2. Form Ikhtisar Perawatan_250122_rev (2).pdf
- 1. Halaman Depan FORMULIR PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV No. Rekam Medik: ................................... Nama: L/P TGL. LAHIR : ……/……/……… NIK ALAMAT KELOMPOK POPULASI : 1. WPS 4. LSL 7. Pasien IMS 10. Anak ODHA 2. Waria 5. Ibu hamil 8. Pasien Hepatitis 11. WBP 3. Penasun 6. Pasien TBC 9. Pasangan ODHA 12. ……………………………… Telephone Nama PMO: …………………………………. Hubungan dengan Pasien : …………………………… No. HP PMO: ………………………… LSM PENDAMPING Tgl. Konfirmasi HIV+: ……/……/……… No. Regnas : ……………………………… Tgl. Masuk Perawatan: ……/……/……… Tgl. Rujuk Masuk: ……/……/……… Fasyankes sebelumnya:……………………… (jika pasien rujuk masuk) TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) TES LABORATORIUM CD4 & VIRALLOAD PENGOBATAN TBC Tgl. Mulai Tempat Pengobatan Kategori TBC Tgl. Selesai Ditawarkan Notifikasi pasangan : Tes indek Notifikasi Pasangan: AKHIR FOLLOW UP : Rujuk Keluar, Tgl. ……/……/……… Meninggal, Tgl. ……/……/……… Menerima Tidak menerima NIK Nama Jenis Kelamin Umur Hubungan dengan pasien Skrining kekerasan Tipe Rujukan Tidak memiliki pasangan Gagal Follow Up, Tgl. ……/……/……… Tidak ditawarkan LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN DARI IBU KE ANAK (PPIA) PADUAN TANGGAL ALASAN ARV ORISINAL SUBSTITUSI SWITCH STOP RESTART TES I TES II TES III TES IV TES V Tgl. Tes CD4 Nilai CD4 Tgl. Tes VL Nilai VL Tempat Bersalin Jenis Persalinan Keadaan Bayi Jenis Kelamin Hidup sd 2 bulan Hidup sd 1 Tahun Diperiksa HIV Status HIV Profilaksis ARV Terapi ARV Kehamilan I Kehamilan II Kehamilan III Kehamilan IV
- 2. Halaman Belakang FOLLOW UP PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tgl. kunjungan Tgl. Kunjungan Berikutnya BB/TB Kajian Status TBC Tipe Diagnosis Status TBC Status Fungsional Stadium Klinis Hamil PPK TPT Rejimen ARV Sisa ARV Sebelumnya Jumlah hari ARV diberikan Infeksi Opertunistik IO Obat Efek samping Jumlah Kondom yang diberikan PETUNJUK PENGISIAN: Tgl Kunjungan : Cukup Jelas Stadium Klinis : Isi dengan angka stadium klinis (1,2,3,4) Tgl Kunjungan Selanjutnya : Cukup Jelas Hamil : Isi dengan Ya atau Tidak BB/TB : Isi dengan berat adan dalam kg dan tinggi badan dalam cm TPT : Isi dengan INH atau 3HP atau TPT lainnya Kajian Status TBC : 1. Tidak ada tanda/gejala TBC PPK : Isi dengan Ya atau Tidak, PPK (Pengobatan PencegahanKotrimosazol) 2. Terduga TBC TPT : Isi dengan INH atau 3HP atau TPT lainnya 3. Dalam Pengobatan TBC Hasil akhir pemberian TPT Tipe Diagnosis : 1. TCM PL: Pengobatan lengkap 2. Mikroskopis LFU: lost to follow up/ Putus obat 3. Klinis GT: gagal selama pemberian TPT Status TBC : Isi dengan nomor status TBC berdasarkan hasil pemeriksaan TBC RK: Rujuk Keluar 1. TBC 2. Bukan TBC M: Meninggal Status Fungsional : Isi dengan nomor status fungsional berdasarkankondisi ODHA S: Stop 1. Kerja Efek Samping : R= Ruam Kulit, Mua=Mual, Mun=Muntah, D=Diare, N=Neuropati, Ikt=Ikterus, An=Anemi 2. Ambulatori Ll= Lelah, SK= Sakit Kepala, Dem=Demam, Hip=HIpersensitifitas, Dep=Depresi, Ngan: Ngantuk 3. Baring P=Pankreatitis, Lan= Lain-lain Uraikan Rejimen ARV : Isi dengan kode paduan ARV yang diberikan, misalnyaTDF+3TC+EVP Jumlah kondom yang diberikan: isi dengan angka jumlah komdom yang diberikan Sisa ARV Sebelumnya : Isi dengan jumlah hari ARV yang masih tersisa Jml Hari ARV diberikan : Isi dengan angka Jumlah hari ARVyang diberikan Infeksi Opertunistik : Isi dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik sesuai dengan ICD X