halajaisi nähdä pientä
perhettään ja lupaa koota rahoja ja lähettää piletin. Mutta Matti on
huono säästöjen tekijä, hän elää "kädestä suuhun", rahat luistavat
sitä myöten kuin tulevat, joten pilettiä näin ollen ei voi Suomeen
lähettää, sen hankkiminen kun jo vaatisi suuremman summan. Ainoa
rahalähetys minkä Matti Liisulleen lähetti, oli 80 markkaa, ja senkin
piti olla apuna matkapiletin hankkimisessa. Tämän summan lähetti
Matti sillä toivolla, että ehkä Liisu saisi loput itse hankituksi,
esimerkiksi myömällä äitivainajansa mökin.

Vasta ensi kerran rupesi Liisu todenteolla ajattelemaan että mitä

jos lähtisi Ameriikkaan. Monia syitä oli, jotka puolustivat lähtöä,
monia taas, jotka vastustivat. Matkarahojen puolesta olisi Liisu juuri
toimeen tullut, sillä kesäiset säästöt olivat tallessa, johon Amerikasta
tulleiden rahojen lisäksi olisi 100 markkaa hyvin riittänyt. Mutta
myydä mökkiä, missä oli ikänsä elänyt, kasvanut, sitä ei Liisu
tahtonut. Seisköön vaikka kylmillään kunnes maahan maatuu —
tuumi Liisu — vaan minä en sitä myy. Tavaroista sen kyllä saisi, jos
tästä lähtö tulisi — mutta juuri se lähtö, se se pani ajattelemaan.

Yöt ja päivät sitä Liisu mietti, mutta ei sittekään varmuuteen

päässyt. Vasta kun Matilta saapui uusi kirje, jossa hän jälleen pyytää
perhettään Ameriikkaan; vasta silloin tekee Liisu päätöksensä.

Hän päättää lähteä.

Liisu myy kaikki mitä ei sovi mukaan ottaa, ja niin saa hän
matkarahansa kuntoon.

Mutta se lähtö, se on niin kovin vaikeata. Hänen pitäisi jo lähteä,

mutta ei jaksa. Liisu silmäilee tyhjää huonetta, missä kaikki on niin
perin tuttua. Siinä jokainen rako, jokainen hirsi ja lattiapalkki omaa
tuttua kieltänsä haastelee. Tuossa vanha mustunut takka, jonka
valkealoisteessa niin monet hauskat hetket on viettää saanut, joka
niin monet kyyneleet on kuivannut ja pitkinä kylminä talvi-iltoina
lämmintä tupaan lietsonut. Tuossa tuo pieni akkuna, josta
kevätaurinko kultiaan lattialle, seiniin ja koko huoneeseen heitteli ja
joista niin usein katselin, miten kirkas kuu taivaalla kulki, kuinka se
väliin pilvien taa piiloutui, mutta jälleen kirkkaana näkyviin pisti. Ja
siitä näin miten heinä tuulessa heilui, miten se tuoksuaan sisälle
heitti ja koko ilmaa hajullaan halaili… Liisu muisti kaikki, muisti
rakkaan isä- ja äitivainajansa, heidän kuvansa entistä kirkkaampana
silmiin nousi… oli näkevinään heidät jäähyväisiä jättämässä. Koko
eletty elämä muistui mieleen ja Liisu sitä kaiholla kaipasi.

Jättää kaikki, lähteä tuonne suureen, kylmään maailmaan, jossa ei

kukaan tunne, ei kukaan auttavaa apua anna, se tuntui Liisusta siltä,
kuin olisi pitänyt sydän reväistä rikki, ja sen parhaimmat, eloa
sisältävimmät osat jättää tänne ja niillä lopuilla lähteä pois, ikävään
kuihtumaan ja kuolemaan. — Rakas Annikki, sano jäähyväiset
kodillesi, me lähdemme po… pois — sanoi Liisu itkien.

— Tulemmeko äiti vielä takasin? — kysyi lapsi, juoksi Liisun

hameisiin kiinni ja rupesi itkemään.

Lapsen sanat koskivat äitiin, hänen mielensä kävi vielä

kaihommaksi ja hän epävarmasti lausui:

— Tulemme, jos Jumala sen sallii.

Liisu halasi kiintonaista rahia, suuteli kynnystä ja viimein suurella

vaivalla lukitsi oven.

Mutta Liisu ei vieläkään päässyt lähtemään. Kotiseutu vihreine

pihoineen, peltoineen, niittyineen, metsineen ja kumpuineen, se se
muistoineen hänet mukaansa tempaa ja kauvas lapsuusaikoihin,
iloisille leikkitanterille saattaa. Sieltä muistuivat ystävät,
leikkikumppanit, nuoruusajan iloiset päivät, kaikki, kaikki, ja niiden
takaa jälleen oman äidin kuva lempeänä, rakkaana ja vaalivana.
 Täytyykö nyt kaikista luopua, kaikista irroittautua? — kysyy Liisu
itseltään. Hänet valtaa katumus, joka on niin voimakas, että matka
tahtoo jäädä tekemättä. Koti, ympäristö, nuo tutut seudut, taivas,
maa, ne kaikki näyttävät siltä, kuin tahtoisivat sanoa: Jää tänne, älä
lähde.

Mutta Liisu muistaa Mattinsa, kuulee kyytimielien kiirehtivän

äänen, jättää jäähyväiset ystävilleen ja orjamaisesti alistuen nousee
kärryille sekä jättää kotikylän.

*****

Sadottain vetelehtää siirtolaisia Hangossa, odotellen lähtöä. Siellä

on miehiä ja naisia kautta Suomen. Toiset tanssivat, toiset lyövät
korttia, toiset räyhäävät ja pitävät hurjaa elämää. Naiset käyvät käsi
kädessä päihtyneitten miesten rinnalla, kuhertelevat kaupungin
sopissa ja piilopaikoissa ja mielen viihikkeeksi, tunteitten huvittajaksi
maistelevat miesten makuisia taskumatteja.

On siinä satamassa elämää ja hyörinää. Miesten karkea-äänisiä

kirouksia, naisten kirkuvia huudahduksia säestelee vaimojen
epätoivoiset huokaukset, lasten itku ja valitus, johon vielä
äännekkäämmin yhtyy nosto raanojen hermostuttava jyske,
koneitten vihellys ja se hirveä kolina ja jyry, mikä lastaus- ja
lossaustöissä syntyy.

Yhtenä "sekamelskana" on koko satama ja sen läheisyys.

Näytelmää kestää viikot, kuukaudet, kestää kokonaiset vuodet,
vaikka osien näyttäjät nopeasti vaihtuvat.

Tuohon näytelmään on saapunut Liisukin pienen Annikkinsa

kanssa. Hänelläkin on siinä osansa, oma roolinsa, jonka hän
tietämättään, tahtomattaan näyttää. Siinä kirstun päällä,
vaatesäkkiensä vieressä hän istuu, käsi taskussa tapailee kallista
pilettiä, jonka tavattomalla säästäväisyydellä, uutteruudella ja
vaivalla on hankituksi saanut. Muutamia kolikoita on taskussa, mutta
niin perin vähän, että pelottaa niitten kanssa pitkälle matkalle lähteä.

Pikku Annikki siinä vierellä istuu, syöden nisuleivänpalasta ja

ihmeissään katselee hyörivää ihmisjoukkoa, tuon tuostakin sinne
kädellään viittoen ja kehoittaen äitiään katsomaan. Tajuttomasti,
lapsensa mieliksi katsoo Liisu osotettuun suuntaan, mutta silmä ei
siellä mitään huomaa, ajatus ei hetkeksikään sinne vaivu. Tyhjässä
kotimökissä, rakkailla synnyinsijoilla, vanhempiensa haudoilla, siellä
ne liikkuu Liisun ajatukset. Pää painuu jälleen rinnoille, ja hän vaipuu
syviin mietteisiin…

Liisu herää vasta kun Annikki työntää kylkeen ja kuiskaa korvaan:

— Äiti, herra puhuu.

Liisu hätkähtää, nostaa päänsä ja näkee edessään pitkän, hyvin

puetun herrasmiehen, joka ystävällisesti tervehtii ja kysyy:

— Miksi olette niin kovin murheellinen? Liisu ei vastaa mitään,

katsoo vaan kauvas merelle.

— Te luullakseni aijotte Ameriikkaan — puhuu herrasmies

vastausta odottamatta.

— Niin aijon — rohkenee Liisu vastata.

— Tuoko on lapsenne? — kysyy herra, ja osoittaa pikku Annikkia.

— Minun se on.
 — Ja kahdenko aijotte lähteä?

— Niin.

— Miehenne kaiketi on jo Amerikassa?

— On.

— Olette siis saaneet häneltä vapaan piletin?

— Enkä… 80 markkaa vaan.

— 80 markkaa! — huudahtaa herrasmies ihmeissään — vai 80

markkaa, ja itse olette loput hankkineet!

— Niin…

— Mutta luuletteko varmaan tapaavanne miehenne?

— On minulla osoite — vastaa Liisu rohkeasti.

— Jos onkin, mutta kun te tulette Ameriikkaan, ei kukaan teitä

ymmärrä, ettekä te heitä, kuljette niinkuin mykkä ymmärtämättä
yhtään sanaa; joudutte väärälle tielle, eksytte suureen maailmaan ja
silloin olette hukassa. Kukaan ei teitä tunne, ei neuvoa taida,
rahanne loppuvat ja te kuolette viluun ja nälkään. — Ja jos
miehenne löytäisittekin, oletteko varma, että hän voisi teidät
kunnollisesti elättää ja jälleen kotimaahanne saattaa?

— Kyllä hän voisi…

Miehenne on lähettänyt teille 80 markkaa, se jo todistaa minne

rahat ovat menneet ja minne ne vastakin menevät. Vai luuletteko
voivanne hänessä muutosta vaikuttaa?
 — En tiedä — vastasi Liisu epäillen.

— Minä varoitan teitä vaimo, älkää lähtekö. Kun laiva laiturista

alkaa liikkua, kadutte te katkerasti; mutta se on jo silloin myöhäistä…
Te tulette hyvin toimeen täällä armaassa kotimaassa, koska olette
niin suuren summan itsellenne hankituksi saaneet, että olette
matkalle voineet lähteä. — Herrasmies keskeytti puheensa ja katsoi
väkijoukkoa, joka huutaen ja telmien alkoi nousta laivaan. Katsokaa
tuonne! — sanoi hän ja osoitti rantaan — kaikki nuo ovat
isänmaansa pettureja, isänmaansa kavaltajia, jotka hiellä ja verellä
ansaitun maan, köyhän, mutta armaan Suomi-äidin hylkäävät,
käyvät työhön vieraaseen maahan, muita ja itseään
rikastuttaakseen. Minä en heitä suomalaisiksi uskoisi, ellen näkisi
noita tuttuja kasvoja, joita kotipelloilla jo lapsuudesta asti olen
näkemään tottunut, ja ellen kuulisi heiltä sitä rakasta kieltä, joka
tällä maalla jo tuhansia vuosia on kaikunut. Veljiä ja siskoja ne
minulle ovat, mutta minun täytyy sanoa, että häpeän heitä siksi
tunnustaa, katsellessani, miten he maansa, vanhempansa ja
ystävänsä jättävät. Olisi parempi, että tuo laiva kalliine lastineen
tuonne kotilahteen vaipuisi, kuin että se sen vieraan maan rantaan
purkaa. Silloin olisi edes heidän hautansa täällä synnyinmaassa,
jonka päällä kotilaine laulaisi ja rannan kuuset kaihojaan
kuiskailisivat…

Niin sinne he menivät, jotkut heistä palaavat raihnaisina,

raajarikkoina, väsyneinä; mutta useimpien hauta on siellä vieraassa
mullassa muukalaisten rinnalla.

Sinnekö tekin vaimo kuolemaan lähdette, sinnekö viette tuon

kauniin lapsenne muukalaistumaan?… Elkää lähtekö, elkää jättäkö
synnyinmaatanne, omaisianne, ystäviänne… Elkää lähtekö, täällä on
paljon onnellisempi elää… Jääkää tänne Suomeen pikku tyttönne
kanssa!

Herrasmies nosti Annikin korkealle ilmaan, katseli hänen sinisiä

silmiään ja sanoi: — Ameriikkaanko sinäkin pikku kyyhky lähdet?

Tyttö ei vastannut mitään, rimpuili vaan oudon herrasmiehen

sylissä, kunnes viimein pääsi vapauteen, äitinsä turviin.

— Minulla ei ole halua Ameriikkaan — puhui Liisu itkien — minä en

sinne menisi, vaikka minun pitäisi kuolemaan käydä kotimaassani,
ellei minun mieheni siellä olisi ja sinne käskisi. Mutta sittekin on lähtö
minulle raskas, se on raskaampi kaikkia kärsimyksiäni, kaikkia
tuskiani joita tuntenut olen, se on niin raskas, että minä tahdon
nääntyä sen alle.

— Minä siis neuvon: jääkää tällä kertaa Suomeen, peruuttakaa

matkanne ja palatkaa kotiin lapsenne kanssa. Odottakaa kunnes
miehenne lähettää piletin. Jos hän sen aikaan saa, silloin minä uskon
että hän teitä rakastaa todellisella rakkaudella ja silloin minä en kiellä
teitä menemästä.

— Mutta minulla on jo piletti — huomautti Liisu.

— Se ei tee mitään, me viemme piletin konttooriin ja te saatte

rahanne takaisin.

Liisu ajattelee kauvan, hän on kahdella päällä, viedäkö piletin pois

vaiko astua laivaan. Hän miettii ja miettii, mutta varmaan
päätökseen ei siltä pääse.

Silloin saapuu apu läheltä, lähempää kuin Liisu voi toivoakaan.

Pikku Annikki tuskaantuneena, viluissaan käy äitiin lujasti kiini ja itku
kurkussa huutaa:

— Äiti, äiti, lähdetään kotiin, täällä on niin kylmä ja ikävä.

Niinkuin enkelin ääni taivaasta vaikuttaa se Liisuun. Hän tempaa

tyttönsä syliin, suutelee sitä tulisesti ja puhuu:

— Lapseni, oma Annikkini, me lähdemme kotiin, omaan vanhaan

kotiimme.

— Sinä pikku tyttöni sait enemmän aikaan kuin minä. Sinä olet
oikea taivaan enkeli — puhuu iloissaan herrasmies. Sitte viheltää hän
ajurin, auttaa tavarat kärryille, istuttaa Liisun tyttöineen päälle ja
seuraa itse toisella perässä.

Konttoorissa toimittaa hän piletin jälleen rahaksi, sovittaa ne

visusti
Liisun taskuun ja saattaa heidät asemalle.

Kiitollisena ja sanomattoman liikutettuna jättää Liisu jäähyväiset

oudolle herrasmiehelle. Hän kiittelee moneen kertaan itsensä ja
Annikkinsa puolesta herraa kaikesta avusta, vaivasta ja
opastuksesta, joka ihan odottamatta oli heidän osakseen tullut.

— Kiitokseen ei ole syytä — vastaa herrasmies — olemmehan

saman kansan, saman Suomi-äidin lapsia, joten olen vaan
velvollisuuteni teitä kohtaan täyttänyt. Menkää rauhassa kotiinne,
eläkää onnellisena ja Jumalan siunaamina kauniissa
synnyinmaassamme.

Herrasmies antaa Annikille pivollisen hyvänmakuisia karamelleja,

nousee sitte kärryille ja ajaa pois kaupunkiin.
 *****

Liisu on tyttöineen saapunut vanhaan, rakkaaseen kotiinsa.

Kyläläiset käyvät ihmettelemässä: että pianpa sitä Amerikassa käytiin
ja että täälläkö se Liisun Ameriikka onkin, ja yhtä ja toista
sentapaista. Toiset väittävät Liisun tehneen väärin kun palasi kotiin,
toiset taas pitävät sen oikeana. Eikä se Liisu itsekään tiedä kumpi
oikeimmin olisi ollut. Mutta seuraavalla viikolla luetaan
"Siirtolaisessa:"

"Kansalaisemme Matti Mäki, syntyisin Ylihärmästä kuoli

tapaturmaisesti Lokak. 3 p:nä East Horrien kaivannon toisessa
shaftissa. Raskas malmin lohkare putosi katosta ja runteli hänen
ruumiinsa mäsäksi."

Samalla viikolla saapuu Liisulle kirje Amerikasta, jossa uudistetaan

sama asia ja lausutaan helliä lohdutuksen sanoja tapahtuman
johdosta.
V

METSÄJÄRVENI

Siellä erämaan keskellä, tumman salon rauhaisassa helmassa,

siellä se on minun kaunis, kaivattu metsäjärveni.

Ajotiet eivät sinne kesäisin kulje, eivät päätänsä järven rantaan

puske, eivät laineen laulua kuulemaan lähde. Ohi kulkevat, kaukaa
kiertävät, kovempia, asutuimpia seutuja etsivät ja tavattuaan harjun
tahi kanervakankaan, orjamaisesti, tahtomattaan sitä seuraavat.

Mutta metsäjärveäni eivät ne tervehtimään poikkea.

Vaan kun saapuu talvi, kun järvi on jäässä, hettehet ja nevat

pakkasen panemina siltoina, silloin toki ajotiekin lahdelle uskaltaa, yli
toiseen rantaan suorana kulkee, mutta sieltä taas synkkään korpeen
hukkuu.

Vaan anna että sattuu lumitalvi, oikea jymytalvi, ei uskalla ajaja

hevostaan järvelle ahdistaa, ohi ajaa, suurempia ja väljempiä teitä
etsii.
 Mutta suksimies, hän ei metsäjärveäni silloinkaan pelkää.
Arvelematta lykkää lylynsä läpi tumman kuusikon, rannan loivaa
myötälettä järvelle kiirii ja kevyen, kauniin ja puhtaan ladun lumelle
jättää.

Siellä on suksimies kuin kotonaan. Ilma on kevyttä, hengitys

vapaata ja näköpiiri paljon laajempi. Siellä se lyly vinhemmin luistaa
ja latu on suora ja sileä.

Mutta yli toiseen rantaan hänkin rientää, metsään nousee ja sinne

katoo…

Ja sitte sinä et järvellä pitkään aikaan ketään tapaa.

Kiirehtien kettukin jälkensä jättää, arastellen, kuulostellen jänö

rannan risukoissa puikkii ja sieltä pitkillä hypyillä toiseen rantaan
loikkii.

Vaan anna että päivällä kuljet, harvoin näitäkään tapaat.

Hämärissä yli kulkevat, aamu- ja iltapuhteilla rohkeimmin liikkuvat ja
polvittelevat sinne, tänne.

Ja jos lintu rannalta lentoon lähtee, levähtämättä yli kulkee ja

vasta toisella rannalla istumasijansa ottaa.

Kammoksuen kuin kahlehdittua vankia karttaa yksinäinen kulkija

talvista metsäjärveäni ja hätäisesti, kiirehtien sen taaksensa jättää.

Mutta kun saavut hempeä kevät, ihana loistava kesä, lämpöisen

tuulen löyhytät, jäiset kahleet järveltäni katkot, ruhjot, murskaat;
laineen laululle lasket ja rantakiviä kaulailemaan päästät, silloin ei
sinua kukaan pelkää; silloin ei sinua hätäisesti eikä huolettomasti
heitetä.
 Rohkeasti lähentelee mutkitteleva metsäpolku, päänsä veteen
kastaa, rantaa kiertää, kiville nousee, niemiä tervehtää, lahtien
perukoissa polveilee ja taas metsään hiipii, siellä toisiin, samanlaisiin
yhtyen.

Tyynesti, verkalleen astuu kalamies polvikkaita polkujaan, alas

rannalle laskeutuu, työntää vanhan veneensä vesille, sillä uutta hän
harvoin sinne tuo, ja hiljalleen soluu pitkin matalaa, mutkittelevaa
rantaa.

Kiirettä ei hän pidä.

Hiljalleen soutaa, tarkkaan katsoo lahdet, lahtien suut, niemet

karit, ja suorat rannat, ja vasta sitte verkkonsa heittää, rysänsä
upottaa ja makuisan tupakan palamaan panee.

Kiireesti ei hän vieläkään lähde.

Kauvan muistelee, mitkä ja millaiset kalat juuri tuosta paikasta sillä

ja sillä kuun ajalla ja sillä tuulella sai, ja miten ne veneeseen
nousivat.

Hiljalleen antaa kalamies sitte veneensä kotirantaa kohden liukua,

ja hiljaista laulua laulaen saapuu omille tutuille rantakivilleen.

Ei ole kiireen kierää vieläkään.

Tuhdolla istuakseen istuu, piippuansa koputtaa ja tuhkat veteen

pudottaa. Sopivasti piipun taskuunsa sovittaa, järjestelee veneensä
peräpuolta, vielä yli järven kaikille suunnille katsoo, tuulen suuntaa
tutkii ja ilmojen merkkejä tiedustaa.
 Vasta sitte hän hitaasti ja kankeasti nousee, selkänsä oikasee,
veneensä valkamaan vetää, yli järven vielä katseensa heittää ja
vasta sitte poluilleen poikkeaa.

Mutta vielä sieltäkin hänen ajatuksensa järvelle kulkevat, rantoja

kiertävät, lahtien perukoita, niemien neniä, suoria rantoja ja kalasia
karien kupeita tunnustelevat. Ajatus mittailee syvyyttä, järven
pohjaa katselee, kutupaikkoja etsii ja siinä tarkoituksessa heittää
risun sinne, toisen tänne ja ne tarkasti muistiinsa merkitsee.

Ja kun polveileva polku vaaran kupeelle ennättää, kun

kirkassilmäinen järvi sinne hymyillen katsoo, heittää kalamies pitkän,
hyväilevän katseen ja on niinkuin tahtoisi sanoa: — sinä kultani, oma
sinisilmäni, pian luoksesi palaan, pian, pian.

Ja pian hän palaakin.

Jo ennen auringon laskua järvelle saapuu, kojeensa kokee, kalat

konttiin kokoo ja polveilevaa polkuaan mökilleen kulkee,
aamunkoitteessa taas uudelleen tullakseen.

Ja tätä hän tekee joka päivä, joka aamu ja ilta, niin kauvan kuin
kevättä kestää ja suvituulet puhaltavat…

Sinä metsäjärveni, sinä sinisen salon lempeä silmä, silloin ei sinua

hätäisesti eikä huolettomasti heitetä, silloin ei sinulta ystäviä puutu.

Kun viimeiset kevätvedet alas järviin laskee, kun ruoho peittää

maan, lehdet puun ja käki kuusen latvassa kukkuu, silloin minäkin
sinun syliisi kiiruhdan.

Ja mitä likemmäksi likenen, lähemmäksi lähenen, sitä

kummemmaksi, sitä omituisemmaksi mieleni käy.
 On niinkuin vuosien takaa oman armaansa, oman mielitiettynsä,
oman hempeän kultansa nähdä saisi… Riemusta silloin rintani
laajenee, sydän iloa sykkii ja minä kiirehdän, yhä vaan kiirehdän
kulkuani, juosten polkuani poljen, kiviltä kiville hyppelen, alas
korpeen yli soiden, yli vaarojen, yli aukeitten ahojen astun. Ja kun
sinun kirkkaan silmäsi jo kaukaa näen, kun sinun läikkyvän,
väreilevän pintasi huomaan, lakkiani silloin sinulle heilutan, kulkuani
kiirehdän ja tervehdyslauluni sinulle laulan…

Mutta kun rantaasi saavun, laulupaikoillesi pääsen, et sinä

intohimoisesti minua vastaan otakaan, et syliisi sulje, et suudelmaa
anna etkä halailemaan minua lähde.

Tyynenä, maltillisena, ajattelevana siinä rantakiviäsi nuoleksit,

tuttua, kaihoa lauluasi minulle laulat ja rannan nuorta heinää
suutelet.

Minustako et enää välitäkään?… Liianko kauvan luotasi viivyin,

liianko kauvan maailmaa kuljin? Liianko kauvan?…

— Kauvan, kauvan — laulaa laine ja suruissaan hyväilee rantaa.

— Siksikö siis kaiholta, niin salaperäiseltä ja synkältä näytät?

Siksikö on laulusi niin surunvoittoinen ja itkevän pitkä? Siksikö sinun
kyyneleesi rannanruohoa kastaa, kivikkoa suutelee ja — ja
sentähdenkö sinä itket?

— Sentähden, sentähden…

— Liianko oli yksinäistä olosi täällä kaukaisten, korpien keskellä?

Maailmalleko mielesi tekisi, suuremmille selillekö lähtisit, kosken
kivissä leikkimään ja laulamaan, meren aavoja ulapoita täyttämään?
Sinnekö, suureen maailmaan sinunkin mielesi olisi? Sinnekö
tahtoisit?

— Minun kaiholani, minun ikuinen onnelani — laulaa laine ja

hyväillen nuoleksii matalaa rantaa.

— Tämäkö se sinun onnelasi, sinun kaiholasi on? Etkö maailmaan,

suuremmille ulapoille haluakaan? Täälläkö, tummassa korvessa
laulella tahdot?

— Tämä se on minun kaiholani, minun ikuinen onnelani — vastaa

laulaen laine ja yhä hellemmin suutelee rantakiviä.

Minä tunnen suurta riemua, rajatonta iloa sydämessäni. Minä

tahtoisin syliini sulkea koko järven, kaikkine tummine, sitä
ympäröivine sinisine saloineen. Minä tahtoisin taivasta halata, tuota
vaalean sinistä taivasta, joka hennon kuvansa järveni pintaan
piirtää… ja minä järveni kuullen vannon, salojen sivulla seisoessa,
taivaan päälläni katsellessa, yksin vaan rakastavani häntä, yksin
häntä lempiväni ja vaan häntä yksin muistavani…

Niin… vieläkö jättäisin!… jättäisinkö!… enhän toki, enhän sinua

jätä.

Tupani tuonne lahdellesi salvan, kylyn kyljellesi pystytän ja pienen

peltoni rannallesi kuokin.

Siinä minä sitte kanssasi elän, elän ja kuolen, kanssasi laulan ja

itken. Kesäisin ruuhellani pintaasi piirrän, soutelen saaret, soutelen
lahdet, niemet ja kaikki rannat kierrän.

Ja kun tulee talvi, kun pakkanen laineesi kytkee, kun vilu laulusi
salpaa ja lumi silmäsi peittää, silloin minä lylylle nousen, vahvat,
syvät ladut peittoosi hiihdän; ristiin rastiin kuljen ja sieltä sitte
mökilleni palaan.

Mutta kun pimeä saapuu, yö ennättää, pystytakkani sytytän,

räiskyvillä kuusilla liekkiä lisään, tulta kohennan, että säkenet
korkealle mustaan yöhön lentäisivät, ja outoon, pimeään saloon
eksyneen kulkijan mökilleni johtaisivat…

Niin… kulkekoot suuremmat suurempia, iloisemmat iloisempia,

hopeahohteisempia vesiä. Kuunnelkoot muut aavan meren
intohimoista, pauhaavaa laulua. Kuunnelkoot, kulkekoot! Minä
kuitenkin sinun tummaa vettäsi sorsien kanssa kesäisin soudan,
kaihoa lauluasi ja hiljaisia kuiskeitasi rantakiviltäsi kuuntelen, taivaan
äärettömyyttä, sen ijäisyyttä ja syvyyttä, sen lempeyttä ja suurta
rauhaa sinun tyynestä pinnastasi katselen ja laulujani kanssasi
laulelen…

Sinä minun tumma, mutainen metsäjärveni, sinä sinisen salon

hempeä siima, jättäisinkö sinut, unohtaisinko sinut!

En… sinua en jätä. en milloinkaan.

Welcome to Our Bookstore - The Ultimate Destination for Book Lovers
Are you passionate about books and eager to explore new worlds of
knowledge? At our website, we offer a vast collection of books that
cater to every interest and age group. From classic literature to
specialized publications, self-help books, and children’s stories, we
have it all! Each book is a gateway to new adventures, helping you
expand your knowledge and nourish your soul
Experience Convenient and Enjoyable Book Shopping Our website is more
than just an online bookstore—it’s a bridge connecting readers to the
timeless values of culture and wisdom. With a sleek and user-friendly
interface and a smart search system, you can find your favorite books
quickly and easily. Enjoy special promotions, fast home delivery, and
a seamless shopping experience that saves you time and enhances your
love for reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!

ebookball.com