5. CH.1. Riyawat Personal
CH 1.1. Data Personal
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH.1.1 Nama Bp T
CH.1.1.1 Umur 51 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.5 Suku Jawa
CH.1.1.8 Pendidikan SMA
CH.1.1.9 Peran dalam
keluarga
Kepala Rumah tangga
CH.1.1.11 Keterbatas fisik Tidak Ada
6. Data Personal
(CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
Diagnosis medis HIPERPERIKSIA,
CHOLELITIASIS, CHOLESITITIS,
SUSP SESPIS
Ruang Perawatan Elizabeth
Tanggal Masuk
Rumah sakit
Minggu 25 Agustus 2024
Tanggal
pengambilan kasus
Senin 26 Agustus 2024
7. CH.2.1. Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan
keluarga
K o d e
IDNT
Jenis Data Keterangan
CH.2.1
Keluhan utama Sakit Perut,Nyeri di bagian sisi kanan perut
Riwayat penyakit
sekarang
Sakit Perut dan Nyeri di bagian sisi kanan
perut (dari 23 Agustus 2024).dan Melakukan
tindakan Operasi pada tanggal 28 Agustus
2024)
Riwayat penyakit
Dahulu
Tidak ada
Riwayat penyakit
Keluarga
Tidak ada
8. Riwayat Klien Yang lain
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1.5 Gastrointestinal Tidak ada
CH.2.1.8 Imun Tidak ada
CH.2.2.1 Terapi medis
y a n g p e r n a h
dilakukan
Dexamethason 5 mg
Ketorolas 30 gram
Lansoprazolen
Meropenem 2 gr
Ursodedxycholic acid 250 mg
Fleet Enema
CH.3.1.1 Riwayat social Masih bisa melakukan aktivitas ringan seperti
Bekerja
10. Screening MUST (Malnutrition Universal Screening Tools)
Mini Malnutrition Assessment Short Form
1. Skor IMT
IMT>20(Obesitas>30)
IMT 18,5-20
IMT<18,5
0 = IMT >20(Obesitas >30)
1 = IMT 18,5-20
2 = IMT<18,5
0
2. Skor kehilangan BB yang tidak
direncanakan 3-6bulan terakhir
BB Hilang <5%
BB Hilang 5-10%
BB Hilang >10%
0 = BB Hilang <5%
1 = BB Hilang 5-10%
2 = BB Hilang >10%
0
3. Skor efek penyakit akut
Ada asupan nutrisi >5 hari
Tidak ada asupan
nutrisi/asupan 0-25% dari
kebiasan makanan pasien >5
hari
0 = Ada asupan nutrisi >5 hari
2 = Tidak ada asupan
nutrisi/asupan 0-25% dari
kebiasan makanan pasien >5 hari 0
Jumlah Total Skor keseluruhan 0
Hasil
0 : Beresiko Rendah, Ulangi skirining setiap 7
hari
1 : Resiko menengah, monitiring asupan
selama 3 hari,jika tidak ada
peningkatan,lanjutkan pengkajian dan ulangi
skirining setiap 7 hari
≥2 : Beresiko tinggi, bekerjasama dengan Tim
dukungn Gizi/panitia asupan nutrisi
/kolaborasi dengan dokter yang merawat
Kesimpulan: Berdasarkan hasil skrining gizi
MST didapatkan hasil skor yaitu 0. Diketahui
Tn.T memiliki IMT > 22,5
11. Riwayat Makan (FH)
t
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH.2.1 Riwayat Diet (Pola Makan) 3 kali makan utara
Makanan Pokok
Nasi 3x/Hari @100 gram
Lauk Hewani
Ayam 2-3x/Minggu @ 1 ptg (50 gram)
Telur 1-3x/Minggu @ 1 butir (60 gram)
Lele 2-3x/Minggu @ 1 ptg (100 gram)
Lauk Nabati
Tempe 2-3x/Minggu @ 1 ptg (40 gram)
Tahu 1-3x/Minggu @ 1 ptg (50 gram)
Sayur
Bayam 3x/ Minggu @ 2 ctng sayur (50 gram)
Buah
Pisang 2x/Minggu @ 1 buah (100 gram)
Semangka 1x/Minggu @1-2 ptg (100 gram)
Pola Minum
Air putih 1-2x/hari @ 1 gelas belimbing (195 ml)
Teh 4-5x/hari 1 gelas belimbing (195 ml)
12. Kode
IDNT
Jenis Data Keterangan
FH 2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu Belum pernah
FH 2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/
konseling diet masa masa lalu
Pasien belum pernah dapat
edukasi/konseling gizi
FH 2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih
sendiri
Pasien tidak pernah mengikuti diet lainnya
FH 2.1.2.4 Upaya diet yang pernah
dilakukan
Pasien belum pernah menjalani diet khusus
sebelumnya
FH 2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
FH 2.1.2.6 Intoleransi makanan Tidak ada
Riwayat Makan (FH)
FH.2.1.2 Pengalaman Diet
13. Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH 2.1.3.2 Suasana Makan Menyenangkan,makan bersama keluarga.yang
menyiapkan makanan adalah istri pasien
FH 2.1.3.3 Pengasuh/ Teman Pasien tinggal dengan istri dan pasien masih bisa
melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain
FH 2.1.3.5 Makan Sendirian Pasien makan sendiri (Mandiri) dan makan bersama
dengan istri
FH-2.1.5 Puasa Pada saat pengkajian pasien tidak puasa akan tetapi
saat mau melakukan tidakan operasi pasien puasa
terlebidahulu
FH 4.1. Pengetahuan/
Ketrampilan Terkait
makanan dan zat gizi
Pasien tidak pernah dapat edukasi gizi terkait tentang
makanan
Riwayat Makan (FH)
FH.2.1.3. Lingkungan Makan FH 4. Pengetahuan
14. Riwayat Makan
(FH)
• Riwayat makan (SFFQ) dibandingkan dengan kebutuhan
pasien Energi
FH 1.1.1.1
Protein FH1.5.2.1 Lemak
FH 1.5.1.1
KH
FH 1.5.3.1
Asupan Oral 709,6 53,3 24,8 71,3
Kebutuhan 1790,3 67,13 49,86 268,54
% Asupan 39,63% 79,39% 49,86% 26,55%
Interpretasi/kategori Kurang Baik Kurang Kurang
15. Riwayat Makan
(FH)
• Hasil asupan recall 24 jam (25Agustus 2024)
• Diet : Rendah Lemak III
Energi
FH 1.1.1.1
Protein
FH 1.5.2.1
Lemak
FH 1.5.1.1
KH
FH 1.5.3.1
Asupan Oral 792,2 54,9 31,6 76,4
Kebutuhan 2062,5 77 57 309
% Asupan 38,40% 71,29% 55,43% 24,72%
Interpretasi/
kategori
Kurang Kurang Kurang Kurang
16. Standar Pembanding Pada Saat sakit
KODE IDNT Jenis Data Keterangan
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan
Energi
Pre Operasi BEE = 66 + (13,7 x 63 kg) + (5 x 170cm) – (6,8 x 51th)
= 1432,3 Kkal
TEE = 1432,3 x 1,2 x 1,2 = 2062,5 Kkal
Post oprasi
Energi = 2062,5 Kkal
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan
Protein
Pre Operasi 15% x 2062,5/4 =77 gram
Post – Operasi 15% x 2062,5/4 =77 gram
CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan
Lemak
Pre Operasi 25% x 2062,5/9 =57 gram
Post – Operasi 25% x 2062,5/9 =57 gram
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan
Karbohidrat
Pre Operasi 60% x 2062,5/4=309 gram
Post – Operasi 60% x 2062,5/4=309 gram
17. Standar Pembanding Pada Saat Sehat
KODE IDNT Jenis Data Keterangan
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan
Energi
BEE = 66 + (13,7 x 63 kg) + (5 x 170cm) – (6,8 x 51th) = 1432,3
Kkal
TEE = 1432,3 x 1,25= 1790,3 Kkal
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan
Protein
15% x 1790,3/4 = 67,13 gram
CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan
Lemak
25% x 1790,3/9 = 49,73 gram
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan
Karbohidrat
60% x 1790,3/4 = 268,54 gram
19. Biokimia (BD)
Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket
BD-1.10.1 Hemoglobulin 12,4 13,5-16,5 Rendah
BD-1.10.2 Lekosit 22,7 4,0-11,0 Tinggi
BD-1.11.2 Eritrosit 4,13 4,50-6,50 Rendah
BD-1.11.2 Hematokrit 34,8 40,0-54,0 Rendah
BD-1.11.3 Trombosit 551 150-450 Rendah
BD-1.11.23 Eosinofil 0,3 1,0-6,0 Rendah
BD-1.11.24 Basofil 0,1 1,0-2,0 Rendah
BD-1.11.6 Neutrofil 93,6 40,0-80,0 Tinggi
BD-1.11.9 Limfosit 3,8 20,0-40,0 Rendah
SGOT 21,9 0,0-38,0 Normal
SGPT 47,5 0,0-41,0 Tinggi
Tanggal Pemersiksaan: 26 Agustus 2024
20. Pemeriksaan Fisik dan Klinis
Kode IDNT Data Fisik dan Klinis Hasil
Kode IDNT Data Biokimia Hasil
Keluhan Nyeri di perut dibagian kanan
PD-1.1.5.10 Penampilan keseluruhan Composmentis
PD-1.1.5.24 Mual Tidak terdapat keluhan mual
PD-1.1.5.27 Muntah Tidak terdapat keluhan muntah
Pemeriksaan
dilakukan tanggal 26
agustus 2024
KU
TD
Nadi
Suhu
Respirasi
Composmentis
96/62 (Rendah)
106 (Rendah)
36,4(Normal)
19(Normal)
Pemeriksaan
dilakukan tanggal 26
agustus 2024
Pemeriksaan Penunjang USG : Cholelithasis
23. DIAGNOSA GIZI
• NI.5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik ( Lemak
Jenuh) berkaitan dengan gangguan pada saluran empedu
ditandai dengan diagnosa medis Cholelitiasis,cholestitis
25. 03.
• Memberikanan makanan Rendah Lemak III untuk membantu mengurangi beban
kantong empedu
INTERVENSI GIZI
TUJUAN DIET (Menjawab problem dari diagnosa gizi)
26. 03. INTERVENSI GIZI
Prinsip dan Syarat Diet
● Energi diberikan sesuai kebutuhan pasien,yaitu sebesar
2062,5 kkal
● Protein yaitu15% dari total kebutuhan energi
●Lemak yaitu 25% dari total kebutuhan energi
●Karbohidart cukup yaitu sisa dsri total energi (protein dan lemak)
27. 03.
INTERVENSI GIZI (Lanjutan ....)
Preskripsi Diet
ND 1.1 Jenis Diet : RL III
ND 1.2.1 Bentuk makanan : Tim/lunak
ND 1.5 Rute : Oral
ND 1.3 Frekuensi Pemberian : 3x makan 3x selingan
Total kebutuhan energi : 2062,5 kkal
Protein : 77 gr
Lemak : 57 gr
Karbohidrat : 309 gr
28. 03. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Energi FH
1.1.1.1
Protein FH
1.5.2.1
Lemak
FH 1.5.1.1
KH
FH 1.5.3.1
Standar Rumah Sakit 1896,3 Kkal 78,7 gram 35 gram 320,5
gram
Kebutuhan Pasien 2062,5 Kkal 77 gram 57 gram 309 gram
Presentase %
Standar/Kebutuhan
91,94% 102,20% 61,40% 103,72%
Kategori Baik Baik Kurang Baik
31. 03.
Diet : Rendah Lemak III
Bentuk : Tim/Lunak
Rute : Oral
Frekuensi : 3x makan utama + 3x selingan
PEMESANAN DIET
32. 03.
• Tujuan (E.1.1)
Tujuan (E.1.1) Meningkatkan kepatuhan diet pasien dan keluarga melalui
peningkatan pengetauhan dan pemahaman
Prioritas Modifikasi (Konten/Materi) : Diet Rendah lemak III
Memberikan penjelasan tentang tujuan Diet Rendah Lemak
Menjelaskan prinsip atau syarat diet Rendah Lemak pada pasien
Menjelaskan tentang bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi
Menjelaskan tentang cara pengolahan
Menjelaskan tentang contoh menu
EDUKASI GIZI (E)
33. 03. PRESKRIPSI
Ruang : EG1 BP1A
Waktu : 26 Agustus 2024 dan 29 Agustus 2024
Sasaran : Keluarga dan penunggu pasien
Metode : Konseling
Media : Leaflet RL dan Daftar Bahan Makanan
Penukar
35. Rencana Monitoring Evaluasi
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/Targe
Antropometri Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Biokimia Laboratorium Menyesuaikan medis Normal
Klinis/fisik TD/KU Menyesuaikan medis Normal
Dietary
Asupan Makan (Energi, Protein,
Lemak, karbohidrat) dan daya
terima pasien dengan Recall 24 jam)
Setiap Hari Asupan minimal 50% dari
kebutuhan (bertahap)
53
37. PERKEMBANGAN
ANTROPOMETRI
Pengambilan data antropometri dilakukan pada awal pengkajian,
Dikarenakan pasien dalam aktivitas ringan dilakukan pengambilan antropometri
Data tidak dapat dilakukan melalui pengukuran secara langsung,melainkan
melalui data pada e-RM.Data yang tercatat pada rekam medis adalah berat
badan 63 kg dan tinggi badan 170 cm. Berdasarkan data berat badan dan tinggi
badan diperoleh IMT sebesar 22,5kg/m^2 yang termasuk dalam kategori Normal
(Kemenkes,2014).
38. PERKEMBANGAN FISIK/KLINIS
Kode IDNT Pengukuran Tanggal Pengukuran
26/08/2024 27/08/2024 28/08/2024
Kesadaran
Umum
CM CM CM
PD-1.1.21.1 Tekanan darah 96/62 mmHg 132/85 mmHg 141/84 mmHg
PD-1.1.21.9 Respiratory
Rate
19 x/m 119x/m 19 x/m
PD-1.1.21.8 Nadi 106 x/m 100 x/m 80 x/m
PD-1.1.21.8 Suhu 36,6 ºC 36,4 ºC 36,3 ºC
41. 04.
PERKEMBANGAN ASUPAN MAKAN
Berdasarkan grafik di atas, asupan energi pasien mengalami peningkatan dan menurun.Pada hari pertama (26/8/2024) asupan
energi sebesar 792,2 Kkal (38%). Kemudian hari kedua (27/8/2024) asupan energi sebesar 1240 Kkal (57%). Kemudian hari ketiga
meningkat(28/8/2024)asupanenergisebesar359,6(60%).
42. 04.
PERKEMBANGAN ASUPAN MAKAN
Berdasarkangrafikdiatas,asupanProtein pasienmengalamipeningkatan Padahari pertama(26/8/2024)asupan Proteinsebesar
54,9gr(71%).Kemudian harikedua(27/8/2024)asupanproteinsebesar61,7gr(46%).Kemudianhariketiga(28/8/2024)asupanprotein
sebesar 21,9gr (87%).
43. 04.
PERKEMBANGAN ASUPAN MAKAN
Berdasarkan grafik di atas, asupan lemak pasien mengalami peningkatan. Pada hari pertama (26/8/2024) asupan lemak sebesar
31,6gr (55%). Kemudian hari kedua (27/8/2024) asupan lemak sebesar 28,6gr (30%). Kemudian hari ketiga (28/8/2024) asupan lemak
sebesar 11,0 (70%)
44. 04.
PERKEMBANGAN ASUPAN MAKAN
Berdasarkan grafik di atas, asupan karbohidrat pasien mengalami peningkatan. Pada hari pertama (26/8/2024) asupan
karbohidrat sebesar 76,4gr (24%). kemudian hari kedua (27/8/2024) asupan karbohidrat sebesar 183gr (47%). Kemudian hari ketiga
(28/8/2024) asupan karbohidrat menurun sebesar 43,5gr (47%).
49. Tempa
t
Media
: kamar pasien EG1 1A
: Leaflet Diet RL, Daftar Bahan Makanan
Penukar (DBMP)
Metode : Wawancara ke
pada pasien
Waktu : tanggal 26 Agustus
2024 pukul 10:00 WIB
51. KESIMPULAN
1. Dari data assesment menunjukkan pasien dengan diagnosa medis
adalah Hiperiksia, Cholelitiasis, Cholesititis, Suspek sepsis.
2. Berdasarkan hasil skrining menggunakan skrining MUST
diperoleh skor 0 termasuk dalam kategori beresiko rendah.
3.Pengukuran antropometri hanya dilakukan pada saat pengambilan
kasus, dan diperoleh data antropometri Di dapatkan BB estimasi 63
kg dan TB estimasi 170 cm. IMT: 22,5kg/m^2. Penentuan Status
gizi berdasarkan IMT yaitu Normal.
4. Pemeriksaan Biokimia selama monitoring dan evaluasi
dilakukan didapati nilai Lekosit dan Neutrofil mengalami
peninggian
52. .
5.Perkembangan fisik/klinis pasien selama 3 hari yaitu suhu, nadi,
dan respirasi rate termasuk dalam kategori normal, sedangkan
tekanan darah tidak stabil, kadang mengalami peningkatan.
6.Problem terkait gizi pasien pada kasus ini adalah, Penurunan
kebutuhan zat gizi yang spesifik (Lemak Jenuh) karna untuk
membantu mengurangi beban pada kantong empedu
7.Intervensi yang diberikan adalah diet Rendah Lemak III 1700
kemudian ditingkatkan menajdi Rendah Lemak III 1900, dengan
kebutuhan Energi 2062,5 kkal, Protein 77 gram, Lemak 57 gram, KH
309 gram, yang diberikan dalam bentuk lunak tim. Pada saat
monitoring dan evaluasi asupan makan pasien mengalami
peningkatan dari 80% menjadi 110% Hasil monitoring dan evaluasi
menujukkan asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat
mengalami peningkatan
KESIMPULAN
53. 8. Konsultasi gizi dilakukan pada tangga 28 Agustus 2024
kepada pasien & keluarga pasien menggunakan leaflet diet
Rendah Lemak. Pasien pulang dari rumah sakit pada tanggal
31 Agustus 2024
KESIMPULAN
54. SARAN
1. Pasien diharapkan menerapkan konseling yang diberikan oleh
dietisien terkait dengan diet Rendah Lemak, rendah kolesterol
lemak terbatas, rendah garam agar tujuan diet tercapai.
2. Pasien memperhatikan asupan selama dirumah terutama pola
makan yang kurang baik
55. .
REFERENSI
Yusmaidi, Y., Rafie, R., & Permatasari, A. (2020). Karakteristik Pasien Ikterus
Obstruktif Et Causa Batu Saluran Empedu. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada, 11(1), 328–333.
https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.277
Amran Mm& Rahayu A, M. (2021). PROFIL KOLESTEROL SERUM PENDERITA BATU EMPEDU YANG DITEMUKAN PADA
PEMERIKSAAN USG DI RSU ANUTAPURA PALU TAHUN 2018-2020. 3(2), 57–62
Andini, A. H., Romdhoni, M., & Oktavrisa, F. (2023). Karakteristik Pasien Batu Empedu Yang di Rawat di RSUD Waled Periode
2019-2022. Syntax Literate ; Jurnal Ilmiah Indonesia, 7(9), 15291–15303. https://doi.org/10.36418/syntax-literate.v7i9.14253
Arimbi, D., Novella, A., Nurina, T., Dokter, D. P., Kedokteran, F., Abdurrab, U., Dokter, M. P., Kedokteran, F., & Abdurrab, U. (2024).
Case Report : Acute Cholelitiasis paling umum di Amerika Serikat . Meskipun dianggap sebagai penyakit yang umumnya muncul.
3, 34–42.
Benita, C. (2024). PROSES TERSTANDAR KOLELITIASIS : DIET RENDAH LEMAK. 5(September), 7285–7292.
Kemenkes RI. (2018). Hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018. Kementrian Kesehatan RI, 53(9), 1689–1699.
Dewi, Y. S., & Yusmaidi. (2024). Sebuah Laporan Kasus: Cholelithiasis dengan Cholesystitis Akut pada Laki-Laki 27 Tahun. Medula,
14(3), 447–453.
Kristianus, D., Setijoso, R. E., Mayasari, M., & Koncoro, H. (2022). Nyeri Epigastrik sebagai Presentasi Awal Kolelitiasis. Cermin
Dunia Kedokteran, 49(11), 620–623. https://doi.org/10.55175/cdk.v49i11.316
Rahmi, N., & Kastiaji, H. (2024). Case Report : Diagnosis dan Tatalaksanan Pasien Laki-Laki 40 Tahun dengan Kolelitiasis di Rumah
Sakit Cut Meutia Aceh Utara. 3, 0–6.
Yulis Hati, S. K. N. M. K., La Ode Alifariki, S. K. N. M. K., Yessi Alza, S. S. T. M. B., Ni Luh Jayanthi Desyani, M. K. N. S. K. M.
B., Kep, M. M. K. S. K. N. M., Ns. Andriani Mei Astuti, M. K., Ida Djafar, S. K. N. M. K., Jufri Sineke, S. P. S. S. T. M. S.,
Biomed, N. A. S. K. N. M., Kamaliah Ainun, S. K. N. M. K., & others. (2023). BUNGA RAMPAI PATOFISIOLOGI DIGESTIVE.
Media Pustaka Indo. https://books.google.co.id/books?id=AL7iEAAAQBAJ
