1. A. Analisis Kualitas Pendokumentasi
klinis
Dalam menganalisis pendokumenyasi klinis akan dibagi menjadi per SMF atau kasus. Hal
ini dilakukan supaya ketika ditemukan ketidaksesuaian atau ketidaklengkapan maka akan
lebih mudah dalam langkah memperbaikinya. Pada kasus kali ini yang akan dianalisis
adalah kasus Obgyn dari RS PKU Aisyiyah Jepara. Dikarenakan tidak adanya kasus
gangguan jiwa yang rawat inap maka, kami memutuskan untuk mengambil kasus obgyn
Identifikasi kasus:
No. Rekam Medis : 064xxx
Diagnosa Utama : P1A0 Post SCTP a.i kala 1 tak maju, Serotinus,
Fetal Distress
Diagnosa Sekunder : PE
Tindakan : SCTP + IUD, Induksi
Tgl Masuk : 31/01/2025
Tgl Keluar : 03/02/2025
Status Pulang : Membaik
2. Terdapat 7 prinsip suatu pendokumentasian klinis dinilai
berkualitas, yaitu:
1. Legible (dapat dibaca)
Informasi yang ada harus jelas terbaca, tapi dan tidak membingungkan. Ini
penting agar para PPA dan orang yang berwenang memahami informasi dengan
benar
Assesment Awal
3. Gambar diatas menunjukkan adanya profesi bidan yang
mengisi asesmen awal keperawatan rawat inap kandungan.
Karena rekam medis sudah elektronik, maka hal ini sudah
jelas terbaca dan informasi yang ada mudah dipahami.
Pasien datang setelah berobat di klinik kandungan dengan
diagnose serotinus.
5. Pada gambar atas menunjukkan memang
ada kolom penilaian dan rencana kebidanan,
namun PPA tidak mengisi rencana tersebut
apa saja dan langsung menulis bagian
pemeriksaan rawat inap yaitu, meminta
advice DPJP
6. 2. Reliable (dapat dipercaya)
Informasi yang dicatat harus sesuai fakta, akurat dan bukan berdasarkan asumsi,
Sebuah catatan medis harus bisa diandalkan untuk pengambilan keputusan klinis.
Assesment Awal
Pada assesment awal pengkajian rawat inap dijelaskan bahwa pasien masuk dengan
keluhan pasien datang dari poli dengan serotinus yang diperoleh melalui autoanamnesis,
keadaan umum baik (CGS : 15), riwayat penyakit keluarga disangkal, dan riwayat alergi
tidak ada dan data obstetri seperti TFU dan DJJ juga dicatat lengkap, sehingga dapat
dijadikan dasar yang dapat dipercaya untuk pengambilan keputusan klinis.
7. Resume
Data resume medis di atas menunjukkan konsistensi diagnosis dari awal
pasien masuk sampai keluar yaitu G1P0A0 H 41 MGG DG Serotinus dan
belum inpartu. Informasi ini sesuai dengan temuan selama perawatan,
sehingga dapat dipercaya sebagai ringkasan klinis.
8. 3. Precise (tepat)
Informasi harus spesifik dan tidak ambigu.
Contohnya ketika menulis anamnesa, akan lebih
baik tuliskan “Nyeri perut kanan bawah” daripada
hanya menulis “Nyeri perut”
9. Assesment Awal
Data dalam assesment awal sudah cukup spesifik, keluhan utama ditulis
sebagai “Pasien datang dari poli dengan serotinus”. yang menunjukkan
diagnosis obstetri yang jelas. Diagnosis awal sudah tepat karena disebutkan
secara lengkap dan tidak ambigu.
10. Resume
Resume medis menyebutkan diagnosis “ G1P0A0 Hamil 41 MGG, Serotinus, Fetal
Distress.” Namun, tidak ada penjabaran keluhan subjektif seperti lokasi atau jenis nyeri
secara rinci. Oleh karena itu, meskipun diagnosis sudah tepat, bagian resume masih kurang
memenuhi kriteria precise karena beberapa data bersifat umum.
11. 4. Complete (Lengkap)
Semua data yang dibutuhlam harus terisi,
tidak boleh ada bagian penting yang kosong,
contohnya adalah riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan dan rencana tindakan
12. CPPT
CPPT di atas memenuhi kriteria
“Complete” karena semua komponen
SOAP tercatat, informasi ditulis secara jelas
dan tidak ditemukan bagian yang kosong
13. Resume
Resume di atas mencakup diagnosis utama dan sekunder, prosedur, hasil
laboratorium, dan rencana tindak lanjut. Belum lengkap karena masih terdapat bagian
yang kosong yaitu pada Instruksi/anjuran dan edukasi (Follow Up) belum terisi.
14. 5. Consistent (Konsisten)
Informasi tidak boleh saling bertentangan antara
satu form dengan form lain, Misal: diagnosis di
CPPT harus sama dengan yang ada di resume
pulang.
15. Assesment Awal
Pada assesment kebidanan sudah ada penulisan keluhan pada saat pasien masuk
dari poli dengan serotinus. tidak dijelaskan gejala yang dirasakan pasien sendiri
apa saja namun sebelumnya pasien sudah melakukan pemeriksaan di klinik
kandungan.
16. CPPT
pada hari pertama dirawat, pasien masih mengatakan kenceng masih jarang,
sehingga pada saat itu DPJP meminta untuk menaikkan dosis OXY menjadi IU
20tpm. Hal ini konsisten dengan perjalanan perawatan pasien pada awal masuk
rawat inap. Diagnosa yang tertulis juga konsisten pada saat masuk dirawat.
17. Terdapat CPPT lanjutan persiapan operasi
pada pasca operasi diagnosa berganti menjadi P1 Pasca SCTP+IUD a/i hamil
kala 1 Tak Maju, Serotinus, Fetal Distress. diagnosa tersebut konsisten dengan
diagnosa sebelum dilakukannya tindakan
18. • Resume
pada resume juga sudah dibuktikan diagnosa utama konsisten dengan yang ada pada lembar
CPPT. namun, pada kode ICD tindakan hanya kode SCTP saja yang terkode. pada tindakan
induksi dan IUD tidak terkode seperti gambar dibawah ini:
19. 6. Clear (Jelas)
Kalimat atau istilah yang digunakan harus
mudah dimengerti dan istilah medis yang
standar
20. Assesment Awal
Pada gambar diatas terdapat singkatan umum yang sudah sesuai dengan istilah
medis pada umumnya. Seperti CM = Composmentis, GCS = Glasglow Coma
Scale,TD = Tekanan Darah, Letak yang dimaksud adalah posisi bayi pada saat
ini apakah ada kelainan presentasi letak kepala atau tidak. Sehingga hal inipun
mudah dimengerti oleh PPA yang lain
21. CPPT
Pada jam 23.33 pasien mengeluhkan kontraksi masih jarang sehingga bidan melaporkan
hal tersebut kemudian instruksi dari DPJP adalah persiapan SC.
Hal ini sesuai dengan laporan operasi yang menyatakan pasien dioperasi keesokan
harinya tgl 02/02/2025 pukul 01.14. Namun disini terdapat ketidak sesuaian tanggal
pengisian oleh dokter spesialis anestesi sehingga membuat informasi CPPT tidak
berkesinambungan seperti dibawah ini.
22. Seharusnya tanggal yang dimasukkan adalah tanggal 02/02/2025 agar urutan dalam
CPPT bisa berurutan sesuai urutan perawatannya dan terbentuklah informasi
medis yang jelas.
23. 7.Timely (Tepat Waktu)
Setiap Catatan harus dibuat segera setelah
pelayanan diberikan dengan tanggak dan jam
yang sesuai.
24. Assesment Awal
Pada Assesment Awal Keperawatan sudah sesuai dengan waktunya, pasien
masuk tanggal 31-01-2025 sudah sesuai dengan inputan yang ada pada
gambar diatas
25. CPPT
Penulisan SOAP pada CPPT sudah tepat waktu, disertai adanya jam dan tanggal
pengisian. Namun, pada kasus ini terdapat suatu kesalahan tanggal penulisan. Dimana
seharusnya dokter anestesi mengisi SOAP di tanggal setelah SC sesuai dengan
penulisan asesmennya. Ditambah dengan adanya instruksi pengawasan TTV setiap 30
menit selama 24 jam, menandakan bahwa penulisan ini bermaksud untuk pemantauan
pasca SC. Sehingga hal ini membuat penilaian menjadi tidak tepat waktu (TT)
26. Resume
Pada resume tidak tertera jam berapa dan tanggal berapa resume ditulis,
hanya memuat tanggal masuk dan tanggal keluar pasien dirawat. hal ini tidak
memenuhi kriteria tepat waktu karena belum bisa melihat apakah DPJP
membuat resume tepat waktu pada saat pasien dinyatakan boleh pulang atau
bisa keesokan harinya.
27. B. Pengolahan data Analisis Kualitas
Rekam Medis
No Aspek Legible Reliable Precise Complete Consistent Clear Timely
1 Assesment Awal
Medis T T T T T T T
2 Rencana
Penatalaksanaan
Terintegrasi T T T T T T T
3 Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
T T T T T TT TT
4 Ringkasan
Pulang/Resume T T TT TT T T TT
TOTAL 4 4 3 3 4 3 3
28. C. Penyajian data berdasarkan analisis kualitas informasi rekam
medis
No Komponen Formulir Analisis Jumlah Presentase
1 Assesment Awal Medis 7 100%
2 Rencana PenatalaksanaanTerintegrasi 7 100%
3 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 5 71,4%
4 Ringkasan Pulang/Resume 5 71,4%
TOTAL 24 85,7%
AVERAGE 6 85,7%
29. KESAN
Berdasarkan hasil analisis terhadap 4 jenis formulir rekam medis, dapat
disimpulkan bahwa proses pendokumentasian secara umum sudah
memenuhi sebagian besar aspek kualitas informasi klinis, khususnya pada
form Assesmen Awal dan Rencana Penatalaksanaan yang menunjukkan
konsistensi dan kelengkapan tinggi.namun, terdapat kelemahan nyata pada
form Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi (CPPT) dan Resume Pulang,
terutama dalam aspek ketepatan waktu (timely), kelengkapan (complete),
ketepatan (precise), dan jelas (clear). Hal ini menunjukkan bahwa masih
diperlukan peningkatan kapasitas tenaga kesehatan dalam menyusun
dokumentasi yang bermutu dan sesuai standar
30. SARAN
1. Penyelenggaraan Pelatihan CDI secara berkala, yang berfokus pada
peningkatan mutu dokumentasi CPPT dan Resume sebagai dua komponen
dengan skor kualitas terendah
2. Pembuatan panduan teknis internal atau checklist pengisian CPPT dan
Resume untuk memastikan kelengkapan dan ketepatan dokumentasi sesuai
prinsip CDI.
3. Monitoring dan audit rutin terhadap rekam medis, khususnya untuk aspek
yang belum konsisten dan belum tepat waktu, agar ditemukan pola kesalahan
dan dilakukan perbaikan secara sistemik.
4. Pembentukan tim CDI lintas profesi yang bertugas mengawal pelaksanaan
dokumentasi klinis, memberi feedback langsung, dan menjadi agen perubahan
di unit masing-masing.
32. LATAR BELAKANG
Kualitas dokumentasi rekam medis memiliki peranan penting
dalam menunjang keselamatan pasien, kesinambungan
pelayanan, serta akurasi pelaporan data rumah sakit.
4 komponen utama dalam rekam medis yaitu
Assesmen Awal Medis
Rencana Penatalaksanaan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Resume Pulang
ditemukan bahwa dua komponen terakhir memiliki skor
terendah dalam aspek precise, complete, clear, dan timely.
33. TUJUAN
Meningkatkan pengetahuan tenaga medis dan
paramedis tentang prinsip CDI dalam rekam medis.
Mengidentifikasi dan mengatasi kekurangan
dokumentasi pada lembar catatan klinis, khususnya
pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) dan Resume Pulang.
Meningkatkan kemampuan praktis dalam menyusun
dokumentasi klinis yang akurat, lengkap, dan tepat
waktu.
Menstandarkan pencatatan medis sesuai SPO dan
regulasi yang berlaku.
34. MANFAAT
Terwujudnya dokumentasi klinis yang
berkualitas sesuai dengan 7 prinsip mutu.
Peningkatan nilai evaluasi mutu rekam
medis, terutama pada Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dan Resume
Terbentuknya Tim Internal CDI di RS
PKU Aisyiyah Jepara untuk monitoring
berkelanjutan.
35. PESERTA PELATIHAN
Seluruh PPA yang terdiri dari tenaga
medis dan tenaga paramedis yang terlibat
dalam pendokumentasian klinis
WAKTU DAN TEMPAT
Hari/ Tanggal : Kamis, 12 Juni 2025
Pukul: 09.00-selesai
Tempat :Aula RS PKU Aisyiyah Jepara
36. MATERI PELATIHAN
Materi yang disampaikan meliputi:
Konsep Dasar CDI dan Urgensinya
7 Prinsip Dokumentasi Berkualitas dalam Rekam
Medis
Studi Kasus:Analisis Kelemahan CPPT dan Resume
Teknik Menyusun CPPT dan Resume yang Lengkap
dan Tepat
Praktik Langsung (Simulasi Penulisan CPPT dan
Resume)
Monitoring dan Evaluasi Mutu Dokumentasi Klinis
37. NARASUMBER
Praktisi PMIK yang sudah ditunjuk dan Tim CDI
Tim Manajemen Mutu Rumah Sakit PKU
Aisyiyah Jepara
METODE PELATIHAN
Presentasi Materi
Diskusi Kelompok
Studi Kasus dan Simulasi
Peer Review Dokumentasi Klinis
Coaching Klinik (on-site coaching)
