Gebelikte Tarama Testleri - www.jinekolojivegebelik.com
- 2. GEBELİKTE TARAMA TESTLERİ Amaç düşük riskli popülasyondan belirli oranda risk barındıranların ayıklanmasıdır İdeal bir tarama testi; Basit ,güvenli, ve kabul edilebilir, Spesifite ve sensitivitesi kabul edilebilir, prediktif değeri yüksek, Tekrarlanabilir ve yeterince ucuz olmalıdır
- 3. Sınıflama A-Birinci trimester tarama testleri Biokimyasal testler a. Serbest beta hCG b. PAPP-A 2. Ultrasonografik Tarama 3. Kombine yaklaşım B-İkince trimester tarama testleri Biyokiyasal testler Sonografik testler C-Diğer tarama testleri
- 4. A- Birinci trimester tarama testleri 1-Biyokimyasal Testler : a- Serbest beta hCG (sb-hCG ): Glikoprotein bir hormondur Plasenta bu hormonu glikozilleyerek yarılanma ömrünü uzatır alfa ve beta olmak üzere iki subüniti vardır Anne serumunda hCG, çıplak hCG, serbest hCG ve hCG fragmanları tespit edilebilir Sebest beta subünitinin ölçümü daha uygun ve ucuz bir yöntemdir
- 5. sb-hCG Down sendromundan etkilenmiş gebeliklerde normal fetuslara kıyasla yüksek Normal gebelik sb-hCG 1 MOM Trizomi 21 sb-hCG 1,98 MOM Trizomi 18 sb-hCG 0,18 MOM Trizomi 21 ve 18 için en spesifik ve sensitif belirteç sb-hCG dir Down Sendromunu yakalama oranı %41,8
- 6. b- Gebelikle ilşkili plazma proteini –A (PAPP-A): Büyük molekül ağırlıklı bir glikoprotein Biyofonksiyonu bilinmemektedir Kullanımı 1. trimester ile sınırlıdır >14 hafta, normal ve trizomi 21’li gebelikler serum düzeyleri arasında fark yok Gebelik haftasının doğru hesaplanması çok önemlidir
- 7. PAPP-A Normal populasyon 1MOM Down Sendromlu gebelikler 0,33-0,44 MOM Trizomi 18 0,32 MOM Tek başına kullanıldığında trizomi 21 saptama oranı %40 Anne yaşı ile birlikte kullanıldığında bu oran ~ %50
- 9. 2- Birinci trimester ultrasonografi: En önemli amacı fetal malformasyonların mümkün olduğunca erken saptanmasıdır Organogenez 12. haftada tamamlanır 12. hafta sınır olarak alınmalıdır En sık uygulanan ense saydamlığı (NT nukal translüsensi) ölçümüdür
- 10. Ense Saydamlığı (NT Nukal Translüsensi): Fetal ensede cilt altında bulunur Normalde 1. trimesterde sonografide izlenebilen bir boşluktur NT artışı fetal aneoploidilerde sık görülür (özellikle trizomi 21)
- 12. NT FMF ( F etal M edicine F aundation) kontrolü altında yapılan çalışmalarda trizomi 21 saptama oranı ~ %70 FMF tarafından eğitim almış sonografistlere verilen özel bilgisayar programı ile gebenin tarama testi sonucundaki riski belirlenmektedir Sınır değer olarak 1/300 kullanılmaktadır NT>3,5mm saptandığı durumlarda sb-hCG ve PAPP-A normal olsa bile tanısal bir test mutlaka uygulanmalıdır.
- 14. NT Ölçümünün Teknik ve Kuralları Serebellum ve posterior fossanın net olarak gözlendiği düzlemde oksipital kemik ile cilt arasındaki mesafe ölçülür NT ölçümünün standardizasyonu için FMF kuralları uygulanmalıdır Kişisel varyabilitenin olabileceği unutulmamalıdır
- 15. FMF Kuralları Ölçüm transabdominal veya transvajinal yapılabilir. Cihazın mutlaka sine özelliğine ve 0,1 mmlik ölçüm yapabilen kaliperlere sahip olması gerekir (doğruluk payını %20 artırır). Ölçüm 11-13 hafta 6 gün arasında yapılmalıdır.CRL 45-84 mm arasında olmalıdır. Fetüsün iyi bir sagittal görüntüsü elde edilmelidir, fetüs nötral pozisyonda olmalıdır. Görüntü ekranın ¾ ünü kaplamalıdır. Fetal cilt ve amniotik membran birbirinden iyi ayırt edilmelidir. Ölçüm esnasında umblikal kordun boynun etrafında olmamasına dikkat edilmelidir. Kaliperler ile içten içe, genişliğin en fazla olduğu yerden ölçüm yapılmalıdır. En az 10 dakikalık bir zaman ayrılmalı, üç ölçüm yapılmalı ve en büyük ölçüm kullanılmalıdır.
- 16. NT Fizyopatolojisi Kalp yetmezliği Baş ve boyunda venöz konjesyon Ekstraselüler matriks değişiklikleri Lenfatik sistemin geç veya anormal gelişimi
- 18. NT NT si artmış bulunan ve kromozomal olarak normal olan fetuslarda kalp ve büyük arterlere ait anomaliler yüksek oranda tespit edilmektedir Kalpte 4 boşluğa ek olarak en azında giren ve çıkan büyük damarlar sonografik olarak izlenmelidir NT nin prenatal tarama programlarında kullanılmasıyla servikal fetal patolojilerde daha sık saptanmaktadır; Nukal kistik higroma (en sık boyun anomalisi) Meningoensefalosel (Meckel Gruber send.) Servikal teratom, lenfanjiom
- 19. NT NT artışına eşlik eden Fetal anomali ve sendromlar: Kardiyak defektler, diafragma hernisi, omfalosel, akondrogenezi, akondroplazi,GM-1 gangliodoz, osteogenezis imperfekta, Beckwith-Wideman send, Meckel Gruber send, Noonan send, spinal muskuler distrofi
- 20. Nazal Kemik Taraması : Fetusun nazal kemiğinin olup olmadığının gözlemlenmesine dayanmaktadır Trizomi 21 taramasında yüksek sensitiviteye sahip olduğu ve de invazif test ihtiyacını azalttığı saptanmıştır Normal fetuslerde %1 oranında görülür Down sendromlu fetuslerin neredeyse 2/3’ ünde rastlanmaktadır
- 22. 3-Kombine Yaklaşım: PAPP-A ve sb-hCG kombinasyonu Down Sendromu saptama oranı %64’ lerdedir. sb-hCG,PAPP-A, fetal NT kombinasyonu Down Sendromu saptama oranı %5 yalancı pozitiflik ile % 90 civarına ulaşmaktadır.
- 24. Zamanlama sb-hCG ve PAPP-A 9 – 13 hafta 6 gün NT 11-13 hafta 6 gün
- 27. B-İkinci Trimester Tarama Testleri 1-Biyokimyasal Testler Gebeliğin 16-20. haftaları arasında alınan tek bir kan örneği trizomi 21,18, NTD taramasında kullanılabilmektedir ( ÜÇLÜ TEST ) Bu test ile ; Down sendromlu hastaların %60’ ını, açık spina bifida hastalarının %90 ını ve anensefal hastaların tamamını tespit etmek mümkündür
- 28. * Trizomi 21 Down sendromu için belirgin 4 belirteç mevcuttur ; a- maternal yaş b- maternal serum hCG düzeyi c- maternal serum unkonjuge estriol d- maternal serum AFP (MSAFP )
- 29. * Trizomi 21 35 yaş çoğu ülkede amniosentez için önerilen standart yaş maternal serum hCG düzeyi, günümüzde trizomi 21 taramasında en efektif belirteçtir
- 30. * Trizomi 21 Maternal serum AFP (MSAFP ) 590 aminoasitten oluşan bir glikoproteindir İU yolk sak ve fetal KC ‘den sentezlenir Fetal serum AFP 1. trimester sonunda en yüksek seviyesine ulaşır Amniotik sıvıdaki AFP’ nin asıl kaynağı fetal idrardır. 12-14. haftada en yüksek düzeyine çıkar
- 31. * Trizomi 21 Maternal serum AFP (MSAFP ) Maternal serum AFP (MSAFP) düzeyi 32. haftaya kadar yavaş yavaş yükselir Anneye geçişi %75-96 transplasental difüzyon, %6-10 membran difüzyonu ile olmaktadır MSAFP düzeyinde 12. haftadan 32. haftaya kadar %15 oranında artış olur Gebelik haftası çok doğru hesaplanmalıdır
- 32. * Trizomi 21 Down sendromu riskinin yüksek olduğu durumlarda MSAFP ve UE3 düzeyi ortalamadan düşük, hCG düzeyi ise yüksek bulunmaktadır. MSAFP 0,79MOM UE3 0,74 MOM hCG 2,30 MOM
- 33. * Trizomi 21 Üçlü testin trizomi 21 saptama oranı ~ %65 16-20. gebelik haftaları arasında uygulanmalıdır Testin tekrarı kesinlikle yapılmamalıdır Gebelik haftası ilerledikçe belirteçlerin değerleri normal popülasyona yaklaşmaktadır
- 36. * Trizomi 18 8000 canlı doğumda bir görülür 2/3’ü 2. trimesterde tanı alır ve spontan ölür MSAFP<0,75 MOM hCG<0,55 MOM UE3<0,60 MOM Üçlü testin trizomi 18 yakalama oranı %60
- 37. *Nöral Tüp Defekti (NTD) Kardiyak anomalilerden sonra en sık karşılaşılan konjenital anomalidir %47 si anensefal, %47 ‘si spina bifida , %6’sı ensefaloseldir Tüm popülasyon taranmalıdır En optimal zaman 16-18. gebelik haftalarıdır
- 40. *Nöral Tüp Defekti (NTD) MSAFP düzeyi yüksek ise (>2,2 MOM) detaylı bir ultrasonografik inceleme ve MSAFP tekrarı önerilmektedir NTD olan fetuslerin %99’ unda ventrikülomegali , Limon belirtisi , muz belirtisi gibi bulgular mevcuttur
- 41. *Nöral Tüp Defekti (NTD) USG Normal ise A/S önerilir Amnion sıvısı AFP>2,0 MOM ise asetilkolinesteraz bakılır Bu ölçüm sonucunda NTD yakalama oranı %99,7 ye yükselmektedir MSAFP yüksekliği açıklanamayan olgularda preterm eylem, intrauterin büyüme problemleri, preeklampsi, ablasyo plasenta risklerinin artar
- 42. 2- Ultrasonografik Tarama a-Konjenital anomalilerde sonografik tarama Kardinal prensip fetal anomalinin bilinmesidir Anomali taramada; Normal anatomik yapının olmaması Şekil, lokalizasyon ve büyüklüğün bozulması Anormal yapının varlığı Anormal fetal biyometri ve hareket, kullanılır
- 43. a-Konjenital anomalilerde sonografik tarama Kraniospinal anomaliler: Limon belirtisi ( frontal kemiklerin içe çökmesi), muz belirtisi (serebellar hemisferlerin muz şeklinde görülmesi) Kardiyovasküler anomaliler en sık karşılaşılan ve en az tanı konulabilen konjenital anomalilerdir Kalpte dört boşluk görüntüsüne ek olarak giren ve çıkan büyük damarlar görüntülenmelidir
- 44. Muz belirtisi
- 45. Limon belirtisi
- 47. Meningomyelosel
- 48. b-Kromozom anomalilerinde sonografik tarama Trizomi 21 brakisefali, hafif ventrikülomegali, yüzde düzleşme, nukal ödem, ASD, duodenal atrezi, hiperekojen barsaklar, hidronefroz, ekstremite kısalığı, klinodaktili Trizomi 18 çilek kafa, koroid pleksus kisti, korpus kallozum agenezisi, mikrognati, nukal ödem, diyafragmatik herni, omfalosel, renal anomali, ‘rocker bottom feet’ Trizomi 13 holoprozonsefali, mikrosefali, kardiyak ve renal anomaliler, omfalosel, polidaktili.
- 50. Trizomi 18- rocker bottom feet
- 51. Trizomi 18- koroid pleksus kisti
- 52. Trizomi 21- ‘double bouble’ belirtisi
- 53. Trizomi 13 - holoprozensefali
- 54. C-Diğer tarama testleri İnhibin A: *Gebelik boyunca anne serumunda mevcuttur *Trizomi 21’li gebeliklerde serum düzeyi 2,2 MOM *Down sendromu yakalama oranı %42 *2. trimesterde üçlü testle kombine kullanılmaktadır ( dörtlü test ) S100 proteini, SP-1 ve eozinofilik major basic protein (EMBP)
- 56. teşekkürler