Alur Manajemen nyeri
rumah sakit
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK.
USU/RSUP. HAM
Pain prevalence
Pain as a global public health priority
• Estimates suggest that 20% of adults
suffer from pain globally and 10% are
newly diagnosed with chronic pain each
year.
Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health.
2011;11:770. Published 2011 Oct 6. doi:10.1186/1471-2458-11-770
IASP definition of pain
“An unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or
potential tissue damage, or described in
terms of such damage.”
Proses Terjadi Nyeri
Perception
Pain
Modulation
Descending
modulation Dorsal Horn
Ascending Dorsal root
Conduction
input ganglion
Transduction
Spinothalamic Peripheral
tract nerve
Transmission Trauma
Peripheral
nociceptors
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Modified by AHT
Peristiwa perang dunia II
”Robert Kincaid”, from Gourock in Scotland) (1943)-(2003)
The role of modulation
Pain modulation can be triggered
by the meaning of injury
Injury for merit
And the percentages of people with them
who have no pain
Post Herpetic Neuralgia at thoracic
Pain Classification
Acute
Duration
Chronic
Patho- Nociceptive
physiology Neuropathic
Mild
Severity
Severe
Mild
Level of sttimulation
Severe
Modified
by AL
Acute vs Chronic Pain
Acute Pain Chronic Pain
Cause Generally known Often unknown
Duration of Short, self limiting, Persists after healing,
pain well-characterized 3 months
Characteristic Proportional to the Hyperalgesia,
cause Allodynia,
Spontaneous pain
Affective component
Component Nociceptive Nociceptive
Neuropathic
Adaptive Withdrawal, Psychological and
response escape cognitive
Treatment Cost effective, Cost ineffective,
good outcomes outcome is often pain
control, not cure Modified
by AL
Pain Management
Tujuan Penanganan nyeri
• Menghilangkan penderitaan
• Meningkatkan fungsi tubuh
Cara melakukan penanganan nyeri
• Single atau multidisiplin
• Farmakologi, non farmakologi atau
kombinasi
• Edukasi
Meningkatkan kualitas hidup
How to Implement and Sustain a Pain
Management Quality Improvement
Program for Hospitalized Medical Patients
Tenaga
Kesehat
an
Rumah
sakit
Kenapa “pain” harus ditangani?
1. Hak pasien untuk terbebas dari rasa
nyeri
2. Merupakan vital sign yang kelima
3. JCI/KARS/SNARS
4. UU No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan BAB III;pasal 5 ayat 2
– Setiap orang mempunyai hak dalam
memperoleh pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, dan terjangkau.
Ruang Lingkup
Penanganan Nyeri
• Ruang lingkup pelayanan nyeri yaitu
semua pasien dengan kondisi nyeri yang
membutuhkan pelayanan manajemen
nyeri, pengobatan dan observasi nyeri.
Penatalaksanaan pain
• Tata cara penatalaksanaan nyeri
– sesuai SOP yang telah ditetapkan (WHO step
ladder/ WFSA)
• Dilakukan penilaian ulang sebelum dan
sesudah penanganan nyeri
– apakah memerlukan intervensi selain
farmakologi (teknik Management pain lain
seperti epidural,PCA, dll)
Alur Manajemen Nyeri
Good Pain
Pain Assesment
Relief
Verbal
Wong Backer Numeric FLACC dan
Rating
Faces Scale Rating Sclae CRIES
Sacele
KENAPA HARUS DILAKUKAN ASESMEN
NYERI PADA SEMUA PASIEN ?
• Penilaian nyeri merupakan elemen
penting untuk menentukan terapi nyeri
yang efektif.
• Penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri.
• Intensitas nyeri harus dinilai sedini
mungkin sejak awal pasien masuk.
KENAPA HARUS DILAKUKAN ASESMEN
NYERI PADA SEMUA PASIEN ?
SEMBUH
BENAR NYERI
PENILAIAN BERKURAN
NYERI G
NYERI TAK NYERI
SALAH
TERATASI KRONIK
Sosialisasi nyeri, jemput bola
BAGAIMANA MODEL PENGKAJIAN NYERI?
– P: Provokatif/Paliatif:
• Apa kira-kita penyebab timbulnya nyeri?
– Q: Qualitas :
• Bagaimana anda menggambarkan rasa nyeri tersebut?, bagaimana
rasanya?, Seberapa sering terjadinya? contoh: seperti tertusuk,
tertimpa dan lain lain.
– R: Radiasi :
• Lokasi nyeri dimana?apakah ada penyebaran ke tempat lain?area
penyebarannya dimana?
– S: Skala severitas :
• Skala kegawatan, dapat menggunakan skala nyeri yang telah
ditetapkan
– T: Timing
• : Kapan keluhan nyeri mulai dirasakan? Seberapa sering nyeri
muncul?, Apakah terjadi bertahap atau mendadak?akut atau kronis?
Bagaimana cara menghitung ringan beratnya nyeri?
Visual Analoge Scale ( 7 tahun-dewasa)
Numeric Rating pain Scale ( Anak > 9th dan
dewasa ).
Wong Baker Pain Rating Scale ( Anak > 3th
dan dewasa)
Flacc behavioral pain scale ( 2bln-7 th)
Cries Pain Score ( Bayi 0-6 bln )
Comfort pain scale (bayi, anak, dewasa dan
tidak sadar)
CPOT (tidak sadar/ICU)
VISULA ANALALOG SCALE
• Menggunakan garis 0 sampai 10
Depan
0 10
• Bu atau Pak dari nol sampai sepuluh
nyeri bapak berada dimana????
Skala Nyeri Numerik
(ANGKA)
• Penilaian skala nyeri pada pasien berusia 10 tahun ke atas
“Dari skala satu sampai sepuluh, nyeri anda berada diangka
berapa???”
• Skala nyeri Numerik :
• Interpretasi penilaian nyeri Numerik yaitu :
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
7-10 = Nyeri Berat
Skala Nyeri Verbal
(Verbal Rating Scale)
• Nyeri dapat diucapkan dlam bentuk kata
• Bisa dengan pertanyaan
“Apakah nyeri anda yang sedang
dirasakan tergolong nyeri ringan
kah? Sedangkah? Atau berat?
Wong Baker Pain Rating Scale
( Anak > 3th dan dewasa)
CRIES
KATEGORI SKOR
Crying; tangisan melengking (high 0-tidak menangis atau tangisan tidak melengking
pitched)
1-tangisan melengking tetapi mudah dihibur
2-tangisan melengking dan tidak mudah dihibur.
Requiring; kebutuhan oksigen< 95% 0-tidak membutuhkan oksigen
1-membutuhkan oksigen < 30%
2-membutuhkan oksigen > 30%
Increased; peningkatan tanda-tanda 0-denyut jantung dan TD tidak mengalami perubahan
vital
1-denyut jantung atau TD meningkat < 20% dari baseline
2-denyut jantung atau TD meningkat > 20% dari baseline.
Expression; ekspresi wajah berupa 0-tidak ada seringai
seringai seperti: penurunan kening,
mata memejam, kerutan pada garis 1-seringai ada
nasolabial, bibir dan mulut terbuka.
2-seringai ada dan tidak ada tangisan dengkur.
Sleepless; Sulit tidur 0-terus menerus tidur
Nyeri ringan skala 1-3
1-terbangun pada interval berulang
Nyeri sedang skala 4-7.
2-terjaga/ terbangun terus menerus.
Nyeri berat 8-10.
Skor Total
FLACC
KATEGORI SKOR
Face / Wajah: 0-tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman
1-seringai sesekali, muram
2-dagu bergetar, rahang diketap berulang
Legs/Kaki 0-posisi normal atau santai
1-Gelisah, resah, tegang
2-kaki menendang atau terangkat keatas
Activity/Aktivitas; 0-rebahan tenang, posisi normal bergerak dengan mudah
1-menggeliat, maju mundur, tegang
2-menekuk, kaku atau menghentak-hentak
Cry/Tangisan 0-tidak ada tangisan
1-mengerang atau merengek Nyeri ringan skala 1-3
2-menangis, menjerit Nyeri sedang skala 4-7.
Nyeri berat 8-10.
Consolability/kemampua 0-konten, santai
n konsolidasi
1-dengan sentuhan, pelukan atau diajak berbicara (rangsangan)
2-sulit melakukan konsol atau nyaman
Skor Total
Perangkat observasi nyeri perawatan
kritikal CPOT atau COMFORT
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
• Perangkat observasi nyeri perawatan kritikal (CPOT)
• Skala dari 0 sampai 8
• 0-2: ringam, 3-5: sedang, 6-8: berat
• Nilai CPOT 3 atau lebih menunjukkan adanya nyeri
– Tujuan : dibawah atau sama dengan 2
– CPOT tidak mengukur beratnya nyeri melainkan adanya
nyeri atau tidak
• Penurunan nilai CPOT hingga 2 kebawah
menunjukkan intervensi yang berhasil
Indikator Skor Nilai Deskripsi
Ekspresi wajah Relaksasi, netral 0 Tegangan otot tidak ada saat diobservasi
Tegang 1 Adanya kerutan, alis mata turun, pengerutan mata dan kontraksi levator atau perubahan lain
(contoh membuka mata atau menangis saat prosedur nosiseptif)
Meringis 2 Semua pergerakan termasuk kelopak mata menutup dengan kuat (pasien mungkin akan
membuka mulut atau menggigit ETT)
Pergerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti tidak ada nyeri) atau posisi normal (pergerakan tidak
pergerakan atau menuju temoat nyeri atau tidak dimaksudkan sebagai proteksi)
posisi normal
Proteksi 1 Pelan, pergerakan hati-hati, menyentuh atau menggosok tempat nyeri mencari perhatian dengan
pergerakan
Tidak berhenti 2 Menarik ETT, mencoba duduk, menggerakan tungkai/menggelepar, tidak mengikuti perintah,
bergerak memukul staf, mencoba turun dari tempat tidur
Komplians pada pasien Toleransi terhadap 0 Alarm tidak teraktivasi, ventilasi mudah
ventilator (pasien ventilator atau
terintubasi) atau pergerakan
Batuk tapi toleransi 1 Batuk, alarm mungkin teraktivasi tapi berhenti spontan
Melawan ventilator 2 Asinkroni : blok ventilasi, alarm sering muncul
Vokalisasi (pasien non Berbicara dalam 0 Berbicara dalam irama normal atau tanpa suara
intubasi) nada normal atau
tidak bersuara
Menghela nafas, 1 Menghela nafas, mengerang
mengerang
Teriak, meringis 2 Berteriak, menangis
Tegangan otot Relaks 0 Tanpa adanya resisten dari pergerakan pasif
Tegang, kaku 1 Resistensi terhadap pergerakan pasif
Sangat tegang atau 2 Resistensi kuat terhadap pergerakan pasif, ketidakmampuan untuk mengatasinya
kaku
Total /8
COMFORT SCALE
Kategori Skor
1 = Tidur Pulas
2 = Tidur Kurang Nyenyak
Kewaspadaan 3 = Gelisah
4 = Sadar Sepenuhnya dan Waspada
5 = Hiper Alert
1 = Tenang
2 = Agak Cemas
Ketenangan 3 = Cemas
4 = Sangat Cemas
5 = Panik
1 = Tidak ada respirasi spontan dan tidak batuk
2 = Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi
Distres
Pernafasan 3 = Kadang - kadang batu atau terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
4 = Sering Batuk, Terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
5 = Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
1 = bernafas dengan tenang
2 = Terisak - isak
Menangis 3 = meraung
4 = menangis
5 = berteriak
1 = Tidak ada Pergerakan
2 = Kadang bergerak perlahan
Pergerakan 3 = sering bergerak perlahan
4 = Gerak Aktif / gelisah
5 = Gerak Aktif termasuk badan dan kepala
1 = Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 = Penurunan Tonus otot
Tonus Otot 3 = Tonus otot normal
4 = peningkatan tonus otot dan refleksi jari tangan dan kaki
5 = Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 = Otot Wajah rileks sepenuhnya
2 = Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
Tegangan Wajah 3 = tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 = Tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 = seluruh otot wajah tegang, meringis
1 = Tekanan darah dibawah batas normal
2 = Tekanan darah dibatas normal secara konsisten
Tekanan Darah Basal 3 = peningkatan tekanan darah sesekali lebih besar sama dengan 15% diatas batas normal (13 kali selama observasi 2 menit)
4 = Seringnya peningkatan tekanan darah lebih besar sama dengan 15% diatas batas normal (13 kali selama observasi 2 menit)
5 = Peningkatan tekanan darah terus menerus lebih besar sama dengan 15%
1 = Denyut jantung dibawah batas normal
2 = denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten
Denyut Jantung basal 3 = peningkatan denyut jantung lebih besar sama dengan 15% diatas batas normal (13 kali selama observasi 2 menit)
4 = seringnya peningkatan denyut jantung lebih besar sama dengan 15% diatas batas normal (>3 kali selama observasi 2 menit)
5 = Peningkatan denyut jantung terus menerus lebih besar sama dengan 15%
Total Skor
Nyeri
9-18 Tidak nyeri
19 - 26 : Nyeri Ringan
27 - 35 : Nyeri Sedang
> 35 : Nyeri Berat
RM.3A.2
Kapan-kapan saja nyeri dinilai
1. Follow up rutin pasien
2. Sebelum dan sesudah melakukan
prosedur
3. Sebelum dan sesudah transfer
4. Seketika pasien mengeluhkan nyeri
5. Setelah pemberian obat nyeri
Kapan penilaian ulang nyeri
dilakukan?
• Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri,
sebagai berikut:
– Setiap 8 jam pada pasien dengan nyeri ringan
– Setiap 4 jam pada pasien dengan nyeri sedang
– Setiap 1 jam pada pasien dengan nyeri berat
– Setengah jam setelah pemberian obat analgetik
intravena
– 1 jam setelah pemberian obat analgetik oral
– Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak
(jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
YANG BERKEWAJIBAN MENILAI NYERI
• Perawat atau dokter melakukan asesmen
awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD,
poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
Principles of Analgesic Prescribing
WHO Analgesic Ladder
Strong opioid
± NSAID ±
adjuvant analgesic
NSAID ±
adjuvant analgesic
± weak opioid
(codeine)
paracetamol
or NSAID ±
adjuvant analgesic
Modified
Pain threshold Pain tolerance by AL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mild moderate severe
Alur Penanganan Nyeri IGD
Pasien Nyeri
Screening Triase
VAS <4 VAS ≥4
Terapi oleh dokter
Terapi oleh DPJP
IGD
VAS <4 VAS ≥4
Terapi oleh DPJP Tim Pain RS
Alur Penanganan Nyeri perawatan Intensif
Pasien tidak sadar
Comfort Scale
Terapi DPJP
TIDAK Efektif 9-26 YA
Tim Pain RS
RAWAT JALAN
Pasien Nyeri
Poli klinik bedah atau non bedah
VAS <4 VAS ≥4
Terapi oleh DPJP di tempat pasien pertama sekali
Evaluasi masuk
penanganan
nyeri 1
VAS <4 VAS ≥4
Terapi oleh DPJP di tempat pasien pertama sekali
Evaluasi masuk
penanganan
nyeri 2 VAS <4 VAS ≥4
Terapi diteruskan oleh DPJP Konsultasi ke tim pain clinic
di tempat pasien pertama
ALUR PENANGANAN NYERI RAWAT INAP
Pasien mengeluh nyeri
PPDS /perawat ruangan
mengeluh nyeri
VAS < 4 VAS ≥4
Melakukan terapi Melapor ke DPJP yang
non farmakologis bertugas
VAS < 4 Terapi
Evaluasi
VAS< 4 VAS >= 4
Konsultasi ke tim PAIN CLINIC
Key Best Practices in Pain Management
A SOCIETY OF HOSPITAL MEDICINE
IMPLEMENTATION GUIDE
