Dokumen ini adalah izin untuk anak atau jagaan peserta mengikuti kem anugerah rambu pengakap kanak-kanak peringkat negeri Perak tahun 2012. Terdapat pengakuan tentang tanggung jawab dan kebenaran untuk rawatan perubatan jika diperlukan. Izin ini mencakup informasi tentang program, tanggal, tempat, dan kontak orang tua atau penjaga.