3. Penatalaksanaan Anak 18 Bulan 2023 - .pdf
- 1. Penatalaksanaan Anak dan Bayi <18 bulan dengan HIV Endah Citraresmi PKIAN RSAB Harapan Kita Satgas HIV IDAI
- 2. Agenda 1. Pendahuluan 2. Penularan HIV pada Anak dan Pencegahannya 3. Diagnosis HIV • Gejala • Pemeriksaan Penunjang 4. Tata laksana • Infeksi oportunistik • Pemberian ARV • Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan • Imunisasi
- 3. Pendahuluan Harus dicegah, dan sangat bisa dicegah! Infeksi HIV pada anak memiliki keunikan/perbedaan dibanding infeksi pada dewasa Progres penyakit berat terjadi lebih cepat karena sistem imun yang belum sempurna saat terjadi infeksi Angka kematian lebih tinggi Menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan Tidak semua obat HIV tersedia untuk anak di Indonesia
- 4. Perjalanan infeksi HIV pada dewasa 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CD4+ cell Count Asimtomatik HZV OHL OC PPE PCP CM CMV, MAC TB TB Bulan Tahun setelah infeksi Kadar RNA HIV plasma CD4+ T cells Plasma HIV-RNA Sindrom HIV akut
- 5. Model Hipotesis Transmisi Vertikal pada Anak Shearer and Hanson: Medical Management of AIDS in Children, 2003 Rapid 20% Intermediate 70% Slow 10% manifestasi klinis sejak usia beberapa bulan, memburuk dengan cepat manifestasi di usia 2-5 tahun, limfadenopati generalisata, hepatosplenomegali, infeksi bakteri manifestasi ringan pada masa kanak-kanak, asimtomatik dan terdeteksi secara tidak sengaja
- 6. Kasus HIV Anak di Indonesia 2010-2021 Kementrian Kesehatan Indonesia, 2021 795 789 749 1075 1388 1133 1309 1326 1447 1349 965 811 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Jumlah kasus anak terinfeksi HIV (0-14 tahun) di Indonesia
- 7. Bila tidak dilakukan tindakan pencegahan maka: Keseluruhan risiko tanpa menyusui : 15-30% Risiko dengan menyusui selama 6 bulan : 25-35 % Risiko dengan menyusui selama 18 – 24 bulan : 30-45% Transmisi HIV dari Ibu ke Anak Intrauterin 5-10% Persalinan 10-20% Menyusui 5-20% >90% moda transmisi pada anak <2% PPIA lengkap & komprehensif
- 8. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
- 9. Tata Laksana Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi HIV Penanganan bayi saat persalinan Pilihan nutrisi ARV profilaksis Profilaksis kotrimoksazol Diagnosis dini bayi (Early infant diagnosis/EID) Imunisasi
- 10. Early Infant Diagnosis (EID) • Diagnosis dini penting untuk memberikan inisiasi terapi ARV dini • Inisiasi terapi ARV dini memberi prognosis klinis lebih baik • Kendala: –Teknik pemeriksaan –Biaya –Ketersediaan
- 11. Teknik Pemeriksaan • Antibodi HIV ibu dapat ditransfer ke janin melalui plasenta. Baru hilang pada usia sekitar 12-18 bulan • Antibodi HIV (rapid test, ELISA) tidak bisa dijadikan alat diagnostik pada anak <18 bulan • Menggunakan PCR RNA HIV/viral load: mahal, hanya tersedia di kota besar. • PCR DNA HIV à bisa menggunakan kertas saring (dried blood spot)
- 12. Waktu Pemeriksaan HIV task force, Indonesia Pediatric Society 6 minggu: PCR HIV 4-6 bulan: PCR HIV 18 bulan: Antibodi HIV
- 13. Diagnosis HIV Manifestasi klinis Awal: tidak ada gejala atau gejala ringan Kondisi lanjut: infeksi oportunistik/infeksi berat (kandidiasis, diare, tuberkulosis, parasit, pneumonia P. jiroveci, sepsis, dll), malnutrisi, gagal tumbuh, perkembangan terlambat Laboratorium Usia < 18 bulan Tes virologi (PCR RNA/DNA HIV) Usia ≥ 18 bulan Antibodi HIV
- 14. Manifestasi klinis • Demam berkepanjangan • Limfadenitis BCG, BCG diseminata Sistemik • Gizi kurang-gizi buruk • Gagal tumbuh Pertumbuhan • Mikrosefal • Gangguan perkembangan Perkembangan Limfadenitis BCG
- 15. Manifestasi klinis • Tuberkulosis • Pneumonia (bakteri, virus, P. jiroveci) Paru • Diare kronik • Kandidiasis Gastrointestinal • Meningitis (TB, criptococcus) • Ensefalitis Neurologi • Papular pruritic eruption • Herpes simplex • Herpes zoster Kulit Amerson, Erin & Maurer, Toby. (2009). Dermatologic manifestations of HIV in Africa. IAS, USA. 18. 16-22. Papular pruritic eruption Herpes zoster
- 16. Diagnosis Infeksi HIV pada Anak Usia < 18 bulan •PCR DNA HIV atau •PCR RNA HIV atau •Diagnosis presumtif (antibodi HIV + HIV defining illness) Usia > 18 bulan •Antibodi HIV atau •PCR RNA HIV atau •PCR DNA HIV Pemeriksaan CD4 saja TIDAK DAPAT menegakkan diagnosis HIV
- 17. Bagan Alir Deteksi Dini HIV pada Bayi/Anak usia < 18 Bulan (Early Infant Diagnosis, EID)
- 18. Diagnosis HIV pada bayi yang mendapatkan ASI • Bayi yang mendapatkan ASI mempunyai risiko tertular sepanjang periode menyusui. • ASI tidak perlu dihentikan hanya untuk melakukan pemeriksaan HIV Hasil PCR negatif baru dapat diinterpretasi apabila: • Pemeriksaan PCR dilakukan setelah ASI dihentikan minimal 6 minggu • Pemeriksaan antibodi setelah ASI dihentikan minimal 3 bulan
- 19. Bagan Alir Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak <18 Bulan Dengan Pemeriksaan Serologis (bila pemeriksaan virologis tidak tersedia)
- 20. Diagnosis HIV presumtif pada bayi dan anak <18 bulan Diagnosis presumtif infeksi HIV ditegakkan apabila: Pemeriksaan serologis HIV reaktif (seropositif) DAN Terdapat dua gejala dari: • Oral trush • Pneumonia berat • Sepsis berat ATAU Terdapat penyakit/kondisi yang mengarah pada AIDS: Pneumonia pneumosistis, meningitis kriptokokus, gizi buruk, kandidosis esofageal, sarkoma kaposi, atau TBC ekstra paru Petunjuk lain yang mendukung adanya infeksi HIV pada anak HIV seropositif, termasuk: • Kematian Ibu terkait infeksi HIV • Penyakit pada Ibu terkait HIV • CD4 <20%
- 21. Tata Laksana • Highly active antiretroviral therapy (HAART) berhasil menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada anak terinfeksi HIV, meningkatkan fungsi neurokognitif, dan meningkatkan kualitas hidup anak • Terapi antiretroviral (ARV) bukan tata laksana gawat darurat • Dokter perlu mempersiapkan anak dan keluarga sebelum pemberian terapi ARV
- 22. Tujuan Pemberian ARV Menurunkan morbiditas dan mortalitas terkait HIV Mengembalikan dan menjaga fungsi imunitas yang tergambar pada kadar CD4 Menekan semaksimal mungkin replikasi virus Mencegah mutasi virus yang menyebabkan resistensi obat Meminimalkan toksisitas obat Tercapainya pertumbuhan dan perkembangan anak yang normal Meningkatkan kualitas hidup http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
- 23. Penilaian Awal Kasus Anak Terinfeksi HIV Penilaian tumbuh kembang Penilaian kualitas dan kuantitas nutrisi Penentuan stadium klinis Skrining tuberkulosis, kontak dengan pasien TB dewasa Identifikasi penyakit lain (CMV, Hepatitis B atau C atau infeksi oportunistik lain) Riwayat pengobatan sebelumnya Penilaian kesiapan anak dan pengasuh/keluarga untuk terapi ARV WHO, 2010
- 24. Penilaian Tumbuh Kembang • Pemeriksaan rutin berat badan, tinggi badan, dan lingkat kepala setiap kedatangan • Evaluasi status nutrisi dan tata laksana masalah nutrisi • Suplementasi berdasarkan kebijakan nasional (vitamin A setiap 6 bulan, zink untuk diare) • Evaluasi toleransi diet yang diberikan • Evaluasi masalah perkembangan.
- 25. Infeksi Oportunistik • Identifikasi dan tata laksana setiap infeksi oportunistik • Pertimbangkan keuntungan dan risiko apabila memulai ARV saat ada infeksi oportunistik akut terutama yang belum teratasi. Skrining TB • Ko-infeksi TB/HIV: • Mulai OAT 2-8 minggu, baru mulai ARV (jika belum mendapat ARV) • Hati-hati interaksi obat (nevirapin, lopinavir/ritonavir serta dolutegravir vs rifampisin) • Tidak ditemukan TB aktif à Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT): • 6H à INH: 10 mg/kg, 1 kali/hari, 6 bulan • 3HP à Rifapentine tidak untuk anak <2 tahun • Untuk anak berusia <12 bulan: riwayat kontak dengan pasien TBC aktif
- 26. Profilaksis Kotrimoksasol Usia Inisiasi Penghentian < 1 tahun Semua - 1 sampai < 5 tahun CD4 <500 sel/μL atau persentase CD4 <15%* CD4 ≥15% atau jumlah CD4 ≥500 sel/μL** > 5 tahun CD4 <200 sel/μL atau persentase CD4 <15%* CD4 ≥200 sel/μL atau persentase CD4 ≥15%** • Pencegahan Pneumonitis jirovecii (PCP), Toxoplasmosis, Salmonelosis, Isospora beli, dan malaria • Dosis: 4-6 mg TMP/kg, 1 kali/hari *Atau WHO Kategori III&IV **Dua kali pemeriksaan dengan interval 6 bulan
- 27. Terapi Antiretroviral WAJIB: konseling sebelum inisiasi terapi ARV Terapi seumur hidup Tepat waktu Risiko resistensi obat apabila kepatuhan minum obat buruk Efek samping Mempersiapkan pengasuh/keluarga dan pasien sebelum memulai terapi ARV sangatlah penting Evaluasi untuk indikasi terapi ARV
- 28. Kapan memulai ARV? WHO 2010 WHO 2013 WHO 2016 PNPK 2019 Stadium klinis 3 dan 4 SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA 0-12 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA 12-24 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA 24-59 bulan CD4+ ≤750 sel/mm3 atau ≤ 25% SEMUA Prioritas: CD4+ ≤350 sel/mm3 SEMUA Prioritas: CD4+ ≤750 sel/mm3 SEMUA 5-10 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 Prioritas: CD4+ ≤350 sel/mm3 SEMUA Prioritas: CD4+ ≤350 sel/mm3 SEMUA 10-19 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 Prioritas: CD4+ ≤350 sel/mm3 SEMUA Prioritas: CD4+ ≤350 sel/mm3 SEMUA ARV diberikan pada semua anak dengan HIV tanpa melihat kategori klinis maupun jumlah CD4
- 29. Panduan WHO : Evolusi Terapi Antiretroviral Pada Anak WHO-recommended preferred first-line ART regimens for children 2002 2003 2006 2010 2013 2016 2018 2021 <3 years or <10 kg: •AZT/3TC + NVP ≥3 years or ≥10 kg: •AZT/3TC + NVP or EFV With TB therapy: •AZT/3TC + ABC <3 years or <10 kg: •d4T or AZT + 3TC + NVP ≥3 years or ≥10 kg: •d4T or AZT + 3TC + NVP or EFV Infants and children: •AZT or d4T or ABC + 3TC + NVP or EFV <24 months: •AZT + 3TC + NVP or LPV/r* 24 months–3 years: •AZT/3TC + NVP >3 years: •AZT/3TC + NVP or EFV <3 years: •ABC or AZT + 3TC + LPV/r 3 to <10 years: •ABC + 3TC + EFV <3 years: •ABC or AZT + 3TC + LPV/r 3 to <10 years: •ABC + 3TC + EFV Neonates: AZT +3TC +RAL Children: ABC +3TC +DTG** Neonates: AZT (or ABC) +3TC +RAL Children: ABC +3TC +DTG *NVP in the case of NVP-naïve infants or infants with unknown ARV exposure; LPV/r for NNRTI-exposed infants **For age & weight groups with approved DTG dosing
- 30. Viral load suppression among children and adolescents receiving ART in Zambia • This finding supports transition to DTG-based regimens in low- and middle-income countries • Children and adolescents may be at higher risk for less-than-optimal adherence to HIV treatment, and using DTG-based regimens may be more likely to result in sustained viral suppression, even in situations of poorer adherence and treatment interruptions, than regimens based on older drugs The prevalence of viral suppression: • 69% (95% CI 60–78%) among children and adolescents receiving ART for 12 ± 3 months • 68% (95% CI 59–76%) among those receiving ART for ≥36 months The prevalence of viral load suppression among children receiving ART for ≥36 months: • DTG-based regimen (92%, 95% CI: 83%– 97%) • PI-based ART (76%, 95% CI 63–86%) • NNRTI-based ART (61%, 95% CI 49–72%) Odds ratio: 6.9, 95% CI: 2.5–19.3, P = 0.001 for DTG- based versus non-DTG-based ART WHO. HIV drug resistance report 2021
- 31. Rekomendasi Pemberian Antiretroviral pada Anak di Indonesia Permenkes No 23 tahun 2022 tentang Penanggulangan HIV, AIDS dan infeksi Menular Seksual
- 32. Pilihan regimen Antiretroviral lini pertama untuk anak berusia kurang dari 3 tahun *LPV/r untuk bayi usia kronologis ≥2 minggu dan usia gestasi ≥42 minggu **DTG untuk bayi usia kronologis ≥4 minggu dan BB ≥3 kg Usia Pilihan utama Alternatif Umur < 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG** (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4 minggu, setelah mencapai usia ³ 2-4 minggu dapat switch ke LPV/r atau DTG) Pada pasien TB dan mendapatkan rifampisin: • DTG diberikan dosis ganda yaitu menambahkan dosis tambahan dengan jarak 12 jam • LPV/r diberikan dosis ganda dari dosis seharusnya, yang dibagi dalam dua dosis
- 33. Formulasi ARV untuk Bayi/Anak •Abacavir/Lamivudin 120mg/60mg dispersible tablet •Lopinavir/ritonavir 40 mg/10 mg oral pellets •Dolutegravir 10 mg scored tablet
- 34. Abacavir/Lamivudine 120mg/60mg dispersible tablet Diberikan 2x/hari (setiap 12 jam) Rentang BB (kg) Dosis (tablet) Pagi Malam 3-5.9 0.5 0.5 6-9.9 0.5 1 10-13.9 1 1 14-19.9 1 1.5 20-24.9 1.5 1.5 Rentang BB (kg) Dosis (tablet) 3-5.9 1 6-9.9 1.5 10-13.9 2 14-19.9 2.5 20-24.9 3 Diberikan 1x/hari Diberikan dengan/tanpa makanan. Bisa dilarutkan dalam air (dispersible)
- 35. Lopinavir/ritonavir 40mg/10 mg – oral pellets Rentang BB (kg) Pagi (Sachets) Malam (Sachets) 3-4.9* 2 2 5-5.9 2 2 6-9.9 3 3 10-13.9 4 4 14-19.9 5 5 20-24.9 6 6 25-29.9 7 7 30-34.9 8 8 >35 kg 10 10 Bayi 14 hari – 6 bulan 16/4 mg/LPV/r/kg 2x/hari BB 7-<15 kg 12/3 mg/kg 2x/hari BB 15-35 kg 10/2.5 mg/kg 2x/hari Anak ≥35 kg dan dewasa 400/100 mg 2x/hari
- 36. Dolutegravir Jumlah tablet berdasarkan rentang BB, 1x/hari 3-<6 kg 6-<10 kg 10-<14 kg 14-<20 kg 20-<25 kg Dispersible scored tablet 10 mg 0.5 1.5 2 2.5 3 Film-coated tablet 50 mg - - - - 1
- 37. Imunisasi untuk Anak Terinfeksi HIV Bull World Health Organ. 2003;81:61-70 Wkly Epidemiol Rec. 2007;82:193-196. • Semua vaksinasi diberikan untuk anak terinfeksi HIV • Vaksin BCG: hanya diberikan setelah anak mendapat ARV dan CD4>25% • Anak yang belum lengkap vaksinasinya karena menderita sakit, dapat diberikan imunisasi kejar sesuai vaksin yang tertinggal
- 38. Item Dasar Setiap bulan/ kunjungan Setiap 6 bulan Setiap 12 bulan Sesuai indikasi Klinis Evaluasi klinis X X X Berat dan tinggi badan X X Perhitungan dosis ARV X X Obat lain yang bersamaan X X Kaji kepatuhan minum obat X Pemantauan efek samping X Pemantauan anak terinfeksi HIV
- 39. Item Dasar Setiap bulan/ kunjungan Setiap 6 bulan Setiap 12 bulan Sesuai indikasi Laboratorium • Darah tepi lengkap X X X • SGOT/SGPT X X • Ureum/Kreatinin dan UL X Xa X • Tes kehamilan pada remaja X X • CD4% atau absolut X Xb • Penapisan infeksi oportunistik X X • Penapisan toksisitas X X X • Viral load (VL/PCR RNA) X Xc X aUreum/Kreatinin dan UL diperiksa setiap 6 bulan pada penggunaan TDF bCD4 diulang setelah 6 bulan pengobatan, jika sudah normal, tidak perlu diulang kembali kecuali ada indikasi. Jika belum normal, maka diulang kembali 6 bulan kemudian. Menjadi indikasi penghentian profilaksis kotrimoksasol. cVL: diulang 6 bulan setelah ARV dimulai, kemudian setiap 12 bulan
- 40. Kesimpulan • Tata laksana paling tepat pada infeksi HIV anak: pencegahan penularan pada anak • Diagnosis dini = inisiasi ARV dini à menurunkan morbiditas dan mortalitas • Tata laksana komprehensif anak terinfeksi HIV meliputi pemantauan tumbuh kembang, evaluasi dan tata laksana infeksi oportunistik, terapi ARV, dan pemantauan jangka panjang
- 41. bit.ly/DaftarVirtualMeetingHIVFeb - IDAI Hotline: 08881999666