1.BS PHAM NGUYEN BINH_Case study_ HN LAO KHOA 2021_vF.pdf
- 1. CÁC TÌNH HUỐNG KHÓ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ThS.BS PHẠM NGUYÊN BÌNH BV Nhân Dân 115 This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101417
- 2. Rung nhĩ ở người cao tuổi • Rung nhĩ là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi (*) • BN rung nhĩ, cứ tăng mỗi thập niên, nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1.5 lần (**) (*) Zathar Z, Karunatilleke A, Fawzy AM, Lip GYH. Atrial Fibrillation in Older People: Concepts and Controversies. Frontiers in medicine 2019;6:175.Return to content (**) Zvan Walraven C, Hart RG, Connolly S et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke 2009;40:1410-1416
- 4. CA LÂM SÀNG BN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG
- 5. Ca lâm sàng 1 • Nam, 64 tuổi • Tiền căn: – Rung nhĩ đang điều trị NOAC, tuân thủ điều trị - uống 2 viên/ngày, thời điểm dùng liều cuối: không rõ – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Bệnh thận mạn giai đoạn 2 • Nhập viện giờ 3 vì liệt ½ người phải – Liệt ½ người phải, sức cơ 0/5 – NIHSS 21 điểm (đột quỵ mức độ nặng) – aPTT, INR : trong giới hạn bình thường
- 6. NCCT • Không xuất huyết não • ASPECT 9 đ • Vấn đề: – Nhồi máu não thuộc MCA trái giờ 3 – NIHSS 21 đ – Rung nhĩ đang điều trị NOAC – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type 2 – Bệnh thận mạn gđ 2
- 7. ĐIỀU TRỊ • Tiêu sợi huyết tĩnh mạch rtPA? – Tuân thủ điều trị NOAC • Càng tuân thủ CCĐ ! – Thời điểm dùng liều cuối • Không rõ ở BN này – đôi khi khó xác định hơn thời điểm khởi phát • Yếu tố xem xét thêm: chức năng thận, các thuốc dùng kèm
- 8. ĐIỀU TRỊ • Tiêu sợi huyết tĩnh mạch rtPA? – Đánh giá hoạt tính kháng đông: • Xét nghiệm thường quy: aPTT, INR – 11 – 44% nồng độ NOAC đạt đỉnh dù aPTT và INR bình thường • Xét nghiệm chuyên biệt: – ecarin clotting time (dabigatran) + calibrated anti- Xa assays (Xa- inhibitors) – thời gian : 30 phút • Test nhanh ? – Thuốc đối kháng
- 10. Thuốc đối kháng Idarucizumab Andexanet alfa Thuốc NOAC Dabigatran Rivaroxaban, Apixaban Cấu trúc Kháng thể đơn dòng Yếu tố Xa tái tổ hợp Cơ chế Gắn kết ái lực cao với dabigatran, không hồi phục Cạnh tranh yếu tố Xa (90%) Điều trị 5 g bolus 400 mg IV + TTM 2 giờ Chi phí Thấp Cao Chỉ định - Trước các can thiệp/phẫu thuật khẩn - Chảy máu nặng - Chảy máu nặng
- 11. Cases of idarucizumab use are being collected from German stroke centres 11 Kermer P et al. Int J Stroke 2017; Diener H-C et al. ESOC 2017; Grond M et al. ESOC 2017 22 stroke centres Baseline characteristics Clinical findings Coagulation parameters Imaging diagnostics Clinical course Status on discharge Retrospective study Jan 2016 – March 2017 30 cases of acute ischaemic stroke 19 cases of intracranial haemorrhage
- 12. Most patients (26/30) got improvement in neurological status and physical function after thrombolysis following idarucizumab administration 12 *The NIHSS score was not available for two patients at discharge mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, the National Institutes of Health Stroke Scale Diener H-C et al. ESOC 2017 NIHSS score* (stroke severity) mRS score (disability) No intracranial bleeding complications occurred and reversal of anticoagulation with idarucizumab allowed patients to benefit from effective thrombolysis
- 13. Test Result TT(s), INR aPTT (s) CrCl (mL/min) Patients with ischaemic stroke On Dabigatran • last intake 3.5 hours ago Onset of symptoms: 2.5 hours before admission No contraindications for thrombolysis BP: 160/85 mmHg NIHSS: 11 Brain Ct scan or MRI monitoring • No signs of new infarction ? • No haemorrhagic complications ? Admission IV Idarucizumab given 20 min 5 min rt-PA Bolus Re-start of antithrombotic therapy: OAC, Noacs After 3 days Next day Idarucizumab To Reverse Dabigatran In Patients With AIS Thromboectomy Test Result dTT (s) 26.9 aPTT (s) 26.6
- 14. Các khuyến cáo điều trị American Heart/Stroke Association Guidelines for the early management of patients with acute ischemic strokev – Stroke 2019;50:e344–418
- 15. Các khuyến cáo điều trị French Society of Vascular Neurology Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants. Eur J Neurol 2018;25:747–52
- 16. Các khuyến cáo điều trị Japanese consensus statement Consensus guides on stroke thrombolysis for anticoagulated patients from Japan: application to other populations. J Stroke 2018;20:321–31
- 17. Approach for patient selection within the 4.5 hours time window David J Seiffge et al. Recanalisation therapies for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry Published Online First: 04 February 2021
- 18. Ca lâm sàng 1
- 19. DSA
- 20. DSA
- 21. Xử trí hẹp động mạch cảnh - thuốc chống kết tập tiểu cầu
- 22. Xử trí • BN nhồi máu não cấp đã can thiệp nội mạch – Đặt stent cấp động mạch cảnh - Rung nhĩ – Khi đặt stent, cần dùng kháng tiểu cầu để ngăn ngừa tắc trong stent – DAPT ? – Rung nhĩ cần điều trị dự phòng kháng đông Tăng nguy cơ xuất huyết ? • BN sau can thiệp: Clopidogrel 75mg 4v
- 24. NCCT sau 24 giờ • Lâm sàng: – BN phục hồi tốt, sức cơ 4/5, NIHSS 5 đ • NCCT: – Chuyển dạng xuất huyết HI 2 • Chiến lược điều trị ?
- 25. Phòng ngừa thứ phát • Clopidogrel 75 mg / ngày • Sau đó: NOAC + Clopidogrel 75 mg / ngày • Lâu dài: NOAC
- 26. SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NOAC Dabigatran 150 mg 2 lần/ngày Dabigatran 110 mg 2 lần/ngày Apixaban 2 lần/ngày Rivaroxaban 1 lần/ngày Số lần dùng/ngày So với warfarin về chảy máu nặng So với warfarin về xuất huyết nội sọ So với warfarin về đột quỵ/TTHT So với warfarin về đột quỵ thiếu máu Chất đối kháng chuyên biệt 20% 70% 59% 35% 24% 31% 58% 21% 33% • No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015
- 28. CA LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT NÃO KHI DÙNG KHÁNG ĐÔNG
- 29. Ca lâm sàng • Nữ, 67 tuổi • Tiền sử: – Nhồi máu não – Tăng huyết áp điều trị đều – Rung nhĩ điều trị kháng vitamin K • Nhập viện giờ 1 vì liệt ½ người phải • Khám lúc nhập viện: – GCS 15 đ – Liệt hoàn toàn ½ người phải sức cơ 0/5 – Huyết áp: 120/80 mmHg
- 30. CT SCAN SỌ NÃO • Xuất huyết não bán cầu trái vùng bao ngoài • HA: 120/80mmHg • INR 3.8 • Hgb 13 g/dL • XN khác: trong giới hạn bình thường • Vấn đề: – Xuất huyết não do rối loạn đông máu (thuốc kháng vitamin K)
- 31. Đánh giá BN khi điều trị kháng đông
- 32. Đánh giá BN khi điều trị kháng đông
- 33. Cửa sổ điều trị hẹp của VKAs
- 34. Nguy cơ chảy máu với VKAs trên BN rung nhĩ
- 36. Increased Risk of Warfarin-associated ICH in Asians • Asians have increased risk of ICH while on warfarin.1 • Optimal INR range may be lower/narrower in Asians. • Suggested INR range: 1.5-2.5, 1.5-2.1,2 1.6-2.6,3 1.8-2.4,4 2.0-2.5 • However, INR <2 associated with more severe stroke.5 • BP control important. 1. Shen. JACC 2007 2. Yamaguchi. Stroke 2000 3. Yasaka. Intern Med 2001 4. You. Bri J Clin Pharm 2005 5. Hylek. NEJM 2003
- 37. Intracranial haemorrhage with Warfarin International Journal of Cardiology 180 (2015) 246–254
- 39. Điều trị xuất huyết khi dùng VKAs
- 40. CT SCAN SỌ NÃO • Vấn đề: – Xuất huyết não do rối loạn đông máu (thuốc kháng vitamin K) • Xử trí: – Vitamin K 10 mg IV – Dự trù HTTĐL 10ml/kg
- 41. • Anticoagulation increases risk of intracranial hemorrhage 7-10 folds • 70% anticoagulant-related intracranial hemorrhages are intracerebral hematomas • 60% of OAC intracerebral hemorrhage are fatal
- 42. 3 hrs 24 hrs Brott et al. Stroke 1997 “~ 30% of patients have significant hematoma growth”
- 43. CT SCAN SỌ NÃO Lúc nhập viện Sau 2 giờ, ICH volume 43 ml Diễn tiến: 2 giờ sau, tri giác đột ngột xấu hơn
- 44. Predictors of Outcome ICH Volume ICH (N=188) Overall mortality 44% 0- 29 cm3 Mortality 19% Ping-pong ball 38.0 m (28.0 ml) 30 - 60 cm3 ≥ 60 cm3 Mortality 91% Mortality 20% - 55% Golf ball 1.68 in (40.8 ml) Only 1 of 71 patients with ICH volume ≥ 30 cm3 functioned independently at 30 days
- 45. Combined Associations of INR Reversal, Systolic Blood Pressure, and Timing With Hematoma Enlargement JAMA. 2015;313(8):824-836 How to Reduce Hematoma Growth ?
- 46. Effect of Good BP Control (<140/90 mmHg) on Recurrent ICH Risk JAMA. 2015;314(9):904-912 Previous lobar ICH Previous non-lobar ICH
- 47. CT SCAN SỌ NÃO • Xử trí: – Vitamin K 10 mg IV – HTTĐL 10ml/kg – Kiểm soát huyết áp • Kết quả – INR 1.2 – Huyết áp 130/80 mmHg
- 48. Follow up CT scan NCCT ngày 1 Sau 24 giờ
- 49. Avoid bleeding ?
- 50. Hemorrhagic stroke events with Noacs in Asian and Non-Asian Relative Risk Reduction Europace (2015) 17, ii31–ii39
- 51. SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NOAC Dabigatran 150 mg 2 lần/ngày Dabigatran 110 mg 2 lần/ngày Apixaban 2 lần/ngày Rivaroxaban 1 lần/ngày Số lần dùng/ngày So với warfarin về chảy máu nặng So với warfarin về xuất huyết nội sọ So với warfarin về đột quỵ/TTHT So với warfarin về đột quỵ thiếu máu Chất đối kháng chuyên biệt 20% 70% 59% 35% 24% 31% 58% 21% 33% • No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015
- 52. Ảnh hưởng của OAC đến nguy cơ xuất huyết nội sọ , phân theo tuổi
- 53. Kết luận • Rung nhĩ là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi • Kháng đông được chỉ định nhằm giảm nguy cơ đột quỵ • So với VKA, NOACs giúp phòng ngừa đột quỵ hiệu quả và giảm các biến cố xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não • Ưu tiên chọn lựa các thuốc NOAC có antidote