![4.2.NỘI SOI PHẾ QUẢN (TT)
• Thuốc :
-Thuốc co mạch (thường là epinephrine [1: 20,000]
hoặc vasopressin)
-hoặc thuốc gây đông máu (như thrombin hoặc kết
hợp fibrinogen-thrombin) có thể bơm qua máy soi phế quản
và trực tiếp vào nguồn chảy máu để làm ngưng chảy máu.
Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy epinephrine
có hiệu quả bằng hoặc hơn các loại thuốc thay thế.
• Liệu pháp laser, đông máu Argon, hoặc liệu pháp lạnh
(cryotherapy) có thể ngăn được chảy máu nếu nội soi
phế quản xác định tổn thương niêm mạc.
Dùng ống soi phế quản mềm; tuy nhiên, soi phế quản cứng
là thích hợp hơn vì nó có khả năng hút tốt hơn và thấy
được hình ảnh của tổn thương chảy máu rõ ràng.](https://image.slidesharecdn.com/cchoramunng2019-230703094417-6fea9e93/85/CCHO-RA-MAU-N-NG-2019-pptx-13-320.jpg)
CCHO RA MÁU NẶNG 2019.pptx
- 1. T H S . B S C K I I P H A N T H Ị H Ồ N G D I Ệ P
- 3. 1.XÁC ĐỊNH PHỔI CHẢY MÁU. Bước đầu tiên của xử trí ho ra máu là xác định xem phổi nào đang chảy máu. - Nhiều khi rất khó thực hiện. - Bên có chảy máu có tiền sử bệnh phổi, có âm thanh bệnh lý, bị đau ngực hoặc cảm giác bất thường. -Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu gây hiểu nhầm, ví dụ xuất huyết thùy trên có thể biểu hiện khò khè, ran phế quản... do sự tích tụ máu ở thùy dưới .
- 4. 2.TƯ THẾ CỦA BỆNH NHÂN. Bệnh nhân có phổi phải chảy máu phải được nằm nghiêng sang phải, và ngược lại. Mục đích: để ngăn không cho có cục máu đông gây tắc đường thở và tràn máu trong các phế nang của phổi lành.
- 5. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP: 3.1.Đặt nội khí quản. -Bệnh nhân bị ngạt thở nặng, SpO2 giảm, mất ổn định huyết động, hay chảy máu quá nhanh, nên đặt ống nội khí quản lớn (kích thước 8.0 hoặc lớn hơn ). -Mục đích của kích thước lớn là để tạo điều kiện cho nội soi chẩn đoán và can thiệp.
- 6. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP: 3.1.Đặt nội khí quản.(tt) -Khi máu chảy ra từ phổi bệnh, có thể bảo vệ phổi lành (không chảy máu) bằng cách sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây để đặt nội khí quản và thông khí cơ học: a/ Thông khí một phổi b/ Ống nội khí quản hai nòng
- 7. A/THÔNG KHÍ MỘT PHỔI Thông khí một phổi: đặt ống nội khí quản thông thường vào chỉ 1 ống phế quản chính của phổi lành. Mục đích là để cho bóng chèn của nội khí quản bảo vệ phổi lành khỏi bị tràn ngập máu. Do đó, bệnh nhân có phổi trái bị chảy máu phải đặt nội khí quản vào phế quản gốc của phổi phải và ngược lại. Phế quản thùy trên bên phải có thể bị bít tắc nếu đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải hơi sâu. Thông khí một phổi thường được thực hiện ở cơ sở có nội soi phế quản tại chỗ, vì điều quan trọng là xác định chính xác phổi đang chảy máu. Thông khí một phổi có thể được kết hợp với các phương pháp giúp cầm máu khác.
- 8. B/ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG Ống nội khí quản hai nòng có hai nòng riêng biệt có chiều dài khác nhau. Nội khí quản 2 nòng-trái được ưa thích hơn nội khí quản 2 nòng-phải, vì về mặt kỹ thuật nó dễ dàng đưa vào lòng phế quản gốc hơn và tránh được sự tắc nghẽn của phế -quản- thùy-trên khi bơm bóng chèn (cuff) lên.
- 9. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP: 3.2.Đảm bảo trao đổi khí: Bệnh nhân ho ra máu có thể bị thiếu oxy máu, tăng CO2, hoặc cả hai. Không có chiến thuật thông khí duy nhất nào cho bệnh nhân bị ho ra máu nặng. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường sử dụng “thông khí điều khiển hỗ trợ”(ACV- assist control ventilation).
- 10. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP: 3.3. Đảm bảo chức năng tim mạch: -đảm bảo thể tích máu, hay bị rối loạn nhịp do thiếu oxy -chú ý bệnh tim mạch có dùng thuốc chống đông.
- 11. 4. KIỂM SOÁT CHẢY MÁU Phương pháp nội khoa: gồm chuyền các sản phẩm của máu, nội soi phế quản, chụp động mạch. 4.1.Chuyền các sản phẩm máu: bệnh nhân bị chảy máu nặng cần biết hết tất cả các bất thường về đông máu và phải được điều chỉnh nhanh chóng. -Dùng thuốc chống đông như: Wafarin, Heparin, aspirin, INR -Tỉ Prothrombin , INR, tiểu cầu… Nếu tiểu cầu giảm, hay đang dùng aspirin, clopidogrel thì cho chuyền tiểu cầu, yếu tố đông máu tái tổ hợpVIIa cũng được xem xét.
- 12. 4.2.NỘI SOI PHẾ QUẢN Các kỹ thuật có thể kiểm soát chảy máu phổi như đặt bóng chèn, rửa bằng nước muối đông lạnh, thuốc tại chỗ. -Đặt bóng chèn: dùng catheter có bóng chèn Fogarty đưa vào trong phế quản thùy hay tiểu thùy phổi dẫn đến nơi chảy máu. Bóng chèn được bơm căng 24-48 giờ rồi được làm xẹp. Sau khi xẹp bệnh nhân vẫn được theo dõi xem còn chảy máu tiếp không trong vài giờ nữa. Nếu không có dấu chảy máu tiếp thì bóng chèn mới được lấy ra khỏi phế quản. Biến chứng là tổn thương niêm mạc do thiếu máu, viêm phổi do nghẽn phía sau bóng chèn - Nước muối lạnh:Để rửa phế quản bằng nước muối lạnh.
- 13. 4.2.NỘI SOI PHẾ QUẢN (TT) • Thuốc : -Thuốc co mạch (thường là epinephrine [1: 20,000] hoặc vasopressin) -hoặc thuốc gây đông máu (như thrombin hoặc kết hợp fibrinogen-thrombin) có thể bơm qua máy soi phế quản và trực tiếp vào nguồn chảy máu để làm ngưng chảy máu. Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy epinephrine có hiệu quả bằng hoặc hơn các loại thuốc thay thế. • Liệu pháp laser, đông máu Argon, hoặc liệu pháp lạnh (cryotherapy) có thể ngăn được chảy máu nếu nội soi phế quản xác định tổn thương niêm mạc. Dùng ống soi phế quản mềm; tuy nhiên, soi phế quản cứng là thích hợp hơn vì nó có khả năng hút tốt hơn và thấy được hình ảnh của tổn thương chảy máu rõ ràng.
- 14. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ NÚT MẠCH -Chỉ định khi xuất huyết bất thường và xuất huyết nhanh mặc dù có nội soi. -Phương pháp chụp mạch có tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch để xác định chính xác mạch máu dự định sẽ can thiệp (vd: phế quản, phổi, hoặc toàn thân), xác định vị trí chảy máu tiềm ẩn, và sau đó chèn vật liệu gây tắc mạch vào trong túi máu hoặc mạch máu nguồn cung cấp máu cho nơi chảy máu.
- 15. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ NÚT MẠCH Động mạch phế quản là mạch máu đầu tiên cần được thăm dò ở bệnh nhân ho ra máu vì đây là nguồn chảy máu phổ biến nhất.
- 16. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ NÚT MẠCH (TT) Các động mạch phổi thường chỉ được chụp nếu người ta xác định động mạch phế quản không phải là nguồn chảy máu hoặc nếu nghi ngờ có dị dạng động-tĩnh mạch phổi (AVMs) hoặc nhồi máu phổi. -Chảy máu từ động mạch phổi chiếm tỉ lệ <10 % tổng bệnh nhân ho ra máu nặng. -Các bệnh lý thông thường gây ra chảy máu động mạch phổi là dị dạng động -tĩnh mạch phổi, phình mạch Rasmussen, hoặc rách động mạch phổi do thủ thuật (ví dụ, thủng từ ống thông Swan-Ganz).
- 17. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ NÚT MẠCH (TT) Thuyên tắc mạch máu thành công trong hơn 85%, đặc biệt nếu cả động mạch phế quản, phổi và / hoặc hệ thống được xác định rõ . Sự thất bại kỹ thuật ban đầu 5-10 % các trường hợp làm nút mạch. Ví dụ như không bơm được thuốc vào động mạch phế quản và không xác định được mạch máu gây chảy máu và/hoặc làm thuyên tắc các tuần hoàn bàng hệ của các mạch hệ thống (các mạch này có thể phát sinh từ các động mạch trong dạ dày, liên sườn, trong vú, thận hoặc gan). Tái phát sau 6-12 tháng ở một số ít bệnh nhân đã được nút mạch (ít nhất 10 - 20 %); do gây thuyên tắc bằng nút mạch chưa hoàn toàn, do tái tưới máu, tái thông lại các mạch máu đã được nút mạch.
- 18. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ Bước đầu tiên để quản lý bệnh nhân ho ra máu nặng là xác định xem phổi nào bị chảy máu. Bệnh nhân nên được đặt nằm nghiêng về bên bị chảy máu. Bệnh nhân bị ho ra máu nặng, khó thở nghiêm trọng, trao đổi khí kém, mất ổn định huyết động, hoặc chảy máu nhanh đang diễn ra, nên đặt nội khí quản. Nếu chảy máu cả 2 bên, nên đặt nội khí quản nội thường quy bằng một ống nội khí quản lớn. Nếu chảy máu chỉ 1 bên, cần bảo vệ phổi không chảy máu bằng cách thông khí một phổi bằng một ống nội khí quản 1 nòng chuẩn, đặt vào phế quản chính bên phải hoặc bên trái hoặc thông khí phổi độc lập sử dụng ống nội khí quản hai nòng.
- 19. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ Tất cả bệnh nhân cần phải được biết rõ hoặc nghi ngờ các bất thường về đông máu. Nếu ho ra máu nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng phương pháp soi phế quản mềm tại giường như là sự can thiệp ban đầu để đánh giá và kiểm soát chảy máu, chứ không phải là thuyên tắc động mạch hay phẫu thuật ( bằng chứng 2C). Các chiến lược kiểm soát chảy máu phổi gồm bóng chèn, rửa nước muối lạnh, sử dụng thuốc co mạch tại chỗ hoặc thuốc tăng đông tại chỗ, liệu pháp laser. Nếu bệnh nhân chảy máu nặng tiếp tục chảy máu bất chấp can thiệp bằng nội soi phế quản mềm và ổn định đủ để rời khỏi phòng chăm sóc đặc biệt để làm thủ thuật, chúng tôi đề nghị thuyên tắc động mạch thay vì phẫu thuật trong giai đoạn đang chảy máu ( bằng chứng 2C).
- 20. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu bất chấp can thiệp bằng phế quản mềm và thuyên tắc động mạch có chỉ định cầm máu thông qua nội soi phế quản cứng. Nếu không thể kiểm soát chảy máu bằng phẫu thuật nội soi cứng, phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất. Nếu tiếp tục bị chảy máu mặc dù đã can thiệp bằng nội soi phế quản mềm và không ổn định đủ để đi đến phòng chụp X quang để làm thủ thuật, thì các bệnh nhân này có chỉ định phẫu thuật **************