PHẪU THUẬT UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY VÙNG MẶT | Kỹ Thuật, Vạt Da & Nguyên Tắc Phục Hồi | Bs Trương Lê Đạo

PHẪU THUẬT UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY VÙNG MẶT | Kỹ Thuật, Vạt Da & Nguyên Tắc Phục Hồi | Bs Trương Lê Đạo

• 1.
  1 PHẪU THUẬT UNGTHƯ TẾ BÀO ĐÁY VÙNG MẶT BSCK II. Trương Lê Đạo Khoa Ngoại – Phong Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM Đại cương Ung thư tế bào đáy (BCC) là ung thư tại chỗ cấu trúc da. Yếu tố căn nguyên rõ rệt nhất là phơi nhiễm với tia cực tím và khuynh hướng di truyền. BCC có xu hướng xảy ra ở các khu vực phơi nắng mãn tính và khoảng 74% xảy ra đầu và cổ. Mặc dù BCC thường chậm phát triển và hiếm khi di căn, nếu không điều trị hoặc nếu không loại bỏ hoàn toàn, có thể xảy ra hủy hoại tại chỗ và biến dạng. BCC nốt có bờ tương đối rõ; trong khi dạng xơ cứng bì, vi nốt, bè thì thâm nhiễm; BBC đáy-gai có bờ ít rõ và cũng xâm lấn hơn. BBC nông ít xâm lấn và có thể áp dụng phương pháp điều trị tại chỗ. Phẫu thuật cắt bỏ tiêu chuẩn là một phương pháp điều trị hiệu quả cao đối với BCC nguyên phát và là lựa chọn điều trị chủ yếu. BCC thường được loại bỏ với bờ xác định trước thêm 3-4 mm da bình thường. Tỷ lệ tái phát của phương pháp này ở vùng mặt lên đến 10% 6 . Phẫu thuật Mohs lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1941 do bác sĩ Mohs, người Mỹ, bác sĩ phẫu thuật tổng quát. Mô cắt bỏ được đông lạnh và cắt theo chiều ngang. Trong khi mổ, kiểm tra mô học toàn bộ bờ mãnh cắt. Khi bờ còn thương tổn, tiếp tục cắt bỏ thêm mô liên quan. Phẫu thuật Mohs có độ chính xác mô học lớn và tăng cường bảo tồn mô. Tỷ lệ chữa lành 5 năm của phẫu thuật này ở vùng mặt là 93,5% đối với BCC nguyên phát, 90% đối với BCC tái phát 7 . Nguyên tắc khi phẫu thuật phục hồi chỗ khuyết da vùng mặt Khuôn mặt là một cấu trúc đặc trưng, tiếp xúc với thế giới bên ngoài. Các đặc điểm hình thái mặt có ảnh hưởng trực tiếp đến ấn tượng thị giác và trạng thái tâm trí của bệnh nhân. Khi tái tạo các khuyết da mặt không nên làm thay đổi hình thái khuôn mặt hoặc chuyển dịch, biến dạng các mốc giải phẫu. Đối với đóng chỗ khuyết da, đặc biệt ở vùng mặt, cần thiết đóng vết thương với vạt da, thay vì đóng da trực tiếp hay ghép da. Nguyên tắc 1 Vector lực căng của chỗ đóng da không đi qua bờ của lông mày, bờ mí mắt, bờ lỗ mũi, bờ môi. Nguy cơ lộn mí mắt, lệch cánh mũi khi đóng da có vector lực căng đi qua bờ mí mắt dưới và cánh mũi (Hình 1).
• 2.
  2 Hình 1 Hướngđặt vector lực căng. A, Đóng da có vector lực căng đi qua bờ mí mắt dưới và cánh mũi. B, Đóng da có vector lực căng song song bờ mí mắt dưới và cánh mũi, lúc này cần cắt 2 tam giác Burrow trên và dưới vết mổ. (Nguồn: Amici, 2017 2 ). Ca 1, thiết kế vạc da có vector lực căng song song với bờ mí mắt dưới, không đi qua bờ mí mắt dưới (Hình 2). Hình 2 Đặt vector căng song song với bờ mí dưới. Vạt da tịnh tiến hình nêm Burrow với chuyển tai chó đến một vị trí xa. A, BCC dưới trong mắt trái. Với thiết kế vạt da “đông- tây” (vạt da tịnh tiến với cắt bỏ tam giác Burrow) có vector lực căng song song bờ dưới mắt. B, Sau phẫu thuật không bị lộn mí mắt dưới.
• 3.
  3 Ca 2, thiếtkế vạt da A-T có vector lực căng song song với cung mày, không đi qua cung mày (Hình 3). Hình 3 Đặt vector căng song song với cung mày. A, Nguyên tắc vạt da tịnh tiến A-T. B, BCC trên cung mày phải. Vạt da tịnh tiến A-T với chuyển tam giác dưới cung mày thành 2 tam giác nhỏ sang 2 bên C, Kết quả sau phẫu thuật không làm lệch cung mày, cung mày không bị thu ngắn lại. Ca 3, thiết kế vạt da có vector lực căng song song với cung mày và bờ mí mắt trên (Hình 4). Hình 4 Đặt vector căng song song với cung mày và bờ mí mắt trên. A, Vạt da V-Y hai bên. B, Nevus Becker có phần trên đi vào cung mày. C, Thiết kế vạt da V-Y hai bên có vector lực căng song song cung mày và bờ mí mắt trên, kết quả không làm lệch cung mày và hở mí mắt trên. Ca 4, vector căng của vạt da xoay đi qua bờ mí mắt dưới làm hở mí mắt dưới (Hình 5, Hình 6).
• 4.
  4 Hình 5 Vectorlực căng của vạt da xoay (Nguồn: Robinson 20105 ) Hình 6 Vạt da xoay với lộn mí mắt dưới. A, BCC dưới ngoài mắt phải. B, Dùng vạt xoay sau khi cắt bỏ thương tổn cách bờ 3mm. C, Lộn mí mắt thấy rõ khi bệnh nhân ngồi do vector căng đi qua bờ mí dưới. Ca 5, vector của lực căng đi qua cung mày làm kéo cung mày lên, cung mày không đối xứng 2 bên (Hình 7). Hình 7 Đóng da ngang ở vùng trán với lệch cung mày. A, Chỗ khuyết da ở vùng trán, với thiết kế đóng da ngang, có vector lực căng đi qua cung mày. B, Sau đóng da làm kéo cung mày lên trên (Nguồn: Robinson 20105 ). Nguyên tắc 2 Khi đóng da, để ngăn ngừa di chuyển hoặc trượt của các mốc giải phẫu, thì tại chỗ có lực căng nhất dùng mũi chỉ khâu treo lớp bì của vạt da, cách bờ 5-7mm cố định vào cân sâu hoặc màng xương (Hình 8) .
• 5.
  5 Hình 8 Mũichỉ treo A, Các vị trí treo vào màng xương (màu xanh) cho mũi chỉ treo. B, Vị trí khâu treo (Nguồn: Robinson 20105 ). Ca bệnh, vạt da xoay-tịnh tiến có vector lực căng đi qua bờ mí dưới, sử dụng mũi chỉ treo vào màng xương bờ dưới hốc mắt, không làm lộn mí dưới (Hình 9). Hình 9 Treo vạt da vào màng xương bờ dưới hốc mắt. A, BCC dưới mắt trái, vạt da tịnh tiến có vector lực căng vào bờ dưới mắt trái. B, Sau cố định với mũi chỉ treo vào màng xương bờ dưới hốc mắt, bờ dưới mí mắt trái không bị di lệch. Nguyên tắc 3 Sử dụng các vạt da thích hợp, để ngăn ngừa di chuyển hoặc trượt của các mốc giải phẫu. Ca 1, vạt da vùng ấn đường không làm di lệch cung mày và mí mắt (Hình 10).
• 6.
  6 Hình 10 Vạtda vùng ấn đường A, BCC nằm ở góc trong mí trên phải. B, vạt da vùng ấn đường không làm di lệch cung mày và mí trên. BCC thành đường là một biến thể hình thái hiếm gặp của BCC, có chiều dài lớn hơn chiều rộng. Lewis lần đầu tiên báo cáo BCC thành đường vào năm 1985, kể từ đó khoảng 50 trường hợp mới đã được mô tả. BCC thành đường lan đặc trưng theo nếp nhăn da, vị trí thường gặp nhất là mí dưới. Hiện tại, có một số tranh cãi về phương pháp phẫu thuật tạo hình thích hợp nhất cho BCC thành đường. Sau đây là một ca chuyển vạt cơ-da đã thực hiện tại Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM. Ca 2, vạt cơ-da chuyển từ mí trên cho chỗ khuyết da ở mí dưới (Hình 11). Hình 11 Vạt cơ-da chuyển từ mí trên cho chỗ khuyết da ở mí dưới. A, BCC ở mí dưới trái. B, vạt cơ-da chuyển từ mí trên xuống mí dưới, vừa đúng bằng chỗ khuyết da mí dưới, không làm lộn mí dưới. Nguyên tắc 4 Khi đã sử dụng vạt da thích hợp, mà thiếu da, thì ghép da vào vùng thiếu. Ca 1, vạt da tịnh tiến bị thiếu da (Hình 12).
• 7.
  7 Hình 12 Vạtda tịnh tiến bị thiếu da. A, BCC cạnh mũi, với vạt da tịnh tiến. B, Vạt da tịnh tiến có vector lực căng song song với bờ mí mắt dưới và cánh mũi (nguyên tắc 1), neo vạt da vào màng xương gò má và cạnh mũi (nguyên tắc 2); vạt da thiếu- lấy mãnh da của tam giác Burrow dưới ghép vào chỗ thiếu (nguyên tắc 3). Ca 2, kết hợp vạt da và ghép da dày (Hình 13). Hình 13 Vạt da hình thoi và ghép da dày. A, Tăng sản tế bào hắc tố không điển hình có kích thước 4 × 4-cm. Bờ xung quanh tổn thương được xác định bằng kỹ thuật vuông. B, Sau khi cắt bỏ tổn thương, thiết kế vạt da hình thoi phía dưới để đóng chỗ khuyết da. C, Vạt da chuyển đổi kết hợp với ghép da dày 3,5 × 2 cm. Ghép được sử dụng để ngăn chặn lực kéo xuống ở mí mắt dưới. Mãnh ghép da thu được từ cắt bỏ tam giác Burrow tại đáy của vạt da. D, Sau phẫu thuật 13 tháng. (Nguồn: Baker, 20143 ) Nguyên tắc 5 Để tránh “dấu cửa kẹt” (Trap-dooring or pin-cushioning), bóc tách bờ tại vị trí nhận vạt da ( Hình 14, Hình 15).
• 8.
  8 Hình 14 Biếndạng kẹt cửa. (A, B , C Nguồn Branham, 2011 4 ). Hình 15 Phòng ngừa biến chứng dấu cửa kẹt. A, Bờ vết mổ nơi nhận vạt da có hình U, C, V co dần theo thời gian làm vạt da phồng lên. B, Khi bóc tách dưới da nơi nhận vạt da làm nền chỗ nhận vạt da rộng ra lớn hơn vạt da, khi có hiện tượng co dần theo thời gian không làm vạt da phồng lên. Nguyên tắc 6 Thần kinh mặt đi dưới hệ thống cân thần kinh cơ nông SMAS (the superficial musculoaponeurotic system), để ngăn ngừa tổn thương thần kinh mặt, cần bóc tách cùn trong một mặt phẳng nằm ngoài SMAS. Mặc dù có ít dữ liệu về bờ phẫu thuật sâu đúng, độ sâu của cắt thương tổn thường khuyến khích đến lớp mở dưới da. Trong khi dây thần kinh vận động đi dưới SMAS, thần kinh cảm giác thường gặp trong các bó thần kinh-mạch, xuyên qua SMAS đi ra bề mặt ở lớp hạ bì. Trong hầu hết các ca phẫu thuật ngoại khoa, một mức độ thiệt hại các nhánh của dây thần kinh cảm giác nhỏ là không thể tránh khỏi, nhưng các triệu chứng thường tự hồi phục. Nên tránh làm tổn thương các thân thần kinh cảm giác gần lớn hơn vì sự phục hồi tự nhiên là không có khả năng xảy ra và diện tích bị giảm hoặc không có cảm giác có thể là đáng kể và vĩnh viễn. Nhận biết vị trí của các vùng giải phẫu nguy hiểm cho các dây thần kinh vận động trên mặt và thần kinh cảm giác sẽ giúp tránh được tổn thương thần kinh. Trong tất cả các thủ tục phẫu thuật da, nguy cơ tổn thương dây thần kinh vận động và cảm giác nên được bao gồm như là một phần của sự chấp thuận toàn diện trước phẫu thuật (comprehensive preoperative consent).
• 9.
  9 Hình 16 SMAS(Nguồn Agarwal, 2010 1 ) Kết luận Để đạt được kết quả tốt về thẩm mỹ cũng như chức năng, khi phẫu thuật BCC vùng mặt cần nắm vững các nguyên tắc khi phẫu thuật vùng mặt, cũng như giải phẫu định khu vùng mặt. Tài liệu tham khảo 1 C. A. Agarwal, S. D. Mendenhall, 3rd, K. B. Foreman, and J. Q. Owsley, 'The Course of the Frontal Branch of the Facial Nerve in Relation to Fascial Planes: An Anatomic Study', Plast Reconstr Surg, 125 (2010), 532-7. 2 J.M. Amici, 'Chirurgie Dermatologique 2ed', in Horizontalisation Des Sutures Et Des Tensions (Elsevier Masson, 2017), p. 49. 3 S.R. Baker, 'Chapter 16: The Use of Skin Grafts with Local Flaps ', in Local Flaps in Facial Reconstruction (Elsevier Saunders, 2014), pp. 368-86. 4 G.H. Branham, 'Facial Soft Tissue Reconstruction: Thomas Procedures in Facial Plastic Surgery', in Complication of Local Flaps: Prevention and Management (People's Medical Publishing House, 2011), p. 148. 5 J.K. Robinson, C.W. Hanke, D.M. Siegel, A. Fratila, A.C. Bhatia, and T.E. Rohrer, 'Basic Construct; Complex Layered Facial Closures; Linear Repairs', in Surgery of the Skin E-Book (Elsevier Health Sciences, 2010), pp. 86-88, 216, 620-21. 6 V. Smith, and S. Walton, 'Treatment of Facial Basal Cell Carcinoma: A Review', J Skin Cancer, 2011 (2011), 380371. 7 A. M. Wennberg, O. Larko, and B. Stenquist, 'Five-Year Results of Mohs' Micrographic Surgery for Aggressive Facial Basal Cell Carcinoma in Sweden', Acta Derm Venereol, 79 (1999), 370-2.