Cơn bão giáp - TS.BS. LÊ VĂN CHI
- 1. CƠN BÃO GIÁP Ts Lê Văn Chi 1
- 2. ĐẠI CƯƠNG • Thyroid storm, Thyroid crisis. • Ít gặp, nhưng đe dọa tính mạng. • Tỉ lệ mắc mới: 0,2/100.000 bệnh nhân nhập viện/năm (Nhật Bản). 2
- 3. • Thường có yếu tố thúc đẩy: phẫu thuật tuyến giáp, cận giáp; chấn thương; nhiễm trùng; iode quá nhiều, khi sinh; sờ nắn tuyến giáp. • Có thể xảy ra trong những trường hợp cường giáp kéo dài, không điều trị (Basedow, bướu giáp độc đa nhân, u tuyến độc tuyến giáp). 3
- 4. • Chuẩn bị tốt trước phẫu thuật tuyến giáp làm giảm đáng kể tỉ lệ bão giáp do phẫu thuật gây ra. • Các yếu tố khác: có bệnh kèm, tuân thủ điều trị kém, điều kiện kinh tế kém. 4
- 5. • Cơ chế: ??? 1) Do tăng sản xuất hormon giáp 2) Do tăng đáp ứng với catecholamine 3) Do tế bào tăng đáp ứng với hormon giáp. • T3, T4, TSH không khác biệt nhiều so với NĐG không biến chứng. Có nghiên cứu: FT3, FT4 tăng cao. 5
- 6. CHẨN ĐOÁN Triệu chứng cường giáp nặng hơn. Các triệu chứng chính: • Nhịp tim > 140 l/phút, suy tim xung huyết. • Hạ HA, loạn nhịp, tử vong do trụy tim mạch • Sốt cao 40 – 41 o C. • Kích thích, lo lắng, sảng, loạn thần, hôn mê. 6
- 7. Các triệu chứng khác • Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng nhiều. • Suy gan với vàng da. Khám thực thể • Tuyến giáp lớn, bệnh lý mắt (trong Basedow), Lid lag test (+), run tay, da nóng ẩm. 7
- 9. • Không có tiêu chuẩn thống nhất chẩn đoán bão giáp. • Bảng điểm chẩn đoán Bão giáp của H.B. Burch và L. Wartofsky (1993). < 25 đ : (-) 25 – 44 : đe dọa bão giáp ≥ 45 : (+) Nhạy nhưng rất không đặc hiệu. 9
- 10. RL điều hòa nhiệt Mạch nhanh 37,2 – 37,7 o C 5 99 – 109 5 37,8 – 38,2 10 110 – 119 10 38,3 – 38,8 15 120 – 129 15 38,9 – 39,4 20 130 – 139 20 39,4 – 39,9 25 ≥ 140 25 ≥ 40,0 30 Suy tim TKTW Nhẹ (phù chân) 5 Nhẹ (kích thích) 10 Vừa (ran ẩm 2 đáy) 10 Vừa (mê sảng, loạn thần, lừ đừ nặng) 20 Nặng (phù phổi) 15 Nặng (co giật, hôn mê) 30 Tiêu hóa Yếu tố làm dễ Nhẹ (tiêu chảy, buồn nôn/nôn, đau bụng) 10 Có 0 Nặng (vàng da CRNN) 20 Không 10 10
- 11. • Xét nghiệm FT4, T3, TSH. Nồng độ hormon giáp không phải là tiêu chuẩn giúp chẩn đoán Bão giáp. • ĐTT Iode PX: không cần thiết. 11
- 12. • Tăng G máu: do catecholamin ức chế phóng thích insulin, do tăng phân hủy glycogen. • Tăng calci máu: do cô đặc máu và do xương tăng tái hấp thu. 12
- 13. ĐIỀU TRỊ Tương tự như điều trị cường giáp Lưu ý: Điều trị tại ICU (tử vong: 10 – 30%). Dùng liều cao hơn và nhiều lần hơn. Điều trị yếu tố làm dễ. 13
- 14. • Truyền dịch lượng nhiều vs Lợi tiểu. • Digoxin, chẹn beta: cần liều cao do tăng chuyển hóa. • Phát hiện và điều trị nhiễm trùng. • Điều trị tích cực sốt. Acetaminophen > Aspirin: Aspirin làm tăng FT4, T3 do ngăn cản kết hợp protein. 14
- 15. Cơ chế tác dụng • Chẹn beta: kiểm soát triệu chứng do tăng trương lực giao cảm • Thionamide: (-) tổng hợp hormon • DD iode: (-) phóng thích hormon • Thuốc cản quang có iode: (-) phóng thích và (-) chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên. • GC: giảm chuyển T4 thành T3, ổn định vận mạch, điều trị STT (±). 15
- 16. B nhân có TCLS bão giáp hoặc NĐG mức độ nặng nhưng không đủ tiêu chuẩn Bão giáp Điều trị ngay: • Chẹn beta: Propranolol 60 – 80 mg / 4 – 6h. Chỉnh liều theo nhịp tim và HA. • PTU 200 mg / 4h hoặc Methimazole 20 mg / 4-6h. • Hydrocortisone 100 mg / 8h TM. 1h sau khi dùng PTU / Methimazole: • DD Lugol 10 giọt / 8h (8 mg iodine/giọt) hoặc SSKI 5 giọt (38 mg iodide/giọt) / 6h 16
- 17. Chẹn beta • Quan trọng trong cường giáp nặng • Thận trọng khi có CCĐ, suy tim. • Propranolol: 60 – 80 mg / 4 – 6h • Có thể tiêm TM: 0,5 – 1 mg trong 10 phút; sau đó 1 – 2 mg trong 10 phút / vài giờ. 17
- 18. • Thuốc thay thế: + Esmolol (BREVIBLOC) 250 – 500 mcg/kg TM sau đó 50 – 100 mcg/kg/phút pIV + Metoprolol (LOPRESSOR): 25-50 mg/6h hoặc Atenolol (TENORMIN): 25-100 mg x 1-2 lần/ngày + Chẹn calci nếu CCĐ chẹn beta (HPQ). 18
- 19. Các Thionamide • (-) tổng hợp hormon giáp sau uống 1-2 h. • Không ức chế phóng thích. • PTU: thuốc được chọn đầu tiên. • PTU còn (-) chuyển T4 thành T3; giảm T3 trong vòng vài h nhanh hơn Methimazole. 19
- 20. • Methimazole: + TD dài hơn + Bình thường hóa T3 nhanh hơn PTU sau vài tuần điều trị. + Ít độc gan hơn CĐ trong cường giáp nặng, không đe dọa tính mạng. • Chuyển sang Methimazole khi ra viện. • Carbimazole chuyển hóa thành Methimazole 20
- 21. • Liều Thionamide trong Bão giáp cao hơn bình thường: PTU 200 mg / 4h hay MMI 20 mg / 4-6h • Có thể dùng dưới dạng tọa dược. • Nếu không uống hay dùng tọa dược được: hòa viên Methimazole trong NaCl 0,9% trung tính, lọc qua lưới 0,22 µm, pIV. Hòa PTU trong NaCl 0,9% và NaOH với pH kiềm 9,25. 21
- 22. • Nếu không SD thionamide được (do mất BC hạt, độc tính gan, dị ứng) phẫu thuật. • Chuẩn bị trước phẫu thuật: + Chẹn beta: kiểm soát nhịp tim + Dexa 1 – 2 mg / 6h. (-) T4 thành T3 + DD Lugol 10 giọt / 8h hoặc SSKI 5 giọt / 6h. Thời gian chuẩn bị: 5 – 7 ngày. Phẫu thuật không muộn hơn 8 – 10 ngày do hiệu ứng Wolff-Chaikoff. 22
- 23. Iode • DD iode (-) phóng thích T3, T4 từ tuyến giáp vài h sau uống. • Chỉ dùng sau khi sử dụng Thionamide ít nhất 1h. • DD Lugol 10 giọt / 8h hoặc SSKI 5 giọt / 6h. Có thể bỏ Lugol vào dịch chuyền, hay bơm vào trực tràng. 23
- 24. Thuốc cản quang có Iode • Acid iopanoic dùng trong chụp đường mật cản quang. • (-) phóng thích và (-) chuyển T4 thành T3. • Acid iopanoic 0,5 – 1 g / ngày. • Dùng ≥ 1 h sau Thionamide. 24
- 25. Glucocorticoid • Giảm chuyển T4 thành T3. • Can thiệp vào tiến trình tự miễn. • Điều trị suy thượng thận (?). • Hydrocortisone 100 mg / 8h TM. 25
- 26. Điều trị khác • Lithium: ức chế lập tức phóng thích hormon giáp. Độc tính thận và thần kinh. • Lọc huyết tương: khi điều trị nội thất bại. 26
- 27. Điều trị dài hạn Khi có cải thiện LS (hết sốt, giảm các triệu chứng TK, tim mạch): • Ngừng iode. • Giảm liều rồi ngừng GC. • Ngừng chẹn beta khi chức năng giáp trở về bình thường. • Chỉnh liều thionamide để duy trì bình giáp. Chuyển PTU sang Methimazole. 27
- 28. • Điều trị triệt để: Iode phóng xạ hay Phẫu thuật. • Ưu tiên chọn iode phóng xạ do rẻ tiền, ít tai biến. Nếu có dùng iode trước điều trị PX vài tuần, cần đo lại ĐTT Iode phóng xạ. • Phẫu thuật: khi có BG lớn hay có chèn ép. 28