1. CÁC KỸ THUẬT LỌC MÁU TRONG
THẬN NHÂN TẠO
BS CK II Trần Thị Thùy Dương
Khoa Thận nhân tạo BV Chợ rẫy
2. NỘI DUNG
Mục tiêu bài giảng
Tổng quan lịch sử thận nhân tạo
Các kỹ thuật lọc máu trong thận nhân
tạo.
Các kỹ thuật lọc máu khác
Câu hỏi lượng giá
3. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Học viên nắm được định nghĩa, nguyên lý thận
nhân tạo.
2. Các kỹ thuật chính trong thận nhân tạo.
3. Các kỹ thuật khác trong lọc máu và cơ chế.
4. Ứng dụng các kỹ thuật lọc máu
4. Lịch sử phát triễn
CTNT :tách máu ngoài cơ thể.
Graham (1805-1869) :NT cơ bản tách chất
tan bằng màng bán thấm “ dialysis”.
1916, Albel (Hoa kỳ) lọc máu thỏ và chó với
màng celloidin,chất chống đông hirudin.
Albel:dialysis trên cơ thể sống , “thận nhân
tạo” (artificial kidney).
1924,Georg Haas (Đức) áp dụng ở người .
5. Lịch sử phát triễn
1944 Willem Kolff :TNT suy thận cấp .
ML cellophane, kháng sinh , heparin .
Kolff là cha đẻ TNT.
Hạn chế do đường MM động mạch và tĩnh
mạch bị tổn thương sau lọc .
1960 , Belding Scribner tạo Shunt Scribner
1966 Brescia và Cimino tạo FAV CTNT ĐK
→
8. Định nghĩa – nguyên lý TNT
Dialysis là di chuyển các PT chất tan qua màng
bán thấm bằng khuếch tán .
Thành phần :
Dung môi chứa các chất hòa tan
Màng có các lổ chất tan đi qua.
Động lực học phân tử : chất tan và tính chất đặc
hiệu của màng.
11. NGUYÊN LÝ TNT
Đặc tính chất tan: tác động di chuyển chất tan
qua màng :
Nồng độ, TLPT .
Hình dáng, tích điện và hòa tan lipid .
Đặc tính màng :tính thấm với chất tan:
Kích thước TB hiệu quả của các lổ.
Số lượng lổ, hình thái và phân bố các lổ trong
màng .
Diện tích bề mặt, độ dày màng và những đặc
tính bề mặt (điện tích và tính ưa nước)
12. NGUYÊN LÝ TNT
Chất tan qua màng :khác biệt nồng độ là
gradient nồng độ gây lực khuếch tán. Gradient
nồng độ giảm do lọc máu.
Không gradient điện hóa học , chất tan qua màng
bằng filtration = Đối lưu
Đối lưu: lực kéo là P thủy tĩnh hoặc P thẩm thấu.
Không cân xứng qua màng và không phụ thuộc
cuộc lọc ( hình B)
14. NGUYÊN LÝ TNT
Filtration:chất tan theo thụ động với dung môi
Không thay đổi nồng độ chất tan.
Đối lưu có thể ngược chiều khuếch tán.
Hemodialysis là thẩm tách máu (dialysis of the
blood)
15. Các kỹ thuật khác nhau của
chạy thận nhân tạo
1.CTNT qui ước (Traditional Hemodialysis)
Máu một ngăn và dịch lọc ngăn khác ML.
Khuyết tán là ưu thế lọc chất tan .
Khuếch tán tối đa :Qb và Qd trực tiếp chảy ngược
nhau .
Lượng rất nhỏ UF bằng thủy tĩnh để lấy V dịch dư
(thường 2-3 lít) góp phần nhỏ lọc chất tan = đối lưu.
18. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
2.Hemofiltration (HF) :
HF:siêu lọc V lớn bằng P t.tĩnh.
Huyết tương siêu lọc thay bằng DD điện giải
giống huyết tương .
Lọc chất tan bằng đối lưu ( dung môi kéo theo
chất tan ).
V UF bằng sự khác biệt giữa thể tích lọc và thể
tích thay thế .
Kỹ thuật này có thể làm ngắt quãng (IHF) hay
chậm, liên tục (CHF) .
20. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
3.Hemodiafiltration:
Kết hợp đối lưu với khuếch tán.
Lọc ngắt quãng:hemodiafiltration(HDF)
Lọc liên tục: continuous arteriovenous
hemodiafiltration (CAVHD) hay continuous
venovenous hemodiafiltration (CVVHD) tùy theo
vị trí đặt catheter.
22. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
4.Slow Low Efficiency Dialysis (SLED)
Lọc chất tan chậm dung nạp tốt hơn lọc nhanh .
Giảm Qd 300ml/ phút .
Qb thấp ≤ 200ml/phút .
T lọc kéo dài 8-24 giờ .
Thường dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân huyết động
không ổn định.
23. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
5.Siêu lọc Ultrafiltration
Siêu lọc đơn thuần lấy dịch và chất tan bằng
đối lưu qua một màng bán thấm .
Nước và các chất tan không gắn protein, TLPT
nhỏ ( điện giải, urea và creatinin) lọc từ máu
qua màng ultrafiltrate.
Nồng độ chất tan = huyết tương .
Không có vận chuyển khuếch tán .
Quá trình thực hiện với màng HF hay LF
24. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
6.Điều trị thay thế thận liên tục Continuous
renal replacement therapy (CRRT):
Tốc độ lấy dịch và trao đổi chất tan chậm, ít.
Hai phương thức lấy dịch và chất tan: khuếch tán
(dialysis) và đối lưu hoặc phối hợp cả hai .
25. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Những lợi ích của CRRT trên BN nặng:
Ít thay đổi huyết động trên BN không ổn định.
Dung nạp tốt hơn với siêu lọc .
Lấy đi những chất gây phản ứng miễn dịch
(immunomodulatory substance) bằng đối lưu.
Ít ảnh hưởng lên áp lực nội sọ .
26. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Các phương pháp lọc liên tục
-Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH).
-Continuous venovenous hemofiltration (CVVH).
-Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD).
-Continuous venovenous hemodiafiltration
(CVVHDF).
-Slow low-efficiency difusion hemodialysis (SLEDD).
-Slow continuous ultrafiltration (SCUF).
28. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
7. Online Hemodiafiltration
HDF lọc đáng kể chất tan hơn.
HDF an toàn và hiệu quả cần V lớn dịch chất
lượng cao.
HDF :suy thận cấp, suy thậnmạn .
HDF kết hợp khuếch tán và đối lưu qua màng lọc
có tính thấm cao.
VC khuếch tán: Qd ngược Qb
VC đối lưu : UF thể tích > UF cần.
Cân bằng dịch bằng dịch thay thế , predilution
hay postdilution.
29. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Haemodiafiltration cổ điển :
1978 thay thế hiệu quả HD và HF .
HDF cổ điển:truyền dịch thay thế bên ngoài
dịch vô trùng chứa trong túi nhựa
Thực hiện trên máy HD chuẩn thêm 1 bơm và
một cân để cân dịch.
Vì lý do kinh tế, V truyền bị hạn chế và thường
truyền 8-10 lít dịch .
30. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Online Haemodiafiltration:
1985 Canaud thực hiện NC Online HDF.
Điều chế dịch thay thế liên tục trong lọc máu.
Nguyên tắc của dịch online là vô trùng , không
gây sốt.
Thay thế phần lớn HDF cổ điển.
Hiện nay >10% BN Châu Âu, > ¼ BN tây Châu
Âu và hơn 60% bệnh nhân Thụy sĩ được điều trị
bằng HDF online.
35. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Chỉ định HDF online:
Huyết động không ổn định trong chạy thận nhiều lần.
Liều chạy thận không đủ với HD thông thường.
Thể tích siêu lọc cao.
Amyloidosis /BTM điều trị bằng chạy thận nhân tạo có biến chứng:
đau nhức xương khớp, biến dạng xương khớp, ngứa toàn thân …
Tăng phosphat máu kháng trị.
Cường cận giáp thứ phát: PTH cao gấp 3 lần hoặc phosphatase kiềm
tăng cao gấp 8 lần hoặc canxi tăng cao hoặc phospho tăng cao
không đáp ứng điều trị thông thường.
Thiếu máu đáp ứng kém Erythropoietin các TLPT trung bình làm
giảm đáp ứng với EPO.
Suy tim sung huyết
Bệnh vôi hóa động mạch do urê (calciphylaxis).
Suy mòn năng lượng protein
Chậm phát triển (trẻ em)
Phòng ngừa cho bệnh nhân mới mắc trước khi biến chứng nặng xảy
ra
36. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Những điều kiện cho online HDF
Đường mạch máu
Vận tốc máu :300-400ml/phút đạt siêu lọc và
→
giảm áp lực xuyên màng.
Màng lọc : có tính thấm cao.
Kuf ≥50ml/h/mm Hg.
KoA cao urea >600 và β2-MG >60 ml/min.
Diện tích 1.50–2.10m2.
β2-MG mục tiêu trước lọc < 25mg/L
37. Các kỹ thuật khác nhau của chạy thận nhân tạo
Những điều kiện cho online HDF
Vận tốc dịch lọc : 600-800ml/phút.
V dịch thay thế : 20-30% = Qb (pha loãng
sau ), gấp đôi cho pha loãng trước.
Vô trùng :
Khử trùng máy sau mỗi lần lọc .
Khử trùng hệ thống nước ít nhất 1 tháng /lần.
Vi sinh: cấy nước và dịch lọc
Cấy màng lọc nước trên môi trường R2A, nhi t
ệ độ
20–22°C trong 7 ngày
40. Các k thu t l c máu khác
ỹ ậ ọ
Lọc huyết tương (Plasmapheresis)
Apheresis: KT tách máu ngoài cơ thể .
Loại các tế bào máu và các TP bất thường trong
huyết tương.
Các từ plasmapheresis, leukapheresis,
erythrocytapheresis, và thrombocytapheresis mô
tả các thành phần đặc hiệu từ máu được lấy ra.
Trong plasmapheresis một lượng lớn plasma được
lấy đi và thay thế bằng FFP, dung dịch albumin,
và / hoặc nước muối
49. LỌC HẤP PHỤ BILIRUBIN BẰNG MÀNG PLASORBA BR-350
50. Cơ chế :
1. Lọc những YT bất thường trong máu .
-Kháng thể (Bệnh KT kháng màng đáy, Bệnh nhược
cơ nặng, HC Guillain-Barre)
-Protein đơn dòng (Waldenstrom , đa u tủy)
-Phức hợp MD (cryoglobulin/máu, SLE)
-Tự kháng thể (Tự kháng thể miễn dịch Rh trong
thai kỳ)
-Độc tố
51. Cơ chế :
2.Thay mới yếu tố đặc hiệu huyết tương trong điều
trị Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
3.Những hiệu quả khác trên hệ miễn dịch
-Cải thiện CN hệ võng nội mô
-Lấy chất trung gian gây viêm (cytokines,bổ thể)
-Thay đổi tỉ số KT -KN, làm tan phức hợp MD.
- Kích thích lymphocyte tăng hiệu quả độc tế bào
4.Lọc hấp phụ các chất trong huyết tương sau tách
huyết tương trong lọc bilirubin, lọc kháng thể
Lupus.
52. Thuốc UCMD giảm tốc độ SX chất gây bệnh HT , tối thiểu vài tuần.
→ Loại bỏ chúng bằng PE
53. Các k thu t l c máu khác
ỹ ậ ọ
2.Hemoperfusion: lọc hấp phụ máu trực tiếp
Máu qua cartridge có chứa than hoạt tính được
phủ bằng các chất tương hợp sinh học và sau đó
máu trở về bệnh nhân.
Than hoạt tính gắn hầu hết các thuốc và độc
chất . Chỉ định trong các trường hợp ngộ độc.
Các chất resin và polymer mới gắn kết đặc hiệu
các chất.
Các cột chứa kháng nguyên đặc hiệu có thể gắn
và lọc các kháng thể đặc hiệu chống kháng
nguyên.
55. LỌC HẤP PHỤ MÁU BẰNG QUẢ LỌC RESIN:
Năm 2002, màng lọc hấp phụ máu Resin HA
được sử dụng trên lâm sàng.
Các khuyến cáo sử dụng màng lọc hấp phụ:
-Bệnh nguy kịch. .
-Bệnh suy thận.
-Ngộ độc và quá liều thuốc.
-Bệnh lý gan.
-Bệnh lý miễn dịch.
56. L C H P PH MÁU K T H P CH Y TH N NHÂN T O
Ọ Ấ Ụ Ế Ợ Ạ Ậ Ạ
58. Màng lọc hấp phụ máu HA 130: HD/HDF
+HP (HA 130)
Kết hợp thận nhân tạo, màng lọc hấp phụ HA
130 hấp phụ độc các chất kích thước trung
bình và gắn protein, giảm các biến chứng của
bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
HD sẽ lọc các chất kích thước nhỏ và nước
thừa.
59. HÌNH NH
Ả CH Đ NH
Ỉ Ị PHÁC ĐỒ
HA 130
Các BC BTM gđ cu i:
ố
-Ng a
ứ
-Amyloidosis
-BC tim m ch.THA kháng tr .
ạ ị
-R i lo nTK ngo i biên.
ố ạ ạ
-Lo n d ng x ng do suy th n.
ạ ưỡ ươ ậ
-Kém ăn, suy dinh d ng.
ưỡ
-M t ng
ấ ủ
-Viêm tinh th .
ể
-T n công:
ấ
+tháng 1: 1 l n/tu n (4 l n)
ầ ầ ầ
+tháng 2: 1 l n/2 tu n .Khi h t
ầ ầ ế
BC chuy n duy trì.
ể
-Duy trì/ D phòng: M i tháng
ự ỗ
1 l n.
ầ
- Đ i v i b nh nhân suy th n
ố ớ ệ ậ
có b nh s ti u đ ng, li u
ệ ử ể ườ ề
t n công 2 tháng đ u tiên: 1
ấ ầ
tu n 1 l n.Tháng th ba: 2
ầ ầ ứ
tu n
ầ .
60. Màng lọc hấp phụ máu HA 230
Chỉ định cho ngộ độc và quá liều thuốc
HA 230 hiệu quả trong hấp phụ các độc tố
trong máu và giảm các TC ngộ độc cấp tính.
Thực hành lâm sàng chứng minh HA 230 trong
điều trị ngộ độc thuốc và độc chất hoà tan
trong chất béo hoặc kết hợp với protein trong
huyết tương.
61. HÌNH NH
Ả CH Đ NH: NG Đ C C P
Ỉ Ị Ộ Ộ Ấ PHÁC ĐỒ
HA 230
- Paraquat, phosphor h u c , thu c di t
ữ ơ ố ệ
chu t, theophyllin, Carmabazepin ho c thu c
ộ ặ ố
ch ng tr m c m ba vòng;
ố ầ ả
-Valproic acid, disopyramide, meprobamate,
phenytoin, phenobarbital, n m đ c, m t cá,
ấ ộ ậ
n c ong, n c r n ho c b c p mà các
ọ ọ ắ ặ ọ ạ
ph ng pháp đi u tr khác không đáp ng.
ươ ề ị ứ
Ng đ c các ch t đ c đ c
ộ ộ ấ ộ ặ
bi t nh Paraquat, thu c di t
ệ ư ố ệ
chu t gây co gi t: 3
ộ ậ -2-1-1-1
( Ngày đ u tiên l c liên t c 3
ầ ọ ụ
qu , ngày th hai l c 2 qu , 3
ả ứ ọ ả
ngày sau m i ngày 1 qu ) Các
ỗ ả
lo i ng đ c khác: M i ngày 1
ạ ộ ộ ỗ
qu , t 1 đ n 3 ngày.
ả ừ ế
62. Màng lọc hấp phụ máu HA 330
Dùng cho bệnh nặng và nguy kịch ở ICU
HA 330 loại bỏ hiệu quả các chất trung gian gây
viêm (IL 6, TNF-, CRP…), điều chỉnh miễn dịch,
cải thiện huyết động và chức năng cơ quan bị tổn
thương, hiệu quả điều trị bệnh nặng, giảm tử vong.
Các khuyến cáo sử dụng :
+Nhiễm trùng huyết.
+Viêm tuỵ cấp nặng.
+Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).
+Hội chứng rối loạn CN đa cơ quan (MODS), ARDS…
-Kết hợp linh hoạt với HP + CVVH, HP+HVHF…
63. HÌNH NH
Ả CH Đ NH: B nh lý h i s c
Ỉ Ị ệ ồ ứ PHÁC ĐỒ
HA 330
-Shock nhi m khu n.
ễ ẩ
-Viêm t y c p.
ụ ấ
-Nhi m trùng b ng n ng.
ễ ỏ ặ
-Đa ch n th ng.
ấ ươ
-Nhi m trùng n ng.
ễ ặ
-ARDS
M i ngày 1 qu , t 3-5 ngày.
ỗ ả ừ
64. Màng lọc hấp phụ máu BS 330
Màng lọc hấp phụ máu BS 330: màng hấp phụ
huyết tương có cấu tạo các ion âm trên hạt
resin cho tăng bilirubin máu và acid mật.
65. Màng lọc hấp phụ máu HA 330 II
Hấp phụ các độc chất trung bình do suy gan:
các chất trung gian gây viêm, ammonia, phenol,
mercaptan …
Khuyến cáo điều trị: viêm gan do thuốc, suy
gan và các biến chứng như bệnh não do gan…
Có thể dùng hấp phụ máu trực tiếp hoặc hấp
phụ huyết tương. Phác đồ: mỗi ngày 1
màng /bộ, 3-5 ngày.
67. Hệ thống hấp phụ phân tử huyết tương
màng đôi (The Double Plasma Molecular
Adsorption System (DPMAS)
Hấp phụ bilirubin, loại bỏ hiệu quả các chất
trung gian gây viêm, giảm viêm và đáp ứng
miễn dịch cũng như làm giảm đáng kể các
triệu chứng của bệnh gan và cuối cùng cải
thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân.
69. Màng lọc hấp phụ miễn dịch DNA 230
CĐ bệnh Lupus ban đỏ hệ thống:
Cột hấp phụ miễn dịch DNA có thể hấp phụ
đặc biệt ANA và anti ds-DNA và làm sạch các
phức hợp miễn dịch gây bệnh, làm giảm các
TC SLE, bảo vệ CN thận, tăng độ nhạy cảm
với thuốc.
Màng hấp phụ máu trực tiếp hoặc mắc nối
tiếp với màng chạy thận nhân tạo. Phác đồ:
mỗi ngày 1 màng /bộ, 3-5 ngày.
71. Màng lọc hấp phụ miễn dịch HA 280
CĐ:Ban xuất huyết giảm dị ứng, bệnh vảy
nến, viêm khớp dạng thấp…
Màng HA 280 loại bỏ hiệu quả và đặc biệt
nhiều yếu tố gây bệnh liên quan miễn dịch
như IL-1, IL-6, TNF-, INF-y…, làm sạch các
độc tố phân tử trung bình đến lớn như Leptin,
Beta 2 microglobulin, PTH, CRP…và cải thiện
tiên lượng
Phác đồ: mỗi ngày 1 màng, 3-5 ngày.
73. Màng DNA 230+ HA 280:
Bệnh tự miễn:
-Hồng ban cánh bướm
-Lupus do thuốc
-Viêm thận Lupus
Bệnh tự miễn có biến chứng nhiễm trùng
M i ngày m t b , t 3-5 ngày.
ỗ ộ ộ ừ
74. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Định nghĩa, nguyên lý cơ bản của thận
nhân tạo.
2. Điều kiện và chỉ định của HDF online.
3. Phân biệt các kỹ thuật Thận nhân tạo qui
ước, HDF online, lọc huyết tương và lọc
hấp phụ.
4. Lựa chọn phương pháp điều trị.
75. Tài liệu tham khảo
1.Allen R.Nisenson, Richard N.Fine, Rajnish Mehrotra,
Joshua Zaritsky (2023) Handbook of Dialysis Therapy,
sixth edition.
2. Jürgen Floege, Richard J. Johnson, John Feehally
(2024) Comprehensive Clinical Nephrology , Saunders.
3. John T.Daugirdas, Peter G.blake, Todd S.Ing (2015)
Handbook of Dialysis. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia,PA 19106 USA.
4.Suhail Ahmad (2009) Manual of Clinical Dialysis.
second ed.,Springer Science Business Media. New York.
