Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito
0 likes437 views
Perjantai-meeting 1.9.2023 psykiatrian erikoislääkäri Janne Vuononvirta, Tikkurilan mielialahäiriöpoliklinikka
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito
- 1. Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Tunnistaminen ja hoito • Janne Vuononvirta • Psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti • Apulaisylilääkäri, HUS Psykiatria, Tikkurilan mielialahäiriöpoliklinikka • Ei sidonnaisuuksia
- 3. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön yleisyys • Esiintyvyys 0,6–1,1 % • Suomessa mahdollisesti vähemmän • Terveys 2000-tutkimus: 0,24%; 19-34-vuotiailla 0,53%. • Yhtä paljon miehillä ja naisilla Tyypin I kaksisuuntaiseen mielialahäiriö (F31.0 - F31.7) • Esiintyvyys noin 0,5 % (Suomessa 0,72 %) (???) Tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriö (F31.8)
- 4. Bipolaarispektri • Esiintyvyys Suomessa 0,61 % • Masennusjaksojen lisäksi toistuvia (vähintään kaksi) lyhyitä (2–3 vuorokautta) hypomanioita tai toistuvia hypomaanisia tai maanisia jaksoja masennuslääkehoidon aloittamista seuraavien viikkojen aikana. • Jos hypomanian tai manian oireet jatkuvat kauan (yli 5 puoliintumisaikaa) masennuslääkkeen lopettamisen jälkeen, kyseistä lääkehoitoa ei enää voi pitää sairausjakson syynä. Tarkemmin määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö • Subkliinisten hypomaanisten ja depressiivisten jaksojen jatkuva vaihtelu • Esiintyvyys 0,4–1,0 % (ei varmaa tietoa) • 15-50 % sairastuu myöhemmin kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön Mielialan aaltoiluhäiriö (syklotymia)
- 5. Etiologia • Perintötekijät • Geneettiset tekijät selittävät 70–90 % tyypin 1 Häiriön esiintyvyyden vaihtelusta väestössä. • Ensiasteen sukulaisella sairastumisriski on 10–15 % • Altistavia geenivariantteja tunnetaan useita kymmeniä. • Epäspesifisiä • Tyyppi I on geneettisesti enemmän yhteydessä skitsofreniaan, tyyppi II depressioon. • Ympäristötekijät • Lapsuusiän kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin kokemukset sekä menetyskokemukset voivat suurentaa riskiä. • Synnytys suurentaa sairastumisriskiä seuraavan vuoden ajan. • Stressaavat elämäntapahtumat jakson laukaisijoina, mutta osa kuormittavista elämänmuutoksista on seurausta sairaudesta itsestään.
- 6. Kulku ja ennuste 1 • Sairastuminen useimmiten nuorena aikuisena, mutta alkamisikä voi vaihdella lapsuudesta vanhuuteen. • Keskimääräinen sairastumisikä 22 vuotta. • Varhaisen alkamisiän on todettu olevan yhteydessä tavallista vaikeampaan oirekuvaan. • Viive oireiden alkamisesta oikeaan diagnoosiin keskimäärin 8 vuotta. • Osasyynä, että yli puolessa tapauksista sairaus alkaa depressiojaksolla eikä diagnoosia ole mahdollista tehdä ennen ensimmäistä (hypo)maanista jaksoa.
- 7. Kulku ja ennuste 2 • Maaninen vaihe: äkillinen alku, kesto hoitamattomana yleensä 2 viikosta 5 kuukauteen. • Masennusvaiheet kestävät yleensä kuukausien ajan, keskimäärin noin 6 kuukautta, mutta vanhuksia lukuun ottamatta harvoin yli vuoden. • Krooninen sairaus, uusiutuvia sairausjaksoja. Jaksojen välinen oireilu yleistä, potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja suurin osa oireista on masennusta. • Ikääntymisen myötä depression osuus sairaudenkuvassa korostuu. Depressio on yleisempää ja pidempikestoista tyypissä 2 kuin tyypissä 1.
- 8. Kulku ja ennuste 3 • Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy huomattava itsetuhokäyttäytymisen ja itsemurhakuoleman riski. • Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat yleisiä. Voidaan merkittävästi kohentaa psykososiaalisten interventioiden avulla. • Stressaavat elämäntapahtumat saattavat suurentaa uuden jakson riskiä.
- 9. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen 1 Jokaiselta masennuspotilaalta on kysyttävä mahdollisista kohonneen mielialan jaksoista ”Onko sinulla koskaan elämässäsi ollut ajanjaksoa, jolloin mielialasi olisi ollut poikkeuksellisen hyväntuulinen tai kohonnut?” ”Tai poikkeuksellisen energinen, toimelias ja täynnä itseluottamusta?” ”Olitko muiden mielestä oma itsesi?” ”Jouduitko vaikeuksiin sen vuoksi?” Tarvittaessa omaisen haastattelu • Mielialan kohoamisen jaksoa voi olla vaikea muistaa mielialan ollessa masentunut • Sairaudentunto voi olla puutteellinen (hypo)manioiden osalta
- 10. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen 2 Sukuhistorian kartoittaminen ”Onko suvussanne ollut kaksisuuntaista mielialahäiriötä?” ”Onko jollakin perheenjäsenellä ollut mielialanvaihteluita, joita olisi hoidettu esim. litiumin, natriumvalproaatin tai lamotrigiinin kaltaisilla lääkkeillä?”
- 11. MDQ • Mahdollistaa seuloa masentuneiden joukosta ne, joilla saattaa olla bipolaarihäiriö. • MDQ-seula on positiivinen, jos: • 1. osasta tulee vähintään seitsemän (7) "Kyllä"-vastausta • 2. osaan (oireiden samanaikainen esiintyminen) on vastattu "Kyllä" • 3. osaan (oireiden aiheuttamien ongelmien vakavuus) on vastattu 3 "Kohtalaisia" tai 4 "Vakavia". Hypomaniassa ongelmat voivat olla lievempiä, jolloin riittää että viimeiseen osaan on vastattu 2 "Vähäisiä". • Jos MDQ-seula on positiivinen, on kaksisuuntaisen mielialahäiriön todennäköisyys psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa seulotuilla ollut noin 40 %.
- 12. Vihjeitä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseen: Epätyypillinen lääkevaste Poikkeava lääkevaste yksisuuntaisen masennuksen lääkkeisiin • Lääkeresistenssi • Hyvin nopea vaste • Liiallinen aktivointi (lisääntyneet univaikeudet, agitaatio, ahdistus) Yksisuuntaisen masennuksen lääkkeet voivat lisätä • Mielialan aaltoilua (nopeasyklisyys) • Sekamuotoisia jaksoja • Aiheuttaa masennusjakson kääntymisen (hypo)maniaan • Itsetuhoisuutta
- 13. Vihjeitä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseen: Epätyypillinen oirekuva Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennuksessa esiintyy enemmän • Liikaunisuutta • Liiallista syömistä • Samanaikaista ahdistuneisuutta, • Motorista hidastumista, • Mielialan labiliteettia • Psykoottisia oireita • Itsetuhoisuutta Mutta pelkästään oirekuvan perusteella kaksisuuntaista mielialahäiriötä ei voida tunnistaa.
- 14. Vihjeitä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseen: Epätyypillinen sairaudenkulku Muita vinkkejä: • Varhainen alkamisikä • Suuri masennusjaksojen lukumäärä • ajallisesti paljon aikaa masennuksessa • Masennusoireiden nopea alkaminen ja loppuminen.
- 16. Monihäiriöisyys 1 • Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä potilailla esiintyy usein samanaikaisesti myös muita mielenterveyden häiriöitä. • Monihäiriöisyys on yhteydessä heikompaan toipumiseen • Ahdistuneisuushäiriöt, noin 45 % potilaista • Ahdistusta ilmenee erityisesti masennus- ja sekamuotoisten vaiheiden aikana • Persoonallisuushäiriöt, noin 50 % • Päihdehäiriöt, noin 20 % • Esiintyy kaikissa sairausvaiheissa, erityisen yleistä manioiden ja hypomanioiden yhteydessä
- 17. Monihäiriöisyys 2 • Tarkkaavuushäiriö (ADHD) • Noin 10–20 %:lla aikuispotilaista • Yhteydessä varhaisempaan alkamisikään • Suurentunut samanaikaisten ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden riski • Lapsuusiän kaltoinkohtelu • Vahva monihäiriöisyyden kehittymisen riskitekijä myös kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä • Kielteinen vaikutus sairauden ennusteeseen • Suurentunut itsetuhoisen käyttäytymisen riski • Somaattinen sairastavuus • Suurentunut ylipainon riski, erityisesti tyypin 2 diabetes ja hengityselinten ja verenkiertoelinten sairaudet • Elinajanodote on keskimäärin noin 10–20 vuotta lyhyempi kuin muun väestön
- 19. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet Masennusvaihe Maniavaihe 1 Ylläpitovaihe Aripipratsoli 15–30 mg/vrk 2 15–30 mg/vrk Aripipratsoli, pitkävaik. inj. 400 mg 4 viikon välein Asenapiini 10–20 mg/vrk 2 10–20 mg/vrk Haloperidoli 2–15 mg/vrk Karbamatsepiini 6 400–1 600 mg/vrk 2 400–1 600 mg/vrk Karipratsiini 1,5 mg 1,5–6 mg Ketiapiini 300–600 mg/vrk 300–800 mg/vrk 300–600 mg/vrk Lamotrigiini 4,5 50–200 mg/vrk 50–400 mg/vrk Litium 5 0,8–1,2 mmol/l 0,8–1,2 mmol/l 0,6–0,8 mmol/l Lurasidoni 18,5–111 mg/vrk 18,5–74 mg/vrk Olantsapiini + fluoksetiini 5 + 20–10 + 40 mg/vrk Olantsapiini 5–20 mg/vrk 5–20 mg/vrk 2 5–20 mg/vrk Risperidoni 1–6 mg/vrk 2 Risperidoni, pitkävaik. inj. 25–50 mg/2 viikkoa Tsiprasidoni 80–120 mg/vrk 2 Valproaatti 3 450–600 µmol/l 450–900 µmol/l 2 450–900 µmol/l
- 20. Ylläpitohoito • Tavoitteena on estää sekä uusia mielialahäiriöjaksoja että varsinaisten jaksojen välisiä lievempiä oireita, joilla saattaa olla merkittävää vaikutusta toimintakykyyn. • Aloitetaan aina, kun kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi on tehty. • Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa. • Tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa, jos sairausjaksoihin on liittynyt merkittävää itsetuhoisuutta, psykoottisia masennusjaksoja tai merkittävää toimintakyvyttömyyttä tai sairausjaksoja on ollut useita.
- 21. Laboratorioseuranta Ks. Käypä hoito suositus : Kaksisuuntainen mielialahäiriö > Lisätietoa > Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat • Litium • Vakiintuneen hoidon aikana 6–12 kuukauden välein: S-Li, P-TSH, P-Krea (eGFR), U-Osm, P-Na, P-K, P- Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (pvk), paino (BMI) • Valproaatti • 6–12 kuukauden välein: P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR), paino 3 kuukauden välein • Antipsykootit • Vuosittain vyötärön ympärysmitta, verenpaine, paino (BMI), fP-gluk, P-ALAT, verenkuva (pvk), EKG, fP-kol, fP-kol-LDL, P-kol-HDL, fP-trigly
- 22. Litium • Yhteisvaikutukset • Poistuu elimistöstä sellaisenaan munuaisten kautta. • Pitoisuus voi nousta merkittävästi sellaisten lääkkeiden käytön yhteydessä, jotka vaikuttavat litiumin erittymiseen munuaisissa. • Tällaisia lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet, suoladiureetit ja ACE-estäjät. • Yhteisvaikutusten voimakkuus on yksilöllinen: olemattomasta - litiumpitoisuuden moninkertaistuminen. • Kofeiini (esim. runsas kahvin juonti) voi puolestaan lisätä litiumin eritystä ja siten laskea pitoisuutta.
- 23. Lamotrigiini • Masennusvaiheen hoitoon ja ehkäisyyn, ei suojaa manialta • Asteittainen aloitus • Suojaa Steven-Jonhsonin oireyhtymältä • Viikot 1-2 25 mg, viikot 3-4 50 mg, viikot 5-6 100, viikosta 7 alkaen 200 mg • Tyypillinen hoitoannos 200-400 mg, ylläpitohoidossa 100-200 mg • Vaste 2-3 kk aloituksesta • Taukojen jälkeen hidas uudelleen aloitus • Yhteisvaikutukset • Pääasiallinen metaboliaentsyymi UDP-glukuronosyltransferaasi • Valproaatti voi kaksinkertaistaa lamotrigiinin pitoisuuden • Lamotrigiinin pitoisuus voi laskea e-pillereiden käytön aikana. Lamotrigiini voi lisätä hieman levonorgestreelin puhdistumaa, mikä saattaa heikentää ehkäisytehoa.
- 24. Valproaatti • Erityisesti manian ja sekamuotoisten jaksojen hoitoon • Tavoitepitoisuus 450–900 µmol/l • Merkittävä epämuodostumariski. Ei naisille, joilla on raskaaksi tulemisen mahdollisuus.
- 25. Neuromodulaatiohoidot • Sähköhoito (ECT) • Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) • Ketamiini Kotona toteutettavia • Kirkasvalohoito • Pimeähoito • (Tasavirtastimulaatio, ns. myssyhoito)
- 26. Psykososiaaliset hoidot • Psykoedukatiivinen ryhmähoito • Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) • Perhehoito • Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia • Nettiterapia • Mindfulness-pohjainen kognitiivinen terapia (MBCT) • Unettomuuden kognitiivinen hoito (CBT-I) • Muu psykoterapia (mm. Kelan kuntoutuspsykoterapia)
- 27. Oireiden hallinta • Päihteiden käytön välttäminen • Tupakkariippuvuuden hoidossa nikotiinikorvaustuotteet, varenikliini, (bupropioni vain psykiatria konsultoiden) • Alkoholin suurkulutukseen puututtava • Säännöllinen vuorokausirytmi • (Säännöllinen ateriarytmi) • Liikunta • Tukevan sosiaalisen verkoston aktivointi • Masennuksessa mielihyvän tai hallinnan tunnetta parantavien tekemisten lisääminen • Maniassa aktivoivien tekemisten vähentäminen • ”Kohtele itseäsi kuin flunssapotilasta”
- 28. Uni ja vuorokausirytmi • Unen puutteen on kuvattu yksilöllisesti laukaisevan sekä maanisia että depressiivisiä sairausjaksoja, minkä vuoksi säännöllisen unirytmin turvaaminen on hoidon kannalta tärkeää. • Bipolaarisen masennusjakson aikana uniesto voi lyhytaikaisesti normalisoida depressiivisen mielialan. Toisaalta uniesto voi laukaista manian. • Maniaan liittyvän unen lyhenemisen on arveltu olevan eräänlainen maniatilaa ylläpitävä ja kiihdyttävä tekijä. Hoidossa on tämän vuoksi mahdollisimman pikaisesti normalisoitava häiriintynyt uni-valverytmi. • Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivän potilaan on yleensä syytä pyrkiä välttämään suuria vuorokausirytmin muutoksia. • Unihäiriöitä hoidetaan tavalliseen tapaan, lääkkeettömät menetelmät keskeisiä. Huom. vuoteessa olo aikaa ei rajoiteta alle 6,5 tuntiin.