2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
Bộ Môn Nội Tổng Quát
TRÀN DỊCH MÀNG
PHỔI
BS. CKI NGUYỄN TÙNG
25/04/2020 BS. CKI Nguyễn Tùng
Lâm

Cấu tạo màng phổi
25/04/2020 BS. CKI Nguyễn Tùng Lâm

Sinh lý khoang màng phổi
BS. CKI Nguyễn Tùng Lâm
Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease. New England Journal of Medicine, 378(8), 740-751.
25/04/2020

Sinh lý khoang màng phổi
Thể tích
Tế bào/mm3
% mesothelial cells
% monocytes
% lymphocytes
% granulocytes
Protein
% albumin
Glucose
LDH
pH
khoảng 10 – 20 ml
1400 – 4500
3 – 70%
30 – 75%
2 – 30%
10%
10 – 20 g/L
50 – 70%
≈ glucose huyết tương
< 50% nồng độ trong huyết tương
≥ huyết tương

Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi
6 cơ chế
(1)Tăng áp lực thủy tĩnh: suy tim, VMNT co thắt
(2)Giảm áp lực keo: xơ gan, HCTH, suy dinh dưỡng
(3)Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi
(4)Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi
(5)Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: U, TTP
(6)Dịch từ vùng lân cận hoặc do bên ngoài chảy
vào khoang màng phổi: báng bụng, thẩm phân
phúc mạc

Dịch thấm – dịch tiết

Dịch thấm – dịch tiết
Transudative pleural effusion Exudative pleural effusion
Pathophysiology ↑ Capillary hydrostatic pressure
↓ Capillary oncotic pressure
↑ Capillary permeability (e.g.,
due to inflammation)
Common causes  CHF (36-40%)
Hepatic cirrhosis
Nephrotic syndrome
Protein-losing enteropathy
Chronic kidney disease
 Infection (25%)
 Pneumonia (parapneumonic
effusion)
 Tuberculosis
 Pleural empyema
 Malignancies (14 -15%)
 E.g., lung cancer, metastatic
breast cancer, lymphoma,
mesothelioma
 Pulmonary embolism (10 – 11%)
 Autoimmune disease
 Vasculitis
 SLE
 Rheumatoid arthritis
 Sarcoidosis
 Pancreatitis
 Hemothorax
 Chylothorax


Phụ thuộc nguyên nhân TDMP
• Ho ra máu: lao phổi, ung thư hay thuyên tắc
phổi.
• Vã mồ hôi đêm: lymphoma, lao hoặc ung thư
• Biểu hiện ở khớp, da, mắt: bệnh mô liên kết.
• Khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên và
giảm
khả năng gắng sức: suy tim
• Sốt về chiều, sốt nhẹ kéo
dài
• Sụt cân: ung thư
Triệu chứng toàn thân

• Đau ngực kiểu màng phổi: đau tăng hơn khi hít
sâu, ho hay hắt hơi. Đau nhiều khi dịch ít
• Ho khan
• Ho máu hoặc ho đàm khi có tổn thương nhu mô
phổi, long phế quản: Lao, viêm phổi, K phế quản,
thuyên tắc phổi
• Khó thở tăng dần, tùy theo mức độ TDMP
Triệu chứng cơ năng

300ml dịch - phát hiện lâm sàng
• Giảm sự giãn nở 1 bên ngực
• Hội chứng 3: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào
phế nang giảm
• Các trường hợp gõ đục khác như: đông đặc phổi,
dày dính màng phổi, xẹp phổi..
• Nghe được âm egophony (i thay đổi thành ây)
• Các dấu hiệu ngoài lồng ngực khác tùy theo
nguyên nhân
Khám thực thể

• Gõ đục, RRPN giảm lơ lững
• TDMP vùng hoành có thể TC giả đau bụng
cấp
Tràn dịch màng phổi khu trú

Xquang ngực
Lượng dịch
10 – 20 ml Bình thường - MSCT ngực
> 20 ml Siêu âm
100 – 250 ml Mờ góc sườn hoành sau Xquang nghiêng
250 – 500ml Mờ góc sườn hoành Xquang thẳng (>300ml: hội chứng 3
giảm)
> 500 ml Đường cong Damoiseau
1 – 1,5 L Mờ 1/3 dưới phổi
2 – 3 L Mờ 1/2 dưới phổi
3,5 – 4 L Mờ toàn bộ 1 bên phổi

Xquang ngực nằm nghiêng

Xquang ngực nghiêng

Xquang ngực thẳng

Tràn dịch màng phổi lượng ít

Tràn dịch màng phổi – lượng trung
bình

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều

Tràn dịch – tràn khí màng phổi

Tràn dịch màng phổi – phim
nằm

Tràn dịch màng phổi khu trú

Chẩn đoán + hướng dẫn chọc dò
• Phát hiện, định lượng và đánh giá bản chất dịch
• Đánh giá dày màng phổi, vách ngăn
• Đánh giá các khối u màng phổi, thành ngực và
các
bất thường khác của thành ngực
• Hướng dẫn chọc dò, đặt ống dẫn lưu, sinh thiết
màng phổi và nội soi lồng ngực
Siêu âm

Siêu âm
Vial, M. R., & Grosu, H. B. Practice Pearls for Performing Pleural Ultrasound with Focus on Pleural Effusion and Pleural Thickening.

Siêu âm

CT scan ngực
• Phát hiện TDMP lượng ít (<10 mL)
• Tìm nguyên nhân TDMP
(1) Đo độ dày màng phổi
(2) Xác định vị trí và đặc điểm của u MP. Nếu có nốt
MP,
dày MP > 1cm giúp nghĩ đến bệnh ác tính MP
(3) Phân biệt tràn mủ màng phổi với áp xe phổi.
(4) Phát hiện tràn khí màng phổi lượng ít
(5) Phát hiện bệnh lý đi kèm của nhu mô phổi
(6) Hướng dẫn phẫu thuật và nội soi lồng ngực

CT scan ngực

3. Split pleural sign – Dấu dày màng
phổi

Chỉ định chọc dò DMP
• TDMP 1 bên (đặc biệt bên Trái)
• TDMP sốt
• TDMP + đau ngực
• TDMP không đáp ứng điều trị nghỉ
ngơi, ăn lạt, lợi tiểu sau 48 giờ.
Chẩn
đoán
• Khó thở, suy hô hấp
Điều trị

Chọc dò DMP

Quan sát đại thể
• Màu, mùi
Các xét nghiệm DMP thường thực hiện
• XN sinh hóa
• Đạm (protein)
• LDH (Lactat dehydrogenase)
• Glucose
• pH
• ADA (Adenosine Deaminase):
• Interferon gamma
• Amylase, ANA(antinuclear antibody), RF (rheumatoid factor)
• Đếm tế bào: Bạch cầu – Neutrophil , Lymphocyte , Eosinophil
• Vi trùng: nhuộm Gram, nhuộm tìm lao (AFB), cấy tìm vi trùng
thông thường hoặc vi trùng lao
• Cellblock (đóng khối tế bào)
• PCR, FISH, đột biến EGFR, mesothelin
Chọc dò DMP

Mục đích xét nghiệm
Xét nghiệm Mục đích thực hiện
Protein, LDH Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
pH Nhiễm trùng màng phổi hay các
nguyên nhân pH thấp khác
Glucose Nhiễm trùng màng phổi hay các nguyên
nhân làm glucose thấp khác
Tế bào dịch màng phổi Tràn dịch với Neutrophil, Lymphocyte
hay
Eosinophil chiếm ưu thế.
Cellblock Tìm các tế bào ác tính
Nhuộm gram và cấy
dịch/mủ màng phổi
Tìm tác nhân và kháng sinh đồ
AFB và cấy tìm vi trùng
lao
Nghi lao màng phổi

Xét nghiệm dịch chuyên biệt
Xét nghiệm Mục đích thực hiện
NT-pro-BNP > 1500pg/ml Tràn dịch màng phổi do suy tim
Amylase dịch/amylase máu > 1 hay
amylase dịch >giới hạn bình
thường
Tràn dịch do bệnh lý tụy hay
thực
quản
Creatinine dịch/creatinin máu > 1 Tràn nước tiểu vào màng phổi
Triglyceride (> 110 mg/dL)
cholesterol (> 200 mg/dL)
Tràn dịch dưỡng chấp, giả
dưỡng
chấp
Mesothelin U màng phổi (mesothelioma)
Hct dịch > 50% Phân biệt tràn máu màng phổi
ADA > 40 UI/L Tràn dịch màng phổi nghĩ do lao
(độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 90%)

Quan sát đại thể

Tiêu chuẩn Light
1. Protein DMP/ Protein máu > 0.5
2. LDH DMP/LDH máu > 0.6
3. LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường LDH máu
Dịch thấm: 3 tiêu chuẩn đều không đạt
Dịch tiết: chỉ cần 1 tiêu chuẩn đạt
Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%

Tiêu chuẩn Light
Albumin máu – Albumin DMP ≤ 12 (Nhạy 87%, đặc hiệu
92%)
Protein máu – Protein DMP ≤ 31 (Nhạy 84%, đặc hiệu 91%)
Cholesterol DMP > 45mg/dl và LDH DMP > 200 (Nhạy 90%, đặc hiệu
98%)
Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%
Vì độ nhạy cao nên chẩn đoán nhầm 25% dịch thấm thành dịch
tiết (Sử dụng lợi tiểu, chọc dò nhiều lần, tràn dịch mạn tính)
Phân biệt dựa vào

Phân tích DMP
[22][23][24][14]
Pleural fluid analysis
Transudative effusion Exudative effusion
Physical appearance Does not froth or form
clots
Cloudy or straw-colored fluid (may rarely be hemorrhagic)
Froths when shook and forms clots when left standing
Specific gravity ≤ 1.016 > 1.016
pH
Normal pH ∼ 7.6
7.4–7.55 7.3–7.45
A pH < 7.30 should raise concern for parapneumonic
effusion/empyema or malignant effusion.
Glucose ≥ 60 mg/dL < 60 mg/dL
30–59 mg/dL: suggests malignant effusion, tuberculous
pleurisy, empyema, pneumonia, esophageal rupture,
or lupus pleuritis
< 30 mg/dL: suggests rheumatoid pleurisy or
empyema
Cholesterol < 60 mg/dL ≥ 60 mg/dL
Total protein ≤ 30 g/L > 30 g/L
Light's
criteria
Proteindmp/proteinmáu ≤ 0.5 > 0.5
LDHdmp/LDHmáu ≤ 0.6 > 0.6
LDH < ⅔ the upper limit
of normal serum LDH
Pleural fluid LDH > ⅔ the upper limit of normal serum
LDH Very high LDH levels (e.g., > 1000 IU/L)
suggest empyema, malignancy, or rheumatoid effusion.

• Dịch tiết: BC >1.000 /µL, dịch thấm BC<1.000
/µL.
• BC >10.000/µL, gợi ý TDMP cận viêm, viêm
tụy cấp, áp xe dưới cơ hoành, nhồi máu lách,
ít gặp TTP, ác tính, lao, chấn thương tim, sau
phẫu thuật bắt cầu mạch vành và viêm màng
phổi do lupus.
• BC >50.000/µL TDMP cận viêm phổi, tràn mủ
màng phổi
Tê bào học DMP

• Lao màng phổi: lympho > 90%, chỉ 7-17% BN
Neutrophil
chiếm ưu thế trong lần chọc dò đầu tiên
• TD do ung thư: lympho thường từ 50-70%
• TD dưỡng chấp: lympho thường < 5000/µL
• Ung thư hạch: 100% lympho. Tế bào B chiếm ưu thế
• Sarcoidosis: lympho chiếm 50-70%, hiếm > 80%
• Hội chứng thải ghép phổi cấp: TD sau ghép phổi 2-6
tuần
• Sau phẫu thuật CABG: xuất hiện sau phẫu thuật 2
tháng
• Viêm màng phổi do HC ure huyết cao: dịch đa số tự
hết
Tràn dịch dịch tiết với ≥80%
Lympho

• Tràn khí-dịch MP: Eosinophil tăng sớm
• Tràn máu MP: Eosinophil tăng sau 1-2 tuần
• TDMP do amiăng: Eosinophil có thể tăng đến 50%
• TTP: 8%-18% bệnh nhân TDMP
• Bệnh ký sinh trùng: sán lá phổi, amip, giun đũa
• Bệnh nấm: Histoplasmosis, coccidioidomycosis,
aspergillosis
• Do thuốc: dantrolene, bromocriptine,
nitrofurantoin,
valproic acid, infliximab
• Ung thư hạch: thường nhất là bệnh Hodgkin
• Ung thư: thường Eosinophil 5-8%
• Hội chứng Churg Strauss: viêm mạch máu vừa và
nhỏ
TDMP bạch cầu ái toan (PFE) khi BCAT
≥10% tổng số BC

• Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch
thấm
• 80% hai bên, nếu 1 bên thường là bên Phải,
TDMP ít đến trung bình
• Protein DMP < 30g/L
• Thỉnh thoảng dịch tiết, protein DMP >
30g/L(sau lợi tiểu, TDMP mạn tính). 75% TDMP
dịch tiết/suy tim là nguyên nhân khác
• Albumin máu – Albumin DMP > 12g/L
• NT-proBNP DMP 1
≥ 500pg/ml (Nhạy 91%, đặc
hiệu 93%)
TDMP dosuy tim (36-40%)

• Nên được chọc dò càng sớm càng tốt
• Đơn giản: vô khuẩn, lượng ít (< ½ phổi), pH >7.2,
Glucose > 60
• Phức tạp: lượng nhiều (> ½ phổi), TDMP tạo vách,
dày màng phổi trên MSCT ngực hoặc pH < 7.2
hoặc glucose < 60) hoặc nhuộm Gram hoặc cấy
(+)
• Tràn mủ màng phổi: có mủ hoặc Gram (+).
Không dựa vào cấy (vì âm giả cao)
• LS: sốt cao, đau ngực, đàm mủ
• DMP: dịch tiết, BC >10,000uL, Neutro chiếm ưu
thế.
TDMP cận viêm đơn giản và phức
tạp

• TDMP dịch tiết thường gặp nhất (VN)
• LS: sốt về chiều, đau ngực, sụt cân, ho ra máu,
vã
mồ hôi đêm
• DMP: dịch tiết, Lymphocyte > 50% (thường >
90%
Chẩn đoán
• ADA > 40 (nhạy 92%, đặc hiệu 90%), γ-interferon
> 140pg/ml
• PCR lao, Cấy DMP
• Sinh thiết MP bằng kim hoặc nội soi MP
TDMP do lao (20 - 25% TDMP dịch tiết)

TDMP do lao (20 - 25% TDMP dịch tiết)

• TDMP dịch tiết. 10% là dịch
thấm
• 75% (K phổi, K vú, Lymphoma)
• DMP: dịch tiết, Lymphocyte 50 –
70%, Glucose giảm, pH< 7.3,
LDH cao.
Chẩn đoán
• Tế bào học DMP (65% cho chẩn
đoán)
• Sinh thiết MP bằng kim hoặc nội
soi MP (57% cho chẩn đoán). Nên
thực hiện dưới hưỡng dẫn siêu
âm
TDMP doung
thư

TDMP dưỡng chấp: dưỡng chấp ống ngực
bị tích tụ trong khoang màng phổi. Nguyên
nhân do chấn thương hay Lymphoma, U
PQ phổi
• Dịch màu đục như sữa. Dịch tiết
• Triglyceride > 110 mg/dL. Cholesterol < 200
mg/dL.
TDMP giả dưỡng chấp:tích tụ dịch giàu
cholesterol do viêm MP mạn tính . Nguyên
nhân do viêm MP mạn tính (VKDT, lao phổi)
• Dịch màu đục như sữa. Dịch tiết
• Cholesterol > 200 mg/dL. Triglyceride <
110 mg/dL. Hiện diện tinh thể
cholesterol
TDMP dưỡng chấp và giả dưỡng
chấp

• Tràn máu MP: Hct DMP > 50% Hct máu
• TDMP siêu vi: 20% TDMP dịch tiết không rõ
nguyên nhân. Thường cải thiện sau 5-7 ngày
• Thuyên tắc phổi: 80% có TDMP, 80% dịch tiết
• TDMP HC Demons-Meigs: TDMP phải, báng
bụng,
U buồng trứng
• Mesothelioma (U nguyên phát tế bào trung
mô MP): có tiếp xúc asbestos(amiăng), dày
MP lan tỏa, nội soi + sinh thiết MP để chẩn
đoán
Các loại TDMP khác

• TDMP do thuốc (Amiodarone...): BCAT (+)
• TDMP HC móng vàng: móng tay vàng, phù
bạch huyết, giãn phế quản
• HC Dressler (Viêm màng ngoài tim, viêm MP
sau NMCT)
• TDMP CABG: TDMP bên trái, máu lúc đầu,
mất
sau vài tuần
Các loại TDMP khác

Chẩn đoán TDMP

• Điều trị nguyên nhân: (lợi tiểu – suy tim, kháng
sinh –
nhiễm trùng)
• Chọc DMP
• Phẫu thuật
• Đặt ống dẫn lưu: TDMP tái phát, cận viêm phức tạp
• Nội soi MP: chẩn đoán + điều trị
• Lấy mẫu
• Dẫn lưu: dịch cận viêm, mủ
• Xơ hóa MP: hóa chất, phẫu thuật
• TDMP ác tính, TDMP tái phát không đáp ứng lợi tiểu,
kháng sinh
• Đặt dẫn lưu trong màng phổi: TDMP tái phát, ác
tính
• Đặt shunt MP-phúc mạc: TDMP dưỡng chấp, ác
Điều trị TDMP

• TDMP dịch thấm: lợi tiểu, điều trị bệnh nền
• TDMP do lao
• Thuốc chống lao: 2RHZE(S)/4RHE,
2RHZE/4RH
• Tháo dịch màng phổi, vật lý trị liệu hô hấp
• Khi có vách: bơm tiêu sợi huyết
• TDMP cận viêm
• Kháng sinh, bơm rửa màng phổi
• Đặt ống dẫn lưu MP: tạo vách, pH<7,2; Glucose
< 60mg/dl; Nhuộm gram hay cấy dịch dương
tính, có mủ đại thể.
• Bơm tiêu sợi huyết, bóc vỏ màng phổi
Điều trị TDMP

• TDMP do ung thư
• Điều trị hỗ trợ, chọc tháo dịch MP
• Đặt ống dẫn lưu, Xơ hóa MP chống tái phát
• Tràn máu MP
• Đặt ống dẫn lưu
• Phẫu thuật khi: chảy máu lượng nhiều
(>1000ml;
>150-200ml/giờ trong 2-4 giờ; Huyết động
không
ổn định
• TDMP dưỡng chấp
• Dẫn lưu MP
• Nuôi ăn tĩnh mạch
• Xơ hóa MP, tạo shunt MP – bụng
Điều trị TDMP

Tình huống lâm sàng 1
• BN nam 65 tuổi, nhập viện vì khó thở
2
tuần. Không ho, không sốt
• Tiền căn:
– Không khó thở
– Không vàng da, không phù
– Tiền căn hút thuốc lá
• Khám:
– Hội chứng 3 giảm
– Không có triệu chứng khác

• Đề nghị cận lâm sàng?
– X-quang phổi
• Nghĩ tràn dịch màng phổi lượng ít – trung
bình
– Siêu âm ngực: Định vị chọc dịch
– Chọc dịch màng phổi
•  Protein, LDH, tế bào? nhuộm gram? Cấy?
• ADA? PH? Glucose?
– Xét nghiệm máu cùng thời điểm:
• Protein, LDH

• Kết quả xét nghiệm máu cùng thời
điểm

• Dịch thấm? Dịch tiết? : tiêu chuẩn
Light’s

• BN nữ 64 tuổi, nhập viện vì đau ngực
kiểu màng phổi 3 ngày. Ho đàm vàng,
sốt 39.5oC.
• Tiền căn:
• Khám:
– Hội chứng đông đặc

• Đề nghị cận lâm sàng?
– X-quang phổi
• Nghĩ tràn dịch màng phổi lượng ít – trung
bình
– Siêu âm ngực: Định vị chọc dịch
– Chọc dịch màng phổi
•  Protein, LDH, tế bào? nhuộm gram? Cấy?
• ADA? PH? Glucose?
– Xét nghiệm máu cùng thời điểm:
• Protein, LDH

2

Lâm

Lâm
• BN nam 60 tuổi, nhập viện vì khó thở 2
tuần. Sụt 5kg/ 1 tháng, Không ho,
không sốt
• Tiền căn:
• Khám:

BS. CKI Nguyễn Tùng Lâm
25/04/2020

Lâm

Lâm
• BN nam 60 tuổi, nhập viện vì khó thở
2
tuần. Không ho, không sốt
• Tiền căn:
– Xơ gan child C – VGSV C
• Khám:
– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
– Dấu bệnh lý gan mạn tính

Lâm

2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx

More Related Content

Similar to 2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx (20)

Recently uploaded (20)

2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx