Anamnesis ujiam psikiatri skizofrenia
Download as DOCX, PDF3 likes20,454 views
Pasien mengalami gangguan skizofrenia paranoid dan sindrom manik yang ditandai dengan halusinasi auditorik dan visual, waham mistis, pikiran tidak realistik, dan mood euporia. Diagnosis bandingnya adalah skizofrenia paranoid dan gangguan skizoafektif tipe manik. Terapi yang diberikan adalah risperidone, tryhexilpendilil, serta dukungan keluarga. Prognosis pasien masih belum jelas.
Anamnesis ujiam psikiatri skizofrenia
- 1. UJIAN Nama : Philjeuwbens A Rahantoknam Nim : 0761050016 I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny M Umur : 24 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta Perkawinan : Menikah Agama : Islam Alamat : Mentalgia RT 01/RW 02 kaligubug. Padureso, kebumen. Jawa tengah Suku : Jawa II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis diperoleh dari: Nama : Ny S Umur : 40 thn Hubungan : Keluarga A. Keluhan utama Sering mengamuk sejak seminggu yang lalu B. Riwayat Penyakit sekarang Sejak seminggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien susah untuk tidur, sering marah –marah tanpa sebab, mudah tersinggung, sering mengamuk dan merusak alat – alat rumah tangga, mengambil barang milik orang lain, hubungan pasien dengan warga di sekitar mulai terganggu, pasien sering berbicara banyak dan melantur, keluyuran, tidak mampu merawat diri sendiri, berbicara sendiri, dan tertawa sendiri. Suka mondar – mandir dan berteriak. Pasien mengaku mempunyai kemampuan untuk melihat arwah – arwah, dan bayangan hitam seperti laki - laki serta bisa mendengar bisikan – bisikan yang menyuruh dia untuk mengambil barang milik orang lain dan itu membuat pasien merasa sangat ketakutan. Pasien terkadang merasa sering kerasukan setan. Gejalamulai terlihatpadapasiensejaksetahunyanglalu ketikabalikdari jambi bersama suaminya dan semakin lama semakin berat gejalanya, pasien seperti ini diduga akibat punya masalah dengan suaminya.
- 2. C. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Medik Trauma kepala (-), kejang (-), asma (-), hipertensi (-), alergi (-) 3. Riwayat merokok, alkohol, NAPZA Merokok (-), Alkohol (-), NAPZA (-) 4. Skema perjalanan pernyakit D. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak ada data yang valid 2. Riwayat kanak awal (0 – 3 thn) Tidak ada data yang valid 3. Riwayat kanak tengah (3 – 11 thn) Pasien hanya menyelesaikan penidikan di SD. 4. Riwayat kanak akhir dan remaja (11 – 18 thn) Tidak ada data yang valid 5. Riwayat dewasa Pendidikan Pasien tidak melanjutkan penidikan sampai tingkat SMP, SLTA, dan Perguruan tinggi karena tidak ada biaya. Pekerjaan Pasien bekerja sebaga baby sitter Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah sejak 3 tahun yang lalu, dan telah dikaruniai seorang putri Riwayat keagamaan Pasien beragama islam. Riwayat pelanggaran hokum Pasien tidak ada riwayat criminal atau berurusan dengan kepolisian Riwayat psikoseksual 2012 2222 2013 Penurunan fungsi Gejala
- 3. Pasienmenyadari dirinya adalah seorang perempuan, bersikap dan bertingkah laku seperti perempuan Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Pasien mengikuti suami dan bekerja di sana sebagai baby sitter E. Riwayat penyakit keluarga Pasienadalahanakke 3 dari 5 bersaudara,di keluargapasienadayangmengalami hal seperti ini yaitu ayah pasien. III. STATUS PSIKIATRI A. Deskripsi Umum Perempuan, sesuai umur, berpakaian Kesadaran neurologis : compos mentis Kesadaran Psikiatri : Jernih Pembicaraan kualitatif : Cukup Kuantitatif : Cukup Sikap : Koperatif Perilaku : Hiperaktif Hubungan jiwa : susah ditarik, susah dicantum perhatiannya, sulit. B. Alam Perasaan Mood : Euforia Afek : inapropriate C. Gangguan Presepsi Halusinasi Auditorik(+),pasienseringmendengar suara seperti berbisik, dan suara –suarang yang memerintah pasien untuk mengambil barang milik orang lain, suara itu bersifat mengancam.
- 4. Visual (+), pasien mengatakan bisa melihat arwah – arwah, atau baying hitam seperti seorang pria. Ilusi : - Derealisasi : - Depersonalisasi : - D. Proses Pikir Arus Pikir Kualitatif : inkoheren Kuantitatif : talk active Isi pikir : Waham magic mistis merasa dirinya dapat melihat hal – hal gaib. Bentuk Pikir : Non realistik E. Sensorium dan logika Taraf pendidikan : rendah Pengetahuan umum : rendah Orientasi W/T/O/S : baik Daya ingat : cukup Kemampuan rawat diri : rendah Baca tulis : tidak dinilai Kemampuan abstrak : rendah Visuospasial : tidak dinilai F. Pengendalian impuls Selama pemeriksaan : cukup Respon terhadap pemeriksa : baik G. Tilikan : pasien tidak sadar kalau dirinya sakit IV. PEMERIKSAAN FISIK (1) Status Internus Kedaan umum : Baik Kesadaran neurologis : Compos mentis Kesadaran psikiatri : Jernih Tanda – tanda vital : TD Nadi Suhu RR 120/80 mmHg 80 mmHg afbris 22 x/menit Kepala : Normocephali, pertumbuhan rambut merata Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. RCL +/+
- 5. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar Thoraks : pergerakan dinding dada simetri, bising nafas datar vesicular,ronki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-). Abdoman : Datar,supel,bunyi usus 4x/menit Ekstremitas : Edema - - - - (2) Status Neurologis Saraf kranialis (I – XII) : Dalam batas normal Motorik : Normotonus Refleksi fisiologis : Normal (++++/++++) Refleksi patologis : -/- V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Symptom yang ditemukan Pembicaraan kuantitas : Meningkat kualitas : Koheren Waham magic mistis Mood : Disforik Afek : Inappropriate Halusinasi : auditorik Arus pikir Kuantitas : Talk active Kualitas : inkoheren Hendaya Fungsi peran : malas bekerja Sosialisasi : mengganggu orang lain, sering mengamuk Waktu luang : Sering melamun Rawat diri : Tidak mau mandi Syndrom Sindromskizofreniaafekinapropriiate, halusinasiauditorik, halusinasi visual, waham magic mistis, bentuk pikir non realistic, tilikan impaired insight Sindrom manik : hiperaktif, talk active, mood euphoria. VI. DIAGNOSIS BANDING F20.0 Skizofrenia paranoid Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan Halusinasi dan waham/waham harus menonjol;
- 6. 1. Suara – suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling), mendengung (hummling), atau bunyi tawa (laughing); 2. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain – lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol; 3. Waham dapat berupahamper semua jenis, tetapi dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (dilusion of influence) atau “passivity” (delucion of passivity), dan keyakinan dikejar – kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol. Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Tidak terpenuhi F20.0 Gangguan skizoafektif tipe manik Kategori ini digunakanuntukepisodesizoafektif tipe manic yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik Terpenuhi Afek harus meningkat secara menonjol atau peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak Terpenuhi Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimanaditetapkanuntukskizofrenia, F20.- pedoman diagnostic (a) sampai (d) Terpenuhi VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AXIS 1 F20.0 Skizofrenia Paranoid AXIS 2 Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis ii AXIS 3 Tidak ada diagnosis AXIS 4 masalah rumah tangga AXIS 5 GAF 40 - 31 VIII. TERAPI Medikamentosa UGD : Inj Diazepam 10 mg (iv) Inj iodomer 5 mg (im)
- 7. Bangsal : Risperidone 2 x 2 mg Tryhexilpendilil 2 x 2 mg (prn) Non medikamentosa Perawatan di bangsal Edukasi kepada keluarga Menjelaskan ke keluarga tentang gangguan kejiwaan pasien Memaparkan setiap langkah perawatan yang diberikan Keluarga harus memantau ketaatan pasien dalam minum obat dan rutin untuk mengkonsultasikan pasien ke dokter. Hal Itu akan meningkatkan efektifitas terapi Kunjungan keluarga yang rutin saat pasien dirawat membuat pasien tidak merasa kesepian. IX. PROGNOSIS Ad vitam : dubia et bonam Ad functionam : dubian ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam