diagnosis dan tatalaksana pada bayi dari ibu HIV
- 1. DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA BAYI BARU LAHIR DARI IBU TERINFEKSI HIV Presentan : Cendy Andestria (2018790028) Preseptor : Dr. H. Jeffry Pattisahusiwa, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA RSUD R. SYAMSUDIN, SH – SUKABUMI 2019
- 2. PENDAHULUAN Pedoman manajemen pencegahan penularan HIV pada anak Kemenkes 2015
- 4. KASUS HIV DI INDONESIA Berdasarkan kelompok usia KEMENKES RI.2017
- 5. KASUS HIV DI INDONESIA Berdasarkan jenis kelamin KEMENKES RI.2017
- 6. HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah retrovirus golongan RNA yang spesifik menyerang sistem imun/kekebalan tubuh manusia. AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah sekumpulan gejala/tanda klinis pada pengidap HIV akibat infeksi tumpangan (oportunistik) karena penurunan sistem imun. DEFINISI
- 7. Virus menyerang sistem kekebalan tubuh (limfosit T) Virus terdapat pada cairan tubuh : o Darah o Cairan mani o Cairan vagina o ASI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
- 8. Oleh : Human Immunodefisiensi virus (HIV) Family : Retroviridae Subfamily : Lentiviridae Struktur family : retrovirus Grup : HIV-1 dan HIV-2 Morfologi : dikelilingi lipid bilayer envelope (ada 2 glikoprotein, gp120 & gp41) ETIOLOGI
- 9. FAKTOR RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK FAKTOR IBU FAKTOR BAYI FAKTOR OBSTETRIK 1. Kadar HIV/viral load dalam darah 2. Kadar CD4 rendah 3. Status gizi selama kehamilan 4. Penyakit infeksi selama kehamilan 1. Prematuritas dan berat lahir rendah 2. Lama menyusu, bila tanpa pengobatan 3. Luka pada bayi, jika bayi menyusu 1. Jenis persalinan (pervaginam > SC) 2. Lama 3. Ketuban pecah dini Tindakan episiotomi, ekstraksi vakum dan forsep
- 10. Transmisi vertikal (>90%) o Intra uterine o During labour o Post partum Transmisi Horizontal o Transfusi darah o Jarum suntik o Hubungan seks CARA PENULARAN HIV
- 11. PENULARAN HIV PADA ANAK > 90% Penularan secara vertikal INTRA UTERINE 5 – 10 % LABOUR 10 -20 % POST PARTUM 5 – 20 % Risiko penularan tanpa menyusui 15 – 30 % Menyusui 6 bulan 25 – 35 % Menyusui 18 – 24 bulan 30 – 45%
- 12. PATOGENESIS HIV
- 13. Fase I : masa jendela (window period) – tubuh sudah terinfeksi HIV, namun pada pemeriksaan darahnya masih belum ditemukan antibodi anti-HIV, berlangsung sekitar 2 – 3 bulan sejak infeksi awal, penderita sangat mudah menularkan HIV PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN AIDS
- 14. Fase II : masa laten, dapat tanpa gejala (asimptomatik) hingga gejala ringan. Penderita dapat menularkan ke orang lain, masa tanpa gejala rata-rata berlangsung 2 – 3 tahun, sedangkan dengan gejala ringan 5 – 8 tahun, ditandai berbagai radang kulit seperti ketombe, folikulitis yang hilang timbul walaupun diobati. PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN AIDS
- 15. Fase III : masa AIDS merupakan fase terminal infeksi HIV dengan kekebalan tubuh yang telah menurun drastis sehingga mengakibatkan timbulnya berbagai infeksi oportunistik, berupa peradangan berbagai mukosa. PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN AIDS
- 16. PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN AIDS Fase I, viral load (HIV dalam darah) sangat tinggi sehingga penderita sangat infeksius, limfosit T CD4 menurun tajam saat viral mencapai puncak. Fase II dengan viral load menurun dan relatif stabil, namun limfosit T CD4 berangsur-angsur menurun. Fase III dengan viral load makin tinggi dan limfosit T CD4 mendekati nol sehingga terjadi gejala berkurangnya daya tahan tubuh yang progresif dikuti dengan
- 17. STADIUM KLINIS INFEKSI HIV (WHO)
- 18. 1. Anak sakit (jenis penyakit yang berhubungan dengan HIV seperti TB Paru/mendapat OAT berulang, malnutrisi, pneumonia berulang, diare kronis berulang) 2. Bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV dan sudah mendapatkan perlakuan pencegahan penularan dari ibu ke anak. BAYI DAN ANAK MEMERLUKAN TES HIV BILA….
- 19. 3. Untuk mengetahui status bayi/anak kandung dari ibu yang didiagnosis terinfeksi HIV (pada umur berapa saja) 4. Untuk mengetahui status seorang anak setelah salah satu saudara kandungnya didiagnosis HIV; atau salah satu atau kedua orangtua meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV BAYI DAN ANAK MEMERLUKAN TES HIV BILA….
- 20. 5. Terpajan atau potensial terkena infeksi HIV melalui jarum suntik yang terkontaminasi, menerima transfusi berulang dan sebab lain 6. Anak yang mengalami kekerasan seksual BAYI DAN ANAK MEMERLUKAN TES HIV BILA….
- 21. UJI VIROLOGIS F/ meneggakan diagnosis klinik (setelah usia 6 minggu) Direkomendasikan untuk diagnosis anak < 18 bulan Uji virologis pada usia 4 – 6 minggu/lebih cepat (pada bayi yang terpajan HIV sejak lahir) Bila uji virologis ke-1 pada bayi (+) --> terapi ARV + cek uji virologis ke-2 Hasil (+) --> inisiasi ARV DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK
- 22. UJI SEROLOGIS Usia <18 bulan : menentukan ada/tidaknya pajanan HIV Bila (+) = indikasi ibu terinfeksi HIV Usia >18 bulan : uji diagnostik konfirmasi Anak usia <18 bulan terpajan HIV yg tampak sehat dan belum dilakukan uji virologis --> dianjurkan uji serologis usia 9 bulan. Bila (+) --> uji virologis DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK
- 23. METODE PEMERIKSAAN HIV DIAGNOSIS STATUS INFEKSI HIV BAYI Metode Langsung (Virologi) Tidak langsung (Serologi) Jenis PCR DNA PCR RNA Ab kualitatif Ab kuantitatif Keuntunga n Bisa tahu lebih dini Hasil pasti Kekurangan Mahal Tetap perlu konfirmasi Menunggu usia 18 bulan atau berkala
- 24. Menggunakan PCR Diagnosis anak usia < 18 bulan Tes awal usia 6 minggu • Tes HIV DNA kualitatif -> plasma EDTA/DBS • Tes HIV RNA kuantitatif -> plasma EDTA Menggunakan antibodi HIV-1 dan HIV-2 • Tes cepat • Tes Enzyme Immunoassay (EIA) • Tes Western Bold UJI VIROLOGIS UJI SEROLOGIS
- 25. Waktu Pemeriksaan 4-6 minggu PCR HIV (DNA /RNA) 4-6 Bulan PCR HIV (DNA/RNA) 18 BULAN Antibodi HIV Uji Virologi Uji Serologis Kualitatif Sensitivitas > 90% pada usia 2 – 4 minggu Dapat digunakan sebagai EID Bila tidak tersedia dapat dengan tes HIV RNA (Viral Load) Kuantitatif Deteksi RNA virus HIV ekstraseluler dalam plasma Sensitivitas 90 – 100% pada usia 2 -3 bulan Dapat sebagai uji kofirmasi dan pemantauan keberhasilan ART Antibodi ibu dapat di transfer ke janin melalui plasenta Antibodi akan hilang sekitar usia 12 – 18 bulan Tes Antibodi HIV/Rapid test/ELISA -> BUKAN sbg alat diagnostik anak < 18 bulan
- 27. INFEKSI HIV POSITIF BILA : Dua kali Uji Virologi positif (+), usia berapa saja , ATAU Usia > 18 bulan Uji Serologis positif (+) INFEKSI HIV NEGATIF BILA : Tidak ada bukti klinis ataupun laboratoris adanya infeksi HIV, DAN Dua kali Uji Virologi negatif (-), pertama dilakukan pada usia > 4 minggu dan kedua pada usia > 4 bulan, dan tidak pernah positif (+), ATAU Dua kali atau lebih hasil Uji Serologis HIV negatif pada usia > 6 bulan
- 28. BILA anak usia < 18 bulan dipikirkan terinfeksi HIV, TETAPI laboratorium PCR HIV tidak tersedia DIAGNOSIS PRESUMTIF HIV Bila ada 1 kriteria berikut: • PCP, meningitis kriptokokus, kandidiasis esophagus • Toksoplasmosis • Malnutrisi berat yang tidak membaik dengan pengobatan standar Minimal ada 2 gejala berikut: • Oral thrush • Pneumonia berat • Sepsis berat • Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut pada ibu • CD4+ <20% Atau
- 29. Memakai cara yang sama dengan uji HIV orang dewasa. Pada anak yang masih mendapatkan ASI pada saat tes dilakukan, uji HIV baru dapat diintepretasikan dengan baik bila ASI sudah dihentikan > 6 minggu. DIAGNOSIS HIV PADA ANAK 18 BULAN
- 30. TATALAKSANA
- 31. RISIKO PENULARAN < 2% INTRA UTERINE LABOUR POSTPARTUM Diagnostik ARV profilaksis ARV profilaksis Persalinan SC ARV profilaksis Pencegahan IO Nutrisi, Imunisasi, Tumbung Kembang
- 32. REKOMENDASI IDAI ARV profilaksis untuk bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV : Diberiksan saat usia 6 – 12 jam kelahiran (paling lambat usia 72 jam) Bila bayi mendapat susu formula: zidovudine 2x sehari Bila bayi mendapat ASI: zidovudine dan nevirapine Diberikan selama 6 minggu (syarat ibu mendapat ART) ANTIRETROVIRAL PROFILAKSIS
- 33. Dosis ARV Profilaksis Nama Obat Dosis Durasi Zidovudin (AZT) 2 x sehari - Usia Gestasi > 35 minggu : 4 mg/kgBB/dosis, 2 kali (PO) - Usia Gestasi 30-<35 mgg : 2 mg/kgBB/dosis, selama 2 minggu, kmd naikkan 3 mg/kgBB/dosis selama 4 minggu (PO) - Usia Gestasi < 30 mgg : 2 mg/kgBB/dosis, selama 4 minggu, kmd naikkan 3 mg/kgBB/dosis selama 2 minggu (PO) dari lahir hingga 6 minggu
- 34. Nevirapin (NVP) 1 x sehari - Berat Lahir 1500-<2000gr : 8 mg/ dosis (PO) - Berat Lahir 2000-2499 gr : 10 mg/dosis (PO) - Berat Lahir > 2500 gram : 15 mg/dosis (PO) dari lahir hingga 6 minggu
- 35. REKOMENDASI IDAI Harus diberikan untuk semua bayi baru lahir dari ibu terinfeksi HIV sejak usia 6 minggu sampai infeksi HIV anak disingkirkan Untuk mencegah Pneumonia Pneumocystis Jiroveci (PCP) dan juga efektif mencegah toksoplasmosis dan beberapa infeksi bakteri lain spt: salmonella, Haemophilus, Staphylokokus Dosis : 4 – 6 mg TMP/kgBB, setiap 24 jam, setiap hari - Sediaan sirup 40 mg (TM)/5 ml dan tablet 80 mg PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL (CTX)
- 37. Kotrimoksazol dapat dihentikan bila: Bayi & anak yg terpajan HIV saja dan tidak terinfeksi dibuktikan dgn pemeriksaan laboratorium baik PCR 2x /antibodi pada usia yg sesuai, profilaksis dihentikan sesudah status ditetapkan. PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL (CTX)
- 38. Anak yang terinfeksi HIV: - Umur < 1 thn : diberikan hingga umur 5 tahun/ diteruskan seumur hidup tanpa penghentian - Umur 1 - 5 thn : diberikan seumur hidup. - Umur > 5 thn : bila dimulai pada stadium berapa saja dan CD4< 350 sel, maka dapat diteruskan seumur hidup atau dihentikan bila CD4>350 sel/ml setelah meminum ARV 6 bulan. Bila dimulai pada stadium 3 dan 4 maka profilaksis dihentikan jika CD4 > 200 sel/ml. PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL (CTX)
- 41. Berdasarkan nilai CD4, terutama nilai presentase pada anak usia < 5 tahun Penetapan Kelas Imunodefisiensi
- 42. • CD4 adalah parameter terbaik untuk mengukur Imunodefisiensi • CD4 dapat menjadi petunjuk progresivitas penyakit karena Nilai CD4 labih menurun lebih dulu dibandingkan kondisi klinis • Pemantauan CD4 dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV atau penggantian obat Penetapan Kelas Imunodefisiensi
- 43. Stadium Klinis
- 46. Indikasi ARV Tatalaksana terhadap Infeksi Oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan *Menggunakan kombinasi kriteria klinis dan imunologis
- 47. 2 Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) + 1 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) REKOMENDASI TERAPI ARV AZT = Zidovudin ; d4T = Stavudin ; TDF = Tenovofir ; 3TC = Lamivudin Langkah 1: Gunakan 3TC sebagai NRTI pertama
- 48. Langkah 2: Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TCa :
- 49. Langkah 3: Pilih 1 NNRTI
- 50. REKOMENDASI PADUAN ARV LINI PERTAMA Paduan Pilihan (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r Panduan Alternatif (ABC atau AZT) + 3TC + NVP Paduan Pilihan AZT +3TC + EFV Paduan Alternatif ABC + 3 TC + NVP ABC + 3 TC + EVP AZT + 3TC + NVP TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV TDF + 3 TC (ATAU FTC) + NVP Paduan Pilihan TDF + 3TC(ATAU FTC) + EFV Paduan Alternatif AZT + 3 TC + NVP AZT + 3 TC (atau FTC) + EFV AZT + 3 TC + EFV TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP Paduan ARV Lini Pertama pada Anak < 3 tahun Paduan ARV Lini Pertama pada Anak Usia 3 - 10 tahun Paduan ARV Lini Pertama Anak Remaja
- 51. Pemantauan setelah mulai mendapat ARV Penghitungan dosis setiap kontrol (dosis berubah seiring pertambahan BB & TB Obat yg diminum bersamaan harus dievaluasi Kepatuhan obat, apakah ada yg terlewat (hitung sisa obat) Pemantauan kadar HB & Leukosit dilakukan bila anak menerima AZT pada bulan 1 dan ke 3. Pemantauan CD4 dianjurkan dilakukan pada saat awal diagnosis dan setiap 6 bulan sesudahnya.
- 53. TATALAKSANA KEGAGALAN PENGOBATAN ARV LINI PERTAMA Parameter : 1. Kegagalan virologis : bila VL kembali mencapai 5000 copiRNA/ml, diperiksa dalam 2 kali pemeriksaan pada saat yang berbeda. 2. Kegagalan imunologis : bila nilai CD4 turun pada 2 kali pemeriksaan yang dilakukan dengan jarak 3 bulanan 3. Kegagalan klinis : munculnya penyakit baru yang tergolong pada stadium 3 atau 4.
- 54. TATALAKSANA KEGAGALAN PENGOBATAN ARV LINI PERTAMA Kriteria gagal imunologis *anak patuh minum obat: 2 – 5 tahun : nilai CD4 < 200 sel/mm3atau CD4 <10% > 5 tahun : CD4 < 100 sel/mm3
- 55. Prinsippemilihanpaduanlinikedua: Pilih kelas obat ARV sebanyak mungkin. Bila kelas yang sama akan dipilih, pilih obat yang sama sekali belum dipilih sebelumnya. Sebelum pindah ke paduan lini kedua, kepatuhan berobat harus benar-benar dinilai. Untuk paduan berbasis ritonavir-boosted PI, pemeriksaan lipid (trigliserida dan kolesterol, jika mungkin LDL dan HDL) dilakukan setiap 6-12 bulan.
- 57. Konseling : Acceptable : dapat diterima Feasible : dapat dilakukan (pengetahuan, ketersediaan susu formula) Affordable : terjangkau Susteinable : tersedia berkelanjutan Safe : aman Susu Formula Memenuhi Syarat AFASS Jika syarat AFASS tidak dapat dipenuhi -> ASI eksklusif selama 6 bulan
- 58. Pilihan yang diambil haruslah antara ASI saja atau susu formula saja (bukan mixed feeding). Ibu dengan HIV boleh memberikan susu formula bagi bayinya yang HIV (-) / tidak diketahui status HIV- nya, jika SELURUH syarat AFASS dapat dipenuhi. PEMBERIAN NUTRISI
- 59. Bila AFASS tidak terpenuhi /ASI yg diberikan, ASI diberikan dgn cara diperah, dipanaskan, diberikan dgn botol atau gelas kaca. PEMBERIAN NUTRISI
- 60. 1. ASI eksklusif selama 6 bulan. 2. Mengurangi Viral Load dengan cara : ARV atau pasteurisasi ASI 3. Cegah/obati perlukaan pada payudara 4. Perbaiki keadaan umum bayi untuk cegah infeksi Bila salah satu AFASS tidak dipenuhi -> ASI dengan syarat : AFASS harus tetap diupayakan Hindari transmisi -> TIDAK ASI
- 61. REKOMENDASI IDAI Vaksin inactivated dapat diberikan kepada bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV sesuai dengan jadwal imunisasi nasional. Vaksin BCG dapat diberikan kepada bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV jika telah terbukti bayi tidak terinfeksi HIV Vaksin campak dan polio oral dapat diberikan kepada bayi sehat yang lahir dari ibu terinfeksi HIV. Imunisasi Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi HIV :
- 62. PENCEGAHAN KEHAMILAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN PADA WANITA HIV Pencegahan & penundaan kehamilan pada ibu dgn HIV melalui konseling dan pencegahan sarana kontrasepsi yang aman dan efektif (kondom) - Kontrasepsi mantap/sterilisasi. - Kontrasepsi jangka panjang yaitu AKDR, Hormonal (Pil KB Kombinasi, Pil progesteron, implan progesteron, suntik progesteron jangka panjang/DMPA)
- 63. Perencanaan Kehamilan ASPEK MEDIS : viral load tidak terdekteksi, kadar CD4 >350 sel/mm3 ASPEK SOSIAL : perencanaan kehamilan oleh pasangan dan kesepakatan/persetujuan dari keluarga. Persiapan perempuan dengan HIV yang ingin hamil VL tidak terdeteksi/kadar CD4 > 350 sel/mm3 -> sanggama tanpa kontrasepsi dapat dilakukan. Kadar CD4 < 350 sel/mm3 -> minum ARV secara teratur dan disiplin minimal selama 6 bulan & tetap menggunakan kondom selama sanggama.
- 64. ODHA hamil harus diberikan terapi ARV, tanpa harus memeriksakan jumlah CD4 & viral load terlebih dahulu. Bila terdapat IO, maka infeksi tersebut perlu diobati terlebih dahulu. Terapi ARV diberikan setelah IO diobati dan stabil (± setelah 2 minggu - 2 bulan pengobatan). PEMBERIAN ARV PADA IBU HAMIL DENGAN INFEKSI HIV
- 65. Profilaksis kotrimoksazol diberikan pada stadium klinis 2, 3, 4 dan atau CD4 < 200. Untuk mencegah PCP, Toksoplasma, infeksi bacterial (pneumonia, diare) dan berguna juga untuk mencegah malaria pada daerah endemis. Dosis ARV : TDF(300mg) + 3TC (300mg) + EFV (600mg) PEMBERIAN ARV PADA IBU HAMIL DENGAN INFEKSI HIV
- 66. TUJUAN : menurunkan risiko penularan HIV dari ibu ke bayi, risiko terhadap ibu, tim penolong dan pasien lainnya PERENCANAAN PERSALINAN AMAN BAGI IBU DENGAN HIV
- 67. Bagi ibu yang memilih tidak menyusui dapat dilakukan penghentian produksi ASI. Pengobatan, perawatan dan dukungan secara berkelanjutan diberikan, di samping tata laksana infeksi oportunistik terhadap pengidap HIV/AIDS dan dukungan edukasi nutrisi. PENATALAKSANAAN NIFAS BAGI IBU DENGAN HIV
- 68. Pelayanan kontrasepsi pasca persalinan diutamakan agar tidak terjadi kehamilan yang tidak terencana dan membahayakan ibu dan janin yang dikandungnya. Edukasi kepada ibu tentang cara membuang bahan yang berpotensi menimbulkan infeksi, seperti lokia dan pembalut yang penuh dengan darah. PENATALAKSANAAN NIFAS BAGI IBU DENGAN HIV
- 69. Risiko penularan HIV dari ibu ke anak tanpa upaya pencegahan atau intervensi berkisar antara 20-50%. Dengan pelayanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang baik, risiko penularan dapat diturunkan menjadi kurang dari 2%. Sebanyak >90% penularan HIV terjadi secara vertikal dimana terjadi selama kehamilan, proses persalinan, dan setelah melahirkan. Uji virologis wajib dilakukan pada bayi yang diketahui terpajan HIV (usia 4 minggu – 6 minggu) KESIMPULAN
- 70. ARV profilaksis diberikan setelah lahir – 4 minggu pada bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV Pemberian profilaksis kotrimoksazol bertujuan untuk mencegah infeksi oportunistik seperti PCP Pemberian terapi ARV harus sesuai kriteria klinis, kelas imunodefisiensi Pemantauan rutin wajib bagi mereka yang mendapatkan terapi ARV KESIMPULAN
- 71. 2014. Situasi dan Analisis HIV AIDS InfoDatin. Jakarta : Pusat Data danInformasi Kementerian Kesehatan RI 2015. Pedoman Manajemen Program Pencegahan Penularan HIV dan Sifilis dari Ibu ke Anak Unicef. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI 2015. Pedoman Pelaksanaan Pencegahan Penularan HIV dan Sifilis dari Ibu ke Anak bagi Tenaga Kesehatan Unicef. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI Yuliyanasari, Nurma. 2017. Global Burden Desease – Human Immunodeficiency Virus – Acquierd Immune Deficiency Syndrome (HIV-AIDS). Surabaya 2014. Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak WHO IDAI. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI 2015. Buku Permenkes RI No 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI 2018. Situasi Umum HIV/AIDS dan Tes HIV. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. DAFTAR PUSTAKA
- 72. TERIMAKASIH