SlideShare a Scribd company logo

KORELASI RASIO NEUTROFIL bvvmbm,b,m-LIMFOSIT.pdf

R
RudyArindraWijaya2

nmnb ,m .m, ., , ,nkhlhkn.

Environment
1 of 78
Download to read offline
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Skripsi Diajukan guna memenuhi sebagian syarat untuk memperoleh derajat Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Oleh Marcellinus Anthony Raharjo 1610911210025 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER BANJARMASIN Desember, 2019
ii Universitas Lambung Mangkurat
iii Universitas Lambung Mangkurat
iv Universitas Lambung Mangkurat ABSTRAK KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo Kaki diabetes merupakan komplikasi lanjut dari penyakit diabetes yang memiliki penyebab multifaktor seperti neuropati dan penyakit arteri perifer. Derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit terdapat 6 yaitu derajat wagner 0-5 dengan derajat wagner 0 yang paling ringan sampai derajat wagner 5 yang paling parah, pada penelitian ini derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit yang digunakan adalah derajat 1-5. Rasio neutrofil-limfosit adalah marker inflamasi yang bisa didapatkan dengan membandingkan neutrofil dengan limfosit pada hitung leukosit pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat keparahan Wagner. Metode penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes dengan pengambilan data secara prospektif. Hasil penelitian didapatkan 28 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data menggunakan uji Spearman. Didapatkan p = 0,14 (>0,05), tidak didapatkan korelasi yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. Kata-kata kunci: Kaki diabetes, Derajat keparahan Wagner-Meggit, Rasio neutrofil-limfosit
v Universitas Lambung Mangkurat ABSTRACT CORRELATION OF NEUTROFIL-LIMFOSIT RATIO ON DIABETES LEGS OF DEGREE At the Diabetes Foot Polyclinic at Ulin Hospital Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo Diabetic foot is an advanced complication of diabetes which has multifactorial causes such as neuropathy and peripheral arterial disease. The severity of diabetic foot based on Wagner-Meggit is 6 namely wagner degree 0-5 with the lowest wagner degree 0 to wagner degree 5 which is the most severe, in this study the severity of diabetes foot based on Wagner-Meggit used is degrees 1- 5. The neutrophil-lymphocyte ratio is an inflammatory marker that can be obtained by comparing neutrophils to lymphocytes in a patient's leukocyte count. The purpose of this study was to determine the correlation between the ratio of neutrophils-lymphocytes to the severity of diabetes foot using the severity of Wagner. The research method used was observational analytic with cross sectional approach in a group of diabetic foot patients with prospective data collection. The results obtained 28 samples that fit the inclusion and exclusion criteria. Data analysis using the Spearman test. Obtained p = 0.14 (> 0.05), no significant correlation was found between the ratio of neutrophils to lymphocytes to the severity of the diabetic foot. Keywords: Diabetic foot, Degree of severity Wagner-Meggit, Neutrophil- lymphocyte ratio
vi Universitas Lambung Mangkurat KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kehadirat Tuhan atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES“, tepat pada waktunya. Skripsi ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat guna memperoleh derajat sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Dekan Fakultas Kedokteran, Prof. Dr. Zairin Noor, dr. Sp.OT(K), MM. yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan penelitian. 2. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter, dr. Lena Rosida, M.Kes yang telah memberi kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan penelitian. 3. Kedua pembimbing, dr. Dewi Indah Noviana Pratiwi, M.Kes, Sp.PK dan dr. Nanang Miftah Fajari, Sp.PD-KEMD yang berkenan memberikan saran dan arahan dalam penyelesaian skripsi ini. 4. Kedua dosen penguji, dr. M. Rudiansyah, M.Kes, Sp.PD-KGH FINASIM dan dr. Azma Rosida, Sp.PK yang memberi kritik dan saran sehingga skripsi ini menjadi semakin baik. 5. Pihak DIKLIT RSUD Ulin Banjarmasin yang telah memberikan izin dan kesempatan untuk melakukan penelitian. 6. Kedua orangtua penulis tercinta ayahanda Tanto Raharjo; ibunda Wivina Riza Devi; saudara Alexander Jonathan Raharjo dan saudari Agatha
vii Universitas Lambung Mangkurat Theodora Desvita Raharjo, serta seluruh keluarga yang tak pernah berhenti mendukung, mendoakan, memperhatikan, dan siap membantu. 7. Rekan satu tim penelitian skripsi Jeremy Eckhart S Parhusip, Muhammad Ghaly Maulana, dan Faris Naufal, dan atas kebersamaan dan kerjasamanya dalam membantu penelitian dan penulisan skripsi ini. 8. Angkatan progam studi pendidikan dokter 2016, serta semua pihak atas sumbangan pikiran dan bantuan yang telah diberikan. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, akan tetapi penulis berharap penelitian ini bermanfaat bagi dunia ilmu pengetahuan. Banjarmasin, 23 Desember 2019 Penulis
viii Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ................................................................................. i HALAMAN PENGESAHAN................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN................................................................... iii ABSTRAK ................................................................................................. iv ABSTRACT............................................................................................... v KATA PENGANTAR............................................................................... vii DAFTAR ISI ........................................................................................... viii DAFTAR TABEL ................................................................................... . ix DAFTAR GAMBAR............................................................................... . xi DAFTAR LAMPIRAN........................................................................... . xii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................. 1 B. Rumusan Masalah............................................................ 3 C. Tujuan Penelitian ............................................................. 3 D. Manfaat Penelitian ............................................................ 4 E. Keaslian Penelitian……………………………………….. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kaki Diabetes.................................................................... 7 B. Peranan Leukosit Pada Kaki Diabetes .............................. 13 BAB III LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS A. Landasan Teori.................................................................. 19
ix Universitas Lambung Mangkurat B. Hipotesis............................................................................ 23 BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian........................................................ 24 B. Populasi Sampel dan Jumlah Sampel................................ 24 C. Instrumen Penelitian.......................................................... 26 D. Variabel Penelitian............................................................ 26 E. Definisi Operasional.......................................................... 27 F. Prosedur Penelitian............................................................ 27 G. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data ..................... 30 H. Cara Analisis Data............................................................. 30 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Data .............................................................. 32 B. Korelasi Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes..................................................................... 36 BAB VI PENUTUP A. Simpulan ............................................................................. 41 B. Saran.................................................................................... 42 DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 43 LAMPIRAN ........................................................................................... 47
x Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR TABEL Tabel Halaman 1.1 Keaslian Penelitian Hubungan Rasio Neutrofil-Limfosit Terhadap Derajat keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Derajat Keparahan Wagner.................................................................................................... 5 2.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit ....... 10 4.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit....... 26 5.1 Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin.............................................................................................31 5.2 Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ............................................................................................35 5.3 Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin.............................................................................................37 5.4 Analisis korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. .......39
xi Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 2.1 Ulkus Pada Penderita Kaki diabetes................................................ 11 2.2 Neutrofil Batang dan Neutrofil Bersegmen .................................... 14 2.3 Sebuah Normoblast Polikromafilik dan dua Limfosit Matur.......... 15 3.1 Skema Kerangka Teori Hubungan rasio neutrophil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes....................................................... 21 3.2 Skema Kerangka Konsep Penelitian Hubungan rasio neutrophil- limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetik............................. 22 4.1 Skema Alur Penelitian Hubungan rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan derajat kaki diabetes.. .................................................... 28 5.1 Distribusi Pasien Kaki Diabetes Berdasarkan Usia di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ......................................... 32 5.2 Distribusi Derajat Kaki Diabetes dengan Klasifikasi Wagner Meggit Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. 34 5.3 Distribusi Rasio Neutrofil-Limfosit Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ......................................... 36 5.4 Distribusi Rasio Neutrofil Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin............................................................................. 38
xii Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Halaman 1. Surat Ethical Clearance .................................................................... 48 2. Surat Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian.................................... 49 3. Lembar Pengisian Data Dasar Kaki Diabetes.................................... 50 4. Tabulasi Data Penelitian..................................................................... 53 5. Dokumentasi Penelitian...................................................................... 55
1 Universitas Lambung Mangkurat BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes mellitus (DM) adalah kondisi kronis dimana kadar glukosa dalam darah meningkat yang disebabkan oleh ketidakmampuan tubuh membuat hormon insulin yang cukup atau ketidakmampuan tubuh menggunakan insulin secara efektif. DM diklasifikasikan menjadi 3 yaitu diabetes tipe 1, diabetes tipe 2 dan gestational diabetes. Pada DM yang sudah lama diderita atau kondisi yang tidak terkontrol akan mengalami beberapa komplikasi, salah satu diantaranya berupa diabetic ulcer foot (Penyakit kaki diabetes), diabetic ulcer foot ini merupakan lesi jaringan dalam pada kaki yang berhubungan erat dengan kelainan neurologis dan penyakit pembuluh darah perifer (PVD). Diseluruh dunia prevalensi orang dengan komplikasi diabetic ulcer foot ini adalah sebesar 6.4%, dimana laki laki lebih banyak dibandingkan wanita dan pada diabetes tipe 2 jauh lebih sering daripada di orang yang terkena diabetes tipe 1. 1 Penyakit kaki diabetes merupakan gabungan dari faktor-faktor yang disebabkan oleh diabetes yaitu neuropati perifer, penyakit vaskular perifer, deformitas kaki, insufisiensi arteri, trauma, dan ketidakmampuan tubuh untuk melawan infeksi. Neuropati menyebabkan ketidakmampuan merasakan sensasi, gerakan dan beberapa aspek kesehatan tegantung dari saraf yang terkena. Penyebab utama dari kaki diabetes ada 2 yaitu neuropati perifer dan penyakit vaskular perifer, penyakit vaskular perifer ini merupakan penyebab kemunculan kaki diabetes
2 Universitas Lambung Mangkurat sebesar 50% dari kasus kaki diabetes.2 Infeksi kaki merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dengan diabetes yang memiliki resiko morbiditas lebih tinggi. Kemunculan dari infeksi ini sebagian besar dikarenakan oleh neuropati perifer yang terjadi pada penderita diabetes. Neuropati perifer dapat menyebabkan trauma seperti abrasi, radang dan benda asing yang tidak disadari oleh penderita, selain itu neuropati perifer dapat menyebabkan deformitas kaki yang karena dua hal tersebut kulit penderita menjadi rentan terinfeksi oleh bakteri patogen. Infeksi kaki pada penderita kaki diabetes diperparah juga dengan terganggunya sistem imun tubuh yang disebabkan oleh mekanisme dari diabetes sendiri, infeksi ini awalnya hanya akan berada pada superfisial dan akan menyebar ke jaringan yang lebih dalam3 . Rasio neutrofil limfosit ini sering dihubungkan dengan inflamasi tubuh yang kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, infark miokard, coronary artery disease, sindrom metabolik, obesitas, hiperlipidemia merokok, dan gaya hidup lainnya. Meskipun terdapat biomarker lain yang spesifik, akan tetapi seringkali biomarker tersebut mahal atau banyak menggunakan waktu sedangkan rasio neutrofil limfosit ini dapat dengan mudah dan murah dilakukan.4,5 Rasio ini didapat dengan cara membagikan jumlah neutrofil absolut dan jumlah limfosit absolut. Rasio neutrofil dan limfosit ini dapat digunakan sebagai faktor prediktor independen untuk keparahan dari infeksi, yang pada saat rasio neutrofil limfosit meninggi maka semakin besar juga keparahan dari infeksinya sendiri, selain itu juga kemungkinan terjadi komplikasi seperti sepsis dan gangren juga meningkat. Rasio neutrofil limfosit ini sendiri dapat juga digunakan sebagai
3 Universitas Lambung Mangkurat faktor prediktor morbiditas serta mortalitas untuk gangren, yang merupakan manifestasi lanjut dari kaki diabetes. Rasio neutrofil dan limfosit ini merupakan marker pemeriksaan laboratorium yang murah dan mudah tersedia serta mudah dihitung .6,7,8,9,10 Masih belum ada penelitian yang meneliti keterkaitan antara rasio neutrofil limfosit dengan derajat keparahan pada pasien kaki diabetik baik diluar maupun untuk populasi di Indonesia. Penelitian yang ada adalah penelitian yang mencari tahu korelasi antara rasio neutrofil limfosit dengan pasien diabetes yang mengalami kaki diabetik atau membandingkan rasio neutrofil limfosit dengan komplikasi diabetes lainnya. Rasio neutrofil limfosit tersebut dengan demikian diharapkan dikemudian hari dapat dikembangkan sebagai biomarker prognostik untuk pasien diabetes yang mengalami komplikasi kaki diabetes. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, rumusan masalah yang akan diteliti adalah: Apakah terdapat korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat wagner. C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum: Mengetahui adanya korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes dengan menggunakan derajat Wagner.
4 Universitas Lambung Mangkurat Tujuan khusus: 1. Mengetahui rasio neutrofil-limfosit penderita kaki diabetes di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin 2. Mengetahui derajat keparahan kaki diabetes pada pasien DM tipe 2 di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin 3. Menganalisis korelasi rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Memberi bukti ilmiah terdapat korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan derajat keparahan manifestasi kaki diabetes pada kasus-kasus kaki diabetes di Indonesia. 2. Manfaat praktis Memberikan masukan berdasarkan bukti ilmiah kemungkinan adanya korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan keparahan manifestasi penyakit kaki diabetes yang merupakan faktor penanda inflamasi kronis, yang diharapkan dapat membantu menentukan tingkat keparahan dari kaki diabetes dan dapat dipergunakan sebagai pertimbangan oleh klinisi untuk melanjutkan terapi atau mengganti terapi lainnya sehingga penatalaksaan pada kasus penyakit kaki diabetes menjadi lebih baik 3. Bagi penelitian selanjutnya : Memberi informasi mengenai adanya korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan keparahan manifestasi kaki diabetes, sehingga dapat
5 Universitas Lambung Mangkurat menjadi dasar penelitian untuk menambah dan meningkatkan pengetahuan dalam pengembangan ilmu sehingga dapat diaplikasikan dalam bidang kesehatan khususnya untuk membantu melihat faktor risiko dengan menggunakan rasio neutrofil dan limfosit mengembangkan penelitian lebih lanjut. E. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Korelasi Rasio Neutrofil-Limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Derajat Keparahan Wagner No. Nama Peneliti (Tahun) Judul Penelitian Persamaan Perbedaan 1 2 Cüneyt Kahraman, Nilufe K Kahraman, et al (2014) Nasibeh Vatankhah, Younes Jahangiri, et al. (2016) Neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer Predictive value of neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetic wound healing Pengukuran rasio neutrofil- limfosit pada pasien diabetes dengan pertimbangan kaki diabetes Pengukuran rasio neutrofil- limfosit pada pasien diabetes Populasi yang digunakan penderita DM yang menderita kaki diabetes dan penderita DM tanpa menderita kaki diabetes Tempat penelitian dilakukan di Kutahya, Turkey Penelitian dilakukan pada tahun 2014 Populasi yang digunakna adalah pasien penderita DM Target penelitian ditujukan untuk melihat rasio neutrofil limfosit sebagai faktor prediktif dari penyembuhan luka pada penderita DM Tempat penelitian dilaksanakan di Portland Dilakukan pada tahun 2011 – 2014
6 Universitas Lambung Mangkurat 3 Tingting Xu, Zihua Weng, Chu Pei, Siyuan Yu, et al (2017) The relationship between neutrophil-to- lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus Mengetahui korelasi rasio neutrofil dan limfosit terhadap pasien diabetes Tempat penelitian di Rumah sakit Zhujiang Guangzhou, China Populasi nya adalah penderita DM tipe 2 Dilaksanakan pada tahun 2017 Penelitian ini berbeda dengan penelitian lainnya dimana penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rasio netrofil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes dengan menggunakan derajat wagner. Pada penelitian ini lokasi yang dilakukan adalah di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin dan dilakuan pada tahun 2019. Penelitian ini menggunakan data primer poliklinik kaki diabetes dan data dari laboratorium pada RSUD Ulin Banjarmasin
7 Universitas Lambung Mangkurat BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kaki Diabetes 1. Definisi Kaki diabetes adalah komplikasi DM yang paling mudah dikenali yang akan memperparah morbiditas pasien dimana pasien yang memiliki kaki diabetes ini mempunyai risiko 2 sampai 4 kali lipat untuk diamputasi, kasus akibat kaki diabetes ini dua per tiga dari total seluruh amputasi non traumatik. Kaki diabetes dapat disebabkan oleh tekanan berulang pada satu area dikaki yang memiliki tekanan vertikal yang tinggi, pada pasien diabetes dengan neuropati perifer yang akan diperparah dengan adanya trauma kaki dan penyakit arteri perifer.2,11,12 2. Epidemiologi Prevalensi Kaki diabetes di dunia berkisar antara 3% sampai dengan 13% dengan rerata persentase prevalensi didunia 6,4%. Prevalensi penderita kaki diabetes di Asia sebesar 5,5%. Prevalensi pada jenis kelamin laki laki didapat lebih banyak dibandingkan pada wanita. Penderita DM tipe 2 lebih sering mengalami kaki diabetes dibandingkan dengan penderita DM tipe 1.1,13 Kaki diabetes sebagian besar disebabkan oleh penyebab multifaktorial yang melibatkan neuropati, penyakit arteri perifer dan penyerta lainnya seperti kadar glukosa yang tidak terkontrol. Kemunculan dari komplikasi kaki diabetes ini dapat pula dikarenakan faktor resiko yang dimiliki penderita seperti usia yang tua, nilai
8 Universitas Lambung Mangkurat BMI yang tinggi, penderita DM yang lama, penderita hipertensi, serta memiliki riwayat merokok 2,12,13,14,15 . 3. Patofisiologi Proses terjadinya kaki diabetes ini dimulai dengan keberadaannya dari DM, yang lebih sering muncul pada DM tipe 2. Diabetes mellitus menjadi kaki diabetes ini disebabkan oleh beberapa manifestasi dari DM yaitu adanya neuropati dan juga adanya dari penyakit arteri perifer. Neuropati dapat disebabkan dari neuropati motorik, neuropati sensorik dan neuropati sensoriknya. Neuropati motorik menyebabkan deformitas dari kaki itu sendiri yang disebabkan oleh kerusakan saraf dari beberapa ototnya yang membuat ketidakseimbangan tarikan otot yang membuat terjadinya deformitas tersebut. Deformitas ini membuat peningkatan tekanan oleh tubuh pada suatu titik tertentu yang membuat proses terbentuknya kalus lebih cepat neuropati motorik ini juga dapat menimbulkan kesulitan tubuh untuk melakukan koordinasi pergerakan kaki yang menambah ketidakseimbangan tekanan oleh tubuh pada kaki. Neuropati sensorik menyebabkan ketidaksadaran dari penderita diabetes pada adanya trauma pada kakinya yang berulang. Neuropati autonom membuat kulit pada kaki semakin kering yang disebabkan oleh berkurangnya pengeluaran keringat oleh tubuh, keringnya kaki ini membuat kulit yang ada akan lebih mudah terjadi trauma.2,11 Penyakit arteri perifer merupakan aterosklerosis oklusif, yang sering disebabkan oleh adanya DM. Keberadaan DM ini menyebabkan penebalan dari membran dasar dari kapiler dan pengerasan dari adanya dinding arteri dan proliferasi endotel, yang menyebabkan aterosklerosis. aterosklerosis ini akan
9 Universitas Lambung Mangkurat menutup arteri yang berukuran besar dan sedang termasuk pada area kaki. Penutupan arteri ini menyebabkan terjadinya iskemik akut atau kronis yang dapat membuat terjadinya ulkus. Kekurangan dari suplai dari darah karena aterosklerosis ini juga membuat proses penyembuhan dari luka berkurang sehingga akan memperparah dari proses terjadinya kaki diabetes2 . Proses penyembuhan luka ada 4 yaitu bleeding, inflamasi, proliferasi, dan remodeling. Ketika proses bleeding tubuh akan berusaha melukan hemostasis dengan cara penutupan dari luka itu sendiri, hal ini meliputi vasokonstriksi, agregasi dari platelet dan aktivasi kaskade pembekuan dan komplemen- komplemen. Pada stadium inflamasi terdapat inflamasi awal dan stadium inflamasi akhir, pada inflamasi awal ditandai dengna kemotaksis dari sel imun untuk mensekresikan beberapa molekul dan membuang bakteri, debris dan jaringan yang tidak berfungsi. Pada 24 jam pertama neutrofil akan bekerja pada melewati fibrin dan akan dieliminasi dengan apoptosis atau dengan fagositosis oleh makrofag. Pada stadium inflamasi akhir, setelah 48-72 jam monosit akan datang ke jaringan, dan berdiferensiasi menjadi makrofag yang akan dominan pada stadium ini. Setelah 72 jam limfosit akan datang untuk meregulasi dari lingkungan luka16 . Proliferasi dapat di bedakan dengan kemunculan dari jaringan granulasi, angiogenesis, deposisi kolagen, serta re-epitelisasi, stadium ini muncul 2-10 hari setelah trauma. Fibroblas akan datang bersama sel endotel, fibroblas disini akan mempertahankan kolagen dan komponen lainnya yang merupakan matriks ekstraselular. Hal ini dipicu oleh aktivitas dari makrofag dan hipoksia jaringan. Stadium remodeling merupakan stadium akhir dari penyembuhan luka, yang
10 Universitas Lambung Mangkurat dimulai 2-3 minggu setelah trauma dan berjalan selama 1 tahun atau lebih, pada fase ini dapat dilihat pengurangan dari proliferasi dan inflamasi, stadium ini terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi16 . Infeksi pada Kaki diabetes terjadi terutama oleh karena adanya kemunculan dari trauma dan deformitas kaki yang disebabkan oleh neuropati sebagai salah satu penyebab kaki diabetes. Adanya trauma dan deformitas kaki ini diikuti dengan rusaknya kulit sehingga infeksi lebih mudah terjadi, selain itu kemunculan infeksi ini diperparah dengan adanya gangguan pertahanan tubuh akibat dari hiperglikemia sendiri3 . 4. Klasifikasi Salah satu klasifikasi kaki diabetes yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Wagner-Meggit, dimana klasifikasi ini awalnya digunakan untuk kaki dengan gangguan vaskularisasi, klasifikasi Wagner-Meggit digunakan sejak 25 tahun. Klasifikasi ini terdapat 6 tingkat yang melihat kedalaman ulkus, ada atau tidaknya gangren, dan tingkat nekrosis jaringan. Meskipun klasifikasi ini paling sering digunakan, klasifikasi ini tidak memperhitungkan adanya iskemi, infeksi ataupun faktor komorbid lainnya.2 Tabel. 2.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit2 Grade Foot Lesion 0 Tanpa ulkus 1 Ulkus superfisial 2 Ulkus dalam sampai dengan tendon dan jaringan sendi 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, dan sepsis sendi 4 Gangren lokal pada tumit 5 Gangren pada seluruh kaki
11 Universitas Lambung Mangkurat 5. Gambaran klinis Manifestasi klinik yang dapat muncul oleh karena kaki diabetes adalah: a. Ulkus Ulkus merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada kaki diabetes, lokasi kaki ini terdapat pada daerah dengan tekanan paling banyak pada kaki, dan pada ulkus ini biasanya dikelilingi oleh jaringan hiperkeratin yang disebabkan juga oleh tekanan dari beban tubuh.18 Gambar 2.1 Ulkus Pada Penderita Kaki diabetes14 b. Neuropati Neuropati ini merupakan kerusakan fungsi dari saraf perifer pada pasien DM. Neuropati ini biasanya dikatakan sebagai rasa kebas, terbakar, tersetrum, peningkatan sensasi nyeri (hyperalgesia) atau bahkan munculnya sensasi nyeri tanpa disertai rangsangan nyeri (allodynia), akan tetapi sebagian besar pasien bisa asimtomatik dan bahkan tidak sadar akan keberadaan neuropati. Neuropati ini
12 Universitas Lambung Mangkurat sering mengenai saraf sensoris, namun terkadang juga mengenai saraf motorik yang akan membuat inervasi ke ototnya berkurang atau hilang. Pada awal hanya dimulai dengan kelemahan otot kaki ringan pada ekstensor jari kaki, namun seiring dengan berjalannya penyakit kelemahan otot akan lebih tersebar sampai ke tangan dan kaki. Neuropati saraf motorik ini juga dapat menyebabkan timbulnya deformitas kaki yang dikarenakan oleh adanya ketidaksetaraan dari kematian saraf di kaki.14 6. Diagnosis Diagnosis kaki diabetes dapat ditemukan dengan melakukan pemeriksaan fisik dengan lengkap. Pertama tama kita lihat dari faktor yang mungkin menjadi faktor predisposisi dari kaki diabetes seperti riwayat dari ulkus atau amputasi terdahulu, selain itu bisa dilihat dari kontrol kadar glukosa darah pasien, apabila tidak terkontrol baik maka akan meningkatkan kemungkinan terjadinya dari kaki diabetes ini. Selanjutnya kita lihat apakah adanya tanda tanda dari infeksi yang dapat terjadi pada kaki diabetes yaitu dari suhu tubuh, laju nafas, dan laju nadi. Setelah itu akan dilakukan pemeriksaan kaki untuk melihat adanya ulkus atau gangren pada kaki penderita, selain itu dilihat apa ada lesi yang disebabkan oleh jamur, retakan atau fisura kulit, kalus, dan deformitas dari kaki. Perabaan suhu pada telapak kaki dengan punggung tangan kita juga dapat dilakukan untuk melihat terdapatnya iskemia dari kaki tersebut, apabila didapatkan iskemia telapak kaki akan terasa dingin, atau dapat dirasakan adanya peningkatan suhu yang disebabkan kebengkakan yang disebabkan oleh karena charcot foot atau selulitis.17
13 Universitas Lambung Mangkurat B. Peranan Leukosit Pada Kaki Diabetes 1. Leukosit Fungsi utama dari leukosit adalah untuk melawan dari infeksi dan merespon terhadap adanya benda asing. Leukosit yang dapat mudah diidentifikasi dalam pemeriksaan darah sederhana ada 5 jenis yaitu neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil dan basofil. Neutrofil dan limfosit sendiri berjumlah 75-90% dari leukosit. Pada infeksi kronik terdapat inflamasi yang terus menerus terjadi yang ditandai dengan keberadaan dari neutrofil sendiri dan akan diikuti dengan rendahnya nilai limfosit oleh karena pathway sistem imun yang tidak berjalan dengan sempurna 16,19 . 2. Neutrofil Granulosit matur (termasuk neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan monosit matur dibentuk dari sel sel progenitor yang sama pada sistem hematopoesis sejumlah neutrofil batang dan segemen terkumpul pada sumsum tulang tersimpan sebagai kompartemen cadangan peningkatan granulopoesis dapat terjadi pada keadaan infeksi. Infeksi dapat meningkat stimulus pada sel sel stroma sehingga memproduksi growth factor yang berlebih dari biasanya14 , jumlah normal dari neutrofil absolut yang didapat dalam pemeriksaan darah rutin sekitar 55-70% untuk pasien dewasa dengan jumlah absolutnya 2500-8000 /mm3 .16 Peningkatan permeabilitas vaskuler sekresi prostaglandin lokal dan adanya molekul kemotaktik seperti faktor komplemen, atau produk dari bakteri akan menyebabkan migrasi neutrofil. Kadar neutrofil memuncak pada tahap inflamasi awal sekitar 24-48 jam pertama dari inflamasi. Tugas utama dari neutrofil sendiri
14 Universitas Lambung Mangkurat adalah fagositosis dari bakteri dan debris jaringan. Neutrofil juga merupakan salah satu sumber sitokin pada tahap inflamasi awal16,20 . Gambar 2.2 Neutrofil Batang dan Neutrofil Bersegmen21 3. Limfosit Limfopoiesis terjadi pada dua organ, yaitu kelenjar timus dan sumsum tulang. Kelenjar timus membentuk limfosit yang berperan dalam respon imnologik seluler, sedangkan sumsum tulang akan membentuk limfosit B yang berperan dalam imunologi humoral (membentuk imunoglobulin atau antibodi)20 . Limfosit merupakan sel inflamasi yang datang ke tempat luka setelah 72 jam setelah cedera. Kadar limfosit memuncak pada 1 minggu setelah cedera dan memberikan fase transisi dari tahap inflamasi akhir menjadi tahap proliferasi. Limfosit penting dalam meregulasi lingkungan pada luka dengan memproduksi kolagen remodeling15 . Jumlah normal limfosit dalam pemeriksaan darah rutin adalah 20-40%, sedangkan jumlah absolutnya adalah 1000-4000/ mm3 .19
15 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 2.3 Sebuah Normoblast Polikromafilik dan dua Limfosit Matur21 4. Rasio neutrofil limfosit Rasio neutrofil-limfosit merupakan salah satu marker dari inflamasi dimana rasio neutrofil-limfosit ini menunjukkan perbandingan antara respons imun bawaan (neutrofil) dan sistem imun adaptif (limfosit). Cara pengukuran dari rasio neutrofil limfosit ini adalah dengan membagikan jumlah neutrofil absolut kepada jumlah limfosit absolut yang didapat dari tes darah rutin. Rasio neutrofil-limfosit ini dihubungkan dengan faktor prediktor lain seperti sitokin. Rasio neutrofil limfosit ini juga dapat menunjukkan kerusakan dan disfungsi dari endotelial sebagai akibat dari aktifitas neutropilik yang lebih tinggi19 . 𝑁𝐿𝑅 = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑒𝑢𝑡𝑟𝑜𝑓𝑖𝑙 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝑖𝑚𝑓𝑜𝑠𝑖𝑡 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡 Data yang diperoleh oleh sebuah studi yang dilakukan di Amerika oleh Basen Azab, et al tahun 2014 dikatakan bahwa rata-rata rasio neutrofil limfosit dari 9427 subjek sebesar 2,16, pada studi lain oleh Patrice Forget, et al dalam penelitiannya didapatkan rentang rasio netrofil limfosit pada orang sehat adalah 0,78 – 3,53 dengan reratanya 1,65, sedangkan pada studi oleh Mazhar Hussain, et
16 Universitas Lambung Mangkurat al yang melihat rasio neutrofil limfosit pada pasien diabetes disebutkan pada penderita diabetes yang terkontrol baik memiliki nilai rasio neutrofil limfositnya sebesar 2,0, yang kurang terkontrol 2,7 dan yang memiliki kontrol sangat buruk memiliki nilai 4,3.5,22,23,24,25 5. Rasio Neutrofil limfosit terhadap infeksi Rasio neutrofil-limfosit pada orang yang terkena infeksi lebih tinggi dibandingkan pada orang yang tidak terkena infeksi peningkatan ini dapat dihubungkan dengan lama infeksi, penyebab infeksi, dan keparahan dari infeksi itu sendiri. Hubungan neutrofil limfosit pada waktu infeksinya diakibatkan oleh karena meningginya dari jumlah neutrofil pada 24-72 jam pertama infeksi yang setelah 72 jam limfosit akan meningkat sehingga pada awal infeksi akan ditemukan peningkatan rasio neutrofil limfosit dan penurunan rasio neutrofil-limfosit setelah 72 jam7,16,26, . Rasio neutrofil-limfosit pada penderita yang terinfeksi oleh bakteri akan lebih tinggi dibandingkan pada penderita yang terinfeksi oleh virus ataupun fungus. Hubungan rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan dari infeksi sendiri akan meningkat dengan keparahan dari infeksinya yang pada infeksi lokal rasio neutrofil-limfosit akan lebih rendah dibandingkan pada sepsis dan sepsis yang berat, sepsis yang berat juga akan lebih tinggi rasio neutrofil limfositnya dibandingkan dengan sepsis7,10 .
17 Universitas Lambung Mangkurat 6. Hubungan Rasio Neutrofil-Limfosit dengan Kaki diabetes Peningkatan rasio neutrofil limfosit merupakan salah satu prediktor untuk keparahan dari infeksi tersebut, penderita kaki diabetes lebih rentan terkena infeksi ini sendiri oleh karena neuropati dan gangguan sistem imun yang disebabkan oleh perjalanan penyakit diabetes. Infeksi pada penderita kaki diabetes akan menjadi infeksi yang lebih parah dan akan didapat kenaikan neutrofil limfosit itu sendiri, terutama ketika infeksi tersebut berkomplikasi lebih lanjut menjadi gangren, yang jumlah rasio neutrofil-limfosit ini akan meningkat dibanding pada infeksi lokal saja, dan rasio neutrofil-limfosit ini dapat menjadi prediktor untuk prognosis mortalitas dan morbiditas dari gangren tersebut8 . Selain dari infeksi hubungan rasio neutrofil-limfosit ini terhadap kaki diabetes juga ada pada keberadaan dari inflamasi kronis dari perjalanan penyakit kaki diabetes itu sendiri. Inflamasi kronis akan meningkatkan jumlah neutrofil absolut dalam darah yang disebabkan oleh inflamasi itu sendiri dan selama inflamasi itu ada neutrofil akan terus bermigrasi ke sel yang mengalami inflamasi sehingga fagosit yang bertugas dalam membersihkan dari neutrofil yang telah mengalamai apoptosis setelah umur neutrofil yang singkat tidak akan mampu lagi untuk membersihkan neutrofil itu secara menyeluruh. Oleh karena itu angka neutrofil akan meningkat, yang menyebabkan pada pemeriksaan darah akan dilihat peningkatan dari neutrofil itu sendiri, selain dari peningkatan tersebut neutrofil yang telah mengalami inflamasi dan tidak dapat dibersihkan oleh makrofag akan memicu inflamasi itu sendiri. Sedangkan, untuk limfosit sendiri dapat menurun oleh karena adanya redistribusi dan marginasi dari limfosit itu sendiri didalam sistem
18 Universitas Lambung Mangkurat limfatik dan penurunan dari kadar limfosit juga menunjukkan keberadaan dari apoptosis sel yang bertambah, kedua hal tersebut membuat keadaan dari limfosit sendiri yang dapat mempresentasikan keadaan dari penurunan dari sistem imun tubuh 27,28 .
19 Universitas Lambung Mangkurat BAB III LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS A. Landasan Teori Patofisiologi dari ulkus kaki diabetes melibatkan beberapa system, diantaranya adalah system neuropati, vaskuler dan system imun, dimana ketiganya berhubungan dengan status hiperglikemia pada pasien diabetes mellitus2,18 . Hiperglikemia akan menyebabkan terjadi stress oksidatif pada sel saraf dan vaskular yang akan menyebabkan terjadinya neuropati dan aterosklerosis. Disfungsi saraf sebagai akibat adanya glikosilasi dari sel protein saraf yang menyertai neuropati akan menyebabkan terjadinya iskemia. Perubahan seluler ini akan menyebabkan manifestasi pada komponen motorik, otonomik, dan sensorik dari saraf pasien ulkus kaki2,11 . Kerusakan dari saraf motorik dari otot kaki menyebabkan ketidakseimbangan dari fleksor dan ekstensor, deformitas anatomi dan ulserasi pada kulit. Kerusakan pada saraf otonomi menyebabkan gangguan pada fungsi kelenjar keringat yang mengakibatkan penurunan kemampuan pelembaban kulit, sehingga mengakibatkan adanya epidermal crack dan kulit pecah. Pada akhirnya karena adanya gangguan sensorik perifer, pasien tidak dapat merasakan rasa nyeri. Untuk perbaikan ulkus kaki diabetes dibutuhkan aliran darah yang baik serta kulit yang baik, dan karena adanya gangguan suplai darah maka akan berkembang menjadi ulkus kronis2,11,12 . Perubahan vaskuler yang menyebabkan ulkus kaki diabetes berhubungan dengan hiperglikemia yang mengakibatkan perubahan pada arteria perifer pada
20 Universitas Lambung Mangkurat kaki. Disfungsi sel endothelial menyebabkan penurunan pada vasodilator. Sebagai hasilnya adalah terjadinya vasokonstriksi serta hiperkoagulasi plasma pada arteri perifer yang mengakibatkan iskemia dan meningkatkan risiko ulserasi2,11 . Hiperglikemi menyebabkan ketergangguan dari penyembuhan luka yang disebabkan oleh karena sirkulasi darah yang menurun, ketergangguan dari leukosit sendiri untuk melawan infeksi dan membantu proses penyembuhan luka, serta neuropati sendiri yang menyebabkan luka berulang. Proses penyembuhan luka ada 4 yaitu bleeding, inflamasi, proliferasi, dan remodeling16,29 . Hiperglikemia merupakan salah satu faktor utama dari penyebab infeksi pada penderita DM hal ini disebabkan karena fungsi dari neutrofil untuk kemotaktik, fagositik dan aktivitas mikrobisida neutrofil terganggu oleh karena defek yang disebabkan hiperglikemi ini. Monosit dan makrofag pada pasien DM terdapat gangguan dalam kapasitas fagositiknya. Sel dendrik pada penderita DM juga mengalami kehilangannya kemampuan untuk bermigrasi ke kelenjar getah bening yang mengganggu respon imun humoral dan seluler, hal ini disertai juga trauma berulang oleh karena neuropati dan deformitas kaki yang menyebabkan adanya abrasi yang memudahkan masuknya infeksi, selain dari abrasi keberadaan ulkus sendiri mempermudah dari munculnya infeksi itu sendiri3,30 . Rasio neutrofil limfosit pada orang memiliki infeksi akan meningkat yang disebabkan oleh interaksi infeksi bakteri dengan leukositosis neutrofil serta interaksi infeksi virus dengan limfositosis. Rasio neutrofil limfosit juga akan tetap naik karena adanya infeksi yang berlangsung sehingga akan memicu inflamasi yang diikuti kenaikan neutrofil, sedangkan akan terjadi penurunan dari limfosit sendiri
21 Universitas Lambung Mangkurat dikarenakan oleh tidak adekuatnya regulasi sistem imun dan perjalanan sistem imun yang tidak berlanjut. semakin parah infeksi yang terjadi akan meningkat pula rasio neutrofil-limfosit ini7 . Berdasarkan landasan teori di atas, maka dibuat skema bagan kerangka teori dan kerangka konsep seperti Gambar 3.1 dan Gambar 3.2. Pada penelitian ini memilih rasio neutrofil limfosit yang mungkin berhubungan terhadap beratnya manifestasi ulkus kaki diabetes baik secara langsung maupun secara tidak langsung karena adanya inflamasi yang diakibatkan gangguan apoptosis dari neutrofil dan limfosit. Rasio neutrofil limfosit didapat dengan membagi jumlah absolut hitung neutrofil terhadap jumlah absolut hitung limfosit. Pemeriksaan hitung jumlah neutrofil dan limfosit dilakukan dengan melakukan pemeriksaan darah tepi menggunakan alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer, sedangkan tingkat keparahan ulkus kaki diabetes didasarkan klasiifikasi Wagner.
22 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 3.1 Skema Kerangka Teori Korelasi Rasio Neutrofil Limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Infeksi Akut Kronis Neutrofil Limfosit Rasio Neutrofil Limfosit Wagner-Meggit Grade 1 (Ulkus superfisial) Wagner-Meggit Grade 2 (Ulkus dalam) Wagner-Meggit Grade 3 (Ulkus dalam dengan abses) Wagner-Meggit Grade 4 (Gangren lokal pada sebagian kaki) Wagner-Meggit Grade 5 (Gangren di seluruh bagian kaki) Hiperglikemi Sistem Imun Seluler dan Adaptif yang Terganggu Gangguan proses Wound Healing (Fase Bleeding, Proliferasi Inflamasi, dan Remodeling). Waktu penyembuhan yang lebih lama Infeksi Lebih Berat Kaki Diabetes Komplikasi Makrovaskular dan Mikrovaskular Neuropati, Aterosklerosis, Deformatas kaki, Iskemia Inflamasi kronis
23 Universitas Lambung Mangkurat Keterangan : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti Gambar 3.2. Skema Kerangka Konsep Penelitian Korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetik B. Hipotesis Berdasarkan landasan teori di atas, maka disusun hipotesis: Terdapat korelasi positif antara rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit Hiperglikemia Peripheral Arterial Disease Faktor Metabolik LDL Disfungsi Endotel Faktor Imunitas Hba1c Ulkus Kaki D i Ratio Neutrofil- Limfosit Chronic Inflammation Iskemia Lama Terjadi Ulkus Kaki Diabetes Variabel Pengganggu Variabel Terikat Variabel Bebas
24 Universitas Lambung Mangkurat BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Desain penelitian observatif analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data secara prospektif untuk mengetahui keadaan pasien dengan kaki diabetes di Poli kaki diabetes RSUD Ulin dan pemeriksaan darah sebagai data penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan ulkus kaki diabetes berdasarkan kriteria Wagner. B. Populasi Sampel dan Jumlah Sampel Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien yang sudah terdiagnosis kaki diabetes yang berada di Poli Kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Subjek penelitian adalah bagian dari populasi yang menjadi objek penelitian yang dianggap mewakili seluruh populasi. Sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan kriteria inklusi dan ekslusi. a) Kriteria inklusi : 1. Pasien kaki diabetes yang berada dalam masa perawatan di poli kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. 2. Bersedia untuk dijadikan objek penelitian dan menandatangani informed consent
25 Universitas Lambung Mangkurat 3. Pasien dengan usia 20-60 tahun31 b) Kriteria Eksklusi: 1. Pasien kaki diabetes yang terdiagnosis semua jenis keganasan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat medis. 2. Pasien kaki diabetes yang sedang dan pernah menjalani kemoterapi. 3. Pasien kaki diabetes dengan kelainan sumsum tulang. 4. Pasien kaki diabetes dengan riwayat perokok atau sedang merokok >1 batang rokok perhari selama 1 tahun31,32 . Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik non probability sampling yaitu purposive sampling. Besar sampel dihitung dengan rumus analitik komparatif kategorikal tidak berpasangan menurut sebagai berikut : n = (Zα + Zβ) 2 + 3 0,5 ln ( 1 + r) ( 1 – r) Catatan : n = besar sampel Zα = kesalahan tipe I sebesar 5% = 1,64 Zβ = kesalahan tipe II sebesar 10% =1,28 r = koefisien korelasi minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan 0,6733
26 Universitas Lambung Mangkurat Perhitungan besar sampel : n = (1,64 + 1,28) 2 + 3 0,5 ln ( 1 + 0,67) ( 1 – 0,67) = 2,92 2 + 3 0,81 = (3.6)2 + 3 = 15,96 Total sampel minimal = + 16 sampel C. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian ini adalah : 1. Data dasar pasien di poliklinik kaki diabetes 2. Alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer 3. Tabung EDTA dan perlengkapan plebotomy D. Variabel Penelitian 1. Variabel bebas Variabel bebas dalam penelitian ini adalah rasio neutrofil-limfosit 2. Variabel terikat Variabel terikat dalam penelitian ini adalah derajat keparahan kaki diabetes berdasar kriteria Wagner-Meggit
27 Universitas Lambung Mangkurat E. Definisi Operasional 1. Rasio Neutrofil Limfosit Rasio neutrofil limfosit adalah pembagian jumlah absolut hitung neutrofil terhadap jumlah absolut hitung limfosit dengan alat sysmex XN 1000 hematologyanalyzer. Rasio neutrofil limfosit ini digunakan sebagai variabel Bebas yang merupakan data numerik dengan skala data interval. Rasio neutrofil-limfosit menggunakan cut-off 2,11 sesuai dengan penelitian oleh Krishna Adi Wibisana et al34 . 2. Derajat Keparahan Derajat keparahan kaki diabetes yang dipakai disini adalah derajat keparahan berdasarkan Wagner-Meggit dimana terdapat 5 kategori (grade 1 - grade 5) sesuai tingkat dari keparahan kaki diabetes. Derajat keparahan digunakan sebagai variabel terikat yang merupakan data kategorikan dengan skala data ordinal. Tabel 4.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit2 Grade Foot Lesion 1 Ulkus superfisial 2 Ulkus dalam sampai dengan tendon dan jaringan sendi 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, dan sepsis sendi 4 Gangren lokal pada tumit 5 Gangren pada seluruh kaki F. Prosedur Penelitian Prosedur penelitian (Gambar 4.1) yang akan dilakukan dalam penelitian ini terbagi menjadi 3 tahap, yaitu:
28 Universitas Lambung Mangkurat 1. Persiapan penelitian Peneliti membuat surat izin untuk melakukan studi pendahuluan terlebih dahulu yang ditujukan kepada Kepala Instalasi SMF Penyakit Dalam dan Patologi Klinik RSUD Ulin Banjarmasin. Kemudian peneliti melihat data dan menilai apakah penelitian mampu dilaksanakan atau tidak. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dan surat izin dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat berupa surat ethical clearance. Surat izin tersebut akan diajukan ke RSUD Ulin Banjarmasin sebagai tempat pengambilan sampel penelitian. 2. Pelaksanaan penelitian Peneliti menjelaskan kepada pasien tentang prosedur pelaksanaan penelitian, tujuan dan manfaat dari penelitian. Kemudian pihak terkait akan diminta untuk menandatangani informed consent. Peneliti melakukan pemeriksaan darah yang telah diambil oleh tenaga terlatih di laboratorium Patologi Klinik RSUD Ulin Banjarmasin untuk mengukur hasil darah lengkap, yang setelah itu akan dihitung rasio neutrofil-limfositnya. Hasil kemudian dicatat dan dikumpulkan untuk keperluan analisis data. a. Pengukuran Rasio Neutrofil-limfosit 1. Penjelasan prosedur pemeriksaan darah rutin. 2. Mengambil darah 5-7 ml dari vena. 3. Masukkan darah yang diambil ke tabung EDTA.
29 Universitas Lambung Mangkurat 4. Masukkan tabung EDTA yang berisi darah tersebut ke alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer. 5. Dilakukan pembacaan darah oleh alat yang akan keluar hasil bacaan darah, termasuk jumlah absolut neutrofil dan limfosit. 6. Perhitungan rasio neutrofil-limfosit dengan cara membagikan jumlah absolut neutrofil terhadap jumlah absolut limfosit19 . 3. Pelaporan Setelah mendapatkan data primer pasien akan dilakukan analisis data seperti yang terlihat pada gambar 4.1. Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian korelasi rasio neutrofil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Pemilihan sampel Penerbitan ethical clearance dan perizinan Penjelasan prosedur penelitian dan informed consent Pengumpulan dan Pengolahan Data Studi pendahuluan Analisis Data Kesimpulan Perizinan kepada Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik dan Kepala SMF Penyakit Dalam
30 Universitas Lambung Mangkurat G. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data 1. Pengumpulan Data Data yang telah diperoleh dari hasil laboratorium darah lengkap yang akan dikumpulkan menjadi satu dalam sebuah map, yang akan disimpan dan hanya dapat dilihat oleh peneliti. 2. Pengolahan Data Data yang terkumpul kemudian akan diolah: a. Editing. Pengumpulan dan pemeriksaan data yang diterima yang setelah itu diperiksa apakah jumlah data yang ada sudah sesuai dengan jumlah sampel. b. Coding. Memberikan kode angka pada variabel penelitian untuk memudahkan untuk analisis data. c. Entry data. Kegiatan memasukkan data ke dalam program computer untuk selanjutnya dilakukan pengolahan data. d. Tabulasi data. Merupakan proses mengelompokkan data berdasarkan variabel yang diteliti, disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. e. Analisis. Data dianalisis dengan bantuan komputer dengan program SPSS versi 25 untuk mengetahui korelasi rasio neutrofil limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. H. Cara Analisis Data Pada penelitian ini terdapat dua jenis analisis data yang dilakukan yaitu analisis data deskriptif dan analisis data korelatif dengan variabel bebasnya merupakan data numerik kontinu sedangkan variabel terikat merupakan data kategorik. Analisis data deskriptif dilakukan untuk mengetahui tendensi dan distribusi sentral. Data
31 Universitas Lambung Mangkurat variabel bebas akan dianalisis deskriptif dengan mencari modus, mean, dan median- nya dan variabel terikatnya akan dianalisis deskriptif dengan dicari penyebarannya secara persentase. Pada analisis data korelatif data dianalisis menggunakan program Statistical Product and Service Solution (SPSS) dan akan dilakukan uji Spearman.
32 Universitas Lambung Mangkurat BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Data Penelitian mengenai korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes pada RSUD Ulin Banjarmasin telah dilakukan, menggunakan teknik pengambilan sampel non probability sampling yaitu purposive sampling. Hasil penelitian didapatkan 37 sampel dan sebanyak 9 subjek diiekslusikan dikarenakan memiliki riwayat merokok atau sedang merokok >1 batang rokok perhari selama 1 tahun, sehingga didapatkan 28 subjek yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Karakteristik data pada penelitian ini dapat dilihat di tabel 5.1. Tabel 5.1. Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik (N = 28) Jumlah (n, %) Jenis kelamin Laki – laki 6 (21,4%) Perempuan 22 (78,6%) Usia 36-45 Tahun 6 (21,4%) 46-55 Tahun 15 (53,6%) 56-60 Tahun 7 (25,0%) Rerata Usia ± Simpang Baku 50,67 ± 1,26 Klasifikasi Wagner-Meggit 1 15 (53,5%) 2 8 (28,5%) 3 2 (7,1%) 4 2 (7,1%) 5 1 (3,5%)
33 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.1 Distribusi Pasien Kaki Diabetes Berdasarkan Usia di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Berdasarkan tabel 5.1 dan dari gambar 5.1 diatas dapat dilihat dari jenis kelamin, didapatkan wanita memiliki angka penderita yang lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 21,43% pada laki laki dan 78,57% pada wanita, hal ini sesuai dengan penelitian oleh Tjokorda Gde Dalem Pemayun, et al di RSUD Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia pada tahun 2015 yang didapatkan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak penderita yang berjenis kelamin wanita (59,6%) dibanding pada penderita yang berjenis kelamin laki laki (40,4%), penelitian ini juga diperkuat oleh penelitian lain yang dilakukan di Banjarmasin yaitu penelitian oleh Tria Sefty Maidina pada tahun 2012 di RSUD Ulin Banjarmasin dan didapatkan angka penderita kaki diabetes di RSUD Ulin Banjarmasin pada tahun 2011 berjumlah 1.165 dengan 464 diantaranya adalah laki laki dan 701 adalah wanita, sehingga dapat dikatakan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak penderita yang berjenis kelamin wanita. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Misbah Mehraj et al pada tahun 2018 di Institute of Medical & 4 (14.28%) 14 (50.0%) 4 (14.28%) 2 (7.14%) 1, (3,5%) 3 (10.71%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 36-45 Tahun 46-55 Tahun 56-65 Tahun Laki laki Perempuan
34 Universitas Lambung Mangkurat Health Sciences, Uttarakhand, India yang menyebutkan jumlah penderita kaki diabetes pada laki laki lebih banyak dibandingkan dengan jumlah penderita kaki diabetes yang berjenis kelamin wanita.35,36,37 Pada penelitian ini dapatkan rerata usia pasien kaki diabetes adalah 50,67 ± 1,26 yang sesuai dengan penelitan Dr. misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India dan juga penelitian oleh Anil Gupta, et al pada tahun 2016 di Government Medical College, Jammu, India yang keduanya mengatakan bahwa usia pasien dengan prevalensi kaki diabetes tertinggi adalah pada usia 40-59 tahun. Pasien kaki diabetes di RSUD Ulin Banjarmasin paling muda dengan usia 36 tahun dan usia paling tua yaitu 60 tahun. Pembagian usia pasien kaki diabetes ini menggunakan pembagian oleh DEPKES pada tahun 2009 yaitu masa dewasa awal (26-35 tahun), masa dewasa akhir (36-45 tahun), masa lansia awal (46-55 tahun), dan masa lansia akhir (56-65 tahun) Jumlah penderita kaki diabetes pada penelitian ini paling banyak merupakan pada rentang usia lansia awal yaitu 15 subjek (53,57%) yang diikuti rentang usia lansia akhir yang berjumlah 7 subjek (25%), dan setelahnya adalah rentang usia dewasa akhir yang berjumlah 6 subjek (21,42%). Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Hajieh Shahbazian, et al pada tahun 2013 di Diabetes Research Center, Ahvaz Jundishapur University of Medical Science, Iran yang mengatakan bahwa faktor risiko munculnya dari kaki diabetes adalah dengan usia lebih dari 50 tahun, pada penelitian yang sama juga dikatakan adanya peningkatan risiko terjadinya kaki diabetes bersamaan dengan bertambahnya usia.37,38,39
35 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.2 Distribusi Derajat Kaki Diabetes dengan Klasifikasi Wagner Meggit Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien kaki diabetes di poliklink RSUD Ulin Banjarmasin dalam penelitian ini yang dapat dilihat di Gambar 5.2 menunjukkan jumlah klasifikasi Wagner- Meggit dengan subjek terbanyak adalah derajat Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) dan diikuti dengan derajat Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan derajat Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah pada derajat Wagner-Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Berdasarkan Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India jumlah penderita kaki diabetes terbanyak berdasarkan klasifikasi adalah pada derajat Wagner-Meggit 3, yang diikuti oleh derajat Wagner-Meggit 1 dan setelah itu derajat Wagner-Meggit 2. Jumlah ini dapat disebabkan oleh karena sebagian besar pasien kaki diabetes pada penelitian ini yang diambil merupakan pasien di rumah sakit tipe A dan pasien yang sedang perawatan sehingga terdapat pasien yang telah dirawat beberapa minggu sampai berbulan bulan, sehingga sudah terdapat perbaikan dari derajat kaki diabetes yang diambil. Hasil ini sesuai dengan literature 11 (39.28%) 6 (21.42%) 2 (7.14%) 2 (7.14%) 1 (3.57% 4 (14.28%) 2 (7.14%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Derajat Wagner- Meggit 1 Derajat Wagner- Meggit 2 Derajat Wagner- Meggit 3 Derajat Wagner- Meggit 4 Derajat Wagner- Meggit 5
36 Universitas Lambung Mangkurat review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang dikatakan bahwa edukasi, kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan merupakan hal yang penting dalam perbaikan derajat keparahan kaki diabetes. Berdasarkan penelitian oleh Dewi Nurhanifah pada tahun 2017 di RSUD Ulin Banjarmasin, Indonesia didapat pula jumlah yang mendukung jumlah dari yang diteliti yaitu dengan derajat keparahan wagner terbanyak yaitu derajat wagner 1 (38%) yang diikuti derajat wagner 2 (28%), derajat wagner 4 (18%), derajat wagner 3(16%) dan yang terakhir adalah derajat wagner 5 (2%).37,40,41 B. Korelasi Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Tabel 5.2 Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Gambar 5.3 Distribusi Rasio Neutrofil-Limfosit Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik Jumlah (n) Proporsi (%) Rerata ± SB Median Rasio Neutrofil-limfosit (n=28) <2,11 14 50% 2,96 ± 2,71 2,10 >2,11 14 50% 14, 50% 14, 50% Rasio Neutrofil-limfosit <2,11 >2,11 Mean : 2,96 ± 2,71
37 Universitas Lambung Mangkurat Pada penelitian ini didapatkan rerata rasio neutrofil-limfosit dari 28 subjek penelitian sebesar 2,96 (± 2,71) dengan jumlah subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfositnya kurang dari 2,11 sebanyak 14 orang, dan pada subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 sebanyak 14 orang, kategorisasi ini menggunakan penelitian oleh Krishna Adi Wibisana, et al pada tahun 2018 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia, dengan pertimbangan rasio neutrofil limfosit sebagai faktor prediktor morbiditas dan mortalitas dari penyakit arteri perifer yang merupakan salah satu penyebab kaki diabetes oleh adanya diabetes mellitus34 . Analisis deskriptif dilakukan pada penelitian ini untuk mengetahui distribusi dari rasio neutrofil-limfosit dengan melihat dari mean dan mediannya. Hasil analisis deskriptif rasio neutrofil-limfosit didapatkan dengan mean 2,96 dan median 2,10. Tabel 5.3 Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Derajat Keparahan Berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit Derajat 1 n=15 Derajat 2 n=8 Derajat 3 n=2 Derajat 4 n=2 Derajat 5 n=1 Rasio Neutrofil -Limfosit <2.11 n (%) 10 (66,67%) 3 (37,5%) 1 (50%) 0 0 >2.11 n (%) 5 (33,33%) 5 (62,5%) 1 (50%) 2 (100%) 1 (100%)
38 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.4 Distribusi Rasio Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Berdasarkan data diatas didapatkan jumlah derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 1 memiliki rasio neutrofil-limfosit <2,11 berjumlah 10 orang (66,67%) yang menunjukkan jumlah ini lebih banyak dibandingkan pada rasio neutrofil-limfosit >2,11 pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 1 yaitu 5 orang (33,33%). Pada pasien dengan derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 2 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit <2,11 berjumlah 3 orang (37,5%) dan yang rasio neutrofil-limfositnya >2,11 berjumlah 5 orang (62,5%). Pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 3 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit <2,11 dan >2,11 masing masing berjumlah 1 orang (50%). Pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 4 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit yang bernilai >2.11 berjumlah 2 orang (100%). Sedangkan, pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 5 terdapat 1 orang (100%) dan angka rasio neutrofilnya >2,11. 0 2 4 6 8 10 12 14 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5
39 Universitas Lambung Mangkurat Tabel 5.4Analisis korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Didapatkan hasil analisis data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat kaki diabetes yang tidak bermakna yaitu P sebesar 0,14 (>0,05) hasil ini berbeda dibandingkan dengan penelitian oleh Cüneyt Kahraman, et al pada tahun 2014 di Çelebi Research and Education Hospital, Kutahya, Turki yang menunjukkan bahwa pada penderita diabetes dibanding pada bukan penderita diabetes angka rasio neutrofil limfosit ini akan menunjukkan peningkatan (P= 0,001) begitu pula pada penelitian oleh Fatih sefil, et al pada tahun 2014 di Medical School of Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey pada penderita diabetes dengan kontrol buruk dan baik menggunakan faktor prediktor berupa HbA1C yang mengatakan angka rasio neutrofil-limfosit ini akan meningkat pada penderita dengan kontrol buruk (P < 0,001). Hal ini tidak sesuai dengan hipotesa peneliti yang berhipotesa bahwa korelasi dari neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes sendiri hal ini dapat dikarenakan oleh penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit yang kurang bisa menilai derajat infeksi pada kaki diabetes, yang mana infeksi ini sendiri bisa mempengaruhi rasio neutrofil-limfosit, hal ini sesuai dengan literatur yang ditulis oleh Are Naess pada tahun 2018 di Haukeland University Hospital, Bergen, Norwegia. Hal lain yang mempengaruhi hasil ini adalah karena sampel yang digunakan merupakan pasien yang sedang menjalani perawatan pada kaki diabetesnya, perawatan ini akan menurunkan dari keparahan Derajat Keparahan Kaki Diabetes Jumlah Rasio Neutrofil Limfosit r P 1 15 3,16 ± 3,49 0,211 0,14 2 8 2,63 ± 1,63 3 2 1,85 ± 1,13 4 2 3,30 ± 1,25 5 1 4,25
40 Universitas Lambung Mangkurat dari infeksi pada kaki diabetes hal ini sesuai dengan literature review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang mengatakan bahwa edukasi, kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan selain menurunkan derajat keparahan dari kaki diabetes juga akan menurunkan dari keparahan infeksinya. Selain dua hal itu ada pada penelitian ini jumlah sampel yang digunakan kurang banyak sehingga korelasi yang ditunjukkan kurang bermakna. 5,7,40,42
41 Universitas Lambung Mangkurat BAB VI PENUTUP A. Simpulan Dari hasil penelitian ini, dapat disimpulkan: 1. Hasil rasio neutrofil-limfosit dari 28 pasien kaki diabetes didapatkan nilai rata-rata 2,96 (± 2,71). 2. Pada 28 pasien Kaki Diabetes yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, distribusi datanya sebanyak 15 pasien dengan derajat Wagner-Meggit I (53,57%), 8 pasien dengan derajat Wagner-Meggit II (28,57%), 2 pasien dengan derajat Wagner-Meggit III (7,14%), 2 pasien dengan derajat Wagner- Meggit IV (7,14%), dan 1 pasien dengan derajat Wagner-Meggit V (3,57%). 3. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan Derajat Keparahan Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin dengan nilai p 0,140 dan nilai r = 0,211 yang berarti tidak adanya hubungan yang bermakna. B. Saran Saran pada penelitian ini adalah: 1. Perlu data pasien kaki diabetes yang lebih lengkap mengenai jenis tindakan atau terapi yang sudah didapat sehingga tidak mempengaruhi hasil penelitian. 2. Penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki dabetes yang lebih bisa melihat keadaan infeksi pada kaki diabetes untuk penilaian rasio neutrofil- limfosit yang lebih tepat.
42 Universitas Lambung Mangkurat 3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan waktu yang lebih panjang dan jumlah sampel yang lebih banyak. 4. Penggunaan faktor prediktor lain untuk melihat keadaan inflamasi kronis pada kaki diabetes sebagai acuan inflamasi yang terjadi pada kaki diabetes penderita. 5. Penelitian selanjutnya dapat menggunakan pasien yang baru terdeteksi kaki diabetes sehingga pasien tersebut belum mendapatkan penanganan sehingga dapat menunjukkan gambaran rasio neutrofil-limfosit yang tidak terganggu oleh penanganan sebelumnya.
43 Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR PUSTAKA 1. IDF. (2017). Idf diabetes atlas eight edition. Diakses pada tanggal 5 Desember 2018 dari https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes- atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition.html. 2. Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Elsevier. 2015. 193- 197. 3. Mazen S. Diabetic Foot Infection. American Family Physician. 2008. 78 (1): 71-78 4. Balta S, Celik T, Mikhailidis DP, Ozturk C, Demirkol S, Aparci M, et al. The Relation Between Atherosclerosis and the Neutrophil–Lymphocyte Ratio. Department of Cardiology, Eskisehir Military Hospital. 2015. 1-4. 5. Kahraman C, Kahraman N, Yumun G. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer. European Journal of Medical Sciences. 2014. 8-10. 6. Xu T, Weng Z, Pei C, Yu S, Chen Y, Guo W, et al. The relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus. Medicine. 2017. 1-5. 7. Naess A, Nilssen SS, Mo R, Eide GE, Sjursen H. Role of neutrophil to lymphocyte and monocyte to lymphocyte ratios in the diagnosis of bacterial infection in patients with fever. Springer. (2017) 45:299–307. 8. Wetteraurer C, Ebbing J, Halla A, Kuehi R, Erb S, Egli A, et al. A contemporary case series of Fournier’s gangrene at a Swiss tertiary care center—can scoring systems accurately predict mortality and morbidity?. World Journla of Emergency Surgery. 2018 : 13 :25 9. Yardimci S, Ugurlu MU, Coskun M, Attaallah W, Yegen SC. Neutrophil- lymphocyte ratio and mean platelet volume can be a predictor for severity of acute appendicitis. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016. 22 (2): 163-168 10. Gurol G, Ciftci IH, Terzi HA, Atasoy Ar, Ozbek A, Koroglu M. Are There Standardized Cutoff Value for Neutrophil-lymphocyte Ratios in Bacteremia or Sepsis?. The Korean Society for Microbiology and Biotechnology. 2015. 25 (4) : 521-525 11. Armstrong D, Boulton A, Bus A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. The new england journal of medicine. 2018, 2367-2373.
44 Universitas Lambung Mangkurat 12. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, Youssef AM, Subhani SN, Ibrahim HM, et al. (2015) Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 10(5): e0124446. doi:10.1371/journal.pone.0124446. 13. Pengzi Z, Jing L, Yali J, Sunyinyan T, Dalong Z, Yan B. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis, Annals of Medicine, 49:2, 2016, 106-116, DOI: 10.1080/07853890.2016.1231932. 14. Amin N, Doupis J. Diabetic foot disease: From the evaluation of the “foot at risk” to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World Journal of Diabetes. 2016. 153-16 15. Mantovani AM, Fregonesi CEPT, Palma M, Ribeiro FE, Fernandes RA, Christofaro DGD. Relationship between amputation and risk factors in individuals with diabetes mellitus: A study with Brazilian patients. Elsevier. 2016. 1-4. 16. Kursad-Turksen, Abrahamse H, Bikle DD, Brandner JM, Branford OA, Bukowska J, et al. Wound Healing Stem Cell Repair and Restorations, Basic and Clinical Aspects. Hoboken: John Wiley & Sons, Inc, 2018. 17. Volmer-Thole, Lobmann M, R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome. International Journal of Molecular Sciences. 2016. 1-11. 18. Mishra S, Chhatbar K, Aditi K, Abha M. Diabetic Foot. Department of Surgery, Bhabha Atomic Research Centre Hospital, Mumbai,India. 2017. 1-6. 19. Pagana KB, Pagana TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. St.Louis : Elsevier, 2006. 20. Zuwanda T, Hematopoesis. Hematologi. Penerbit WIIMI, Edisi I, 2011. 33-36. 21. George TI, Arber DA. Atlas of bone marrow. Springer. 2018 22. Azab B, Camacho-Rivera M, Taioli E. Average Values and Racial Differences of Neutrophil Lymphocyte Ratio among a Nationally Representative Sample of United States Subjects. PLoS ONE 9 (11) : 1-6. 23. Vatankah N, Jahangiri Y, Landry GJ, McLafferty RB, Alkayed NJ, Moneta GL, et al. Predictive value of neutrophil-to-lymphocyte ratio in diabetic wound healing. Society for Vascular Surgery. 1-5. 24. Hussain M, Babar MZM, Akhtar L, Hussain MS. Neutrophil lymphocyte ratio (NLR): A well assessment tool of glycemic control in Type-2 diabetic patients. Pak J Med Sci. 2017;33(6):1366-1370.
45 Universitas Lambung Mangkurat 25. Forget P, Khalifa C, Defour JP, Latinne D, Van Pel MC, De KM. What is the normal value of the neutrophil‑to‑ lymphocyte ratio?. BioMed Central. 2017; 1- 4. 26. Farah R, Khamisy-Farah R. Association of Neutrophil to Lymphocyte Ratio With Presence and Severity of Gastritis Due to Helicobacter pylori Infection. Wiley Online Library. 2014; 28: 219-223. 27. Soehnlein O. Multiple Roles for Neutrophils in Atherosclerosis. American Heart Association. 2012;110:875-888. 28. Bhutta H, Agha R, Wong J, Tang TY, Wilson YG, Walsh SR. Neutrophil– Lymphocyte Ratio Predicts Medium-Term Survival Following Elective Major Vascular Surgery: A Cross-Sectional Study. University of Limerick. 2011 45(3) 227-231. 29. Endara M, Masden D, Goldstein J, Gondek S, Steinberg J, Attinger C. The Role of Chronic and Perioperative Glucose Management in High-Risk Surgical Closures: A Case for Tighter Glycemic Control. The American Society of Plastic Surgeon. 2013. 132 (4) :996-1004 30. Chastain CA, Klopfenstein N, Serazani CH, Aronoff DM. A Clinical Review of Diabetic Foot Infections. Elsevier. 2019: 381-395. 31. Gumus F, Solak I, Eryilmaz MA. The effects of smoking on neutrophil/lymphocyte, platelet/lymphocyte ratios. Bratisl Med J. 2018;119 (2) : 116-119 32. Husten CG. How should we define light of intermittent smoking? Does it matter?. Nicotine & Tobacco Research. 2009; 11 (2) : 111-121 33. Nurlaelatiningsih C, Sastradimaja SB, Defi IR. Correlation between Neutrofil- Lymphocyte Ratio and Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes-Mellitus Type 2 Patients. International Journal of Intergrated Health Sciences. 2017;5(1):15-20 34. Wibisana KA, Subekti I, Antono D, Nugroho P. Hubungan antara Rasio Neutrofil Limfosit dengan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Ekstermitas Bawah pada Penyandang Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2018;5(4) : 184-188 35. Pemayun TGD, Naibaho RM, Minuljo TT. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case–control study. Medical Faculty of Diponegoro University. 2015, 6 : 1-10
46 Universitas Lambung Mangkurat 36. Madina TS, Djallalluddin D, Yasmina A. Hubungan Kadar Hba1c Dengan Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus: Di Rsud Ulin Banjarmasin April-September 2012. 2012; (September):211–7. 37. Mehraj M. A Review Of Wagner Classification And Current Concepts In Management Of Diabetic Foot. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2018; 4(1) : 933-935 38. Gupta A, Haq M, Singh M. Management Option in Diabetic Foot According to Wagners Classification: An Observational Study. Goverment Medical College Jammmu. 2016; 18(1) : 35 – 38 39. Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Ahvaz Jundishapur University of Medical Science. 2013;29(3) : 730 – 734 40. Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. Literature review on the management of diabetic foot ulcer. 2015;6(1):37–53. 41. Nurhanifah D, Banjarmasin UM. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK ( factors related to diabetic Ulcers legs In policlinic of diabetic leg ). 2017;1(1):32–41. 42. Sefil F, Ulutas KT, Dokuyucu R. Investigation of neutrophil lymphocyte ratio and blood glucose regulation in patients with type 2 diabetes mellitus. Mustafa Kemal University. 2014; 42 (2) : 581 - 588
47 Universitas Lambung Mangkurat LAMPIRAN
48 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 1. Surat Ethical Clearance
49 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 2. Surat Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian
50 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 3. Lembar Pengisian Data Dasar Kaki Diabetes
51 Universitas Lambung Mangkurat
52 Universitas Lambung Mangkurat
53 Universitas Lambung Mangkurat
54 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 4. Tabulasi Data Penelitian No Usia (Tahun) Nama Pasien Jenis Kelamin Lama Menderita Diabetes Mellitus NLR Diagnosis Kerja Derajat Wagner 1 40 R P 1 Tahun 0.62 DM tipe 2 2 2 54 RW P 17 Tahun 1.33 DM tipe 2 1 3 57 N P 13 Tahun 2.09 DM tipe 2 1 4 48 J P 12 Tahun 2.96 DM tipe 2 2 5 53 ES P 10 Tahun 2.02 DM tipe 2 1 6 58 SA P 19 Tahun 4.02 DM tipe 2 1 7 59 ZA L 6 Tahun 2.11 DM tipe 2 2 8 52 HU P 15 Tahun 4.19 DM tipe 2 4 9 55 SS P 4 Tahun 1.44 DM tipe 2 1 10 44 S P 1 Tahun 12.65 DM tipe 2 1 11 36 RM P 5 Tahun 1.48 DM tipe 2 2 12 58 R P 3 Tahun 2.65 DM tipe 2 3 13 60 S L 10 Tahun 1.16 DM tipe 2 2 14 47 UK P 8 Tahun 1.62 DM tipe 2 1 15 53 NM P 7 Tahun 5.42 DM tipe 2 2 16 41 N P 3 Tahun 1.32 DM tipe 2 1 17 53 SK P 11 Tahun 4.29 DM tipe 2 2 18 55 NN P 10 Tahun 1.05 DM tipe 2 1 19 40 AAV L 6 Tahun 0.93 DM tipe 2 1 20 58 S P 10 Tahun 1.09 DM tipe 2 1 21 54 R P 5 Tahun 1.43 DM tipe 2 1
55 Universitas Lambung Mangkurat 22 47 K P 3 Tahun 4.25 DM tipe 2 5 23 43 M L 5 Tahun 2.35 DM tipe 2 1 24 46 HE L 1 Tahun 10.07 DM tipe 2 1 25 55 AM P 3 Tahun 3.07 DM tipe 2 2 26 57 GH L 10 Tahun 4.08 DM tipe 2 1 27 47 M P 5 Tahun 1.05 DM tipe 2 3 28 49 S P 6 Tahun 2.41 DM tipe 2 4
56 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 5. Hasil analisis data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Derajat keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Wagner-Meggit P-value Rvalue Rasio Neutrofil-Limfosit 0.140 0.211
57 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 6. Dokumentasi Penelitian
1 KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo1, Dewi Indah Noviana Pratiwi2, Nanang Miftah Fajari3 1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat. 2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin Banjarmasin 3 Divisi Endokrin Metabolik dan Diabetes, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin Banjarmasin. Email koresspondensi: Anthonymarcellinus@gmail.com Abstract: Diabetic foot is an advanced complication of diabetes which has multifactorial causes such as neuropathy and peripheral arterial disease. The severity of diabetic foot based on Wagner-Meggit is 6 namely wagner degree 0-5 with the lowest wagner degree 0 to wagner degree 5 which is the most severe, in this study the severity of diabetes foot based on Wagner-Meggit used is degrees 1-5. The neutrophil-lymphocyte ratio is an inflammatory marker that can be obtained by comparing neutrophils to lymphocytes in a patient's leukocyte count. The purpose of this study was to determine the correlation between the ratio of neutrophils-lymphocytes to the severity of diabetes foot using the severity of Wagner. The research method used was observational analytic with cross sectional approach in a group of diabetic foot patients with prospective data collection. The results obtained 28 samples that fit the inclusion and exclusion criteria. Data analysis using the Spearman test. No significant correlation was found between neutrophils to lymphocytes ratio to the severity of the diabetic foot (p = 0.14). Keywords: Diabetic foot, Degree of severity Wagner-Meggit, Neutrophil-lymphocyte ratio Abstrak: Kaki diabetes merupakan komplikasi lanjut dari penyakit diabetes yang memiliki penyebab multifaktor seperti neuropati dan penyakit arteri perifer. Derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit terdapat 6 yaitu derajat wagner 0-5 dengan derajat wagner 0 yang paling ringan sampai derajat wagner 5 yang paling parah, pada penelitian ini derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit yang digunakan adalah derajat 1-5. Rasio neutrofil-limfosit adalah marker inflamasi yang bisa didapatkan dengan membandingkan neutrofil dengan limfosit pada hitung leukosit pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat keparahan Wagner. Metode penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes dengan pengambilan data secara prospektif. Hasil penelitian didapatkan 28 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data menggunakan uji Spearman. Tidak didapatkan korelasi yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes (p = 0,14). Kata-kata kunci: Kaki diabetes.Derajat keparahan Wagner-Meggit, Rasio neutrofil- limfosit
2 PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) adalah kondisi kronis dimana kadar glukosa dalam darah meningkat yang disebabkan oleh ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan insulin. Pada penderita DM yang sudah lama akan menderita beberapa komplikasi, salah satunya adalah penyakit kaki diabetes1 . Penyebab utama dari kaki diabetes ada 2 yaitu neuropati perifer dan penyakit vaskular perifer. Penyakit vaskular perifer ini merupakan penyebab timbulnya kaki diabetes pada 50% kasus. Selain itu ada beberapa faktor lain seperti deformitas kaki, insufisiensi arteri, trauma, dan ketidakmampuan merasakan sensasi, dan beberapa aspek kesehatan oleh karena kerusakan saraf yang terjadi2 . Pada pasien diabetes Infeksi sering terjadi pada pasien kaki diabetes yang sebagian besar disebabkan neuropati perifer pada penderita diabetes. Penderita DM memiliki kecenderungan mengalami inflamasi kronis oleh karena adanya penyakit arteri perifer dan neuropati perifer. Rasio neutrofil limfosit ini sering dihubungkan dengan inflamasi tubuh kronis seperti DM, hipertensi, infark miokard, sindrom metabolik, hiperlipidemia merokok, dan juga infeksi3,4,5,6 . Fungsi utama dari leukosit adalah untuk melawan dari infeksi dan merespon terhadap adanya benda asing. Leukosit yang dapat mudah diidentifikasi dalam pemeriksaan darah sederhana ada 5 jenis yaitu neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil dan basofil. Neutrofil dan limfosit sendiri berjumlah 75-90% dari leukosit. Pada infeksi kronik terdapat inflamasi yang terus menerus terjadi yang ditandai dengan keberadaan dari neutrofil sendiri dan akan diikuti dengan rendahnya nilai limfosit oleh karena pathway sistem imun yang tidak berjalan dengan sempurna 7,8 . Rasio neutrofil limfosit dapat digunakan sebagai faktor prediktor independen untuk keparahan dari inflamasi termasuk inflamasi yang disebabkan oleh infeksi maupun inflamasi kronik, ketika keparahan infeksi tersebut semakin tinggi maka akan semakin tinggi pula dari nilai rasio neutrofil-limfosit, sedangkan pada inflamasi kronik mempengaruhi nilai rasio neutrofil-limfosit dengan semakin lama penderita mengalami inflamasi maka akan meningkatkan rasio neutrofil-limfosit oleh adanya inflamasi kronik tersebut. Selain itu, kenaikan rasio neutrofil limfosit sendiri dapat menjadi faktor prediktor dari komplikasi lain seperti sepsis dan gangren6,9,10 . Selain hubungan rasio neutrofil- limfosit terhadap infeksi hubungan rasio neutrofil-limfosit juga ada pada inflamasi kronis yang diderita oleh pasien DM. Jumlah neutrofil absolut dalam darah akan meningkat dengan adanya inflamasi kronis. Kenaikan jumlah neutrofil ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan lama sehingga neutrofil akan terus bermigrasi ke sel yang mengalami inflamasi hal ini menyebabkan fagosit yang bertugas dalam membersihkan neutrofil yang telah mengalami apoptosis tidak mampu lagi untuk membersihkan neutrofil itu secara menyeluruh. Oleh karena itu, angka neutrofil akan meningkat, selain dari peningkatan tersebut neutrofil yang telah mengalami apoptosis yang tidak dapat dibersihkan oleh makrofag akan memicu inflamasi kembali. Penurunan jumlah limfosit akibat inflamasi disebabkan oleh adanya redistribusi dan marginasi dari
3 limfosit didalam sistem limfatik. Selain dari itu, penurunan dari kadar limfosit juga menunjukkan peningkatan dari apoptosis sel, kedua hal tersebut membuat limfosit dapat mempresentasikan keadaan dari penurunan sistem imun tubuh 11,12 . METODE PENELITIAN Desain penelitian pada penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data secara prospektif, dengan sampel yang diambil merupakan penderita kaki diabetes yang dirawat jalan di poliklinik kaki diabetes yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien kaki diabetes yang berada dalam masa perawatan di poli kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin, pasien yang berusia <60 tahun dan pasien tersebut bersedia dijadikan objek penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah adanya semua jenis keganasan yang ditemukan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan melalui riwayat medis, selain itu pasien yang sedang atau telah menjalani kemoterapi, pasien dengan gangguan sumsum tulang, dan pasien dengan riwayat perokok atau masih menjadi perokok dengan jumlah rokok perhari >1 batang selama 1 tahun. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap keparahan ulkus kaki diabetes berdasarkan kriteria Wagner. Cut-off yang digunakan pada penelitian ini menggunakan cut-off yang didapatkan melalui penelitian dari Krishna Abi Wibisana yaitu dengan nilai rasio neutrofil-limfosit 2,11 dengan pertimbangan penyakit arteri perifer yang mana pada penderita yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 meningkatkan risiko terjadinya penyakit arteri perifer pada ekstremitas bawah9 . HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian mengenai korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin telah dilakukan, didapatkan sebanyak 37 sampel dari 37 sampel tersebut 9 dieksklusikan dikarenakan riwayat perokok atau merupakan perokok dengan jumlah konsumsi batang rokok >1 batang perhari selama 1 tahun, sehingga didapatkan 28 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Dapat dilihat pada tabel 1 untuk karakteristik data pada penelitian ini. Dapat dilihat berdasarkan jenis kelamin, didapatkan wanita memiliki angka penderita yang lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 21,43% pada laki laki dan 78,57% pada wanita, hal ini sesuai dengan penelitian oleh Tjokorda Gde Dalem Pemayun, et al di RSUD Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia pada tahun 2015 dan penelitian lain yang dilakukan di Banjarmasin yaitu penelitian oleh Tria Sefty Maidina pada tahun 2012 di RSUD Ulin Banjarmasin yang menunjukkan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak diderita oleh wanita dibanding laki laki14,15,16 . Pada penelitian ini dapatkan rerata usia pasien kaki diabetes adalah 50,67 ± 1,26 yang memiliki hasil serupa dengan penelitan oleh Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India dan juga
4 penelitian oleh Anil Gupta, et al pada tahun 2016 di Government Medical College, Jammu, India yang keduanya mengatakan bahwa usia pasien dengan prevalensi kaki diabetes tertinggi adalah pada usia 40-59 tahun. Pada penelitian ini, pasien kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin didapatkan pasien yang paling muda dengan usia 36 tahun dan usia paling tua yaitu 60 tahun. Jumlah penderita kaki diabetes pada penelitian ini paling banyak pada rentang usia lansia awal yaitu 15 (46-55 tahun) subjek (53,57%) yang diikuti rentang usia lansia akhir (56-65 tahun) yang berjumlah 7 subjek (25%), dan yang terakhir adalah subjek dengan rentang usia dewasa akhir (36-45 tahun) yang berjumlah 6 subjek (21,42%) 16,17,18 . Jumlah penderita kaki diabetes yang terdapat pada penelitian ini berdasarkan klasifikasi derajat keparahan Wagner-Meggit didapatkan penderita terbanyak menderita kaki diabetes dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) yang diikuti dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan pada derajat keparahan Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah penderita dengan derajat keparahan Wagner- Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Berdasarkan Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India jumlah penderita kaki diabetes terbanyak berdasarkan klasifikasi Wagner-Meggit adalah pada derajat Wagner-Meggit 3, yang diikuti oleh derajat Wagner-Meggit 1 dan setelah itu derajat Wagner- Meggit 216 . Pada penelitian ini didapatkan jumlah penderita kaki diabetes yang lebih sedikit pada derajat ringan hal ini diduga karena pasien kaki diabetes yang diambil pada penelitian ini merupakan pasien di rumah sakit tipe A sehingga pasien yang didapatkan merupakan pasien yang sedang dirawat atau telah menerima perawatan, sehingga sudah terdapat perbaikan dari derajat kaki diabetes yang diambil. Hasil ini sesuai dengan literature review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang dikatakan bahwa edukasi, Tabel 1. Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik (N = 28) Jumlah (n, %) Jenis kelamin Laki – laki 6 (21,4%) Perempuan 22 (78,6%) Usia 36-45 Tahun 6 (21,4%) 46-55 Tahun 15 (53,6%) 56-60 Tahun 7 (25,0%) Rerata Usia ± Simpang Baku 50,67 ± 1,26 Klasifikasi Wagner-Meggit 1 15 (53,5%) 2 8 (28,5%) 3 2 (7,1%) 4 2 (7,1%) 5 1 (3,5%)
5 kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan merupakan hal yang bepengaruh penting dalam perbaikan derajat keparahan kaki diabetes. Didapatkan pula pada penelitian oleh Dewi Nurhanifah pada tahun 2017 di RSUD Ulin Banjarmasin, Indonesia hasil yang mendukung jumlah penderita kaki diabetes yang lebih sering pada derajat rendah yang didapatkan pada penelitian tersebut jumlah penderita dengan derajat keparahan wagner terbanyak yaitu derajat wagner 1 (38%) yang diikuti derajat wagner 2 (28%), derajat wagner 4 (18%), derajat wagner 3(16%) dan yang terakhir adalah derajat wagner 5 (2%)16,19,20 . Dapat dilihat pada tabel 2 mengenai analisis data deskriptif pada penelitian ini, didapatkan rerata rasio neutrofil-limfosit dari 28 subjek penelitian sebesar 2,96 (± 2,71) dan median dengan nilai 2,10. Didapatkan pula subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfositnya kurang dari 2,11 sebanyak 14 orang, dan subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 sebanyak 14 orang9 . Penyebaran data rasio neutrofil- limfosit dengan cut-off 2,11 terhadap pada derajat keparahan kaki diabetes dimuat pada tabel 3. Penyajian data penelitian menggunakan box-plot dapat dilihat pada gambar 1. Didapatkan hasil analisis data dengan uji korelasi spearman untuk melihat korelasi rasio neutrofil- limfosit terhadap derajat kaki diabetes didapatkan nilai P sebesar 0,14 (>0,05) sehingga memiliki korelasi yang tidak bermakna, hasil ini berbeda dibandingkan dengan penelitian oleh Cüneyt Kahraman, et al pada tahun 2014 di Çelebi Research and Education Hospital, Kutahya, Turki yang menunjukkan pada perbandingan antara penderita diabetes yang bukan merupakan penderita diabetes nilai rasio neutrofil-limfosit akan menunjukkan peningkatan pada penderita diabetes (P= 0,001). Begitu pula pada penelitian oleh Fatih sefil, et al pada tahun 2014 di Medical School of Mustafa Kemal University, Hatay, Turki pada penderita diabetes dengan kontrol buruk dan baik menggunakan faktor prediktor berupa HbA1C yang Tabel 2. Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik Jumlah (n) Proporsi (%) Rerata ± SB Median Rasio Neutrofil-limfosit (n=28) <2,11 14 50% 2,96 ± 2,71 2,10 >2,11 14 50% Tabel 3. Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Derajat Keparahan Berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit Derajat 1 n=15 Derajat 2 n=8 Derajat 3 n=2 Derajat 4 n=2 Derajat 5 n=1 Rasio Neutrofil -Limfosit <2,11 n (%) 10 (66,67%) 3 (37,5%) 1 (50%) 0 0 >2,11 n (%) 5 (33,33%) 5 (62,5%) 1 (50%) 2 (100%) 1 (100%)
6 Gambar 1 Distribusi Rasio Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin mengatakan angka rasio neutrofil- limfosit ini akan meningkat pada penderita dengan kontrol buruk (P < 0,001)5,21 . Hasil analisis data statistik ini tidak sesuai dengan hipotesa peneliti yang berhipotesa bahwa terdapat korelasi dari neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes hal ini dapat dikarenakan oleh penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki diabetes Wagner- Meggit yang kurang bisa menilai derajat infeksi pada kaki diabetes, hal lain yang juga dapat mempengaruhi hasil penelitian ini adalah karena sampel yang digunakan merupakan pasien yang sedang menjalani perawatan pada kaki diabetes, yang mana perawatan ini akan menurunkan keparahan dari infeksi pada kaki diabetes penderita. Selain dua hal itu, pada penelitian ini juga memiliki jumlah sampel kurang banyak sehingga dapat menunjukan korelasi yang dianggap kurang bermakna6,19,21,22 . PENUTUP Kesimpulan yang didapatkan pada penelitian ini ialah di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin didapatkan rata rata rasio neutrofil-limfosit dari 28 penderita kaki diabetes sebesar 2,96 (± 2,71) dengan median 2,10. Sedangkan untuk distribusi penderita kaki diabetes pada penelitian ini didapatkan derajat keparahan Wagner-Meggit dari 28 sampel didapatkan penderita terbanyak menderita kaki diabetes dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) yang diikuti dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan pada derajat keparahan Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah penderita dengan derajat keparahan Wagner- Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Korelasi rasio neutrofil- limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin 0 2 4 6 8 10 12 14 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5
7 Banjarmasin dari 28 sampel yang didapat menunjukkan hasil yang tidak bermakna yaitu p = 0,14 (>0,05) sehingga dapat diartikan tidak adanya hubungan yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. Saran yang dapat diberikan pada penelitian ini adalah perlunya data yang lebih lengkap mengenai jenis tindakan atau terapi yang diberikan pada penderita kaki diabetes yang diteliti sehingga dapat mengurangi faktor lain yang mempengaruhi hasil penelitian. Untuk menghubungkan rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes disarankan agar menggunakan klasifikasi derajat keparahan yang selain klasifikasi Wagner-Meggit dikarenakan kurang mampunya klasifikasi ini dalam menilai keparahan dari infeksi yang ada pada kaki diabetes. Sampel yang diteliti lebih baik menggunakan pasien yang baru terdiagnosis kaki diabetes sehingga dapat menunjukkan gambaran rasio neutrofil-limfosit yang lebih tepat pada derajat keparahan yang diderita penderita kaki diabetes tersebut. Penggunaan faktor prediktor inflamasi lain juga dapat digunakan sehingga dapat menjadi acuan inflamasi yang terjadi pada penderita kaki diabetes. Sampel yang digunakan dapat menggunakan sampel yang lebih banyak, dan untuk waktu penelitiannya yang lebih lama sehingga dapat memberikan hasil yang lebih akurat. DAFTAR PUSTAKA 1. IDF. (2017). Idf diabetes atlas eight edition. Diakses pada tanggal 5 Desember 2018 dari https://www.idf.org/e- library/epidemiology- research/diabetes-atlas/134-idf- diabetes-atlas-8th-edition.html. 2. Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Elsevier. 2015. 193-197. 3. Mazen S. Diabetic Foot Infection. American Family Physician. 2008. 78 (1): 71-78 4. Balta S, Celik T, Mikhailidis DP, Ozturk C, Demirkol S, Aparci M, et al. The Relation Between Atherosclerosis and the Neutrophil–Lymphocyte Ratio. Department of Cardiology, Eskisehir Military Hospital. 2015. 1-4. 5. Kahraman C, Kahraman N, Yumun G. Neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer. European Journal of Medical Sciences. 2014. 8-10. 6. Naess A, Nilssen SS, Mo R, Eide GE, Sjursen H. Role of neutrophil to lymphocyte and monocyte to lymphocyte ratios in the diagnosis of bacterial infection in patients with fever. Springer. (2017) 45:299–307. 7. Kursad-Turksen, Abrahamse H, Bikle DD, Brandner JM, Branford OA, Bukowska J, et al. Wound Healing Stem Cell Repair and Restorations, Basic and Clinical Aspects. Hoboken: John Wiley & Sons, Inc, 2018. 8. Pagana KB, Pagana TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. St.Louis : Elsevier, 2006.
8 9. Xu T, Weng Z, Pei C, Yu S, Chen Y, Guo W, et al. The relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus. Medicine. 2017. 1-5. 10. Wetteraurer C, Ebbing J, Halla A, Kuehi R, Erb S, Egli A, et al. A contemporary case series of Fournier’s gangrene at a Swiss tertiary care center—can scoring systems accurately predict mortality and morbidity?. World Journla of Emergency Surgery. 2018 : 13 :25 11. Soehnlein O. Multiple Roles for Neutrophils in Atherosclerosis. American Heart Association. 2012;110:875-888. 12. Bhutta H, Agha R, Wong J, Tang TY, Wilson YG, Walsh SR. Neutrophil–Lymphocyte Ratio Predicts Medium-Term Survival Following Elective Major Vascular Surgery: A Cross- Sectional Study. University of Limerick. 2011 45(3) 227-231. 13. Wibisana KA, Subekti I, Antono D, Nugroho P. Hubungan antara Rasio Neutrofil Limfosit dengan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Ekstermitas Bawah pada Penyandang Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2018;5(4) : 184-188 14. Pemayun TGD, Naibaho RM, Minuljo TT. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case–control study. Medical Faculty of Diponegoro University. 2015, 6 : 1-10 15. Madina TS, Djallalluddin D, Yasmina A. Hubungan Kadar Hba1c Dengan Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus: Di Rsud Ulin Banjarmasin April-September 2012. 2012; (September):211–7. 16. Mehraj M. A Review Of Wagner Classification And Current Concepts In Management Of Diabetic Foot. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2018; 4(1) : 933-935 17. Gupta A, Haq M, Singh M. Management Option in Diabetic Foot According to Wagners Classification: An Observational Study. Goverment Medical College Jammmu. 2016; 18(1) : 35 – 38 18. Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Ahvaz Jundishapur University of Medical Science. 2013;29(3) : 730 – 734 19. Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. Literature review on the management of diabetic foot ulcer. 2015;6(1):37–53. 20. Nurhanifah D, Banjarmasin UM. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK ( factors related to diabetic Ulcers legs In policlinic of diabetic leg ). 2017;1(1):32–41.
9 21. Sefil F, Ulutas KT, Dokuyucu R. Investigation of neutrophil lymphocyte ratio and blood glucose regulation in patients with type 2 diabetes mellitus. Mustafa Kemal University. 2014; 42 (2) : 581 – 588 22. Yardimci S, Ugurlu MU, Coskun M, Attaallah W, Yegen SC. Neutrophil-lymphocyte ratio and mean platelet volume can be a predictor for severity of acute appendicitis. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016. 22 (2): 163-168

More Related Content

PDF
Skrining hubungan penyakit diare dengan sanitasi lingkungan epidemiologi univ...
Muhammad Rasyad
 
PDF
makalah hidrosefalus.pdf
mesipurnama
 
DOCX
Epidemiologi skrining dbd puskesmas banjarbaru utara
Rinaa Anggraini
 
DOCX
STUDI KASUS TENTANG PENYAKIT TYPOID DI RSUD BANJARBARU KALIMANTAN SELATAN
mariaseptiamemorini
 
DOCX
Pengantar epidemiologi
Lianatul Munjiah
 
DOCX
-Nurhidayah-6661-1-14-nurhi-h
Dentimaressa
 
PDF
Studi Penggunaan Bevacizumab Pada Pasien Dengan Retinopati Pada Prematuritas ...
Rozalina8
 
PDF
Merokok dan tb
alexplonco
 
Skrining hubungan penyakit diare dengan sanitasi lingkungan epidemiologi univ...
Muhammad Rasyad
 
makalah hidrosefalus.pdf
mesipurnama
 
Epidemiologi skrining dbd puskesmas banjarbaru utara
Rinaa Anggraini
 
STUDI KASUS TENTANG PENYAKIT TYPOID DI RSUD BANJARBARU KALIMANTAN SELATAN
mariaseptiamemorini
 
Pengantar epidemiologi
Lianatul Munjiah
 
-Nurhidayah-6661-1-14-nurhi-h
Dentimaressa
 
Studi Penggunaan Bevacizumab Pada Pasien Dengan Retinopati Pada Prematuritas ...
Rozalina8
 
Merokok dan tb
alexplonco
 

Similar to KORELASI RASIO NEUTROFIL bvvmbm,b,m-LIMFOSIT.pdf (20)

PDF
Buku Standar Nasional Pendidikan DSA (Sp1).pdf
ratihmega3
 
PDF
KTIN SITI MARKHAMAH 521103 (LENGKAP).pdf
sitimarkhamah2309
 
PDF
KTI_ANNISA(183110163).pdf
RiskaZarif
 
PDF
Asuhan Keperawatan pada klien Hidrocephalus
GloriaPutriMagdalena
 
DOCX
PKM K
BAYUAZHAR1
 
PDF
Laporan PKL Rekam Medis
halimah uminur
 
PDF
karya tulis ilmiah kti utari dm melitus
ssuser6ad351
 
PDF
askep hirscprung.pdf
HadariahOk
 
DOCX
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
Miche40
 
DOCX
Surveilans Epidemiologi Penyakit Diare Di Wilayah Puskesmas Pasayangan Martapura
Helda Zakiya Fitri
 
DOCX
KARAKTERISTIK PASIEN KANKER ANAK DENGAN DEMAM NEUTROPENIA DI RSUP. HAJI ADAM ...
Agilannadarajan4
 
PDF
F novita wijayanti_tesis
Dhila Fadhila
 
DOCX
Kasus ska
srisetianingsih45
 
PPTX
Analisis Faktor Risiko Diabetes Mellitus .pptx
HarvinaSawitri1
 
PDF
Kti ratna ariyanti
Ratnaryanti
 
DOCX
Ivp fera
Bayu Dwi Septian
 
DOCX
ivp
Bayu Dwi Septian
 
DOCX
Ivp fera
Bayu Dwi Septian
 
DOCX
Ivp
Bayu Dwi Septian
 
PDF
Kti warini
KATIWARINI
 
Buku Standar Nasional Pendidikan DSA (Sp1).pdf
ratihmega3
 
KTIN SITI MARKHAMAH 521103 (LENGKAP).pdf
sitimarkhamah2309
 
KTI_ANNISA(183110163).pdf
RiskaZarif
 
Asuhan Keperawatan pada klien Hidrocephalus
GloriaPutriMagdalena
 
PKM K
BAYUAZHAR1
 
Laporan PKL Rekam Medis
halimah uminur
 
karya tulis ilmiah kti utari dm melitus
ssuser6ad351
 
askep hirscprung.pdf
HadariahOk
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
Miche40
 
Surveilans Epidemiologi Penyakit Diare Di Wilayah Puskesmas Pasayangan Martapura
Helda Zakiya Fitri
 
KARAKTERISTIK PASIEN KANKER ANAK DENGAN DEMAM NEUTROPENIA DI RSUP. HAJI ADAM ...
Agilannadarajan4
 
F novita wijayanti_tesis
Dhila Fadhila
 
Kasus ska
srisetianingsih45
 
Analisis Faktor Risiko Diabetes Mellitus .pptx
HarvinaSawitri1
 
Kti ratna ariyanti
Ratnaryanti
 
Ivp fera
Bayu Dwi Septian
 
ivp
Bayu Dwi Septian
 
Ivp fera
Bayu Dwi Septian
 
Ivp
Bayu Dwi Septian
 
Kti warini
KATIWARINI
 
Ad

KORELASI RASIO NEUTROFIL bvvmbm,b,m-LIMFOSIT.pdf

  • 1. KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Skripsi Diajukan guna memenuhi sebagian syarat untuk memperoleh derajat Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Oleh Marcellinus Anthony Raharjo 1610911210025 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER BANJARMASIN Desember, 2019
  • 4. iv Universitas Lambung Mangkurat ABSTRAK KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo Kaki diabetes merupakan komplikasi lanjut dari penyakit diabetes yang memiliki penyebab multifaktor seperti neuropati dan penyakit arteri perifer. Derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit terdapat 6 yaitu derajat wagner 0-5 dengan derajat wagner 0 yang paling ringan sampai derajat wagner 5 yang paling parah, pada penelitian ini derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit yang digunakan adalah derajat 1-5. Rasio neutrofil-limfosit adalah marker inflamasi yang bisa didapatkan dengan membandingkan neutrofil dengan limfosit pada hitung leukosit pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat keparahan Wagner. Metode penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes dengan pengambilan data secara prospektif. Hasil penelitian didapatkan 28 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data menggunakan uji Spearman. Didapatkan p = 0,14 (>0,05), tidak didapatkan korelasi yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. Kata-kata kunci: Kaki diabetes, Derajat keparahan Wagner-Meggit, Rasio neutrofil-limfosit
  • 5. v Universitas Lambung Mangkurat ABSTRACT CORRELATION OF NEUTROFIL-LIMFOSIT RATIO ON DIABETES LEGS OF DEGREE At the Diabetes Foot Polyclinic at Ulin Hospital Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo Diabetic foot is an advanced complication of diabetes which has multifactorial causes such as neuropathy and peripheral arterial disease. The severity of diabetic foot based on Wagner-Meggit is 6 namely wagner degree 0-5 with the lowest wagner degree 0 to wagner degree 5 which is the most severe, in this study the severity of diabetes foot based on Wagner-Meggit used is degrees 1- 5. The neutrophil-lymphocyte ratio is an inflammatory marker that can be obtained by comparing neutrophils to lymphocytes in a patient's leukocyte count. The purpose of this study was to determine the correlation between the ratio of neutrophils-lymphocytes to the severity of diabetes foot using the severity of Wagner. The research method used was observational analytic with cross sectional approach in a group of diabetic foot patients with prospective data collection. The results obtained 28 samples that fit the inclusion and exclusion criteria. Data analysis using the Spearman test. Obtained p = 0.14 (> 0.05), no significant correlation was found between the ratio of neutrophils to lymphocytes to the severity of the diabetic foot. Keywords: Diabetic foot, Degree of severity Wagner-Meggit, Neutrophil- lymphocyte ratio
  • 6. vi Universitas Lambung Mangkurat KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kehadirat Tuhan atas berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES“, tepat pada waktunya. Skripsi ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat guna memperoleh derajat sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Dekan Fakultas Kedokteran, Prof. Dr. Zairin Noor, dr. Sp.OT(K), MM. yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan penelitian. 2. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter, dr. Lena Rosida, M.Kes yang telah memberi kesempatan dan fasilitas dalam pelaksanaan penelitian. 3. Kedua pembimbing, dr. Dewi Indah Noviana Pratiwi, M.Kes, Sp.PK dan dr. Nanang Miftah Fajari, Sp.PD-KEMD yang berkenan memberikan saran dan arahan dalam penyelesaian skripsi ini. 4. Kedua dosen penguji, dr. M. Rudiansyah, M.Kes, Sp.PD-KGH FINASIM dan dr. Azma Rosida, Sp.PK yang memberi kritik dan saran sehingga skripsi ini menjadi semakin baik. 5. Pihak DIKLIT RSUD Ulin Banjarmasin yang telah memberikan izin dan kesempatan untuk melakukan penelitian. 6. Kedua orangtua penulis tercinta ayahanda Tanto Raharjo; ibunda Wivina Riza Devi; saudara Alexander Jonathan Raharjo dan saudari Agatha
  • 7. vii Universitas Lambung Mangkurat Theodora Desvita Raharjo, serta seluruh keluarga yang tak pernah berhenti mendukung, mendoakan, memperhatikan, dan siap membantu. 7. Rekan satu tim penelitian skripsi Jeremy Eckhart S Parhusip, Muhammad Ghaly Maulana, dan Faris Naufal, dan atas kebersamaan dan kerjasamanya dalam membantu penelitian dan penulisan skripsi ini. 8. Angkatan progam studi pendidikan dokter 2016, serta semua pihak atas sumbangan pikiran dan bantuan yang telah diberikan. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, akan tetapi penulis berharap penelitian ini bermanfaat bagi dunia ilmu pengetahuan. Banjarmasin, 23 Desember 2019 Penulis
  • 8. viii Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ................................................................................. i HALAMAN PENGESAHAN................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN................................................................... iii ABSTRAK ................................................................................................. iv ABSTRACT............................................................................................... v KATA PENGANTAR............................................................................... vii DAFTAR ISI ........................................................................................... viii DAFTAR TABEL ................................................................................... . ix DAFTAR GAMBAR............................................................................... . xi DAFTAR LAMPIRAN........................................................................... . xii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................. 1 B. Rumusan Masalah............................................................ 3 C. Tujuan Penelitian ............................................................. 3 D. Manfaat Penelitian ............................................................ 4 E. Keaslian Penelitian……………………………………….. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kaki Diabetes.................................................................... 7 B. Peranan Leukosit Pada Kaki Diabetes .............................. 13 BAB III LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS A. Landasan Teori.................................................................. 19
  • 9. ix Universitas Lambung Mangkurat B. Hipotesis............................................................................ 23 BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian........................................................ 24 B. Populasi Sampel dan Jumlah Sampel................................ 24 C. Instrumen Penelitian.......................................................... 26 D. Variabel Penelitian............................................................ 26 E. Definisi Operasional.......................................................... 27 F. Prosedur Penelitian............................................................ 27 G. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data ..................... 30 H. Cara Analisis Data............................................................. 30 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Data .............................................................. 32 B. Korelasi Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes..................................................................... 36 BAB VI PENUTUP A. Simpulan ............................................................................. 41 B. Saran.................................................................................... 42 DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 43 LAMPIRAN ........................................................................................... 47
  • 10. x Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR TABEL Tabel Halaman 1.1 Keaslian Penelitian Hubungan Rasio Neutrofil-Limfosit Terhadap Derajat keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Derajat Keparahan Wagner.................................................................................................... 5 2.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit ....... 10 4.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit....... 26 5.1 Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin.............................................................................................31 5.2 Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ............................................................................................35 5.3 Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin.............................................................................................37 5.4 Analisis korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. .......39
  • 11. xi Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 2.1 Ulkus Pada Penderita Kaki diabetes................................................ 11 2.2 Neutrofil Batang dan Neutrofil Bersegmen .................................... 14 2.3 Sebuah Normoblast Polikromafilik dan dua Limfosit Matur.......... 15 3.1 Skema Kerangka Teori Hubungan rasio neutrophil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes....................................................... 21 3.2 Skema Kerangka Konsep Penelitian Hubungan rasio neutrophil- limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetik............................. 22 4.1 Skema Alur Penelitian Hubungan rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan derajat kaki diabetes.. .................................................... 28 5.1 Distribusi Pasien Kaki Diabetes Berdasarkan Usia di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ......................................... 32 5.2 Distribusi Derajat Kaki Diabetes dengan Klasifikasi Wagner Meggit Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. 34 5.3 Distribusi Rasio Neutrofil-Limfosit Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin ......................................... 36 5.4 Distribusi Rasio Neutrofil Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin............................................................................. 38
  • 12. xii Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Halaman 1. Surat Ethical Clearance .................................................................... 48 2. Surat Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian.................................... 49 3. Lembar Pengisian Data Dasar Kaki Diabetes.................................... 50 4. Tabulasi Data Penelitian..................................................................... 53 5. Dokumentasi Penelitian...................................................................... 55
  • 13. 1 Universitas Lambung Mangkurat BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes mellitus (DM) adalah kondisi kronis dimana kadar glukosa dalam darah meningkat yang disebabkan oleh ketidakmampuan tubuh membuat hormon insulin yang cukup atau ketidakmampuan tubuh menggunakan insulin secara efektif. DM diklasifikasikan menjadi 3 yaitu diabetes tipe 1, diabetes tipe 2 dan gestational diabetes. Pada DM yang sudah lama diderita atau kondisi yang tidak terkontrol akan mengalami beberapa komplikasi, salah satu diantaranya berupa diabetic ulcer foot (Penyakit kaki diabetes), diabetic ulcer foot ini merupakan lesi jaringan dalam pada kaki yang berhubungan erat dengan kelainan neurologis dan penyakit pembuluh darah perifer (PVD). Diseluruh dunia prevalensi orang dengan komplikasi diabetic ulcer foot ini adalah sebesar 6.4%, dimana laki laki lebih banyak dibandingkan wanita dan pada diabetes tipe 2 jauh lebih sering daripada di orang yang terkena diabetes tipe 1. 1 Penyakit kaki diabetes merupakan gabungan dari faktor-faktor yang disebabkan oleh diabetes yaitu neuropati perifer, penyakit vaskular perifer, deformitas kaki, insufisiensi arteri, trauma, dan ketidakmampuan tubuh untuk melawan infeksi. Neuropati menyebabkan ketidakmampuan merasakan sensasi, gerakan dan beberapa aspek kesehatan tegantung dari saraf yang terkena. Penyebab utama dari kaki diabetes ada 2 yaitu neuropati perifer dan penyakit vaskular perifer, penyakit vaskular perifer ini merupakan penyebab kemunculan kaki diabetes
  • 14. 2 Universitas Lambung Mangkurat sebesar 50% dari kasus kaki diabetes.2 Infeksi kaki merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dengan diabetes yang memiliki resiko morbiditas lebih tinggi. Kemunculan dari infeksi ini sebagian besar dikarenakan oleh neuropati perifer yang terjadi pada penderita diabetes. Neuropati perifer dapat menyebabkan trauma seperti abrasi, radang dan benda asing yang tidak disadari oleh penderita, selain itu neuropati perifer dapat menyebabkan deformitas kaki yang karena dua hal tersebut kulit penderita menjadi rentan terinfeksi oleh bakteri patogen. Infeksi kaki pada penderita kaki diabetes diperparah juga dengan terganggunya sistem imun tubuh yang disebabkan oleh mekanisme dari diabetes sendiri, infeksi ini awalnya hanya akan berada pada superfisial dan akan menyebar ke jaringan yang lebih dalam3 . Rasio neutrofil limfosit ini sering dihubungkan dengan inflamasi tubuh yang kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, infark miokard, coronary artery disease, sindrom metabolik, obesitas, hiperlipidemia merokok, dan gaya hidup lainnya. Meskipun terdapat biomarker lain yang spesifik, akan tetapi seringkali biomarker tersebut mahal atau banyak menggunakan waktu sedangkan rasio neutrofil limfosit ini dapat dengan mudah dan murah dilakukan.4,5 Rasio ini didapat dengan cara membagikan jumlah neutrofil absolut dan jumlah limfosit absolut. Rasio neutrofil dan limfosit ini dapat digunakan sebagai faktor prediktor independen untuk keparahan dari infeksi, yang pada saat rasio neutrofil limfosit meninggi maka semakin besar juga keparahan dari infeksinya sendiri, selain itu juga kemungkinan terjadi komplikasi seperti sepsis dan gangren juga meningkat. Rasio neutrofil limfosit ini sendiri dapat juga digunakan sebagai
  • 15. 3 Universitas Lambung Mangkurat faktor prediktor morbiditas serta mortalitas untuk gangren, yang merupakan manifestasi lanjut dari kaki diabetes. Rasio neutrofil dan limfosit ini merupakan marker pemeriksaan laboratorium yang murah dan mudah tersedia serta mudah dihitung .6,7,8,9,10 Masih belum ada penelitian yang meneliti keterkaitan antara rasio neutrofil limfosit dengan derajat keparahan pada pasien kaki diabetik baik diluar maupun untuk populasi di Indonesia. Penelitian yang ada adalah penelitian yang mencari tahu korelasi antara rasio neutrofil limfosit dengan pasien diabetes yang mengalami kaki diabetik atau membandingkan rasio neutrofil limfosit dengan komplikasi diabetes lainnya. Rasio neutrofil limfosit tersebut dengan demikian diharapkan dikemudian hari dapat dikembangkan sebagai biomarker prognostik untuk pasien diabetes yang mengalami komplikasi kaki diabetes. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, rumusan masalah yang akan diteliti adalah: Apakah terdapat korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat wagner. C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum: Mengetahui adanya korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes dengan menggunakan derajat Wagner.
  • 16. 4 Universitas Lambung Mangkurat Tujuan khusus: 1. Mengetahui rasio neutrofil-limfosit penderita kaki diabetes di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin 2. Mengetahui derajat keparahan kaki diabetes pada pasien DM tipe 2 di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin 3. Menganalisis korelasi rasio neutrofil limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes di Poli Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Memberi bukti ilmiah terdapat korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan derajat keparahan manifestasi kaki diabetes pada kasus-kasus kaki diabetes di Indonesia. 2. Manfaat praktis Memberikan masukan berdasarkan bukti ilmiah kemungkinan adanya korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan keparahan manifestasi penyakit kaki diabetes yang merupakan faktor penanda inflamasi kronis, yang diharapkan dapat membantu menentukan tingkat keparahan dari kaki diabetes dan dapat dipergunakan sebagai pertimbangan oleh klinisi untuk melanjutkan terapi atau mengganti terapi lainnya sehingga penatalaksaan pada kasus penyakit kaki diabetes menjadi lebih baik 3. Bagi penelitian selanjutnya : Memberi informasi mengenai adanya korelasi antara rasio neutrofil dan limfosit dengan keparahan manifestasi kaki diabetes, sehingga dapat
  • 17. 5 Universitas Lambung Mangkurat menjadi dasar penelitian untuk menambah dan meningkatkan pengetahuan dalam pengembangan ilmu sehingga dapat diaplikasikan dalam bidang kesehatan khususnya untuk membantu melihat faktor risiko dengan menggunakan rasio neutrofil dan limfosit mengembangkan penelitian lebih lanjut. E. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Korelasi Rasio Neutrofil-Limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Derajat Keparahan Wagner No. Nama Peneliti (Tahun) Judul Penelitian Persamaan Perbedaan 1 2 Cüneyt Kahraman, Nilufe K Kahraman, et al (2014) Nasibeh Vatankhah, Younes Jahangiri, et al. (2016) Neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer Predictive value of neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetic wound healing Pengukuran rasio neutrofil- limfosit pada pasien diabetes dengan pertimbangan kaki diabetes Pengukuran rasio neutrofil- limfosit pada pasien diabetes Populasi yang digunakan penderita DM yang menderita kaki diabetes dan penderita DM tanpa menderita kaki diabetes Tempat penelitian dilakukan di Kutahya, Turkey Penelitian dilakukan pada tahun 2014 Populasi yang digunakna adalah pasien penderita DM Target penelitian ditujukan untuk melihat rasio neutrofil limfosit sebagai faktor prediktif dari penyembuhan luka pada penderita DM Tempat penelitian dilaksanakan di Portland Dilakukan pada tahun 2011 – 2014
  • 18. 6 Universitas Lambung Mangkurat 3 Tingting Xu, Zihua Weng, Chu Pei, Siyuan Yu, et al (2017) The relationship between neutrophil-to- lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus Mengetahui korelasi rasio neutrofil dan limfosit terhadap pasien diabetes Tempat penelitian di Rumah sakit Zhujiang Guangzhou, China Populasi nya adalah penderita DM tipe 2 Dilaksanakan pada tahun 2017 Penelitian ini berbeda dengan penelitian lainnya dimana penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rasio netrofil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes dengan menggunakan derajat wagner. Pada penelitian ini lokasi yang dilakukan adalah di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin dan dilakuan pada tahun 2019. Penelitian ini menggunakan data primer poliklinik kaki diabetes dan data dari laboratorium pada RSUD Ulin Banjarmasin
  • 19. 7 Universitas Lambung Mangkurat BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kaki Diabetes 1. Definisi Kaki diabetes adalah komplikasi DM yang paling mudah dikenali yang akan memperparah morbiditas pasien dimana pasien yang memiliki kaki diabetes ini mempunyai risiko 2 sampai 4 kali lipat untuk diamputasi, kasus akibat kaki diabetes ini dua per tiga dari total seluruh amputasi non traumatik. Kaki diabetes dapat disebabkan oleh tekanan berulang pada satu area dikaki yang memiliki tekanan vertikal yang tinggi, pada pasien diabetes dengan neuropati perifer yang akan diperparah dengan adanya trauma kaki dan penyakit arteri perifer.2,11,12 2. Epidemiologi Prevalensi Kaki diabetes di dunia berkisar antara 3% sampai dengan 13% dengan rerata persentase prevalensi didunia 6,4%. Prevalensi penderita kaki diabetes di Asia sebesar 5,5%. Prevalensi pada jenis kelamin laki laki didapat lebih banyak dibandingkan pada wanita. Penderita DM tipe 2 lebih sering mengalami kaki diabetes dibandingkan dengan penderita DM tipe 1.1,13 Kaki diabetes sebagian besar disebabkan oleh penyebab multifaktorial yang melibatkan neuropati, penyakit arteri perifer dan penyerta lainnya seperti kadar glukosa yang tidak terkontrol. Kemunculan dari komplikasi kaki diabetes ini dapat pula dikarenakan faktor resiko yang dimiliki penderita seperti usia yang tua, nilai
  • 20. 8 Universitas Lambung Mangkurat BMI yang tinggi, penderita DM yang lama, penderita hipertensi, serta memiliki riwayat merokok 2,12,13,14,15 . 3. Patofisiologi Proses terjadinya kaki diabetes ini dimulai dengan keberadaannya dari DM, yang lebih sering muncul pada DM tipe 2. Diabetes mellitus menjadi kaki diabetes ini disebabkan oleh beberapa manifestasi dari DM yaitu adanya neuropati dan juga adanya dari penyakit arteri perifer. Neuropati dapat disebabkan dari neuropati motorik, neuropati sensorik dan neuropati sensoriknya. Neuropati motorik menyebabkan deformitas dari kaki itu sendiri yang disebabkan oleh kerusakan saraf dari beberapa ototnya yang membuat ketidakseimbangan tarikan otot yang membuat terjadinya deformitas tersebut. Deformitas ini membuat peningkatan tekanan oleh tubuh pada suatu titik tertentu yang membuat proses terbentuknya kalus lebih cepat neuropati motorik ini juga dapat menimbulkan kesulitan tubuh untuk melakukan koordinasi pergerakan kaki yang menambah ketidakseimbangan tekanan oleh tubuh pada kaki. Neuropati sensorik menyebabkan ketidaksadaran dari penderita diabetes pada adanya trauma pada kakinya yang berulang. Neuropati autonom membuat kulit pada kaki semakin kering yang disebabkan oleh berkurangnya pengeluaran keringat oleh tubuh, keringnya kaki ini membuat kulit yang ada akan lebih mudah terjadi trauma.2,11 Penyakit arteri perifer merupakan aterosklerosis oklusif, yang sering disebabkan oleh adanya DM. Keberadaan DM ini menyebabkan penebalan dari membran dasar dari kapiler dan pengerasan dari adanya dinding arteri dan proliferasi endotel, yang menyebabkan aterosklerosis. aterosklerosis ini akan
  • 21. 9 Universitas Lambung Mangkurat menutup arteri yang berukuran besar dan sedang termasuk pada area kaki. Penutupan arteri ini menyebabkan terjadinya iskemik akut atau kronis yang dapat membuat terjadinya ulkus. Kekurangan dari suplai dari darah karena aterosklerosis ini juga membuat proses penyembuhan dari luka berkurang sehingga akan memperparah dari proses terjadinya kaki diabetes2 . Proses penyembuhan luka ada 4 yaitu bleeding, inflamasi, proliferasi, dan remodeling. Ketika proses bleeding tubuh akan berusaha melukan hemostasis dengan cara penutupan dari luka itu sendiri, hal ini meliputi vasokonstriksi, agregasi dari platelet dan aktivasi kaskade pembekuan dan komplemen- komplemen. Pada stadium inflamasi terdapat inflamasi awal dan stadium inflamasi akhir, pada inflamasi awal ditandai dengna kemotaksis dari sel imun untuk mensekresikan beberapa molekul dan membuang bakteri, debris dan jaringan yang tidak berfungsi. Pada 24 jam pertama neutrofil akan bekerja pada melewati fibrin dan akan dieliminasi dengan apoptosis atau dengan fagositosis oleh makrofag. Pada stadium inflamasi akhir, setelah 48-72 jam monosit akan datang ke jaringan, dan berdiferensiasi menjadi makrofag yang akan dominan pada stadium ini. Setelah 72 jam limfosit akan datang untuk meregulasi dari lingkungan luka16 . Proliferasi dapat di bedakan dengan kemunculan dari jaringan granulasi, angiogenesis, deposisi kolagen, serta re-epitelisasi, stadium ini muncul 2-10 hari setelah trauma. Fibroblas akan datang bersama sel endotel, fibroblas disini akan mempertahankan kolagen dan komponen lainnya yang merupakan matriks ekstraselular. Hal ini dipicu oleh aktivitas dari makrofag dan hipoksia jaringan. Stadium remodeling merupakan stadium akhir dari penyembuhan luka, yang
  • 22. 10 Universitas Lambung Mangkurat dimulai 2-3 minggu setelah trauma dan berjalan selama 1 tahun atau lebih, pada fase ini dapat dilihat pengurangan dari proliferasi dan inflamasi, stadium ini terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi16 . Infeksi pada Kaki diabetes terjadi terutama oleh karena adanya kemunculan dari trauma dan deformitas kaki yang disebabkan oleh neuropati sebagai salah satu penyebab kaki diabetes. Adanya trauma dan deformitas kaki ini diikuti dengan rusaknya kulit sehingga infeksi lebih mudah terjadi, selain itu kemunculan infeksi ini diperparah dengan adanya gangguan pertahanan tubuh akibat dari hiperglikemia sendiri3 . 4. Klasifikasi Salah satu klasifikasi kaki diabetes yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Wagner-Meggit, dimana klasifikasi ini awalnya digunakan untuk kaki dengan gangguan vaskularisasi, klasifikasi Wagner-Meggit digunakan sejak 25 tahun. Klasifikasi ini terdapat 6 tingkat yang melihat kedalaman ulkus, ada atau tidaknya gangren, dan tingkat nekrosis jaringan. Meskipun klasifikasi ini paling sering digunakan, klasifikasi ini tidak memperhitungkan adanya iskemi, infeksi ataupun faktor komorbid lainnya.2 Tabel. 2.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit2 Grade Foot Lesion 0 Tanpa ulkus 1 Ulkus superfisial 2 Ulkus dalam sampai dengan tendon dan jaringan sendi 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, dan sepsis sendi 4 Gangren lokal pada tumit 5 Gangren pada seluruh kaki
  • 23. 11 Universitas Lambung Mangkurat 5. Gambaran klinis Manifestasi klinik yang dapat muncul oleh karena kaki diabetes adalah: a. Ulkus Ulkus merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada kaki diabetes, lokasi kaki ini terdapat pada daerah dengan tekanan paling banyak pada kaki, dan pada ulkus ini biasanya dikelilingi oleh jaringan hiperkeratin yang disebabkan juga oleh tekanan dari beban tubuh.18 Gambar 2.1 Ulkus Pada Penderita Kaki diabetes14 b. Neuropati Neuropati ini merupakan kerusakan fungsi dari saraf perifer pada pasien DM. Neuropati ini biasanya dikatakan sebagai rasa kebas, terbakar, tersetrum, peningkatan sensasi nyeri (hyperalgesia) atau bahkan munculnya sensasi nyeri tanpa disertai rangsangan nyeri (allodynia), akan tetapi sebagian besar pasien bisa asimtomatik dan bahkan tidak sadar akan keberadaan neuropati. Neuropati ini
  • 24. 12 Universitas Lambung Mangkurat sering mengenai saraf sensoris, namun terkadang juga mengenai saraf motorik yang akan membuat inervasi ke ototnya berkurang atau hilang. Pada awal hanya dimulai dengan kelemahan otot kaki ringan pada ekstensor jari kaki, namun seiring dengan berjalannya penyakit kelemahan otot akan lebih tersebar sampai ke tangan dan kaki. Neuropati saraf motorik ini juga dapat menyebabkan timbulnya deformitas kaki yang dikarenakan oleh adanya ketidaksetaraan dari kematian saraf di kaki.14 6. Diagnosis Diagnosis kaki diabetes dapat ditemukan dengan melakukan pemeriksaan fisik dengan lengkap. Pertama tama kita lihat dari faktor yang mungkin menjadi faktor predisposisi dari kaki diabetes seperti riwayat dari ulkus atau amputasi terdahulu, selain itu bisa dilihat dari kontrol kadar glukosa darah pasien, apabila tidak terkontrol baik maka akan meningkatkan kemungkinan terjadinya dari kaki diabetes ini. Selanjutnya kita lihat apakah adanya tanda tanda dari infeksi yang dapat terjadi pada kaki diabetes yaitu dari suhu tubuh, laju nafas, dan laju nadi. Setelah itu akan dilakukan pemeriksaan kaki untuk melihat adanya ulkus atau gangren pada kaki penderita, selain itu dilihat apa ada lesi yang disebabkan oleh jamur, retakan atau fisura kulit, kalus, dan deformitas dari kaki. Perabaan suhu pada telapak kaki dengan punggung tangan kita juga dapat dilakukan untuk melihat terdapatnya iskemia dari kaki tersebut, apabila didapatkan iskemia telapak kaki akan terasa dingin, atau dapat dirasakan adanya peningkatan suhu yang disebabkan kebengkakan yang disebabkan oleh karena charcot foot atau selulitis.17
  • 25. 13 Universitas Lambung Mangkurat B. Peranan Leukosit Pada Kaki Diabetes 1. Leukosit Fungsi utama dari leukosit adalah untuk melawan dari infeksi dan merespon terhadap adanya benda asing. Leukosit yang dapat mudah diidentifikasi dalam pemeriksaan darah sederhana ada 5 jenis yaitu neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil dan basofil. Neutrofil dan limfosit sendiri berjumlah 75-90% dari leukosit. Pada infeksi kronik terdapat inflamasi yang terus menerus terjadi yang ditandai dengan keberadaan dari neutrofil sendiri dan akan diikuti dengan rendahnya nilai limfosit oleh karena pathway sistem imun yang tidak berjalan dengan sempurna 16,19 . 2. Neutrofil Granulosit matur (termasuk neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan monosit matur dibentuk dari sel sel progenitor yang sama pada sistem hematopoesis sejumlah neutrofil batang dan segemen terkumpul pada sumsum tulang tersimpan sebagai kompartemen cadangan peningkatan granulopoesis dapat terjadi pada keadaan infeksi. Infeksi dapat meningkat stimulus pada sel sel stroma sehingga memproduksi growth factor yang berlebih dari biasanya14 , jumlah normal dari neutrofil absolut yang didapat dalam pemeriksaan darah rutin sekitar 55-70% untuk pasien dewasa dengan jumlah absolutnya 2500-8000 /mm3 .16 Peningkatan permeabilitas vaskuler sekresi prostaglandin lokal dan adanya molekul kemotaktik seperti faktor komplemen, atau produk dari bakteri akan menyebabkan migrasi neutrofil. Kadar neutrofil memuncak pada tahap inflamasi awal sekitar 24-48 jam pertama dari inflamasi. Tugas utama dari neutrofil sendiri
  • 26. 14 Universitas Lambung Mangkurat adalah fagositosis dari bakteri dan debris jaringan. Neutrofil juga merupakan salah satu sumber sitokin pada tahap inflamasi awal16,20 . Gambar 2.2 Neutrofil Batang dan Neutrofil Bersegmen21 3. Limfosit Limfopoiesis terjadi pada dua organ, yaitu kelenjar timus dan sumsum tulang. Kelenjar timus membentuk limfosit yang berperan dalam respon imnologik seluler, sedangkan sumsum tulang akan membentuk limfosit B yang berperan dalam imunologi humoral (membentuk imunoglobulin atau antibodi)20 . Limfosit merupakan sel inflamasi yang datang ke tempat luka setelah 72 jam setelah cedera. Kadar limfosit memuncak pada 1 minggu setelah cedera dan memberikan fase transisi dari tahap inflamasi akhir menjadi tahap proliferasi. Limfosit penting dalam meregulasi lingkungan pada luka dengan memproduksi kolagen remodeling15 . Jumlah normal limfosit dalam pemeriksaan darah rutin adalah 20-40%, sedangkan jumlah absolutnya adalah 1000-4000/ mm3 .19
  • 27. 15 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 2.3 Sebuah Normoblast Polikromafilik dan dua Limfosit Matur21 4. Rasio neutrofil limfosit Rasio neutrofil-limfosit merupakan salah satu marker dari inflamasi dimana rasio neutrofil-limfosit ini menunjukkan perbandingan antara respons imun bawaan (neutrofil) dan sistem imun adaptif (limfosit). Cara pengukuran dari rasio neutrofil limfosit ini adalah dengan membagikan jumlah neutrofil absolut kepada jumlah limfosit absolut yang didapat dari tes darah rutin. Rasio neutrofil-limfosit ini dihubungkan dengan faktor prediktor lain seperti sitokin. Rasio neutrofil limfosit ini juga dapat menunjukkan kerusakan dan disfungsi dari endotelial sebagai akibat dari aktifitas neutropilik yang lebih tinggi19 . 𝑁𝐿𝑅 = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑁𝑒𝑢𝑡𝑟𝑜𝑓𝑖𝑙 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝑖𝑚𝑓𝑜𝑠𝑖𝑡 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡 Data yang diperoleh oleh sebuah studi yang dilakukan di Amerika oleh Basen Azab, et al tahun 2014 dikatakan bahwa rata-rata rasio neutrofil limfosit dari 9427 subjek sebesar 2,16, pada studi lain oleh Patrice Forget, et al dalam penelitiannya didapatkan rentang rasio netrofil limfosit pada orang sehat adalah 0,78 – 3,53 dengan reratanya 1,65, sedangkan pada studi oleh Mazhar Hussain, et
  • 28. 16 Universitas Lambung Mangkurat al yang melihat rasio neutrofil limfosit pada pasien diabetes disebutkan pada penderita diabetes yang terkontrol baik memiliki nilai rasio neutrofil limfositnya sebesar 2,0, yang kurang terkontrol 2,7 dan yang memiliki kontrol sangat buruk memiliki nilai 4,3.5,22,23,24,25 5. Rasio Neutrofil limfosit terhadap infeksi Rasio neutrofil-limfosit pada orang yang terkena infeksi lebih tinggi dibandingkan pada orang yang tidak terkena infeksi peningkatan ini dapat dihubungkan dengan lama infeksi, penyebab infeksi, dan keparahan dari infeksi itu sendiri. Hubungan neutrofil limfosit pada waktu infeksinya diakibatkan oleh karena meningginya dari jumlah neutrofil pada 24-72 jam pertama infeksi yang setelah 72 jam limfosit akan meningkat sehingga pada awal infeksi akan ditemukan peningkatan rasio neutrofil limfosit dan penurunan rasio neutrofil-limfosit setelah 72 jam7,16,26, . Rasio neutrofil-limfosit pada penderita yang terinfeksi oleh bakteri akan lebih tinggi dibandingkan pada penderita yang terinfeksi oleh virus ataupun fungus. Hubungan rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan dari infeksi sendiri akan meningkat dengan keparahan dari infeksinya yang pada infeksi lokal rasio neutrofil-limfosit akan lebih rendah dibandingkan pada sepsis dan sepsis yang berat, sepsis yang berat juga akan lebih tinggi rasio neutrofil limfositnya dibandingkan dengan sepsis7,10 .
  • 29. 17 Universitas Lambung Mangkurat 6. Hubungan Rasio Neutrofil-Limfosit dengan Kaki diabetes Peningkatan rasio neutrofil limfosit merupakan salah satu prediktor untuk keparahan dari infeksi tersebut, penderita kaki diabetes lebih rentan terkena infeksi ini sendiri oleh karena neuropati dan gangguan sistem imun yang disebabkan oleh perjalanan penyakit diabetes. Infeksi pada penderita kaki diabetes akan menjadi infeksi yang lebih parah dan akan didapat kenaikan neutrofil limfosit itu sendiri, terutama ketika infeksi tersebut berkomplikasi lebih lanjut menjadi gangren, yang jumlah rasio neutrofil-limfosit ini akan meningkat dibanding pada infeksi lokal saja, dan rasio neutrofil-limfosit ini dapat menjadi prediktor untuk prognosis mortalitas dan morbiditas dari gangren tersebut8 . Selain dari infeksi hubungan rasio neutrofil-limfosit ini terhadap kaki diabetes juga ada pada keberadaan dari inflamasi kronis dari perjalanan penyakit kaki diabetes itu sendiri. Inflamasi kronis akan meningkatkan jumlah neutrofil absolut dalam darah yang disebabkan oleh inflamasi itu sendiri dan selama inflamasi itu ada neutrofil akan terus bermigrasi ke sel yang mengalami inflamasi sehingga fagosit yang bertugas dalam membersihkan dari neutrofil yang telah mengalamai apoptosis setelah umur neutrofil yang singkat tidak akan mampu lagi untuk membersihkan neutrofil itu secara menyeluruh. Oleh karena itu angka neutrofil akan meningkat, yang menyebabkan pada pemeriksaan darah akan dilihat peningkatan dari neutrofil itu sendiri, selain dari peningkatan tersebut neutrofil yang telah mengalami inflamasi dan tidak dapat dibersihkan oleh makrofag akan memicu inflamasi itu sendiri. Sedangkan, untuk limfosit sendiri dapat menurun oleh karena adanya redistribusi dan marginasi dari limfosit itu sendiri didalam sistem
  • 30. 18 Universitas Lambung Mangkurat limfatik dan penurunan dari kadar limfosit juga menunjukkan keberadaan dari apoptosis sel yang bertambah, kedua hal tersebut membuat keadaan dari limfosit sendiri yang dapat mempresentasikan keadaan dari penurunan dari sistem imun tubuh 27,28 .
  • 31. 19 Universitas Lambung Mangkurat BAB III LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS A. Landasan Teori Patofisiologi dari ulkus kaki diabetes melibatkan beberapa system, diantaranya adalah system neuropati, vaskuler dan system imun, dimana ketiganya berhubungan dengan status hiperglikemia pada pasien diabetes mellitus2,18 . Hiperglikemia akan menyebabkan terjadi stress oksidatif pada sel saraf dan vaskular yang akan menyebabkan terjadinya neuropati dan aterosklerosis. Disfungsi saraf sebagai akibat adanya glikosilasi dari sel protein saraf yang menyertai neuropati akan menyebabkan terjadinya iskemia. Perubahan seluler ini akan menyebabkan manifestasi pada komponen motorik, otonomik, dan sensorik dari saraf pasien ulkus kaki2,11 . Kerusakan dari saraf motorik dari otot kaki menyebabkan ketidakseimbangan dari fleksor dan ekstensor, deformitas anatomi dan ulserasi pada kulit. Kerusakan pada saraf otonomi menyebabkan gangguan pada fungsi kelenjar keringat yang mengakibatkan penurunan kemampuan pelembaban kulit, sehingga mengakibatkan adanya epidermal crack dan kulit pecah. Pada akhirnya karena adanya gangguan sensorik perifer, pasien tidak dapat merasakan rasa nyeri. Untuk perbaikan ulkus kaki diabetes dibutuhkan aliran darah yang baik serta kulit yang baik, dan karena adanya gangguan suplai darah maka akan berkembang menjadi ulkus kronis2,11,12 . Perubahan vaskuler yang menyebabkan ulkus kaki diabetes berhubungan dengan hiperglikemia yang mengakibatkan perubahan pada arteria perifer pada
  • 32. 20 Universitas Lambung Mangkurat kaki. Disfungsi sel endothelial menyebabkan penurunan pada vasodilator. Sebagai hasilnya adalah terjadinya vasokonstriksi serta hiperkoagulasi plasma pada arteri perifer yang mengakibatkan iskemia dan meningkatkan risiko ulserasi2,11 . Hiperglikemi menyebabkan ketergangguan dari penyembuhan luka yang disebabkan oleh karena sirkulasi darah yang menurun, ketergangguan dari leukosit sendiri untuk melawan infeksi dan membantu proses penyembuhan luka, serta neuropati sendiri yang menyebabkan luka berulang. Proses penyembuhan luka ada 4 yaitu bleeding, inflamasi, proliferasi, dan remodeling16,29 . Hiperglikemia merupakan salah satu faktor utama dari penyebab infeksi pada penderita DM hal ini disebabkan karena fungsi dari neutrofil untuk kemotaktik, fagositik dan aktivitas mikrobisida neutrofil terganggu oleh karena defek yang disebabkan hiperglikemi ini. Monosit dan makrofag pada pasien DM terdapat gangguan dalam kapasitas fagositiknya. Sel dendrik pada penderita DM juga mengalami kehilangannya kemampuan untuk bermigrasi ke kelenjar getah bening yang mengganggu respon imun humoral dan seluler, hal ini disertai juga trauma berulang oleh karena neuropati dan deformitas kaki yang menyebabkan adanya abrasi yang memudahkan masuknya infeksi, selain dari abrasi keberadaan ulkus sendiri mempermudah dari munculnya infeksi itu sendiri3,30 . Rasio neutrofil limfosit pada orang memiliki infeksi akan meningkat yang disebabkan oleh interaksi infeksi bakteri dengan leukositosis neutrofil serta interaksi infeksi virus dengan limfositosis. Rasio neutrofil limfosit juga akan tetap naik karena adanya infeksi yang berlangsung sehingga akan memicu inflamasi yang diikuti kenaikan neutrofil, sedangkan akan terjadi penurunan dari limfosit sendiri
  • 33. 21 Universitas Lambung Mangkurat dikarenakan oleh tidak adekuatnya regulasi sistem imun dan perjalanan sistem imun yang tidak berlanjut. semakin parah infeksi yang terjadi akan meningkat pula rasio neutrofil-limfosit ini7 . Berdasarkan landasan teori di atas, maka dibuat skema bagan kerangka teori dan kerangka konsep seperti Gambar 3.1 dan Gambar 3.2. Pada penelitian ini memilih rasio neutrofil limfosit yang mungkin berhubungan terhadap beratnya manifestasi ulkus kaki diabetes baik secara langsung maupun secara tidak langsung karena adanya inflamasi yang diakibatkan gangguan apoptosis dari neutrofil dan limfosit. Rasio neutrofil limfosit didapat dengan membagi jumlah absolut hitung neutrofil terhadap jumlah absolut hitung limfosit. Pemeriksaan hitung jumlah neutrofil dan limfosit dilakukan dengan melakukan pemeriksaan darah tepi menggunakan alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer, sedangkan tingkat keparahan ulkus kaki diabetes didasarkan klasiifikasi Wagner.
  • 34. 22 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 3.1 Skema Kerangka Teori Korelasi Rasio Neutrofil Limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Infeksi Akut Kronis Neutrofil Limfosit Rasio Neutrofil Limfosit Wagner-Meggit Grade 1 (Ulkus superfisial) Wagner-Meggit Grade 2 (Ulkus dalam) Wagner-Meggit Grade 3 (Ulkus dalam dengan abses) Wagner-Meggit Grade 4 (Gangren lokal pada sebagian kaki) Wagner-Meggit Grade 5 (Gangren di seluruh bagian kaki) Hiperglikemi Sistem Imun Seluler dan Adaptif yang Terganggu Gangguan proses Wound Healing (Fase Bleeding, Proliferasi Inflamasi, dan Remodeling). Waktu penyembuhan yang lebih lama Infeksi Lebih Berat Kaki Diabetes Komplikasi Makrovaskular dan Mikrovaskular Neuropati, Aterosklerosis, Deformatas kaki, Iskemia Inflamasi kronis
  • 35. 23 Universitas Lambung Mangkurat Keterangan : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti Gambar 3.2. Skema Kerangka Konsep Penelitian Korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetik B. Hipotesis Berdasarkan landasan teori di atas, maka disusun hipotesis: Terdapat korelasi positif antara rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit Hiperglikemia Peripheral Arterial Disease Faktor Metabolik LDL Disfungsi Endotel Faktor Imunitas Hba1c Ulkus Kaki D i Ratio Neutrofil- Limfosit Chronic Inflammation Iskemia Lama Terjadi Ulkus Kaki Diabetes Variabel Pengganggu Variabel Terikat Variabel Bebas
  • 36. 24 Universitas Lambung Mangkurat BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Desain penelitian observatif analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data secara prospektif untuk mengetahui keadaan pasien dengan kaki diabetes di Poli kaki diabetes RSUD Ulin dan pemeriksaan darah sebagai data penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara rasio neutrofil limfosit terhadap keparahan ulkus kaki diabetes berdasarkan kriteria Wagner. B. Populasi Sampel dan Jumlah Sampel Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien yang sudah terdiagnosis kaki diabetes yang berada di Poli Kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Subjek penelitian adalah bagian dari populasi yang menjadi objek penelitian yang dianggap mewakili seluruh populasi. Sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan kriteria inklusi dan ekslusi. a) Kriteria inklusi : 1. Pasien kaki diabetes yang berada dalam masa perawatan di poli kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. 2. Bersedia untuk dijadikan objek penelitian dan menandatangani informed consent
  • 37. 25 Universitas Lambung Mangkurat 3. Pasien dengan usia 20-60 tahun31 b) Kriteria Eksklusi: 1. Pasien kaki diabetes yang terdiagnosis semua jenis keganasan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat medis. 2. Pasien kaki diabetes yang sedang dan pernah menjalani kemoterapi. 3. Pasien kaki diabetes dengan kelainan sumsum tulang. 4. Pasien kaki diabetes dengan riwayat perokok atau sedang merokok >1 batang rokok perhari selama 1 tahun31,32 . Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik non probability sampling yaitu purposive sampling. Besar sampel dihitung dengan rumus analitik komparatif kategorikal tidak berpasangan menurut sebagai berikut : n = (Zα + Zβ) 2 + 3 0,5 ln ( 1 + r) ( 1 – r) Catatan : n = besar sampel Zα = kesalahan tipe I sebesar 5% = 1,64 Zβ = kesalahan tipe II sebesar 10% =1,28 r = koefisien korelasi minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan 0,6733
  • 38. 26 Universitas Lambung Mangkurat Perhitungan besar sampel : n = (1,64 + 1,28) 2 + 3 0,5 ln ( 1 + 0,67) ( 1 – 0,67) = 2,92 2 + 3 0,81 = (3.6)2 + 3 = 15,96 Total sampel minimal = + 16 sampel C. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian ini adalah : 1. Data dasar pasien di poliklinik kaki diabetes 2. Alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer 3. Tabung EDTA dan perlengkapan plebotomy D. Variabel Penelitian 1. Variabel bebas Variabel bebas dalam penelitian ini adalah rasio neutrofil-limfosit 2. Variabel terikat Variabel terikat dalam penelitian ini adalah derajat keparahan kaki diabetes berdasar kriteria Wagner-Meggit
  • 39. 27 Universitas Lambung Mangkurat E. Definisi Operasional 1. Rasio Neutrofil Limfosit Rasio neutrofil limfosit adalah pembagian jumlah absolut hitung neutrofil terhadap jumlah absolut hitung limfosit dengan alat sysmex XN 1000 hematologyanalyzer. Rasio neutrofil limfosit ini digunakan sebagai variabel Bebas yang merupakan data numerik dengan skala data interval. Rasio neutrofil-limfosit menggunakan cut-off 2,11 sesuai dengan penelitian oleh Krishna Adi Wibisana et al34 . 2. Derajat Keparahan Derajat keparahan kaki diabetes yang dipakai disini adalah derajat keparahan berdasarkan Wagner-Meggit dimana terdapat 5 kategori (grade 1 - grade 5) sesuai tingkat dari keparahan kaki diabetes. Derajat keparahan digunakan sebagai variabel terikat yang merupakan data kategorikan dengan skala data ordinal. Tabel 4.1 Klasifikasi Kaki diabetes berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit2 Grade Foot Lesion 1 Ulkus superfisial 2 Ulkus dalam sampai dengan tendon dan jaringan sendi 3 Ulkus dalam dengan abses, osteomyelitis, dan sepsis sendi 4 Gangren lokal pada tumit 5 Gangren pada seluruh kaki F. Prosedur Penelitian Prosedur penelitian (Gambar 4.1) yang akan dilakukan dalam penelitian ini terbagi menjadi 3 tahap, yaitu:
  • 40. 28 Universitas Lambung Mangkurat 1. Persiapan penelitian Peneliti membuat surat izin untuk melakukan studi pendahuluan terlebih dahulu yang ditujukan kepada Kepala Instalasi SMF Penyakit Dalam dan Patologi Klinik RSUD Ulin Banjarmasin. Kemudian peneliti melihat data dan menilai apakah penelitian mampu dilaksanakan atau tidak. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dan surat izin dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat berupa surat ethical clearance. Surat izin tersebut akan diajukan ke RSUD Ulin Banjarmasin sebagai tempat pengambilan sampel penelitian. 2. Pelaksanaan penelitian Peneliti menjelaskan kepada pasien tentang prosedur pelaksanaan penelitian, tujuan dan manfaat dari penelitian. Kemudian pihak terkait akan diminta untuk menandatangani informed consent. Peneliti melakukan pemeriksaan darah yang telah diambil oleh tenaga terlatih di laboratorium Patologi Klinik RSUD Ulin Banjarmasin untuk mengukur hasil darah lengkap, yang setelah itu akan dihitung rasio neutrofil-limfositnya. Hasil kemudian dicatat dan dikumpulkan untuk keperluan analisis data. a. Pengukuran Rasio Neutrofil-limfosit 1. Penjelasan prosedur pemeriksaan darah rutin. 2. Mengambil darah 5-7 ml dari vena. 3. Masukkan darah yang diambil ke tabung EDTA.
  • 41. 29 Universitas Lambung Mangkurat 4. Masukkan tabung EDTA yang berisi darah tersebut ke alat sysmex XN 1000 hematoanalyzer. 5. Dilakukan pembacaan darah oleh alat yang akan keluar hasil bacaan darah, termasuk jumlah absolut neutrofil dan limfosit. 6. Perhitungan rasio neutrofil-limfosit dengan cara membagikan jumlah absolut neutrofil terhadap jumlah absolut limfosit19 . 3. Pelaporan Setelah mendapatkan data primer pasien akan dilakukan analisis data seperti yang terlihat pada gambar 4.1. Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian korelasi rasio neutrofil limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Pemilihan sampel Penerbitan ethical clearance dan perizinan Penjelasan prosedur penelitian dan informed consent Pengumpulan dan Pengolahan Data Studi pendahuluan Analisis Data Kesimpulan Perizinan kepada Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik dan Kepala SMF Penyakit Dalam
  • 42. 30 Universitas Lambung Mangkurat G. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data 1. Pengumpulan Data Data yang telah diperoleh dari hasil laboratorium darah lengkap yang akan dikumpulkan menjadi satu dalam sebuah map, yang akan disimpan dan hanya dapat dilihat oleh peneliti. 2. Pengolahan Data Data yang terkumpul kemudian akan diolah: a. Editing. Pengumpulan dan pemeriksaan data yang diterima yang setelah itu diperiksa apakah jumlah data yang ada sudah sesuai dengan jumlah sampel. b. Coding. Memberikan kode angka pada variabel penelitian untuk memudahkan untuk analisis data. c. Entry data. Kegiatan memasukkan data ke dalam program computer untuk selanjutnya dilakukan pengolahan data. d. Tabulasi data. Merupakan proses mengelompokkan data berdasarkan variabel yang diteliti, disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. e. Analisis. Data dianalisis dengan bantuan komputer dengan program SPSS versi 25 untuk mengetahui korelasi rasio neutrofil limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. H. Cara Analisis Data Pada penelitian ini terdapat dua jenis analisis data yang dilakukan yaitu analisis data deskriptif dan analisis data korelatif dengan variabel bebasnya merupakan data numerik kontinu sedangkan variabel terikat merupakan data kategorik. Analisis data deskriptif dilakukan untuk mengetahui tendensi dan distribusi sentral. Data
  • 43. 31 Universitas Lambung Mangkurat variabel bebas akan dianalisis deskriptif dengan mencari modus, mean, dan median- nya dan variabel terikatnya akan dianalisis deskriptif dengan dicari penyebarannya secara persentase. Pada analisis data korelatif data dianalisis menggunakan program Statistical Product and Service Solution (SPSS) dan akan dilakukan uji Spearman.
  • 44. 32 Universitas Lambung Mangkurat BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Data Penelitian mengenai korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes pada RSUD Ulin Banjarmasin telah dilakukan, menggunakan teknik pengambilan sampel non probability sampling yaitu purposive sampling. Hasil penelitian didapatkan 37 sampel dan sebanyak 9 subjek diiekslusikan dikarenakan memiliki riwayat merokok atau sedang merokok >1 batang rokok perhari selama 1 tahun, sehingga didapatkan 28 subjek yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Karakteristik data pada penelitian ini dapat dilihat di tabel 5.1. Tabel 5.1. Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik (N = 28) Jumlah (n, %) Jenis kelamin Laki – laki 6 (21,4%) Perempuan 22 (78,6%) Usia 36-45 Tahun 6 (21,4%) 46-55 Tahun 15 (53,6%) 56-60 Tahun 7 (25,0%) Rerata Usia ± Simpang Baku 50,67 ± 1,26 Klasifikasi Wagner-Meggit 1 15 (53,5%) 2 8 (28,5%) 3 2 (7,1%) 4 2 (7,1%) 5 1 (3,5%)
  • 45. 33 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.1 Distribusi Pasien Kaki Diabetes Berdasarkan Usia di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Berdasarkan tabel 5.1 dan dari gambar 5.1 diatas dapat dilihat dari jenis kelamin, didapatkan wanita memiliki angka penderita yang lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 21,43% pada laki laki dan 78,57% pada wanita, hal ini sesuai dengan penelitian oleh Tjokorda Gde Dalem Pemayun, et al di RSUD Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia pada tahun 2015 yang didapatkan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak penderita yang berjenis kelamin wanita (59,6%) dibanding pada penderita yang berjenis kelamin laki laki (40,4%), penelitian ini juga diperkuat oleh penelitian lain yang dilakukan di Banjarmasin yaitu penelitian oleh Tria Sefty Maidina pada tahun 2012 di RSUD Ulin Banjarmasin dan didapatkan angka penderita kaki diabetes di RSUD Ulin Banjarmasin pada tahun 2011 berjumlah 1.165 dengan 464 diantaranya adalah laki laki dan 701 adalah wanita, sehingga dapat dikatakan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak penderita yang berjenis kelamin wanita. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Misbah Mehraj et al pada tahun 2018 di Institute of Medical & 4 (14.28%) 14 (50.0%) 4 (14.28%) 2 (7.14%) 1, (3,5%) 3 (10.71%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 36-45 Tahun 46-55 Tahun 56-65 Tahun Laki laki Perempuan
  • 46. 34 Universitas Lambung Mangkurat Health Sciences, Uttarakhand, India yang menyebutkan jumlah penderita kaki diabetes pada laki laki lebih banyak dibandingkan dengan jumlah penderita kaki diabetes yang berjenis kelamin wanita.35,36,37 Pada penelitian ini dapatkan rerata usia pasien kaki diabetes adalah 50,67 ± 1,26 yang sesuai dengan penelitan Dr. misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India dan juga penelitian oleh Anil Gupta, et al pada tahun 2016 di Government Medical College, Jammu, India yang keduanya mengatakan bahwa usia pasien dengan prevalensi kaki diabetes tertinggi adalah pada usia 40-59 tahun. Pasien kaki diabetes di RSUD Ulin Banjarmasin paling muda dengan usia 36 tahun dan usia paling tua yaitu 60 tahun. Pembagian usia pasien kaki diabetes ini menggunakan pembagian oleh DEPKES pada tahun 2009 yaitu masa dewasa awal (26-35 tahun), masa dewasa akhir (36-45 tahun), masa lansia awal (46-55 tahun), dan masa lansia akhir (56-65 tahun) Jumlah penderita kaki diabetes pada penelitian ini paling banyak merupakan pada rentang usia lansia awal yaitu 15 subjek (53,57%) yang diikuti rentang usia lansia akhir yang berjumlah 7 subjek (25%), dan setelahnya adalah rentang usia dewasa akhir yang berjumlah 6 subjek (21,42%). Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Hajieh Shahbazian, et al pada tahun 2013 di Diabetes Research Center, Ahvaz Jundishapur University of Medical Science, Iran yang mengatakan bahwa faktor risiko munculnya dari kaki diabetes adalah dengan usia lebih dari 50 tahun, pada penelitian yang sama juga dikatakan adanya peningkatan risiko terjadinya kaki diabetes bersamaan dengan bertambahnya usia.37,38,39
  • 47. 35 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.2 Distribusi Derajat Kaki Diabetes dengan Klasifikasi Wagner Meggit Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien kaki diabetes di poliklink RSUD Ulin Banjarmasin dalam penelitian ini yang dapat dilihat di Gambar 5.2 menunjukkan jumlah klasifikasi Wagner- Meggit dengan subjek terbanyak adalah derajat Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) dan diikuti dengan derajat Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan derajat Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah pada derajat Wagner-Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Berdasarkan Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India jumlah penderita kaki diabetes terbanyak berdasarkan klasifikasi adalah pada derajat Wagner-Meggit 3, yang diikuti oleh derajat Wagner-Meggit 1 dan setelah itu derajat Wagner-Meggit 2. Jumlah ini dapat disebabkan oleh karena sebagian besar pasien kaki diabetes pada penelitian ini yang diambil merupakan pasien di rumah sakit tipe A dan pasien yang sedang perawatan sehingga terdapat pasien yang telah dirawat beberapa minggu sampai berbulan bulan, sehingga sudah terdapat perbaikan dari derajat kaki diabetes yang diambil. Hasil ini sesuai dengan literature 11 (39.28%) 6 (21.42%) 2 (7.14%) 2 (7.14%) 1 (3.57% 4 (14.28%) 2 (7.14%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Derajat Wagner- Meggit 1 Derajat Wagner- Meggit 2 Derajat Wagner- Meggit 3 Derajat Wagner- Meggit 4 Derajat Wagner- Meggit 5
  • 48. 36 Universitas Lambung Mangkurat review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang dikatakan bahwa edukasi, kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan merupakan hal yang penting dalam perbaikan derajat keparahan kaki diabetes. Berdasarkan penelitian oleh Dewi Nurhanifah pada tahun 2017 di RSUD Ulin Banjarmasin, Indonesia didapat pula jumlah yang mendukung jumlah dari yang diteliti yaitu dengan derajat keparahan wagner terbanyak yaitu derajat wagner 1 (38%) yang diikuti derajat wagner 2 (28%), derajat wagner 4 (18%), derajat wagner 3(16%) dan yang terakhir adalah derajat wagner 5 (2%).37,40,41 B. Korelasi Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Tabel 5.2 Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Gambar 5.3 Distribusi Rasio Neutrofil-Limfosit Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik Jumlah (n) Proporsi (%) Rerata ± SB Median Rasio Neutrofil-limfosit (n=28) <2,11 14 50% 2,96 ± 2,71 2,10 >2,11 14 50% 14, 50% 14, 50% Rasio Neutrofil-limfosit <2,11 >2,11 Mean : 2,96 ± 2,71
  • 49. 37 Universitas Lambung Mangkurat Pada penelitian ini didapatkan rerata rasio neutrofil-limfosit dari 28 subjek penelitian sebesar 2,96 (± 2,71) dengan jumlah subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfositnya kurang dari 2,11 sebanyak 14 orang, dan pada subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 sebanyak 14 orang, kategorisasi ini menggunakan penelitian oleh Krishna Adi Wibisana, et al pada tahun 2018 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia, dengan pertimbangan rasio neutrofil limfosit sebagai faktor prediktor morbiditas dan mortalitas dari penyakit arteri perifer yang merupakan salah satu penyebab kaki diabetes oleh adanya diabetes mellitus34 . Analisis deskriptif dilakukan pada penelitian ini untuk mengetahui distribusi dari rasio neutrofil-limfosit dengan melihat dari mean dan mediannya. Hasil analisis deskriptif rasio neutrofil-limfosit didapatkan dengan mean 2,96 dan median 2,10. Tabel 5.3 Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Derajat Keparahan Berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit Derajat 1 n=15 Derajat 2 n=8 Derajat 3 n=2 Derajat 4 n=2 Derajat 5 n=1 Rasio Neutrofil -Limfosit <2.11 n (%) 10 (66,67%) 3 (37,5%) 1 (50%) 0 0 >2.11 n (%) 5 (33,33%) 5 (62,5%) 1 (50%) 2 (100%) 1 (100%)
  • 50. 38 Universitas Lambung Mangkurat Gambar 5.4 Distribusi Rasio Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Berdasarkan data diatas didapatkan jumlah derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 1 memiliki rasio neutrofil-limfosit <2,11 berjumlah 10 orang (66,67%) yang menunjukkan jumlah ini lebih banyak dibandingkan pada rasio neutrofil-limfosit >2,11 pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 1 yaitu 5 orang (33,33%). Pada pasien dengan derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 2 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit <2,11 berjumlah 3 orang (37,5%) dan yang rasio neutrofil-limfositnya >2,11 berjumlah 5 orang (62,5%). Pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 3 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit <2,11 dan >2,11 masing masing berjumlah 1 orang (50%). Pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 4 didapatkan angka rasio neutrofil-limfosit yang bernilai >2.11 berjumlah 2 orang (100%). Sedangkan, pada derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit 5 terdapat 1 orang (100%) dan angka rasio neutrofilnya >2,11. 0 2 4 6 8 10 12 14 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5
  • 51. 39 Universitas Lambung Mangkurat Tabel 5.4Analisis korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Didapatkan hasil analisis data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat kaki diabetes yang tidak bermakna yaitu P sebesar 0,14 (>0,05) hasil ini berbeda dibandingkan dengan penelitian oleh Cüneyt Kahraman, et al pada tahun 2014 di Çelebi Research and Education Hospital, Kutahya, Turki yang menunjukkan bahwa pada penderita diabetes dibanding pada bukan penderita diabetes angka rasio neutrofil limfosit ini akan menunjukkan peningkatan (P= 0,001) begitu pula pada penelitian oleh Fatih sefil, et al pada tahun 2014 di Medical School of Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey pada penderita diabetes dengan kontrol buruk dan baik menggunakan faktor prediktor berupa HbA1C yang mengatakan angka rasio neutrofil-limfosit ini akan meningkat pada penderita dengan kontrol buruk (P < 0,001). Hal ini tidak sesuai dengan hipotesa peneliti yang berhipotesa bahwa korelasi dari neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes sendiri hal ini dapat dikarenakan oleh penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit yang kurang bisa menilai derajat infeksi pada kaki diabetes, yang mana infeksi ini sendiri bisa mempengaruhi rasio neutrofil-limfosit, hal ini sesuai dengan literatur yang ditulis oleh Are Naess pada tahun 2018 di Haukeland University Hospital, Bergen, Norwegia. Hal lain yang mempengaruhi hasil ini adalah karena sampel yang digunakan merupakan pasien yang sedang menjalani perawatan pada kaki diabetesnya, perawatan ini akan menurunkan dari keparahan Derajat Keparahan Kaki Diabetes Jumlah Rasio Neutrofil Limfosit r P 1 15 3,16 ± 3,49 0,211 0,14 2 8 2,63 ± 1,63 3 2 1,85 ± 1,13 4 2 3,30 ± 1,25 5 1 4,25
  • 52. 40 Universitas Lambung Mangkurat dari infeksi pada kaki diabetes hal ini sesuai dengan literature review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang mengatakan bahwa edukasi, kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan selain menurunkan derajat keparahan dari kaki diabetes juga akan menurunkan dari keparahan infeksinya. Selain dua hal itu ada pada penelitian ini jumlah sampel yang digunakan kurang banyak sehingga korelasi yang ditunjukkan kurang bermakna. 5,7,40,42
  • 53. 41 Universitas Lambung Mangkurat BAB VI PENUTUP A. Simpulan Dari hasil penelitian ini, dapat disimpulkan: 1. Hasil rasio neutrofil-limfosit dari 28 pasien kaki diabetes didapatkan nilai rata-rata 2,96 (± 2,71). 2. Pada 28 pasien Kaki Diabetes yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, distribusi datanya sebanyak 15 pasien dengan derajat Wagner-Meggit I (53,57%), 8 pasien dengan derajat Wagner-Meggit II (28,57%), 2 pasien dengan derajat Wagner-Meggit III (7,14%), 2 pasien dengan derajat Wagner- Meggit IV (7,14%), dan 1 pasien dengan derajat Wagner-Meggit V (3,57%). 3. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan Derajat Keparahan Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin dengan nilai p 0,140 dan nilai r = 0,211 yang berarti tidak adanya hubungan yang bermakna. B. Saran Saran pada penelitian ini adalah: 1. Perlu data pasien kaki diabetes yang lebih lengkap mengenai jenis tindakan atau terapi yang sudah didapat sehingga tidak mempengaruhi hasil penelitian. 2. Penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki dabetes yang lebih bisa melihat keadaan infeksi pada kaki diabetes untuk penilaian rasio neutrofil- limfosit yang lebih tepat.
  • 54. 42 Universitas Lambung Mangkurat 3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan waktu yang lebih panjang dan jumlah sampel yang lebih banyak. 4. Penggunaan faktor prediktor lain untuk melihat keadaan inflamasi kronis pada kaki diabetes sebagai acuan inflamasi yang terjadi pada kaki diabetes penderita. 5. Penelitian selanjutnya dapat menggunakan pasien yang baru terdeteksi kaki diabetes sehingga pasien tersebut belum mendapatkan penanganan sehingga dapat menunjukkan gambaran rasio neutrofil-limfosit yang tidak terganggu oleh penanganan sebelumnya.
  • 55. 43 Universitas Lambung Mangkurat DAFTAR PUSTAKA 1. IDF. (2017). Idf diabetes atlas eight edition. Diakses pada tanggal 5 Desember 2018 dari https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes- atlas/134-idf-diabetes-atlas-8th-edition.html. 2. Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Elsevier. 2015. 193- 197. 3. Mazen S. Diabetic Foot Infection. American Family Physician. 2008. 78 (1): 71-78 4. Balta S, Celik T, Mikhailidis DP, Ozturk C, Demirkol S, Aparci M, et al. The Relation Between Atherosclerosis and the Neutrophil–Lymphocyte Ratio. Department of Cardiology, Eskisehir Military Hospital. 2015. 1-4. 5. Kahraman C, Kahraman N, Yumun G. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer. European Journal of Medical Sciences. 2014. 8-10. 6. Xu T, Weng Z, Pei C, Yu S, Chen Y, Guo W, et al. The relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus. Medicine. 2017. 1-5. 7. Naess A, Nilssen SS, Mo R, Eide GE, Sjursen H. Role of neutrophil to lymphocyte and monocyte to lymphocyte ratios in the diagnosis of bacterial infection in patients with fever. Springer. (2017) 45:299–307. 8. Wetteraurer C, Ebbing J, Halla A, Kuehi R, Erb S, Egli A, et al. A contemporary case series of Fournier’s gangrene at a Swiss tertiary care center—can scoring systems accurately predict mortality and morbidity?. World Journla of Emergency Surgery. 2018 : 13 :25 9. Yardimci S, Ugurlu MU, Coskun M, Attaallah W, Yegen SC. Neutrophil- lymphocyte ratio and mean platelet volume can be a predictor for severity of acute appendicitis. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016. 22 (2): 163-168 10. Gurol G, Ciftci IH, Terzi HA, Atasoy Ar, Ozbek A, Koroglu M. Are There Standardized Cutoff Value for Neutrophil-lymphocyte Ratios in Bacteremia or Sepsis?. The Korean Society for Microbiology and Biotechnology. 2015. 25 (4) : 521-525 11. Armstrong D, Boulton A, Bus A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. The new england journal of medicine. 2018, 2367-2373.
  • 56. 44 Universitas Lambung Mangkurat 12. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, Youssef AM, Subhani SN, Ibrahim HM, et al. (2015) Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 10(5): e0124446. doi:10.1371/journal.pone.0124446. 13. Pengzi Z, Jing L, Yali J, Sunyinyan T, Dalong Z, Yan B. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis, Annals of Medicine, 49:2, 2016, 106-116, DOI: 10.1080/07853890.2016.1231932. 14. Amin N, Doupis J. Diabetic foot disease: From the evaluation of the “foot at risk” to the novel diabetic ulcer treatment modalities. World Journal of Diabetes. 2016. 153-16 15. Mantovani AM, Fregonesi CEPT, Palma M, Ribeiro FE, Fernandes RA, Christofaro DGD. Relationship between amputation and risk factors in individuals with diabetes mellitus: A study with Brazilian patients. Elsevier. 2016. 1-4. 16. Kursad-Turksen, Abrahamse H, Bikle DD, Brandner JM, Branford OA, Bukowska J, et al. Wound Healing Stem Cell Repair and Restorations, Basic and Clinical Aspects. Hoboken: John Wiley & Sons, Inc, 2018. 17. Volmer-Thole, Lobmann M, R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome. International Journal of Molecular Sciences. 2016. 1-11. 18. Mishra S, Chhatbar K, Aditi K, Abha M. Diabetic Foot. Department of Surgery, Bhabha Atomic Research Centre Hospital, Mumbai,India. 2017. 1-6. 19. Pagana KB, Pagana TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. St.Louis : Elsevier, 2006. 20. Zuwanda T, Hematopoesis. Hematologi. Penerbit WIIMI, Edisi I, 2011. 33-36. 21. George TI, Arber DA. Atlas of bone marrow. Springer. 2018 22. Azab B, Camacho-Rivera M, Taioli E. Average Values and Racial Differences of Neutrophil Lymphocyte Ratio among a Nationally Representative Sample of United States Subjects. PLoS ONE 9 (11) : 1-6. 23. Vatankah N, Jahangiri Y, Landry GJ, McLafferty RB, Alkayed NJ, Moneta GL, et al. Predictive value of neutrophil-to-lymphocyte ratio in diabetic wound healing. Society for Vascular Surgery. 1-5. 24. Hussain M, Babar MZM, Akhtar L, Hussain MS. Neutrophil lymphocyte ratio (NLR): A well assessment tool of glycemic control in Type-2 diabetic patients. Pak J Med Sci. 2017;33(6):1366-1370.
  • 57. 45 Universitas Lambung Mangkurat 25. Forget P, Khalifa C, Defour JP, Latinne D, Van Pel MC, De KM. What is the normal value of the neutrophil‑to‑ lymphocyte ratio?. BioMed Central. 2017; 1- 4. 26. Farah R, Khamisy-Farah R. Association of Neutrophil to Lymphocyte Ratio With Presence and Severity of Gastritis Due to Helicobacter pylori Infection. Wiley Online Library. 2014; 28: 219-223. 27. Soehnlein O. Multiple Roles for Neutrophils in Atherosclerosis. American Heart Association. 2012;110:875-888. 28. Bhutta H, Agha R, Wong J, Tang TY, Wilson YG, Walsh SR. Neutrophil– Lymphocyte Ratio Predicts Medium-Term Survival Following Elective Major Vascular Surgery: A Cross-Sectional Study. University of Limerick. 2011 45(3) 227-231. 29. Endara M, Masden D, Goldstein J, Gondek S, Steinberg J, Attinger C. The Role of Chronic and Perioperative Glucose Management in High-Risk Surgical Closures: A Case for Tighter Glycemic Control. The American Society of Plastic Surgeon. 2013. 132 (4) :996-1004 30. Chastain CA, Klopfenstein N, Serazani CH, Aronoff DM. A Clinical Review of Diabetic Foot Infections. Elsevier. 2019: 381-395. 31. Gumus F, Solak I, Eryilmaz MA. The effects of smoking on neutrophil/lymphocyte, platelet/lymphocyte ratios. Bratisl Med J. 2018;119 (2) : 116-119 32. Husten CG. How should we define light of intermittent smoking? Does it matter?. Nicotine & Tobacco Research. 2009; 11 (2) : 111-121 33. Nurlaelatiningsih C, Sastradimaja SB, Defi IR. Correlation between Neutrofil- Lymphocyte Ratio and Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes-Mellitus Type 2 Patients. International Journal of Intergrated Health Sciences. 2017;5(1):15-20 34. Wibisana KA, Subekti I, Antono D, Nugroho P. Hubungan antara Rasio Neutrofil Limfosit dengan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Ekstermitas Bawah pada Penyandang Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2018;5(4) : 184-188 35. Pemayun TGD, Naibaho RM, Minuljo TT. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case–control study. Medical Faculty of Diponegoro University. 2015, 6 : 1-10
  • 58. 46 Universitas Lambung Mangkurat 36. Madina TS, Djallalluddin D, Yasmina A. Hubungan Kadar Hba1c Dengan Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus: Di Rsud Ulin Banjarmasin April-September 2012. 2012; (September):211–7. 37. Mehraj M. A Review Of Wagner Classification And Current Concepts In Management Of Diabetic Foot. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2018; 4(1) : 933-935 38. Gupta A, Haq M, Singh M. Management Option in Diabetic Foot According to Wagners Classification: An Observational Study. Goverment Medical College Jammmu. 2016; 18(1) : 35 – 38 39. Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Ahvaz Jundishapur University of Medical Science. 2013;29(3) : 730 – 734 40. Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. Literature review on the management of diabetic foot ulcer. 2015;6(1):37–53. 41. Nurhanifah D, Banjarmasin UM. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK ( factors related to diabetic Ulcers legs In policlinic of diabetic leg ). 2017;1(1):32–41. 42. Sefil F, Ulutas KT, Dokuyucu R. Investigation of neutrophil lymphocyte ratio and blood glucose regulation in patients with type 2 diabetes mellitus. Mustafa Kemal University. 2014; 42 (2) : 581 - 588
  • 60. 48 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 1. Surat Ethical Clearance
  • 61. 49 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 2. Surat Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian
  • 62. 50 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 3. Lembar Pengisian Data Dasar Kaki Diabetes
  • 66. 54 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 4. Tabulasi Data Penelitian No Usia (Tahun) Nama Pasien Jenis Kelamin Lama Menderita Diabetes Mellitus NLR Diagnosis Kerja Derajat Wagner 1 40 R P 1 Tahun 0.62 DM tipe 2 2 2 54 RW P 17 Tahun 1.33 DM tipe 2 1 3 57 N P 13 Tahun 2.09 DM tipe 2 1 4 48 J P 12 Tahun 2.96 DM tipe 2 2 5 53 ES P 10 Tahun 2.02 DM tipe 2 1 6 58 SA P 19 Tahun 4.02 DM tipe 2 1 7 59 ZA L 6 Tahun 2.11 DM tipe 2 2 8 52 HU P 15 Tahun 4.19 DM tipe 2 4 9 55 SS P 4 Tahun 1.44 DM tipe 2 1 10 44 S P 1 Tahun 12.65 DM tipe 2 1 11 36 RM P 5 Tahun 1.48 DM tipe 2 2 12 58 R P 3 Tahun 2.65 DM tipe 2 3 13 60 S L 10 Tahun 1.16 DM tipe 2 2 14 47 UK P 8 Tahun 1.62 DM tipe 2 1 15 53 NM P 7 Tahun 5.42 DM tipe 2 2 16 41 N P 3 Tahun 1.32 DM tipe 2 1 17 53 SK P 11 Tahun 4.29 DM tipe 2 2 18 55 NN P 10 Tahun 1.05 DM tipe 2 1 19 40 AAV L 6 Tahun 0.93 DM tipe 2 1 20 58 S P 10 Tahun 1.09 DM tipe 2 1 21 54 R P 5 Tahun 1.43 DM tipe 2 1
  • 67. 55 Universitas Lambung Mangkurat 22 47 K P 3 Tahun 4.25 DM tipe 2 5 23 43 M L 5 Tahun 2.35 DM tipe 2 1 24 46 HE L 1 Tahun 10.07 DM tipe 2 1 25 55 AM P 3 Tahun 3.07 DM tipe 2 2 26 57 GH L 10 Tahun 4.08 DM tipe 2 1 27 47 M P 5 Tahun 1.05 DM tipe 2 3 28 49 S P 6 Tahun 2.41 DM tipe 2 4
  • 68. 56 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 5. Hasil analisis data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Derajat keparahan Kaki Diabetes Berdasarkan Wagner-Meggit P-value Rvalue Rasio Neutrofil-Limfosit 0.140 0.211
  • 69. 57 Universitas Lambung Mangkurat Lampiran 6. Dokumentasi Penelitian
  • 70. 1 KORELASI RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT TERHADAP DERAJAT KEPARAHAN KAKI DIABETES Di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin Marcellinus Anthony Raharjo1, Dewi Indah Noviana Pratiwi2, Nanang Miftah Fajari3 1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat. 2 Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin Banjarmasin 3 Divisi Endokrin Metabolik dan Diabetes, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat/RSUD Ulin Banjarmasin. Email koresspondensi: [email protected] Abstract: Diabetic foot is an advanced complication of diabetes which has multifactorial causes such as neuropathy and peripheral arterial disease. The severity of diabetic foot based on Wagner-Meggit is 6 namely wagner degree 0-5 with the lowest wagner degree 0 to wagner degree 5 which is the most severe, in this study the severity of diabetes foot based on Wagner-Meggit used is degrees 1-5. The neutrophil-lymphocyte ratio is an inflammatory marker that can be obtained by comparing neutrophils to lymphocytes in a patient's leukocyte count. The purpose of this study was to determine the correlation between the ratio of neutrophils-lymphocytes to the severity of diabetes foot using the severity of Wagner. The research method used was observational analytic with cross sectional approach in a group of diabetic foot patients with prospective data collection. The results obtained 28 samples that fit the inclusion and exclusion criteria. Data analysis using the Spearman test. No significant correlation was found between neutrophils to lymphocytes ratio to the severity of the diabetic foot (p = 0.14). Keywords: Diabetic foot, Degree of severity Wagner-Meggit, Neutrophil-lymphocyte ratio Abstrak: Kaki diabetes merupakan komplikasi lanjut dari penyakit diabetes yang memiliki penyebab multifaktor seperti neuropati dan penyakit arteri perifer. Derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit terdapat 6 yaitu derajat wagner 0-5 dengan derajat wagner 0 yang paling ringan sampai derajat wagner 5 yang paling parah, pada penelitian ini derajat keparahan kaki diabetes berdasarkan Wagner-Meggit yang digunakan adalah derajat 1-5. Rasio neutrofil-limfosit adalah marker inflamasi yang bisa didapatkan dengan membandingkan neutrofil dengan limfosit pada hitung leukosit pasien. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap tingkat keparahan kaki diabetes menggunakan derajat keparahan Wagner. Metode penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes dengan pengambilan data secara prospektif. Hasil penelitian didapatkan 28 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data menggunakan uji Spearman. Tidak didapatkan korelasi yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes (p = 0,14). Kata-kata kunci: Kaki diabetes.Derajat keparahan Wagner-Meggit, Rasio neutrofil- limfosit
  • 71. 2 PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) adalah kondisi kronis dimana kadar glukosa dalam darah meningkat yang disebabkan oleh ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan insulin. Pada penderita DM yang sudah lama akan menderita beberapa komplikasi, salah satunya adalah penyakit kaki diabetes1 . Penyebab utama dari kaki diabetes ada 2 yaitu neuropati perifer dan penyakit vaskular perifer. Penyakit vaskular perifer ini merupakan penyebab timbulnya kaki diabetes pada 50% kasus. Selain itu ada beberapa faktor lain seperti deformitas kaki, insufisiensi arteri, trauma, dan ketidakmampuan merasakan sensasi, dan beberapa aspek kesehatan oleh karena kerusakan saraf yang terjadi2 . Pada pasien diabetes Infeksi sering terjadi pada pasien kaki diabetes yang sebagian besar disebabkan neuropati perifer pada penderita diabetes. Penderita DM memiliki kecenderungan mengalami inflamasi kronis oleh karena adanya penyakit arteri perifer dan neuropati perifer. Rasio neutrofil limfosit ini sering dihubungkan dengan inflamasi tubuh kronis seperti DM, hipertensi, infark miokard, sindrom metabolik, hiperlipidemia merokok, dan juga infeksi3,4,5,6 . Fungsi utama dari leukosit adalah untuk melawan dari infeksi dan merespon terhadap adanya benda asing. Leukosit yang dapat mudah diidentifikasi dalam pemeriksaan darah sederhana ada 5 jenis yaitu neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil dan basofil. Neutrofil dan limfosit sendiri berjumlah 75-90% dari leukosit. Pada infeksi kronik terdapat inflamasi yang terus menerus terjadi yang ditandai dengan keberadaan dari neutrofil sendiri dan akan diikuti dengan rendahnya nilai limfosit oleh karena pathway sistem imun yang tidak berjalan dengan sempurna 7,8 . Rasio neutrofil limfosit dapat digunakan sebagai faktor prediktor independen untuk keparahan dari inflamasi termasuk inflamasi yang disebabkan oleh infeksi maupun inflamasi kronik, ketika keparahan infeksi tersebut semakin tinggi maka akan semakin tinggi pula dari nilai rasio neutrofil-limfosit, sedangkan pada inflamasi kronik mempengaruhi nilai rasio neutrofil-limfosit dengan semakin lama penderita mengalami inflamasi maka akan meningkatkan rasio neutrofil-limfosit oleh adanya inflamasi kronik tersebut. Selain itu, kenaikan rasio neutrofil limfosit sendiri dapat menjadi faktor prediktor dari komplikasi lain seperti sepsis dan gangren6,9,10 . Selain hubungan rasio neutrofil- limfosit terhadap infeksi hubungan rasio neutrofil-limfosit juga ada pada inflamasi kronis yang diderita oleh pasien DM. Jumlah neutrofil absolut dalam darah akan meningkat dengan adanya inflamasi kronis. Kenaikan jumlah neutrofil ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan lama sehingga neutrofil akan terus bermigrasi ke sel yang mengalami inflamasi hal ini menyebabkan fagosit yang bertugas dalam membersihkan neutrofil yang telah mengalami apoptosis tidak mampu lagi untuk membersihkan neutrofil itu secara menyeluruh. Oleh karena itu, angka neutrofil akan meningkat, selain dari peningkatan tersebut neutrofil yang telah mengalami apoptosis yang tidak dapat dibersihkan oleh makrofag akan memicu inflamasi kembali. Penurunan jumlah limfosit akibat inflamasi disebabkan oleh adanya redistribusi dan marginasi dari
  • 72. 3 limfosit didalam sistem limfatik. Selain dari itu, penurunan dari kadar limfosit juga menunjukkan peningkatan dari apoptosis sel, kedua hal tersebut membuat limfosit dapat mempresentasikan keadaan dari penurunan sistem imun tubuh 11,12 . METODE PENELITIAN Desain penelitian pada penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional pada kelompok pasien kaki diabetes. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan data secara prospektif, dengan sampel yang diambil merupakan penderita kaki diabetes yang dirawat jalan di poliklinik kaki diabetes yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien kaki diabetes yang berada dalam masa perawatan di poli kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin, pasien yang berusia <60 tahun dan pasien tersebut bersedia dijadikan objek penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah adanya semua jenis keganasan yang ditemukan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan melalui riwayat medis, selain itu pasien yang sedang atau telah menjalani kemoterapi, pasien dengan gangguan sumsum tulang, dan pasien dengan riwayat perokok atau masih menjadi perokok dengan jumlah rokok perhari >1 batang selama 1 tahun. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara rasio neutrofil-limfosit terhadap keparahan ulkus kaki diabetes berdasarkan kriteria Wagner. Cut-off yang digunakan pada penelitian ini menggunakan cut-off yang didapatkan melalui penelitian dari Krishna Abi Wibisana yaitu dengan nilai rasio neutrofil-limfosit 2,11 dengan pertimbangan penyakit arteri perifer yang mana pada penderita yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 meningkatkan risiko terjadinya penyakit arteri perifer pada ekstremitas bawah9 . HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian mengenai korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin telah dilakukan, didapatkan sebanyak 37 sampel dari 37 sampel tersebut 9 dieksklusikan dikarenakan riwayat perokok atau merupakan perokok dengan jumlah konsumsi batang rokok >1 batang perhari selama 1 tahun, sehingga didapatkan 28 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Dapat dilihat pada tabel 1 untuk karakteristik data pada penelitian ini. Dapat dilihat berdasarkan jenis kelamin, didapatkan wanita memiliki angka penderita yang lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 21,43% pada laki laki dan 78,57% pada wanita, hal ini sesuai dengan penelitian oleh Tjokorda Gde Dalem Pemayun, et al di RSUD Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia pada tahun 2015 dan penelitian lain yang dilakukan di Banjarmasin yaitu penelitian oleh Tria Sefty Maidina pada tahun 2012 di RSUD Ulin Banjarmasin yang menunjukkan jumlah penderita kaki diabetes lebih banyak diderita oleh wanita dibanding laki laki14,15,16 . Pada penelitian ini dapatkan rerata usia pasien kaki diabetes adalah 50,67 ± 1,26 yang memiliki hasil serupa dengan penelitan oleh Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India dan juga
  • 73. 4 penelitian oleh Anil Gupta, et al pada tahun 2016 di Government Medical College, Jammu, India yang keduanya mengatakan bahwa usia pasien dengan prevalensi kaki diabetes tertinggi adalah pada usia 40-59 tahun. Pada penelitian ini, pasien kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin didapatkan pasien yang paling muda dengan usia 36 tahun dan usia paling tua yaitu 60 tahun. Jumlah penderita kaki diabetes pada penelitian ini paling banyak pada rentang usia lansia awal yaitu 15 (46-55 tahun) subjek (53,57%) yang diikuti rentang usia lansia akhir (56-65 tahun) yang berjumlah 7 subjek (25%), dan yang terakhir adalah subjek dengan rentang usia dewasa akhir (36-45 tahun) yang berjumlah 6 subjek (21,42%) 16,17,18 . Jumlah penderita kaki diabetes yang terdapat pada penelitian ini berdasarkan klasifikasi derajat keparahan Wagner-Meggit didapatkan penderita terbanyak menderita kaki diabetes dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) yang diikuti dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan pada derajat keparahan Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah penderita dengan derajat keparahan Wagner- Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Berdasarkan Dr. Misbah Mehraj pada tahun 2018 di Institute of Medical & Health Sciences, Uttarakhand, India jumlah penderita kaki diabetes terbanyak berdasarkan klasifikasi Wagner-Meggit adalah pada derajat Wagner-Meggit 3, yang diikuti oleh derajat Wagner-Meggit 1 dan setelah itu derajat Wagner- Meggit 216 . Pada penelitian ini didapatkan jumlah penderita kaki diabetes yang lebih sedikit pada derajat ringan hal ini diduga karena pasien kaki diabetes yang diambil pada penelitian ini merupakan pasien di rumah sakit tipe A sehingga pasien yang didapatkan merupakan pasien yang sedang dirawat atau telah menerima perawatan, sehingga sudah terdapat perbaikan dari derajat kaki diabetes yang diambil. Hasil ini sesuai dengan literature review yang ditulis oleh leila yazdanpanah, et al pada tahun 2015 yang dikatakan bahwa edukasi, Tabel 1. Karakteristik data korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik (N = 28) Jumlah (n, %) Jenis kelamin Laki – laki 6 (21,4%) Perempuan 22 (78,6%) Usia 36-45 Tahun 6 (21,4%) 46-55 Tahun 15 (53,6%) 56-60 Tahun 7 (25,0%) Rerata Usia ± Simpang Baku 50,67 ± 1,26 Klasifikasi Wagner-Meggit 1 15 (53,5%) 2 8 (28,5%) 3 2 (7,1%) 4 2 (7,1%) 5 1 (3,5%)
  • 74. 5 kontrol gula, debridemen luka, advance dressing dan terapi lanjutan merupakan hal yang bepengaruh penting dalam perbaikan derajat keparahan kaki diabetes. Didapatkan pula pada penelitian oleh Dewi Nurhanifah pada tahun 2017 di RSUD Ulin Banjarmasin, Indonesia hasil yang mendukung jumlah penderita kaki diabetes yang lebih sering pada derajat rendah yang didapatkan pada penelitian tersebut jumlah penderita dengan derajat keparahan wagner terbanyak yaitu derajat wagner 1 (38%) yang diikuti derajat wagner 2 (28%), derajat wagner 4 (18%), derajat wagner 3(16%) dan yang terakhir adalah derajat wagner 5 (2%)16,19,20 . Dapat dilihat pada tabel 2 mengenai analisis data deskriptif pada penelitian ini, didapatkan rerata rasio neutrofil-limfosit dari 28 subjek penelitian sebesar 2,96 (± 2,71) dan median dengan nilai 2,10. Didapatkan pula subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfositnya kurang dari 2,11 sebanyak 14 orang, dan subjek yang memiliki nilai rasio neutrofil-limfosit lebih dari 2,11 sebanyak 14 orang9 . Penyebaran data rasio neutrofil- limfosit dengan cut-off 2,11 terhadap pada derajat keparahan kaki diabetes dimuat pada tabel 3. Penyajian data penelitian menggunakan box-plot dapat dilihat pada gambar 1. Didapatkan hasil analisis data dengan uji korelasi spearman untuk melihat korelasi rasio neutrofil- limfosit terhadap derajat kaki diabetes didapatkan nilai P sebesar 0,14 (>0,05) sehingga memiliki korelasi yang tidak bermakna, hasil ini berbeda dibandingkan dengan penelitian oleh Cüneyt Kahraman, et al pada tahun 2014 di Çelebi Research and Education Hospital, Kutahya, Turki yang menunjukkan pada perbandingan antara penderita diabetes yang bukan merupakan penderita diabetes nilai rasio neutrofil-limfosit akan menunjukkan peningkatan pada penderita diabetes (P= 0,001). Begitu pula pada penelitian oleh Fatih sefil, et al pada tahun 2014 di Medical School of Mustafa Kemal University, Hatay, Turki pada penderita diabetes dengan kontrol buruk dan baik menggunakan faktor prediktor berupa HbA1C yang Tabel 2. Data hasil penelitian korelasi rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Karakteristik Jumlah (n) Proporsi (%) Rerata ± SB Median Rasio Neutrofil-limfosit (n=28) <2,11 14 50% 2,96 ± 2,71 2,10 >2,11 14 50% Tabel 3. Distribusi pasien berdasarkan nilai rasio neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin Banjarmasin. Derajat Keparahan Berdasarkan Klasifikasi Wagner-Meggit Derajat 1 n=15 Derajat 2 n=8 Derajat 3 n=2 Derajat 4 n=2 Derajat 5 n=1 Rasio Neutrofil -Limfosit <2,11 n (%) 10 (66,67%) 3 (37,5%) 1 (50%) 0 0 >2,11 n (%) 5 (33,33%) 5 (62,5%) 1 (50%) 2 (100%) 1 (100%)
  • 75. 6 Gambar 1 Distribusi Rasio Neutrofil-limfosit Terhadap Derajat Keparahan Kaki Diabetes Pasien Kaki Diabetes di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin mengatakan angka rasio neutrofil- limfosit ini akan meningkat pada penderita dengan kontrol buruk (P < 0,001)5,21 . Hasil analisis data statistik ini tidak sesuai dengan hipotesa peneliti yang berhipotesa bahwa terdapat korelasi dari neutrofil-limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes hal ini dapat dikarenakan oleh penggunaan klasifikasi derajat keparahan kaki diabetes Wagner- Meggit yang kurang bisa menilai derajat infeksi pada kaki diabetes, hal lain yang juga dapat mempengaruhi hasil penelitian ini adalah karena sampel yang digunakan merupakan pasien yang sedang menjalani perawatan pada kaki diabetes, yang mana perawatan ini akan menurunkan keparahan dari infeksi pada kaki diabetes penderita. Selain dua hal itu, pada penelitian ini juga memiliki jumlah sampel kurang banyak sehingga dapat menunjukan korelasi yang dianggap kurang bermakna6,19,21,22 . PENUTUP Kesimpulan yang didapatkan pada penelitian ini ialah di Poliklinik Kaki Diabetes RSUD Ulin Banjarmasin didapatkan rata rata rasio neutrofil-limfosit dari 28 penderita kaki diabetes sebesar 2,96 (± 2,71) dengan median 2,10. Sedangkan untuk distribusi penderita kaki diabetes pada penelitian ini didapatkan derajat keparahan Wagner-Meggit dari 28 sampel didapatkan penderita terbanyak menderita kaki diabetes dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 1 dengan jumlah subjek sebanyak 15 orang (53,57%) yang diikuti dengan derajat keparahan Wagner-Meggit 2 dengan jumlah 8 orang (28,57%), sedangkan pada derajat keparahan Wagner-Meggit 3 dan 4 berjumlah sama yaitu 2 orang (7,14%) dan yang paling sedikit adalah penderita dengan derajat keparahan Wagner- Meggit 5 yaitu berjumlah 1 orang (3,57%). Korelasi rasio neutrofil- limfosit terhadap derajat keparahan kaki diabetes Wagner-Meggit di poliklinik kaki diabetes RSUD Ulin 0 2 4 6 8 10 12 14 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5
  • 76. 7 Banjarmasin dari 28 sampel yang didapat menunjukkan hasil yang tidak bermakna yaitu p = 0,14 (>0,05) sehingga dapat diartikan tidak adanya hubungan yang bermakna antara rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes. Saran yang dapat diberikan pada penelitian ini adalah perlunya data yang lebih lengkap mengenai jenis tindakan atau terapi yang diberikan pada penderita kaki diabetes yang diteliti sehingga dapat mengurangi faktor lain yang mempengaruhi hasil penelitian. Untuk menghubungkan rasio neutrofil-limfosit dengan derajat keparahan kaki diabetes disarankan agar menggunakan klasifikasi derajat keparahan yang selain klasifikasi Wagner-Meggit dikarenakan kurang mampunya klasifikasi ini dalam menilai keparahan dari infeksi yang ada pada kaki diabetes. Sampel yang diteliti lebih baik menggunakan pasien yang baru terdiagnosis kaki diabetes sehingga dapat menunjukkan gambaran rasio neutrofil-limfosit yang lebih tepat pada derajat keparahan yang diderita penderita kaki diabetes tersebut. Penggunaan faktor prediktor inflamasi lain juga dapat digunakan sehingga dapat menjadi acuan inflamasi yang terjadi pada penderita kaki diabetes. Sampel yang digunakan dapat menggunakan sampel yang lebih banyak, dan untuk waktu penelitiannya yang lebih lama sehingga dapat memberikan hasil yang lebih akurat. DAFTAR PUSTAKA 1. IDF. (2017). Idf diabetes atlas eight edition. Diakses pada tanggal 5 Desember 2018 dari https://www.idf.org/e- library/epidemiology- research/diabetes-atlas/134-idf- diabetes-atlas-8th-edition.html. 2. Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Elsevier. 2015. 193-197. 3. Mazen S. Diabetic Foot Infection. American Family Physician. 2008. 78 (1): 71-78 4. Balta S, Celik T, Mikhailidis DP, Ozturk C, Demirkol S, Aparci M, et al. The Relation Between Atherosclerosis and the Neutrophil–Lymphocyte Ratio. Department of Cardiology, Eskisehir Military Hospital. 2015. 1-4. 5. Kahraman C, Kahraman N, Yumun G. Neutrophil-to- lymphocyte ratio in diabetes mellitus patients with and without diabetic foot ulcer. European Journal of Medical Sciences. 2014. 8-10. 6. Naess A, Nilssen SS, Mo R, Eide GE, Sjursen H. Role of neutrophil to lymphocyte and monocyte to lymphocyte ratios in the diagnosis of bacterial infection in patients with fever. Springer. (2017) 45:299–307. 7. Kursad-Turksen, Abrahamse H, Bikle DD, Brandner JM, Branford OA, Bukowska J, et al. Wound Healing Stem Cell Repair and Restorations, Basic and Clinical Aspects. Hoboken: John Wiley & Sons, Inc, 2018. 8. Pagana KB, Pagana TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. St.Louis : Elsevier, 2006.
  • 77. 8 9. Xu T, Weng Z, Pei C, Yu S, Chen Y, Guo W, et al. The relationship between neutrophil to lymphocyte ratio and diabetic peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus. Medicine. 2017. 1-5. 10. Wetteraurer C, Ebbing J, Halla A, Kuehi R, Erb S, Egli A, et al. A contemporary case series of Fournier’s gangrene at a Swiss tertiary care center—can scoring systems accurately predict mortality and morbidity?. World Journla of Emergency Surgery. 2018 : 13 :25 11. Soehnlein O. Multiple Roles for Neutrophils in Atherosclerosis. American Heart Association. 2012;110:875-888. 12. Bhutta H, Agha R, Wong J, Tang TY, Wilson YG, Walsh SR. Neutrophil–Lymphocyte Ratio Predicts Medium-Term Survival Following Elective Major Vascular Surgery: A Cross- Sectional Study. University of Limerick. 2011 45(3) 227-231. 13. Wibisana KA, Subekti I, Antono D, Nugroho P. Hubungan antara Rasio Neutrofil Limfosit dengan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Ekstermitas Bawah pada Penyandang Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2018;5(4) : 184-188 14. Pemayun TGD, Naibaho RM, Minuljo TT. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case–control study. Medical Faculty of Diponegoro University. 2015, 6 : 1-10 15. Madina TS, Djallalluddin D, Yasmina A. Hubungan Kadar Hba1c Dengan Kejadian Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus: Di Rsud Ulin Banjarmasin April-September 2012. 2012; (September):211–7. 16. Mehraj M. A Review Of Wagner Classification And Current Concepts In Management Of Diabetic Foot. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2018; 4(1) : 933-935 17. Gupta A, Haq M, Singh M. Management Option in Diabetic Foot According to Wagners Classification: An Observational Study. Goverment Medical College Jammmu. 2016; 18(1) : 35 – 38 18. Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Ahvaz Jundishapur University of Medical Science. 2013;29(3) : 730 – 734 19. Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. Literature review on the management of diabetic foot ulcer. 2015;6(1):37–53. 20. Nurhanifah D, Banjarmasin UM. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK ( factors related to diabetic Ulcers legs In policlinic of diabetic leg ). 2017;1(1):32–41.
  • 78. 9 21. Sefil F, Ulutas KT, Dokuyucu R. Investigation of neutrophil lymphocyte ratio and blood glucose regulation in patients with type 2 diabetes mellitus. Mustafa Kemal University. 2014; 42 (2) : 581 – 588 22. Yardimci S, Ugurlu MU, Coskun M, Attaallah W, Yegen SC. Neutrophil-lymphocyte ratio and mean platelet volume can be a predictor for severity of acute appendicitis. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016. 22 (2): 163-168