Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela
Download as PPTX, PDF0 likes521 views
Conferència a l'Hospital del Mar de Barcelona el 14 de març de 2017
Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela
- 1. Els valors de la pràctica clínica Jordi Varela 14 de març de 2017
- 2. Valors/Reorganització/Outc omes 14/3/17 2Els valors de la pràctica clínica
- 3. Valors/Reorganització/Outc omes 14/3/17 3Els valors de la pràctica clínica Tres principis guiaran el canvi: 1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar valor a la salut de les persones 2. Els metges s’haurien d’organitzar segons les necessitats dels processos clínics 3. S’han de mesurar els resultats, ajustats per risc i per cost
- 4. Valors/Reorganització/Outc omes 14/3/17 4Els valors de la pràctica clínica Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
- 5. Valors/Reorganització/Outc omes 14/3/17 5Els valors de la pràctica clínica La qualitat s’ha d’entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats de les persones Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
- 6. Valors/Reorganització/Outc omes 14/3/17 6Els valors de la pràctica clínica Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% del pressupostos sanitaris de tots els països del món Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
- 7. • Valors/Reorganització/Outco mes Right Care i zones grises 14/3/17 7Els valors de la pràctica clínica Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors
- 8. 14/3/17 8Els valors de la pràctica clínica “Right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. • Valors/Reorganització/Outco mes Right Care i zones grises Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors
- 9. 14/3/17 9Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes Right Care i zones grises
- 10. • Valors/Reorganització/Outcom es • Right Care i zones grises Experiència versus evidència 14/3/17 10Els valors de la pràctica clínica Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
- 11. 14/3/17 11Els valors de la pràctica clínica Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent. En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades, l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho era, la diferència no era massa gran. • Valors/Reorganització/Outcom es • Right Care i zones grises Experiència versus evidència
- 12. 14/3/17 12Els valors de la pràctica clínica Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions personals que en l’evidència publicada. Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan no ho fan. Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar. • Valors/Reorganització/Outcom es • Right Care i zones grises Experiència versus evidència
- 13. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy 14/3/17 13Els valors de la pràctica clínica Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Les 7 impureses que contaminen el coneixement: 1. Biaix inicial que parteix del patrocini 2. Obscurantisme en la publicació de resultats 3. Biaix de la informació que arriba als metges 4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans 5. Conflictes d’interesos a tots els nivells 6. Pràctica de la medicina defensiva 7. Innumeracy generalitzada
- 14. 14/3/17 14Els valors de la pràctica clínica 7 idees per avançar en la bona direcció: 1. Canviar el model d’incentius 2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent 3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat 4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a l’execució dels estudis 5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review) 6. Millorar els programes formatius dels invertigadors 7. Apujar el nivell exigit de significació estadística “A lot of what is published is incorrect.” Richard Horton Editor de The Lancet • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy
- 15. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy La paradoxa del pacient 14/3/17 15Els valors de la pràctica clínica Llei de l’assistència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
- 16. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient Comprensió del risc 14/3/17 16Els valors de la pràctica clínica ¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?
- 17. 14/3/17 17Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient Comprensió del risc
- 18. 14/3/17 18Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient Comprensió del risc
- 19. 14/3/17 19Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient Comprensió del risc
- 20. 14/3/17 20Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient Comprensió del risc
- 21. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc Sobrediagnòstic 14/3/17 21Els valors de la pràctica clínica Sobrediagnòstic en càncer de tiroides El cas de Corea del Sud Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.
- 22. 14/3/17 22Els valors de la pràctica clínica Sobrediagnòstic: el cas del tromboembolisme pulmonar • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc Sobrediagnòstic
- 23. 14/3/17 23Els valors de la pràctica clínica Sobrediagnòstic: el cas del tromboembolisme pulmonar • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc Sobrediagnòstic
- 24. 2414/3/17 Els valors de la pràctica clínica Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014) • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
- 25. 2514/3/17 Els valors de la pràctica clínica “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
- 26. 2614/3/17 Els valors de la pràctica clínica “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” 415 Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos) La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals. • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
- 27. 2714/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades Guies de pràctica clínica
- 28. 28Els valors de la pràctica clínica14/3/17 • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica Decisions clíniques compartides
- 29. 29Els valors de la pràctica clínica14/3/17 Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica Decisions clíniques compartides
- 30. 3014/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica Decisions clíniques compartides
- 31. 3114/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica Decisions clíniques compartides
- 32. 3214/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica Decisions clíniques compartides
- 33. 3314/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica • Decisions clíniques compartides Experiència del pacient
- 34. 3414/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica • Decisions clíniques compartides Experiència del pacient El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes: a) Saber recomanar pàgines web b) Oferir contactes amb altres pacients semblants c) Oferir la seva adreça de correu electrònic d) Preguntar per les preocupacions dels pacients e) Parlar de pros i contres de cada opció terapèutica f) Estimular que el pacient parli de les seves preferències g) Preguntar-li al pacient què ha entès h) Compartir informes, resultats i notes clíniques.
- 35. 3514/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnòstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica • Decisions clíniques compartides • Experiència del pacient Aprendre dels errors Saber analitzar els errors per no parar mai d’aprendre
- 36. 3614/3/17 Els valors de la pràctica clínica • Valors/Reorganització/Outco mes • Right Care i zones grises • Experiència versus evidència • Crisi evidència/innumeracy • La paradoxa del pacient • Comprensió del risc • Sobrediagnóstic • Complexitats inapropiades • Guies de pràctica clínica • Decisions clíniques compartides • Experiència del pacient • Aprendre dels errors En resum: a) Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques compartides b) Recerca de major qualitat i més propera a les necessitats reals de la clínica c) Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor d) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic e) Més medicina personalitzada i menys guies de manual f) Escoltar més el que diuen els pacients g) Més anàlisi dels errors
- 37. 3714/3/17 Els valors de la pràctica clínica Feliç i llarga jubilació, Felip