RUKUN TETANGGA …
RUKUN WARGA ….
DESA TABING RIMBAH
SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL
Nomor : …………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT. …. RW. …. Desa Tabing Rimbah Kecamatan
Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
JenisKelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat
tersebut diatas sejak tahun ……… sampai dengan sekarang.
Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
Pengangkatan Perangkat Desa Tabing Rimbah
…………………….., …………………….
Ketua Rukun Tetangga
Desa Tabing Rimbah
Ketua,
…………………………………………..

Surat pernyataan tempat tinggal dari rt

  • 1.
    RUKUN TETANGGA … RUKUNWARGA …. DESA TABING RIMBAH SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL Nomor : ……………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT. …. RW. …. Desa Tabing Rimbah Kecamatan Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ………………………………………………………… Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………… Agama : ………………………………………………………… JenisKelamin : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… ………………………………………………………… Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di alamat tersebut diatas sejak tahun ……… sampai dengan sekarang. Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti Pengangkatan Perangkat Desa Tabing Rimbah …………………….., ……………………. Ketua Rukun Tetangga Desa Tabing Rimbah Ketua, …………………………………………..