1. DISUSUN OLEH:
KELOMPOK B4
Resita Siregar, S.Kep (1035241037)
Sri Mulyani, S.Kep (1035241187)
Murtianto, S.Kep (1035241159)
Lilih Nurlaela, S.kep (1035241107)
Ratna Afriyani, S.Kep (1035241128)
Kusumaastuti, S.Kep (1035241232)
Septiani Nur Pertiwi, S.Kep (1035241132)
Nining Eka Setianingsih, S.Kep (1035241074)
Sintiya, S.Kep (1035241129)
Marvita, S.Kep (1035241135)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
NY K DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DIRUANG DAHLIA RS
BHAYANGKARA TK.I PUSDOKKES
POLRI
2. Klasifikasi Halusinasi
1. Halusinasi dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu
sebagai berikut (Maramis,2004):
2.
Halusinasi penglihatan (visual, optik) adalah
perasaan melihat sesuatu objek tetapi pada
kenyataannya tidak ada.
3. Halusinasi pendengaran (auditif,
akustik) adalah perasaan mendengar suara-
suara,berupa suara manusia, hewan atau
mesin, barang, kejadian alamiah dan musik.
4. Halusinasi penciuman (olfaktorik) adalah
perasaan mencium sesuatu bau atau aroma
tetapi tidak ada.
5. Halusinasi pengecapan (gustatorik) adalah
kondisi merasakan sesuatu rasa tetapi tidak
ada dalam mulutnya, seperti rasa logam.
6. Halusinasi peraba (taktil) adalah kondisi
merasa diraba, disentuh, ditiup, disinari atau
seperti ada ulat bergerak di bawah kulitnya.
7. Halusinasi kinestetik adalah kondisi merasa
badannya bergerak dalam sebuah ruang, atau
anggota badannya bergerak.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta
ungkapan pasien menurut (Oktiviani, 2020) :
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
Gerakan mata cepat
Menutup telinga
Respon verbal lambat atau diam
Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
Terlihat bicara sendiri
Menggerakkan bola mata dengan cepat
Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
Perubahan perilaku dan pola komunikasi
Gelisah, ketakutan, ansietas
Peka rangsang
Melaporkan adanya halusinasi
4. MENDENGARKAN SUARA ATAU KEBISINGAN YANG
KURANG JELAS ATAUPUN YANG JELAS, DIMANA
TERKADANG SUARA-SUARA TERSEBUT SEPERTI
MENGAJAK BERBICARA KLIEN
KADANG MEMERINTAH KLIEN UNTUK
MELAKUKAN SESUATU.
ADAPUN PERILAKU YANG DAPAT TERAMATI :
TIBA-TIBA TAMPAK KETAKUTAN ATAU DITAKUTI
OLEH ORANG ORANG LAIN, BENDA MATI ATAU
STIMULUS YANG TIDAK TAMPAK.
TIBA-TIBA BERLARI KERUANGAN LAIN
Manifestasi Klinis Halusinasi
pendengaran
5. TINJAUAN KASUS
Identitas Klien
Inisial : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2024
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Informan : Klien dan keluarga
TINJAUAN KASUS
6. Alasan Masuk
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan gelisah dan sering
bicara sendiri sejak 2 minggu SMRS, Pasien juga sempat
mengamuk ketika dilarang keluar rumah oleh suaminya. Pasien
sering duduk diam dengan tatapan kosong setelah berjalan
bolak-balik, lalu kembali berjalan dengan wajah yang terlihat
ketakutan. Ketika keluarga mencoba bertanya apa yang
ditakutkan, pasien marah dan menunjukkan sikap tidak suka.
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi
Halusinasi Pendengaran, isolasi sosial, Resiko Perilaku
kekerasan
7. Faktor Predisposisi
Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa ± 4 tahun yang
lalu dan di rawat 2 kali di RSJ lalu dipulangkan kerumah dalam
keadaan tenang. Klien awalnya marah-marah dan melempar
barang-barang karena kesal, suka menyendiri, melamun, sering
bicara sendiri, mondar mandir, mendengar suara-suara tanpa
wujud, tertawa sendiri Keluarga klien tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa. Keluarga pasien mengatakan bahwa
klien mulai mengalami gangguan jiwa setelah kedua orang tua
mereka meninggal dunia. Kedua orang tua klien sangat
menyayangi dan memanjakan pasien saat masih hidup. Orang tua
pasien merupakan orang yang sangat berarti bagi pasien
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi
Pendengaran
8. Fisik
Klien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan hasil
TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 89 x/i, RR 21 x/i,
Suhu 36,5 C. Klien memiliki tinggi badan 158 cm
dan berat badan 60 Kg. Pasien tidak mengalami
gangguan tidur, pasien makan 3 kali sehari nafsu
makan baik, pasien tidak menderita penyakit
apapun.
9. Psikososial
Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain
karena malu di sebut sebagai orang gila. Pasien
beragama islam dan selalu menjalankan ibadah
sesuai agamanya. Pasien sudah menikah dan tidak
bekerja, pasien jarang bersosialisasi dengan
lingkungannya.
10. Konsep diri
Gambaran diri: Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak
ada yang cacat
Identitas :Klien seorang Perempuan dan ibu rumah tangga
Peran : Klien berperan sebagai seorang ibu rumah
tangga
Ideal diri :pasien mengatakan hidupnya sudah tidak
lengkap lagi karena ibu nya sudah meninggal dunia
Harga diri:Klien mengatakan merasa malu pernah di rawat
di rumah sakit jiwa. Klien mengatakan kecewa dengan
kehidupannya yang sampai saat ini tidak bisa bekerja dan
membantu suaminya.
Masalah keperawatan: Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
11. Hubungan social
Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah
orang yang sangat berarti dalam hidupnya,
terutama orangtuanya. Klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat. Klien
mengatakan mempunyai hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain karena klien sulit
bergaul dan selalu ingin menyendiri.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik Diri
12. Spiritual
Nilai dan Keyakinan: Klien beragama islam dan yakin dengan
agamanya.
Kegiatan Ibadah : Klien melakukan ibadah.
Status Mental
Penampilan
kebutuhan sehari-hari pasien selalu diingatkan
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan Diri
Pembicaraan
Klien bicara dengan lambat dan inkoheren.
Aktivitas Motorik
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari.
Suasana perasaan
klien tidak mampu mengepresikan perasaannya pada saat
mendengarkan suara – suara.
Masalah keperawatan ; Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
13. Afek
Penjelasan :efek wajah sesuai dengan topik pembicaraan
Interaksi selama wawancara
Penjelasan :Klien kooperatif saat wawancara, Tatapan mata
saat wawancara kurang, Pasien lebih banyak menunduk
Persepsi
Penjelasan :Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara-
suara
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Proses Pikir
Penjelasan : Klien mampu menjawab apa yang ditanya dengan
Isi pikir
Penjelasan :Klien dapat mengontrol isi pikirnya, klien tidak
mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada waham. Klien tidak
mengalami fobia, obsesi ataupun depersonalisasi.
14. Tingkat konsentrasi berhitung
Penjelasan: Klien mampu berkonsentrasi dalam
perhitungan sederhana tanpa bantuan orang lain.
Kemampuan penilaian
Penjelasan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan
yang buruk (mampu melakukan penilaian)
Daya tilik diri
Penjelasan: Klien tidak mengingkari penyakit yang
diderita, klien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit jiwa.
15. Mekanisme Koping
Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu
klien dapat berbicara baik dengan orang lain
yaitu suami anak dan yang serumah dengannya.
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan sulit berteman dengan orang
lain karena klien selalu ingin menyendiri.
Masalah keperawatan ; isolasi sosial ; menarik diri
16. Pengetahuan Kurang Tentang Gangguan Jiwa
Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa
yang di alaminya dan obat yang dikonsumsinya.
Aspek Medik
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi medis yang diberikan: Klien tidak ada
mengkonsumsi obat
17. DATA MASALAH
DS :
- Pasien mengatakan sering mendengar suarasuara
mengobrol disaat sedang sendirian
- Suara itu muncul setiap 15 menit dengan durasi
2-3 menit DO :
- Pasien mencondongkan telinganya kearah
sumber suara
- Pasien sering bicara dan tertawa sendiri
- Pasien kontak mata kurang
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
DS :
- Pasien tertawa dan menangis tanpa sebab
DO :
- Bicara kacau, afek labil,,Pasien kontak mata
kurang
Resiko Perilaku Kekerasan
ANALISA DATA
18. DS :
- Pasien sering menyendiri didalam
kamar
- Pasien merasa malu krn pernah di
rawat di RS jiwa kerena sakit jiwa
DO :
- Pasien ketika di ajak bicara oleh
perawat kontak mata kurang Bicara
kacau, Apek labil
Isolasi Sosial
DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa beres-
beres rumah sejak ditinggal ibunya
DO :
- Pasien ketika di ajak bicara oleh
perawat kontak mata kurang
- Pasien tampak gelisah
Harga Diri Rendah
19. Masalah Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Resiko perilaku kekerasan
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Prioritas Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi Sensorik : Halusinasi
pendengaran
20. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan / perilaku kekerasan
(Effect)
Halusinasi Pendengaran
(Core Problem)
Isolasi sosial Defisit perawatan diri (Cause)
21. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Halusinasi
Senin
09/12/2924
SP1P
1) Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan
dan respon.
2) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
menghardik, meminum obat, bercakap-
cakap, dan melakukan kegiatan.
3) Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
4) Memasukkan dalam jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.
SP1K
5) Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
6) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,
proses terjadinya halusinasi
7) Melatih keluarga cara merawat pasien
halusinasi
8) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
S Pasien:
Pasien mengatakan sudah mampu
menghardik dengan cara menutup telinga
sambil mengatakan pergi pergi saya tidak
mau dengar kamu suara palsu.
- S Keluarga :
Keluarga mengatakan senang dapat
membimbing dan merawat adeknya cara
untuk mengontrol halusinasi - O Pasien:
Pasien cooperative, Pasien tampak mudah
beralih.
- O Keluarga :
Keluarga nampak melatih dan
membimbing pasien dalam
mengontrol halusinasi - A :
Halusinasi Pendengaran (+)
- P :
1) Evaluasi Sp1 cara menghardik
22. cara mengontrol halusinasi dengan minum
obat
SP2Keluarga :
1) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien menghardik
2) Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberi pujian
Halusinasi
Selasa
10/12/2024
SP2P
1) Mengevaluasi kegiatan menghardik. Berikan
pujian
2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : Jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat)
3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
SP2K
4) Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien menghardik
5) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian
- S Pasien :
1) Pasien mengatakan sudah mampu menghardik
halusinasi.
- SP Keluarga :
1) Keluarga mengatakan rutin mengingatkan
pasien cara menghardik, dan memberikan
pujian setelah pasien selesai menghardik
- O Pasien :
Pasien kooperatif, tampak tenang.
- O Keluarga :
Keluarga nampak melati pasien mengontrol
halusinasi
- A :
Halusinasi Pendengaran (+) - - P :
Evaluasi Sp2 cara meminum obat
Sp3 Pasien :
23. 1) Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
SP3 Keluarga :
1) Mengavaluasi kegiatan keluaga dalam
merawat/melatih pasien menghardik
2) Menjelaskan cara bercakap-cakap dan
lakukan kegiatan untuk mengontrol
halusinasi dan latih sediakan waktu untuk
bercakap-cakap dengan pasien terutama
saat halusinasi
Halusinasi
Rabu
11/12/2024
SP3P
1) Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik, minum
obat. Beri pujian
2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
SP3K
4) Mengevaluasi kegiatan keluarga merawat/
melatih pasien
menghardik, berikan pujian
5) Menjelaskan cara bercakap-cakap dan lakukan
kegiatan untuk mengontrol halusinasi dan latih dan
sediakan waktu untuk bercakapcakap dengan
pasien terutama saat
- S Pasien :
1) Pasien mengatakan sudah mampu menghardik
halusinasi
2) Pasien mengatakan saat timbul halusinasi
pasien mencari temanuntuk bercakap-cakap.
S Keluarga :
1)Keluarga mengatakan rutin mengingatkan
pasien cara mengontrol halusinasi yang telah
diajarkan
- O Pasien:
1)Tampak pasien dapat menghardik dengan
benar dan bercakap-cakap
- O Keluarga :
- 1) Keluarga kooperatif
24. halusinasi A :
Halusinasi Pendengaran (+)
- P :
Evaluasi Sp1,2,3 cara mengontrol halusinasi
1) Lanjutkan Sp4 : Ajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi melakukan aktivitas.
SP4K
1) Mengevaluasi kegiatan keluarga
merawat/melatih pasien menghardik,
bercakapcakap
2) Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
kambuh
rujukan
3) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
dan memberikan pujian
Halusinasi
Kamis
12/12/2924
SP4P
1) Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap. Berikan pujian
2) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian.
SP4K
1) Mengevaluasi keluarga cara
- S Pasien :
1) Pasien mengatakan saat timbul halusinasi
pasien mencari temanuntuk bercakap-cakap.
- S Keluarga :
1) Keluarga mengatakan rutin mengigatkan
pasien cara mengontrol halusinasi terutama
saat halusinasi nya timbul
- O Pasien:
25. Halusinasi
Jumat
13/12/24
SP4P
1) Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap.
Berikan pujian
2) Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
- S Pasien :
1) Pasien mengatakan saat
timbul halusinasi pasien
mencari teman untuk
bercakap-cakap.
- S Keluarga :
26. 3) Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan harian.
SP4K
1) Mengevaluasi keluarga cara merawat/melatih
pasien menghardik, bercakap-cakap dan beri
pujian
2) Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
kambuh rujukan
3) Anjurkan membanru pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian
1) Keluarga mengatakan rutin mengigatkan
pasien cara mengontrol halusinasi terutama
saat halusinasi nya timbul
- O Pasien:
1) Pasien coopertative saat di tanyakan cara
mengontrol halusinasi.
- O Keluarga :
1) Keluarga cooperative dalam merawat pasien
- A : Halusinasi Pendengaran (+)
- P :
1) Evaluasi Sp1,2,3 cara mengontrol haluinasi
2) Lanjutkan Sp4 : Mengevaluasi kegiatan
latihan mengahardik, bercakap-cakap.
Berikan pujian
SP5K
3) Mengevaluasi kegiatan keluarga
merawat/melatih pasien menghardik,
bercakapcakap dan melakukan kegiatan
harian, dan follow up, berikan pujian
4) Nilai kemampuan keluarga merawat
pasien
5) Nilai kemampuan keluarga control ke
RSJ/PKM
27. Halusinasi
Sabtu
14/12/2024
SP4P
1) Mengevaluasi kegiatan latihan
mengahardik, minum obat,
bercakap-cakap. Berikan pujian
2) Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3) Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian.
SP4K
4) Mengevaluasi keluarga cara
merawat/melatih pasien menghardik,
bercakap-cakap dan beri pujian
5) Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
kambuh rujukan
6) Anjurkan membanru pasien sesuai jadwal
dan memberikan pujian
- S Pasien :
1) Pasien mengatakan saat timbul halusinasi pasien
mencari teman untuk bercakap-cakap.
- S Keluarga :
1) Keluarga mengatakan rutin mengigatkan pasien cara
mengontrol halusinasi terutama saat halusinasi nya
timbul
- O Pasien:
1) Pasien coopertative saat di tanyakan cara mengontrol
halusinasi.
- O Keluarga :
1) Keluarga cooperative dalam merawat pasien
- A : Halusinasi Pendengaran (+)
- P :
1) Evaluasi Sp1,2,3 cara mengontrol haluinasi
2) Lanjutkan Sp4 : Mengevaluasi kegiatan latihan
mengahardik, bercakap-cakap. Berikan pujian
SP5K
3) Mengevaluasi kegiatan keluarga merawat/melatih
pasien menghardik, bercakapcakap dan melakukan
kegiatan harian, dan follow up, berikan pujian
4) Nilai kemampuan keluarga
merawat pasien
3). Nilai kemampuan control ke RSJ/PKM
