![口底多间隙感染
下颌骨、舌、舌骨之间多组肌群
肌与肌之间、肌与下颌骨之间
张志愿 . 口腔颌面外科学 : 第 7 版 [M]. 人民卫生出版社 , 2012](https://image.slidesharecdn.com/ppt-250815021332-d313d67a/85/Jiaotong-University-School-of-Medicine-PPT-template-78-320.jpg)
![局部治疗——早期行广泛的切开引流
口底多间隙感染处理原则
目的：
减轻中毒症状、减压缓解呼吸困难、形成有氧环境
切开引流：
时间：尽早切开
部位：广泛性切开，双侧下颌下、颏下
性质：与下颌骨相平行的衣领形或倒 T 形（多处小切口）
注意：充分分离脓腔，引流通畅
3%H2O2 ，替硝唑溶液，生理盐水反复冲洗，每日 4~6
次，创口内置橡皮管引流
张志愿 . 口腔颌面外科学 : 第 7 版 [M]. 人民卫生出版社 , 2012](https://image.slidesharecdn.com/ppt-250815021332-d313d67a/85/Jiaotong-University-School-of-Medicine-PPT-template-82-320.jpg)
![下行性坏死性纵膈炎
颈部 CT ：皮下软组织肿胀、颈筋膜间隙增宽、积液、积气，
胸部 CT ：可见纵隔器官和血管周围脂肪影消失，并有液体、
气体积聚、心包或胸膜腔积脓。
王永功 , 侯明 , 王买全 , 等 . 下颌骨颈胸 CT 连续扫描在牙源性下行坏死性纵隔炎诊治中的意义 [J]. 口腔医学研究 , 2012, 028(010):1065-1](https://image.slidesharecdn.com/ppt-250815021332-d313d67a/85/Jiaotong-University-School-of-Medicine-PPT-template-90-320.jpg)
Jiaotong University School of Medicine PPT template
- 1. 病史症状与专科检查
- 2. 患者基本信息： 48 岁 中年 ——智齿冠周炎主要发生于青少年 女性 超市工作人员 主诉：右下后牙反复疼痛数年，加重伴脸肿一周
- 4. 专科检查： 右侧下颌下区、颏下区肿胀明显，表皮潮红，皮温升高，压痛明显 （ ++ ），扪诊及凹陷性水肿——下颌下间隙感染 张口度 1.5cm—— 中度张口受限，可能有翼下颌间隙或咬肌间隙感 染 口内 48 远中牙体龋坏，松动 I° ，叩痛（ + ），颊舌侧牙龈红肿，触 痛（ + ），扪及波动感——由于存在龋坏，故可能为根尖周脓肿， 但不可排除牙周脓肿可能 45 牙体组织缺损至龈下 2mm ，叩痛（ - ），无松动，牙龈无红肿。 ——右下第二前磨牙残根附近无感染
- 5. 右侧口底粘膜水肿，压痛（ + ），未及波动感，舌体抬高 ——舌下间隙感染 右颈部至锁骨上皮肤轻度潮红，扪诊压痛（ - ），未扪及 凹陷性水肿。胸骨前皮肤无红肿，压痛（ - ），未扪及凹 陷性水肿。——颈部间隙尚未感染 患者自行口服头孢无效，输液头孢拉定、甲硝锉无效。— —可能为耐药菌感染
- 6. 实验室检查与影像学检查
- 7. 实验室检查 1. 血常规 • 白细胞 20.0×10^9/L↑↑ （ 4-10×10^9/L ），中性粒细胞 87.9 %↑↑ （ 40-60% ） • 血红蛋白 105 g/L↓ （ 110-150g/L ），血小板 100×10^9/L↓ （ 125- 350×10^9/L ），红细胞压积 38%↓ （ 40% ） • C 反应蛋白 45↑↑↑ （ <2. 87mg/L （速率散射比浊法）） 炎症反应的全身症状 轻度贫血：慢性消耗状态、张口受限、进食困难造成营养不良 ① 见于化脓性感染、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病、器官 移植急性排斥等 ② 鉴别细菌性或非细菌性感染：前者 CRP 升高，后者不升高
- 8. 实验室检查 1. 血常规 • PT 11.3s （ 11-13s ）， APTT 17.9s↓ （ 25-37s ），纤维蛋白原（ Fg ）： 6.12g/L↑ （ 2-4g/L ） 糖尿病血管病变
- 9. 实验室检查 2. 电解质 • 钠 142 mmol/L （ 135-145mmol/L ），钾 4.95 mmol/L （ 3.5-5.5mmol/L ），氯 110.0 mmol/L↑ （ 95-105mmol/L ） 糖尿病肾病 3. 血生化 • 血清肌酐 93 μmol/L （ 44-97μmol/L ），血清尿素氮 11.1 mmol/L↑ （ 3.2-7.1mmol/L ），血清尿酸 580μmol/L↑ （ 89-357μmol/L ）
- 10. 实验室检查 3. 血生化 • 血清血糖： 28mmol/L↑↑↑ （空腹 3.9-6.1mmol/L ） 血糖明显升高，是感染扩散的征兆 颌面部感染伴糖尿病：重症感染 易出现严重并发症，例如下行性坏死性纵隔炎、呼吸道梗阻、脓毒血 症等，死亡率高 提示后续治疗复杂、疗程长、预后差
- 11. 影像学检查 1. 全景片 48 远中邻面龋，根周膜增宽 45 牙体缺损（根尖周有透亮区） 炎症
- 12. 影像学检查 2. 急诊颌面部 CT 增强急诊 CT 冠状位重建 舌下、下颌下、颏下间 隙（口底多间隙）感染
- 13. 影像学检查 2. 急诊颌面部 CT 增强急诊 CT 冠状位重建 咬肌间隙、翼下颌间隙感染？
- 14. 影像学检查 2. 急诊颌面部 CT 增强 急诊 CT 横断位 脓肿从右后方向前扩散至口底间隙、向外 至咬肌 / 翼下颌间隙？、向后至咽旁间隙
- 15. 影像学检查 2. 急诊颌面部 CT 增强 急诊 CT 矢状位 舌下、下颌下、颏下间隙感染 咽后间隙感染
- 16. 鉴别诊断 1. 牙周脓肿 2. 根尖周炎 / 根尖脓肿 3. 智齿冠周炎 下颌智齿冠周炎合并下颌第一磨牙颊侧前庭沟处牙龈瘘应与下颌第一磨 牙根尖周病变所引起的颊侧瘘道相鉴别。 智齿冠周炎：第一磨牙临床检查无确切病损且其 X 线牙片也无根尖周病 变，但有阻生智齿存在及红肿史。 根尖周病：第一磨牙有龋病、牙髓病及根尖周破坏
- 17. 急性根尖周脓肿 急性牙周脓肿 感染来源 感染根管 牙周袋 病史 较长期牙体缺损史、牙痛史、牙髓治疗史 长期牙周炎病史 牙体情况 深龋洞 近髓的非龋疾患 修复体 一般无牙体疾患 牙髓活力 多无 多有 牙周袋 无 深，迂回曲折 脓肿部位 靠近根尖部 较近牙龈缘 脓肿范围 较弥散 局限于牙周袋壁 疼痛程度 重 相对较轻 牙松动度 相对轻，病愈后牙恢复稳固 明显，消肿后仍很松动 叩痛 很重 相对较轻 X 线片 无明显异常 牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋 病程 相对较长，脓液自根尖周向外排出需 5-6 天 相对较短，一般 3 、 4 天可自溃 共同 搏动性疼痛，浮起，松动，咬合痛，牙龈红肿，扪及波动感 慢性根尖周炎急性发作： X 线片上根尖区域骨质破坏的影像
- 18. 鉴别诊断 1 、面颈部淋巴炎 2 、颌骨骨髓炎 3 、急性化脓性腮腺炎
- 19. 面颈部淋巴炎 感染来源 1 、继发于牙源性口腔感染、颜面皮肤的损伤、疖痈 2 、小儿患者由呼吸道感染或扁桃体炎引起 3 、化脓性淋巴炎由化脓性细菌感染引起 4 、结核性淋巴炎由结核杆菌感染引起 5 、转移性恶性肿瘤 6 、恶性淋巴瘤
- 23. 一）化脓性颌骨骨髓炎 感染来源 1 、病原菌 金黄色葡萄球球菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 变形杆菌 2 、感染途径 牙源性： 90% 损伤性：开放性损伤 血源性：常见于新生儿
- 25. 急性期临床表现 起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热 39 ～ 40℃ ， WBC↑ ，可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区 牙松动，有伸长感，不能咀嚼 炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢 脓、下唇麻木、张口受限 并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等
- 26. 慢性期临床表现 在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引 流不畅，一般在发病 2 周以后由急性期转为慢性期 体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程 度的开口受限，睡眠饮食基本正常 形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗 糙骨面或游离死骨块 , 大量死骨排出后，可出现骨质 缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状
- 30. 增生型 好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对 较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆， 皮肤表面无急性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明 显，一般无瘘管形成 下颌骨 X 线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不 明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著
- 31. 溶解破坏型 多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形 成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓 局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分 离 X 线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成 不均匀的骨粗糙面
- 32. 诊断 急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显， 与间隙感染急性期表现相似， X 线片常看不到明显骨质 破坏 慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓， 可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身 症状不明显， X 线片常表现为骨质破坏与骨质增生
- 37. 急性化脓性腮腺炎 病原菌：主要为葡萄球菌 机理：机体严重脱水致唾液分泌减少或停止，使涎腺本身的 抗感染能力丧失和导管系统缺乏冲洗，在病员全身抵抗 力下降的情况下，口腔内致病菌经腮腺导管逆行感染所 致
- 38. 临床表现 1 、单侧多见，双侧少见； 2 、早期症状轻，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，导管口轻度红肿、 疼痛； 3 、化脓期： （ 1 ） 疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛； （ 2 ） 肿胀：以耳垂为中心，耳垂被上抬； （ 3 ） 张口受限轻，可引起邻近组织蜂窝织炎； （ 4 ） 导管口红肿、溢脓； （ 5 ） 全身症状明显 4 、可局限腺体的某一部分，也可波及整个腺体 5 、脓肿破溃后常向周围间隙扩散
- 39. 鉴别诊断 （ 1 ） 流行性腮腺炎： A 、儿童（ 5—15 岁）多见，有传染病 接触史，终身免疫； B 、腮腺肿大、充血、疼痛，导管口无红肿，分泌物清亮； C 、 WBC 正常，淋巴细胞升高，血、尿淀粉酶升高。 （ 2 ） 咬肌间隙感染： A 、牙源性多见，有牙病史； B 、肿胀及压痛点以下颌角为中心； C 、张口受限明显； D 、导管口无红肿，分泌无清亮。 （ 3 ） 腮腺区淋巴结炎：儿童及青少年。病程缓慢，局限。 导管口无红肿，唾液分泌正常。
- 40. 口底多间隙感染 ( 牙源性 ) 诊断：
- 41. 口腔颌面间隙感染 张卓扬
- 45. 病原菌 主要为存在于口腔菌斑、粘膜、龈沟内的正常菌群，通 常为需氧的革兰阳性或阴性的球菌、杆菌、少量的厌氧 菌。主要由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希 菌引起，大多数颌面部感染是由于多种细菌共同感染所 致。 牙源性感染大多由需氧和厌氧菌混合感染所致，据统计： 5% 颌面部感染由单纯需氧菌引起； 35% 颌面部感染由单纯厌氧菌引起； 60% 颌面部感染由混合性的需氧菌、厌氧菌引起。
- 46. 急诊处理和治疗 李一新
- 48. 多间隙感染的评估 下颌下间隙 颏下间隙 舌下间隙 咬肌间隙 翼下颌间隙 咽旁间隙 咽后间隙
- 50. 全身治疗 全身支持治疗 • 两天没吃东西了——营养支持 • 喘 透不过气——必要时行气管切开 • 氯 110.0 mmol/L↑ （ 95-105mmol/L ）——维持电解质平衡 • 血清血糖： 28mmol/L↑↑↑ （空腹 3.9-6.1mmol/L ）——胰岛素 • 血清尿素氮 11.1 mmol/L↑ （ 3.2-7.1mmol/L ）血清尿酸 580μmol/L↑ （ 89-357μmol/L ） —— 糖尿病肾病的治疗
- 53. 手术治疗 —— 脓肿切开引流术 要求： • 切口位置：脓腔低位，愈合后瘢痕隐蔽，首选口内引流，颜面 脓肿应顺皮纹切开，勿伤及重要解剖结构 • 切开深度：粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔 后再用钝性分离扩大创口 • 手术操作轻柔 但患者张口受限
- 54. 手术治疗 —— 脓肿切开引流术 张口受限——口外途径 口底多间隙感染——倒 T 形切口 咬肌间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙——下颌下缘 2cm 弧形切口 故为下颌下缘的倒 T 形切口 每层次依次引流
- 55. 手术治疗 —— 脓肿切开引流术 引流： 口内脓肿：碘仿纱条或橡皮片 口外脓肿：盐水纱条或橡皮片、乳胶管 每日更换敷料 1-2 次。脓腔大、范围广、脓液粘稠时，在更换敷 料的同时选用 1-3% 的过氧化氢溶液、生理盐水或抗生素液冲洗。
- 58. 牙源性感染 李安朔
- 59. 牙源性感染
- 61. 急性根尖周炎：临床表现 症状和体 征 浆液期 根尖脓肿 期 骨膜下脓 肿期 黏膜下脓 肿期 患者 48 情况 患者 45 情况 疼痛 咬合痛 持续性跳 痛 胀跳痛极 剧烈 减轻 持续痛 无 叩痛 (+)~(++) (++)~(+++) (+++) 最 剧烈 (++)~(+) (+) (-) 松动 I° II°~III° III° I° I° 无 扪诊 不适 疼痛 极痛、深 波动感 轻痛、浅 波动感 触痛 (+) 、有波 动感 无 根尖部牙 龈 无变 化 / 潮红 红肿、局 限 红肿明显、 广泛 肿胀明显、 局限 颊舌侧牙 龈红肿 牙龈无红 肿 全身症状 无 无 / 轻 （淋巴结 肿大） 乏力、发 热 WBC↑ 、 淋巴结肿 减轻 / 无 WBC↑ 、 N %↑ 、 CRP↑
- 62. 慢性根尖周炎：临床表现 症状： · 一般无明显的自觉症状。 · 多有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。 检查： · 患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。牙冠变色，失去光泽。 · 叩痛不明显或仅有不适，一般不松动。 · 牙髓无电活力【可进一步检查】。 · 窦型根尖周脓肿可见窦道或瘘管。 · 根尖周囊肿发展较大时，根尖部牙龈处呈半球状隆起，不红，扪诊乒乓球弹性 手感。 症状类似急性根尖周炎黏膜下脓肿表现，但与病史叙述不符；龋洞、反复肿痛史与慢 性根尖周炎类似，但有叩痛和松动表现。可能是慢性根尖周炎急性发作。
- 63. 根尖周炎：诊断 · 牙髓活力检测：急性根尖周炎和慢性根尖周炎均表现为电活力测验无反应 · X 线表现（核心检查）： 急性根尖周炎无明显异常表现（ 48 ）； 慢性根尖周炎：存在患牙根尖区骨质变化根尖部透射影（ 45 ）。 形态：不规则 范围：大小不一，较弥散 边界：不清楚 周围骨质：较疏松呈云雾状
- 64. 智牙冠周炎 定义：智牙（第三磨牙）时，【牙冠周围软组织发生的炎症】。一般多见于 【 18~25 岁的青年】，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。 局部症状 初期：患者【自觉患侧磨牙后区胀痛不适】，当进食、咀嚼、吞咽、 开口活动时疼痛加重。 当炎症遍及咀嚼肌时出现牙关紧闭。 相邻第二磨牙可有叩击痛、龋坏。 通常有患侧【下颌下淋巴结的肿胀、压痛】。 全身症状 不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、 白细胞总数稍有增加、中性粒细胞比例上升。 临床表现：
- 77. 口腔颌面部多间隙感染 口腔颌面部 2 个以上间隙感染 多由 1 个间隙感染其他间隙所导致 常见： 颌下间隙、舌下间隙、颏下间隙（双侧） 咬肌间隙、翼下颌间隙（单侧）
- 78. 口底多间隙感染 下颌骨、舌、舌骨之间多组肌群 肌与肌之间、肌与下颌骨之间 张志愿 . 口腔颌面外科学 : 第 7 版 [M]. 人民卫生出版社 , 2012
- 79. 口底多间隙感染分类： 化脓性口底蜂窝织炎：葡萄球菌、链球菌为主的感染 路德维希咽峡炎：厌氧菌、腐败坏死性细菌为主的感染 口底多间隙感染来源： 下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎 颌骨骨髓炎的感染扩散 下颌下腺炎 淋巴结炎 急性扁桃体炎 口底软组织和颌骨的损伤
- 80. 化脓性口底蜂窝织炎： 口底多间隙感染临床特点 早期：类似下颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎 后期：口底弥漫性肿胀，自发性疼痛，压痛 路德维希咽峡炎： 发病急，发展快 广泛的副性水肿 自发性剧痛、烧灼感 肿胀区皮肤呈紫红色 、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性 病情进展：皮下气肿，口底黏膜水肿，舌体抬高，语言不 清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状
- 81. 做好呼吸道管理 口底多间隙感染处理原则 要素：保证呼吸道通畅 尽早切开引流减压 呼吸困难窒息时气管切开
- 82. 局部治疗——早期行广泛的切开引流 口底多间隙感染处理原则 目的： 减轻中毒症状、减压缓解呼吸困难、形成有氧环境 切开引流： 时间：尽早切开 部位：广泛性切开，双侧下颌下、颏下 性质：与下颌骨相平行的衣领形或倒 T 形（多处小切口） 注意：充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2 ，替硝唑溶液，生理盐水反复冲洗，每日 4~6 次，创口内置橡皮管引流 张志愿 . 口腔颌面外科学 : 第 7 版 [M]. 人民卫生出版社 , 2012
- 83. 全身治疗 口底多间隙感染处理原则 早期积极使用抗菌药物治疗： 泰能、头孢曲松 + 替硝唑、奥硝唑 细菌培养 + 药敏试验 全身支持治疗： 输液、输血、吸氧、维持水电解质平衡
- 84. 糖尿病患者 + 颌面部多间隙感染 累及间隙多、感染难以控制、早期出现并发症 不主张保守切口，行颈部大切口 抗生素治疗：肺炎克雷伯杆菌最多见，经验用药广谱足量 （头孢哌酮 / 舒巴坦钠） 支持治疗：严格控制血糖 负压闭式引流
- 86. 如何监测严重并发症的发生 疼痛程度 全身状况 体温升高情况 头痛 口腔颌面部颈部肿胀程度 吞咽、语言困难 上呼吸道梗阻、呼吸困难 胸闷胸痛
- 90. 下行性坏死性纵膈炎 颈部 CT ：皮下软组织肿胀、颈筋膜间隙增宽、积液、积气， 胸部 CT ：可见纵隔器官和血管周围脂肪影消失，并有液体、 气体积聚、心包或胸膜腔积脓。 王永功 , 侯明 , 王买全 , 等 . 下颌骨颈胸 CT 连续扫描在牙源性下行坏死性纵隔炎诊治中的意义 [J]. 口腔医学研究 , 2012, 028(010):1065-1
- 91. I 型： 感染局限于颈部和气管隆突以上的纵膈 IIA 型：感染蔓延至气管分叉平面以下，但主要局限于前纵膈 IIB 型：感染蔓延至后纵膈 下行性坏死性纵膈炎
Editor's Notes
- #80: 除了感染本身的红肿热痛