Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries

Recomanacions per millorar
l’eficiència, la qualitat i l’efectivitat
dels hospitals
Les reformes hospitalàries
necessàries
10
Jordi Varela
9 de març de 2015

Els hospitals són estructures que generen una influència poderosa
sobre el global del sistema sanitari. La seva eficàcia en la resolució
de certes patologies agudes, sobretot quirúrgiques, els dóna un gran
prestigi social. Aquesta circumstància no hauria, però, d’ocultar dos
problemes estructurals que estan llastant la seva perspectiva:
• El primer dels problemes és de tipus intern. Les burocràcies
pròpies estan mostrant signes de fatiga i això repercuteix en la
qualitat dels seus serveis, i sobretot en la seguretat dels pacients
ingressats.
• El segon problema és de tipus relacional. La superioritat
jeràrquica dels hospitals els ha mantingut allunyats de la realitat
comunitària i de l’atenció primària, la qual cosa ara és una
dificultat seriosa per afrontar, de manera integrada, l’atenció a la
cronicitat complexa i a la fragilitat geriàtrica.
...
.
.

9/3/15 Decàleg reformes estructurals hospitals 3
Aquest decàleg està enfocat a
oferir propostes de reformes
estructurals per superar els
problemes interns dels
hospitals

Industrialitzar els
processos protocolitzables
(1/3 de la casuística)
1

Hi ha dades que demostren que
els processos clínics
escrupulosament dissenyats,
amb participació dels
professionals implicats, i amb els
pacients ben informats donen
bons resultats, com per exemple
el fast-track en intervencions
quirúrgiques de colon (1).
En aquesta línia, el servei de Cirurgia Cardíaca de Mayo Clinic ha anat
més enllà i ha industrialitzat una bona part dels seus processos
quirúrgics aplicant els següents criteris (2): selecció de pacients en funció
del risc, comprensió i acceptació per part dels malalts de ser inclosos en
el procés, mapeig industrial de la trajectòria, redefinició de
competències, ús de Lean o Six Sigma, controls de qualitat exhaustius i
continuats, instal·lacions específiques i professionals plenament
dedicats.
(1) Fast-track surgery: una nova revolució després de la laparoscòpia. Post de 7/1/13 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Hospital factoria vs hospital generalista. Post de 16/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Introduir les sessions
clíniques de coordinació i els
plans individualitzats com a
metodologia de treball a les
plantes d’hospitalització
2

Els pacients que ingressen per un
procés especialitzat, però que no
compleixen criteris de factory, els
pacients amb complexitat clínica i els
malalts crònics que ingressen per
aguditzacions haurien de ser tractats
d’acord amb un nou model de treball
que anomenarem hospital generalista.
A les plantes de l’hospital generalista es treballarà en equip
multidisciplinar (1). S’elaborarà un pla individualitzat per a cada pacient
ingressat en el marc de les sessions clíniques de coordinació i, per tant,
desapareixeran les ordres mèdiques i les interconsultes. Els metges
generalistes i les infermeres referents de cada pacient hauran de garantir
la qualitat i la continuïtat assistencial. Els metges especialistes hauran de
triar entre el treball a la factory o la seva aportació com a consultors a
l’hospital generalista (2).
(1) Hospital generalista vs hospital factoria. Post de 23/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Hospital de futur: nou informe (britànic). Post de 7/10/13 “Avenços en Gestió Clínica”

9/3/15 8Decàleg reformes estructurals hospitals
Un nou model per a l’hospital generalista (1)
Les session clíniques de coordinació (SCC)
(1) Hospital generalista vs hospital factoria. Post de 23/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Adequar els criteris
d’ingrés a les unitats de
crítics i desplegar
estratègies de semicrítics
3

UCI: elasticitat de la demanda i estratègies de
semicrítics
El nombre de llits d’UCI a EUA és 10
vegades superior al del Regne Unit
sense cap impacte aparent a
l’esperança de vida dels dos països, i
quan els experts analitzen la
casuística s’observa que la
variabilitat fonamental és deguda a
l’ús inapropiat que se’n fa (1).
S’haurien de cenyir els criteris d’ingrés a UCI als pacients amb
complexitat clínica i possibilitats de supervivència, però per altra banda
cal desplegar estratègies d’atenció semicrítica a pacients amb menys
complexitat (com el de la foto) o amb pacients amb escasses
probabilitats de sobreviure (2).
(1) UCI: l’elasticitat de la demanda. Post de 9/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Pacients dependents d’hospital: nova catalogació. Post de 15/9/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Reorientar l’organització
cap a la fragilitat geriàtrica
i deconstruir l’atenció als
pacients crònics
4

Orientació dels hospitals cap a la fragilitat
geriàtrica
La integració de serveis socials i sanitaris en el marc
comunitari és la proposta més adequada a les
necessitats de les persones grans fràgils, però això no
evita que de vegades s’han d’hospitalitzar. Una
comissió d’experts britànics (1) remarca quina hauria
de ser la reorientació dels hospitals cap a l’atenció a
aquest grup de pacients cada cop més nombrós: a)
els serveis d’urgències haurien d’incorporar
metodologia geriàtrica i haurien de ser precisos amb
els criteris d’ingrés, b) l’avaluació geriàtrica i el pla
individualitzat haurien de ser imprescindibles per als
pacients que ingressen, c) el personal de les plantes hauria de desplegar
habilitats comunicatives específiques, i d) s’haurien de tenir plans per evitar
les iatrogènies més comunes: úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició, tromoboembolisme, etc.
(1) Els hospitals i els pacients geriàtrics fràgils. Post de 9/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Deconstrucció de l’atenció als pacients crònics
Els pacients crònics requereixen un model
d’atenció integrada (1, 2) que permeti ajustar
els tractaments a les seves necessitats reals i a
la seva manera de veure la seves pròpies
malalties (3). Per aquest motiu és desitjable
que es mantinguin lluny de la medicina
especialitzada que, almenys per a aquests
malalts, té tendència a la fragmentació i a
l’actuació desproporcionada.
Per la seva banda, els hospitals han de ser valents i afrontar reformes
disruptives (4) que els permetin invertir recursos procedents de les actuacions
inapropiades, a potenciar la integració de serveis per mantenir els pacients
crònics en l’àmbit comunitari tant com sigui possible (5).
(1) Model de crònics: les claus wagnerianes. Post de 7/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Integració de serveis: una marató més que una cursa de velocitat. Post de 3/2/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(3) Medicina mínimament disruptiva (1). Post de 24/6/13 “Avenços en Gestió Clínica”
(4) L’atenció als crònics vol disrupció i no reformes. Post de 17/11/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(5) Integració de serveis. Quin paper han de jugar els hospitals?. Post de 31/1/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Implicar els metges
segons els principis de
Max Weber (propostes
nobles, motivació
intrínseca, respecte i
pertinença)
5

Implicació dels metges en les transformacions (1)
En el post "Engaging Doctors in the
Health Care Revolution” de Harvard
Business Review, Thomas Lee i Toby
Cosgrove es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les
accions socials de Max Weber per fer
propostes per implicar els metges (1):
Motivació 1. Cercar propostes nobles. Quan es reuneixen gestors i metges ho
haurien de fer per parlar de pacients, qualitat i resultats. Segons Mayo Clinic,
el guió bàsic és: a) en el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les
coses no poden continuar fent-se com s'estan fent, b) El projecte
transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament centrat en el
pacient, i c) aquest és un camí que tots els implicats han de fer junts.
(1) Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari. Post de 15/12/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Implicació dels metges en les transformacions (2)
Motivació 2. Cercar la motivació
intrínseca de professional. Als
metges els agrada ser valorats
sempre que percebin els
objectius marcats com
oportuns i consistents. Això de
la motivació va més de
coherència que de diners.
Motivació 3. Promoure el respecte. El respecte s’ha de basar en el valor
que cada metge aporta als pacients, als col·legues i a l’organització, per
aquest ordre.
Motivació 4. Promoure el sentiment de pertinença. Els metges han de
poder dir amb orgull: “Aquí tenim una manera de fer les coses”

Replantejar les
competències entre
especialistes i
generalistes
6

En el nou hospital bimodal (1), el metge especialista tindrà dues
opcions: a) treballar a la factory, i/o b) ser consultor a l’hospital
generalista, com a membre de l’equip multidisciplinar, donant
suport a l’elaboració dels plans individualitzats de cada pacient.
Per altra banda, el metge generalista serà el responsable directe
dels pacients ingressats.
Seran metges generalistes els
internistes, els geriatres i els altres
especialistes que triïn la funció
generalista (a EUA han creat la
figura del metge hospitalist). Els
generalistes tindran dedicació
completa a les sales
d’hospitalització i no la
compatibilitzaran amb cap altra
responsabilitat clínica.
Competències d’especialistes versus generalistes
(1) Hospital de futur: nou informe (britànic). Post de 7/10/13 “Avenços en Gestió Clínica”

Augmentar la formació, la
qualitat organitzativa i les
competències infermeres;
i generar magnetisme
7

Treball infermer: més competències, més
qualitat organitzativa
a) Dos estudis diferents: la tesi doctoral de Mireia
Subirana, Directora de Cures de l’Hospital de Vic (1), i un
estudi observacional europeu elaborat amb aportacions de
més de 26.000 infermeres de 9 països diferents (2),
demostren que tant el nivell formatiu de les infermeres
com la dotació de plantilles de les unitats d’hospitalització
influeixen en la mortalitat dels pacients.
b) Les infermeres de pràctica avançada, una formació de post-grau que ofereix una
visió global per a l’atenció dels pacients complexos, estan especialment capacitades
per liderar molts més aspectes dels processos clínics, d’acord amb diverses fonts (3).
c) Una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi (4) han demostrat que la substitució de
metges per infermeres (l’estudi està emmarcat a l’àmbit de l’atenció primària),
millora la satisfacció dels pacients i redueix les hospitalitzacions evitables.
(1) Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics. Post de 27/5/13 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Infermeres: (+) formació (-) càrregues de treball = (-) mortalitat. Post de 28/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(3) Infermeres de pràctica avançada: és moment d’apostar-hi fort. Post de 5/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”
(4) Substitució de metges per infermeres: bons resultats. Post de 21/11/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Què és un hospital magnètic?
És un hospital que, en
un context de manca
d’infermeres, és capaç
de retenir-ne i
d’atraure’n. Són centres
que actuen d’imant
En un estudi de M. McLure (1) s’ha definit el magnetisme com una qualitat de
certs hospitals que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt
d’autonomia, b) hi ha supervisores de suport i, per tant, les càrregues de
treball no tenen fluctuacions, c) hi ha programes ben desenvolupats de
formació continuada, d) el model de treball està orientat al pacient, e)
existeix bona comunicació entre metges i infermeres, i f) la competència és
un valor per a la promoció.
(1) Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics. Post de 27/5/13 “Avenços en Gestió Clínica”

Tensionar l’organització
per garantir la continuïtat
assistencial i millorar la
seguretat del pacient
8

“Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients
Un Safety Huddle Meeting (1) és una reunió de com a màxim 15 minuts a
primera hora del matí, que sovint es fa amb la gent dreta al mig del passadís,
(la que s’observa a la foto a Ayrshire & Arran NHS Trust (Escòcia) era dirigida pel
sudirector mèdic i la directora d’infermeria) on tots els responsables de les
unitats fan una posta al dia de com estan les coses, sobretot pel que fa als
pacients pendents de llit a urgències, pacients ectòpics, tensions de càrregues
de treball i altres contingències que poden afectar la qualitat del treball del dia.
En aquesta línia es pot veure també l’experiència Comprehensive Unit-based
Safety Program (CUSP) de Johns Hopkins Medicine (2).
(1) “Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients (safety huddle meetings). Post de 6/10/14 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) La seguretat del pacient: un assumpte d’actitud. Post de 19/12/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Repensar l’organització
per adaptar-la a l’atenció
centrada en el pacient
9

Les reformes induïdes pels pacients (1)
• La decisió clínica compartida és una tercera via entre la medicina autoritària i la
tecnocràtica. Cal saber acompanyar el pacient perquè prengui les seves pròpies
decisions (3).
• El nou concepte d’experiència
del pacient (més enllà del
tradicional “satisfacció”) vol
dir implicació en el disseny
organitzatiu i en el redisseny
de processos (1).
• El pacient pot demanar un
paper actiu en la
documentació clínica i pot
gravar les visites (al Regne Unit
ja hi té dret per llei) (2).
(1) Com incorporar les preferències dels pacients a les GPC? Post de 26/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Els metges han de promoure que els pacients gravin les visites? Post de 23/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”
(3) La decisió clínica compartida és cosa de dos. Post de 20/1/14 “Avenços en Gestió Clínica”
.
.
.

Les reformes induïdes pels pacients (2)
• Cal saber dissenyar materials d’ajuda a
la decisió clínica compartida (decision
aids), materials que haurien de ser força
més avançats que els tradicionals tríptics
(1).
• S’ha de ser més intensos a conciliar
medicacions i s’ha de saber deprescriure
sempre que calgui, amb coordinació
amb el metge de família (2).
• S’ha d’activar el voluntariat comunitari,
més enllà del tradicional
acompanyament durant l’ingrés (3)
(1) Decisió clínica compartida: com triar un hipoglicemiant. Post de 20/12/13 “Avenços en Gestió Clínica”
(2) Deprescribing. Medicina mínimament invasiva (2). Post de 1/7/13 “Avenços en Gestió Clínica”
(3) Banc de temps: un model de voluntariat amb perspectives. Post de 13/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”
.
.
.

Fomentar el lideratge,
aprendre dels errors i
promoure la innovació
10

l’organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els
processos i que, sobretot, sàpiguen com fer implicar els seus col·legues en
la gestió dels recursos, i que a més afavoreixin la participació dels
pacients en les decisions clíniques.
Fomentar el lideratge
(1) Lideratge: dificultats i reptes. Post de 21/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”
Els gerents són essencials per
aconseguir que metges,
infermeres i altres
professionals puguin fer la seva
feina amb qualitat. Però el nou
lideratge ja no hauria de
correspondre només a l’acció
heroïca dels gerents. Ara cal
que hi hagi líders clínics
distribuïts per tota

Com defensa Richard Bohmer (1), els hospitals han d’aplicar les millors
pràctiques de manera rigorosa, han d’abordar els processos complexos
amb mecanismes prova-error i han de tenir una actitud orientada a
millorar les coses des de la quotidianitat.
(1) La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer. Post de 9/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”
Aprendre dels errors

La majoria de professionals
sanitaris tenen incorporada de
sèrie la capacitat innovadora i,
llavors, per què és tan difícil
canviar les coses? Doncs, la
resposta de vegades és
cultural, o de clima laboral.
Quants cops davant d’una
bona idea no se sent allò de:
“Això aquí ja fa temps que ho
fem”, o bé “Estem massa
ocupats per pensar en
innovacions”, com
Promoure la innovació
(1) Innovar? Però si no tenim temps. Post de 9/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”
els passa als legos que empenyen el carro amb les rodes quadrades”.
Scott Anthony (1) ha definit un sistema mínim d’innovació viable, basat en
projectes, que no haurien de durar més de tres mesos.

Quan es parla de reformes estructurals
molts pensen en drets laborals, o en
finançament, o en inversions. Aquests i
altres aspectes són importants, no en va, els
hospitals tenen una complexitat reconeguda.
Però que ningú s’equivoqui, només des la
gestió clínica, el seu cor business, es pot
iniciar el canvi imprescindible per millorar
l’efectivitat dels seus processos i optimitzar
els seus recursos.
...

Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries

More Related Content

What's hot (20)

Viewers also liked (20)

Similar to Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries (20)

More from Jordi Varela (20)

Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries