Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
0 likes•1,592 views
Tài liệu cung cấp cái nhìn tổng quan về kỹ thuật lọc máu hấp phụ, ứng dụng trong điều trị ngộ độc cấp và bão cytokine, cùng với lịch sử phát triển và các phương thức lọc máu. Nó hiện rõ các kỹ thuật như hemofiltration, thẩm tách máu và liệu pháp thay thế thận liên tục với lợi ích và nhược điểm của từng phương pháp. Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy hiệu quả của lọc máu hấp phụ trong điều trị ngộ độc paraquat và phospho hữu cơ.
![NGUYÊN LÝ HẤP PHỤ
1. Wang Zhigang, Blood/Plasma Adsorption Therapy, Beijing
S&T Press,2007.
2.Patrick C.Ligand Recognition by Anti-DNA Autoantibodies
[J]. Biochemistry ,1996.
• Hiệu ứng sàng phân tử
• Hấp phụ vật lý / Van der waals
• Tính kỵ nước
• Sự tương tác tĩnh điện
• Ái lực sinh học / Tương tác
Kháng thể - Kháng nguyên
Tương tác
kỵ nước
Chất hấp phụ
phổ rộng](https://image.slidesharecdn.com/14-241105091524-a713ef8d/85/Tai-li-u-h-ng-d-n-k-thu-t-l-c-mau-h-p-ph-trong-di-u-tr-y-khoa-pdf-10-320.jpg)
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
- 1. LỌC MÁU HẤP PHỤ Khoa HSTC – CĐ BVND 115 1
- 2. NỘI DUNG 2 1 TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ 2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP 3 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BÃO CYTOKINE
- 3. NỘI DUNG 3 1 TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ 2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP 3 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BÃO CYTOKINE
- 4. 4 1912 Thử nghiệm trên động vật 1926 Thẩm tách máu (HD) lần đầu được ứng dụng lâm sàng 1945 HD lần đầu tiên cứu sống bệnh nhân suy thận 1964 Hấp phụ than hoạt (HP) lần đầu được ứng dụng lâm sàng 1969 Hemofiltration (HF) lần đầu được ứng dụng lâm sàng 1976 Hấp phụ Resin lần đầu được ứng dụng lâm sàng 1977 Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) lần đầu được ứng dụng lâm sàng Công nghệ vật liệu phát triển … 1923 Lọc màng bụng (PD) lần đầu được ứng dụng lâm sàng 1914 Thay huyết tương (PE) lần đầu được ứng dụng lâm sàng LỊCH SỬ NGÀNH LỌC MÁU
- 5. CÁC PHƯƠNG THỨC LMNCT Bằng cột hấp phụ Than hoạt Polymycin B Resin Bằng màng lọc Kết hợp MARS CPFA Mục đích thay thế thận (RRT) Không phải mục đích thay thế thận Therapeutic Apheresis: Plasma Exchange –PEX Cytoreduction Photopheresis Ngắt quãng (IRRT) IHD HDF online SLEDD Liên tục (CRRT) SCUF CVVHDF CVVHD HVHF CVVH PHVHF RRT: Renal Replacement Therapy IRRT: Intermittent Renal Replacement Therapy CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy IHD: Intermittent HemoDialysis SLEDD: Slow Low-Efficient Daily Dialysis HDF: Hemodiafiltration MARS: Molecular Adsorbents Recirculating System CPFA: Coupled Plasma Fltration and Adsorption SCUF: Slow continuous ultrafiltration CVVH: Continuous arterio-venous hemofiltration CVVHD: Continuous arterio-venous hemodialysis CVVHDF: Continuous arterio-venous hemodiafiltration HVHF: High-volume hemofiltration PHVHF: Pulsed high volume haemofiltration
- 6. HF&HD/HDF/CRRT/HP Phương pháp Chất mục tiêu Ưu điểm Nhược điểm HD Chất tan TLPT thấp Cân bằng nước, điện giải và toan kiềm; Công nghệ hoàn thiện Kém loại bỏ các chất TLPT trung bình và lớn. HF Chất tan TLPT trung bình và thấp Tốt hơn HD trong loại bỏ nước và chất TLPT trung bình Công nghệ phức tạp; Giá thành cao hơn; Nguy cơ bệnh truyền nhiễm. HDF Chất tan TLPT thấp cao Kết hợp giữa HD và HF Chi phí cao hơn; Vận hành phức tạp. CRRT Chất tan TLPT thấp cao Ổn định huyết động; Liên tục loại bỏ chất độc; Bổ sung dinh dưỡng khi cần. Thời gian kéo dài, hiệu quả thấp; Dùng chống đông, có nguy cơ chảy máu. HP Chất TLPT trung bình và lớn Ứng dụng rộng rãi và linh hoạt, dễ dàng kết hợp với các PP làm sạch máu khác. Không điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và kiềm toan;
- 7. Bằng cột hấp phụ Bằng màng lọc AN 69 Oxiris Chọn lọc Polymycin B MPCF-X, MATISSE Không chọn lọc Than hoạt Resin Tác dụng HP Cytokine Nội độc tố Tác dụng HP Nhiều loại chất độc Nhiều chất gây bệnh PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG THỨC LMHP
- 8. LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT HẤP PHỤ
- 9. RBC Chất trọng lượng phân tử thấp Chất trọng lượng phân tử trung bình, Chất gắn với protein Chất đại phân tử Hướng đi của dòng máu • Máu và huyết tương tưới trực tiếp lên chất hấp phụ • Chất độc, thuốc và chất chuyển hóa sẽ bị giữ lại trên bề mặt và bên trong vật liệu hấp phụ Máu Resin NGUYÊN LÝ HẤP PHỤ
- 10. NGUYÊN LÝ HẤP PHỤ 1. Wang Zhigang, Blood/Plasma Adsorption Therapy, Beijing S&T Press,2007. 2.Patrick C.Ligand Recognition by Anti-DNA Autoantibodies [J]. Biochemistry ,1996. • Hiệu ứng sàng phân tử • Hấp phụ vật lý / Van der waals • Tính kỵ nước • Sự tương tác tĩnh điện • Ái lực sinh học / Tương tác Kháng thể - Kháng nguyên Tương tác kỵ nước Chất hấp phụ phổ rộng
- 11. CÁC LOẠI CHẤT LIỆU HẤP PHỤ Than hoạt tính dùng trong y tế Resin trung tính lỗ lớn Resin trao đổi Anion Resin hấp phụ kháng thể
- 12. THAN HOẠT TÍNH Than hoạt được bọc vỏ Than hoạt không bọc vỏ • Hiệu quả lọc tốt, loại bỏ chất < 40.000 Dalton • Phóng thích hạt than vào vòng TH → vi thuyên tắc • Kém tương thích sinh học • Không dùng HP cho máu • VD: hệ thống MARS • Hiệu quả lọc giảm, loại bỏ chất < 15.000 D • Không phóng thích hạt than vào vòng TH • Tương thích sinh học • Dùng HP cho máu • VD: Adsorba 300C
- 13. RESIN TRUNG TÍNH PHỔ RỘNG RESIN HA Hấp phụ hiệu quả các chất TLPT trung bình và lớn, các chất gắn với Protein.
- 15. NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT GIỮA RESIN VÀ THAN HOẠT TÍNH Vật liệu Resin Than hoạt Lỗ rỗng 13~15 nm Rộng Tính chọn lọc Tương đối chọn lọc Không Chất mục tiêu Chất TLPT TB và lớn, chất gắn với protein Phân tử trung bình và nhỏ Ứng dụng Ngộ độc, miễn dịch, suy gan, suy thận Ngộ độc Độ an toàn 1. Dễ dàng kiểm soát; kích thước đồng đều; 2. Bề mặt trơn nhẵn 3. Tính tương thích sinh học cao 4. Gắn kết hạt hấp phụ mạnh, khó vỡ 1. Nguyên liệu tự nhiên, khó kiểm soát kích thước, bề mặt 2. Giảm tiểu cầu mạnh; 3. Gắn kết hạt hấp phụ yếu, dễ vỡ thuyên tắc mạch.
- 16. NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA LMHP BẰNG RESIN HA Độ bền cơ học cao Dễ dàng kết hợp với các phương pháp lọc máu khác Diện tích hấp phụ lớn Tính tương thích sinh học cao An toàn Ít tác dụng phụ Hiệu quả Hấp phụ chọn lọc An toàn và Hiệu quả
- 17. QUẢ HẤP PHỤ HA TƯƠNG THÍCH VỚI TẤT CẢ CÁC LOẠI MÁY LỌC MÁU LỌC HẤP PHỤ ĐƠN ĐỘC TRÊN MÁY JF800A
- 18. QUẢ HẤP PHỤ HA TƯƠNG THÍCH VỚI TẤT CẢ CÁC LOẠI MÁY LỌC MÁU HD+HP
- 19. QUẢ HẤP PHỤ HA TƯƠNG THÍCH VỚI TẤT CẢ CÁC LOẠI MÁY LỌC MÁU SIÊU LỌC LIÊN TỤC CVVH
- 20. QUẢ HẤP PHỤ HA TƯƠNG THÍCH VỚI TẤT CẢ CÁC LOẠI MÁY LỌC MÁU Hệ thống tim phổi nhân tạo CPB/ ECMO HA330 Một ca mổ tim tại Đức
- 21. 21 CÔNG NGHỆ THIẾT KẾ LỖ HẤP PHỤ Điều chỉnh và kiểm soát chính xác kích thước lỗ hấp phụ. Nâng cao hiệu suất hấp phụ. Các chất mục tiêu PTH β2-MG IL-6 TNF-α Hình dạng phân tử Kích thước phân tử (đoạn hẹp nhất 3.018nm 3.442nm 4.632nm 10.652nm Đường đi của chất mục tiêu: 10 lần so với kích thước của nó Sự phân bố các lỗ meso làm tăng sự hấp phụ cho MMS
- 22. CÔNG NGHỆ THIẾT KẾ LỖ HẤP PHỤ
- 23. NỘI DUNG 23 1 TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ 2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP 3 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BÃO CYTOKINE
- 24. 1 3 4 Thẩm tách (HD) (HF) Siêu lọc Lọc máu hấp phụ (HP) Thay huyết tương (PEX) Chất tan trong nước phân tử thấp • Methanol, • Ethylene glycol, • Lithium 2 • Chất tan trong nước • Trọng lượng phân tử thấp • Một số chất TLPT trung bình • Chất độc ưa mỡ, kỵ nước • Chất độc TLPT trung bình lớn. Loại bỏ tất cả các loại chất độc Nhược điểm: • Nguồn huyết tương • Dị ứng, truyền nhiễm CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP
- 25. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẰNG QUẢ HẤP PHỤ HA230 Ngộ độc thuốc Benzodiazepine, Barbitone Digoxin Cytostatics …… Độc tố sinh học Ong Rắn Nấm độc Thực vật có độc tố …… Thuốc diệt chuột Tetramine ……. Chất độc công nghiệp Ion kim loại Độc tố hữu cơ…. Ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật AOPP Paraquat…..
- 26. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT Lọc máu sớm trong điều trị ngộ độc Paraquat: Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm
- 27. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT Một nghiên cứu hồi cứu với 183 bệnh nhân tại 4 trung tâm Nhóm chứng: rửa dạ dày, uống than hoạt tính Nhóm HP: 2 lần lọc HP cho ngày đầu tiên, 1 lần lọc HP cho ngày thứ 2 và ngày thứ 3. Mỗi lần HP 3 - 4 giờ Nhóm HP+CVVH : + CVVH 72 giờ Tiêu chí lựa chọn: 1. Ngộ độc Paraquat đường uống 2. Tuổi > 14 3. Nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi ngộ độc PQ 4. Nồng độ Paraquat niệu là 5 – 200 ug / ml, bán định lượng bằng phương pháp Sodium bisulfite. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
- 28. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT HP loại bỏ Paraquat trong máu tốt hơn Bảng 2: So sánh nồng độ paraquat máu trong quá trình điều trị của 3 nhóm: nhóm chứng, nhóm HP và nhóm HP + CVVH tại các thời điểm 24h, 48h, 72h. Bảng 3: So sánh điểm SOFA trong quá trình điều trị của 3 nhóm: nhóm chứng, nhóm HP và nhóm HP + CVVH tại các thời điểm 24h, 48h, 72h.
- 29. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống sót sau 60 ngày điều trị ngộ độc Pq HP hoặc HP + CVVH làm giảm nhanh Pq máu giai đoạn sớm, giảm tỷ lệ tử vong
- 30. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ ASOP= Acute severe organophosphate poisoning Nhóm lọc hấp phụ lặp lại: n = 20 lọc 3 - 4 lần HP trong vòng 48 giờ; Nhóm lọc hấp phụ 1 lần: n = 16 lọc HP 1 lần duy nhất Hiệu quả điều trị với tần suất lọc hấp phụ khác nhau trên bệnh nhân ngộ độc phosphor hữu cơ
- 31. HA230 HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ Bàn luận: Lọc máu hấp phụ lặp lại hiệu quả hơn so với lọc một lần duy nhất trên bệnh nhân ngộ độc Phospho hữu cơ cấp tính thể nặng.
- 32. BÁO CÁO ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG HÀNG LOẠT CA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY STT Thời điểm uống cách nhập viện Liều APAP Triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng Nồng độ APAP(mg/l) Mức độ ngộ độc Điều trị Kết quả 1 3 ngày Không rõ - Hôn mê - Suy hô hấp - Toan chuyển hóa - Tăng men gan - Suy thận - Rối loạn đông máu 121.6 Nặng NAC 72 giờ Nặng về 2 24 giờ Không rõ - Nôn - Lơ mơ - Toan chuyển hóa - Tăng men gan - Suy thận - Rối loạn đông máu 209 Nặng NAC 72 giờ Nặng về 3 15 giờ 24g - Buồn nôn - Đau bụng - Tăng men gan - Rối loạn đông máu 31.9 Nặng - NAC 72 giờ - Lọc hấp phụ HA230 - Thay huyết tương Sống 4 10 giờ 48g - Nôn - Lơ mơ - Toan chuyển hóa - Tăng men gan - Giảm tiểu cầu 442.5 Nặng - NAC 20 giờ - Chạy thận nhân tạo - Lọc hấp phụ HA230 Sống 5 4 ngày 25g - Nôn - Tăng men gan - Rối loạn đông máu Hết thuốc thử Nặng - NAC 20 giờ - Lọc hấp phụ HA230 Sống 6 3 ngày 50g - Nôn - Toan chuyển hóa - Tăng men gan - Rối loạn đông máu Hết thuốc thử Nặng - NAC 20 giờ - Lọc hấp phụ HA230 Sống 7 4 ngày 25g - Nôn - Toan chuyển hóa - Tăng men gan - Rối loạn đông máu Hết thuốc thử Nặng - NAC 20 giờ - Lọc hấp phụ HA230 Sống 8 3 ngày 14.5g - Nôn - Đau bụng - Tăng men gan - Rối loạn đông máu 4.46 Nặng - NAC 72 giờ - Lọc hấp phụ HA230 Sống Lọc máu hấp phụ bằng quả lọc Resin HA 230 đã được BYT cấp phép điều trị NĐC
- 33. NỘI DUNG 33 1 TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ 2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP 3 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BÃO CYTOKINE
- 34. CYTOKINE Các thuộc tính của Cytokine: Cytokine = "cyto" nghĩa là TB và "kinos" nghĩa là chuyển động. Là protein, peptide or glycoprotein được tiết ra bởi các tế bào BC hoặc nội mô. Là các phân tử tín hiệu hỗ trợ giao tiếp giữa các tế bào trong phản ứng miễn dịch và kích thích các tế bào đến các vị trí viêm, nhiễm trùng và chấn thương. • Tính đa hiệu: một cytokine có thể có nhiều chức năng khác nhau. • Dự phòng: một số cytokine khác nhau có thể thực hiện cùng chức năng • Cộng hưởng: Xảy ra khi tác động tổng hợp của 2 cytokine lên hoạt động tế bào lớn hơn tác dụng cộng gộp của từng cytokine. • Đối kháng - Một cytokine có khả năng ức chế hoặc làm mất tác dụng của một cytokine khác.
- 35. Chức năng của Cytokine? Nhóm cytokine Chức năng Interferons (IFNs) Điều hòa miễn dịch bẩm sinh, kích hoạt hệ thống miễn dịch phản ứng lại với sự hiện diện của một số tác nhân (VR, VK, KST, TB khối u…), tham gia vào quá trình chống đông máu. Interleukins (ILs) Tham gia vào quá trình phát triển và biệt hóa các BC và quá trình tiền viêm Chemokines Kiểm soát quá trình hướng hóa của tế bào, kích thích quá trình kích dẫn bạch cầu tại vị trí viêm đặc biệt là trong quá trình tiền viêm. Colony stimulating factors (CSFs) Kích thích quá trình tăng sinh, tạo cụm, và biệt hóa của tế bào gốc tạo máu. Tumor necrosis factor (TNF) Tham gia vào quá trình tiền viêm, kích hoạt tế vào T gây độc (cytotoxic T lymphocytes) Transforming growth-factor-beta (TGF-β) Tham gia vào quá trình tạo máu, sinh thành mạch, tăng sinh, biệt hóa, di chuyển và chết tế bào. Cytokine là tên chung, gồm nhiều nhóm: CYTOKINE
- 36. CYTOKINE Một số Cytokine điển hình Cytokine Nguồn tế bào Tế bào đích Chức năng Tác động lên nhóm bệnh IL-1α; IL-1b Đại thực bào, các loại khác. Đại thực bào, thymocytes, CNS, các loại khác Yếu tố viêm, thúc đẩy sự hoạt hóa, kích thích và tiết cytokine, kích hoạt các protein phản ứng pha cấp ( APPs), pyrogen. ↑ = viêm tiêu xương; bệnh Gout; thúc đẩy phản ứng Th17. IL-2 Các tế bào T Đại thực bào, tế bào T,B,NK. Tăng sinh; tăng cường độc tính tế bào, tăng tiết IFNγ và sản xuất kháng thể ↓ = Hội chứng tự miễn dịch lymphoproliferative (ALPS), giảm sự phát triển Treg. ↑ = giảm phát triển Th17. IL-4 Tế bào T, tế bào Mast Tế bào T, B, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân Tăng sinh; biệt hóa của Th2; thúc đẩy sản xuất IgG và IgE; ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào và phát triển Th17 ↓ = tính nhạy cảm với mầm bệnh ngoại bào, giảm phản ứng với chất gây dị ứng. ↑ = hen suyễn dị ứng. IL-6 Đại thực bào, tế bào T, nguyên bào sợi và những loại khác Nhiều loại tế bào: tế bào B, tế bào T, thymocytes, tế bào tủy, tế bào hủy xương. Hoạt hóa viêm và kích thích; gây ra sự tăng sinh và biệt hóa; cộng hưởng với TGF-b để điều khiển Th17. ↓ = suy giảm khả năng miễn dịch bẩm sinh và các phản ứng pha cấp, giảm bạch cầu lympho. IL-10 Tế bào trợ giúp biệt hóa T, Tregs, tế bào B, tế bào tua, những TB khác Đại thực bào, tế bào T, tế bào tua, tế bào B Ức chế miễn dịch; giảm sự hiện diện kháng nguyên và sự truyền tín hiệu MHC lớp II của tế bào tua; điều chỉnh giảm các phản ứng gây bệnh Th1, Th2 và Th17. ↓ = bệnh lý miễn dịch do viêm không kiểm soát. ↑ = ức chế khả năng miễn dịch vô trùng đối với một số mầm bệnh. IL-17A Tế bào Th17 và các tế bào khác Các mô niêm mạc, tế bào biểu mô và nội mô Tiền viêm; khả năng miễn dịch bảo vệ phổi; tính toàn vẹn của liên kết kín; thúc đẩy sự huy động của bạch cầu trung tính và sản xuất cytokine của các tế bào biểu mô; thúc đẩy hình thành mạch. ↓ = tính nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh ngoại bào ↑ = làm trầm trọng thêm tình trạng viêm tự miễn cơ quan cụ thể. TNF-α Đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, những tế bào khác Bạch cầu trung tính, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào nội mô Yếu tố viêm; thúc đẩy hoạt hóa và sản xuất các protein pha cấp tính. ↓ = sốt khó kiểm soát; tăng tính nhạy cảm với NK; tăng khả năng chống lại septic shock do LPS gây ra ↑ = đợt cấp của viêm khớp và viêm đại tràng IFNγ Tế bào Th1, tế bào NK, tế bào T CD8 Đại thực bào, tế bào NK, tế bào T, những tế bào khác Thúc đẩy kích hoạt các APC và miễn dịch qua trung gian tế bào; tăng truyền tín hiệu MHC lớp II ↓ = tính nhạy cảm với các mầm bệnh nội bào 1. Cytokines I Cristina M. Tato and Daniel J. Cell 132, p. 324 2. Cytokines II Cristina M. Tato and Daniel J. Cell 132, p. 500 3. Cytokines III Cristina M. Tato and Daniel J. Cell 132, p. 900 4. Cytokines IV Cristina M. Tato and Daniel J. Cell 132, p. 1062
- 37. BÃO CYTOKIN 37 • SIÊU ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH: • Là một phản ứng MD nghiêm trọng trước một mối đe dọa (thường là nhiễm trùng), trong đó cytokine được giải phóng quá nhiều và quá nhanh vào máu • Các cytokine tiền viêm: TNF-α , interleukin-1 và interleukin-6 • Các cytokine chống viêm như interleukin 10 và chất đối kháng thụ thể interleukin 1 • Có thể xảy ra ngay khi có tác nhân hoặc sau khi tác nhân đã biến mất • Là một thuật ngữ bao gồm một số rối loạn điều hòa miễn dịch được đặc trưng bởi các triệu chứng thực thể, viêm hệ thống và rối loạn chức năng đa cơ quan có thể dẫn đến suy đa cơ quan nếu được điều trị không đầy đủ Cytokine Storm (CS) Cytokine Release Syndrome (CRS) D.C. Fajgenbaum, C.H. June (2020), "Cytokine storm", N. Engl. J. Med., 383, pp.2255-2273 Cụm từ “cytokine storm” được sử dụng lần đầu trong một bài báo KH năm 1993 mô tả phản ứng dữ dội của hệ MD trong một NC về bệnh ghép chống chủ “Graft- versus-host disease”. Đầu thế kỉ 21, được sử dụng thường xuyên trong các NC liên quan đến bệnh truyền nhiễm, đặc biệt liên quan đến VR như cytomegalovirus, Epstein-Barr, Infuenza virus, và virus gây viêm phổi (SARS-CoV). Sau dịch cúm gia cầm H5N1 vào năm 2005, cụm từ này được giới KH sử dụng rộng rãi trong các NC chuyên sâu
- 39. BÃO CYTOKIN Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) Nhiễm virus: H1N1, H5N1, Ebola, EBV (Epstein-Barr Virus), CMV (cytomegalovirus) SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2 (bệnh COVID 19)… Bệnh tự miễn: viêm khớp ở người trẻ tuổi, lupus… Liệu pháp điều trị miễn dịch trong Ung thư: truyền tế bào CAR T... D.C. Fajgenbaum, C.H. June (2020), "Cytokine storm", N. Engl. J. Med., 383, pp.2255-2273 Thường dùng từ Bão cytokin trong bệnh cảnh nào
- 40. 40 CYTOKINE STORM Cơ chế bệnh sinh Cấp độ giải phóng Cytokine Cấp độ 1 • Sốt • Triệu chứng thực thể nhẹ Cấp độ 2 • Hạ HA đáp ứng với dịch / thuốc vận mạch liều thấp • Gây độc các tạng độ 2 Cấp độ 3 • Shock, nhu cầu vận mạch liều cao • Thiếu oxy đòi hỏi ≥ 40% FiO2 • Gây độc các tạng độ 3 Cấp độ 4 • Thở máy • Gây độc các tạng độ 4 - Số lượng lớn TB bạch cầu (lympho T, B, BC đơn nhân …) được kích hoạt và giải phóng các Cytokine viêm tiếp tục kích hoạt tế bào bạch cầu Chu trình bệnh sinh. - Tế bào miễn dịch được kích hoạt theo cơ chế tương tác thụ thể. - Có thể TV do: viêm hệ thống quá mức, shock, suy đa tạng. D.C. Fajgenbaum, C.H. June (2020), "Cytokine storm", N. Engl. J. Med., 383, pp.2255-2273
- 41. 41 CYTOKINE STORM Cơn bão Cytokine và tổn thương các cơ quan Bão Cytokine gây tổn thương lên hàng loạt các cơ quan: - Phổi - Gan - Thận - Hệ thống mạch máu và bạch huyết - Hệ thần kinh - Tim mạch - Hệ xương khớp - Hệ tiêu hóa - Da David C. Fajgenbaum. Cytokine Storm. N Engl J Med 2020;383:2255-73.
- 42. 42 CYTOKINE STORM Bão Cytokine gây tổn thương lên hàng loạt các cơ quan: - Phổi - Gan - Thận - Hệ thống mạch máu và bạch huyết - Hệ thần kinh - Tim mạch - Hệ xương khớp - Hệ tiêu hóa - Da Triệu chứng nhẹ giống cúm: Sốt, mệt mỏi, đau đầu, đau khớp và đau cơ, phát ban Tiêu chảy Biểu hiện nặng: Đông máu nội mạch lan tỏa kèm theo tắc mạch máu, xuất huyết ARDS Hội chứng rò rỉ mao mạch và phù toàn thân Sốc giãn mạch Suy đa cơ quan: thận, gan, tim.... Xét nghiệm: CRP: thường tăng cao và tương quan với mức độ nghiêm trọng Bất thường về công thức máu: tăng or giảm BC, thiếu máu, giảm tiểu cầu Tăng nồng độ ferritin, D-dimer, LDH Tăng đáng kể Cytokine: interferon-γ, TNF α, IL-1 β, IL-6, IL-18... BIỂU HIỆN BÃO CYTOKIN
- 43. CYTOKINE STORM • Nồng độ cytokine tuần hoàn cao • Các triệu chứng viêm toàn thân cấp tính • RLCN đa cơ quan thứ phát (thường là thận, gan, phổi) Tạm thời dựa ba tiêu chí xác định Bão cytokine • Thiếu ĐN thống nhất cho Bão Cytokine • Bất đồng về sự phân biệt giữa Bão Cytokine và phản ứng Viêm sinh lý D.C. Fajgenbaum, C.H. June (2020), "Cytokine storm", N. Engl. J. Med., 383, pp.2255-2273
- 44. CYTOKINE STORM Có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn: • Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C • Tần số tim > 90 lần /phút • Tần số thở > 20 lần /phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg • BC > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% BC non SIRS + Rối loạn chức năng đa CQ chỉ điểm Bão Cytokin HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM HỆ THỐNG (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME – SIRS) • Sepsis • Viêm tuỵ cấp nặng • ARDS • Suy gan cấp • Bỏng nặng • Đa chấn thuơng • Sau ngừng tim
- 45. CYTOKINE STORM Tụt HA Tăng lactate máu ≥ 2 Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo Creatinine > 2 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l) Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l) Tiểu cầu < 100.000 µl/l Rối loạn đông máu (INR > 1,5 ) • Sepsis • Viêm tuỵ cấp nặng • ARDS • Suy gan cấp • Bỏng nặng • Đa chấn thuơng • Sau ngừng tim RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ QUAN
- 46. CYTOKINE STORM • Thiếu ĐN thống nhất cho Bão cytokine • Bất đồng về sự phân biệt giữa Bão cytokine và phản ứng Viêm sinh lý
- 47. CYTOKINE STORM Lymphopenia 250 U/L Ferritin > 600 mg/mL C reactive protein > 120 mg/L D-dimer > 1,000 mg/mL H-score > 200 Tình trạng suy tạng cấp tính (điểm SOFA cao) Kamran Shadvar et al., Hemoperfusion as a Potential Treatment for Critically Ill COVID-19 Patients with Cytokine Storm. Blood Purif, November 10, 2020. Các chỉ điểm của cơn bão Cytokine
- 48. CYTOKINE STORM ĐIỂM BÃO CYTOKIN
- 49. CYTOKINE STORM Thuốc: Nhắm mục tiêu vào một cytokine: Cytokine tái tổ hợp: IFN-I, IL-7... Phong toả cytokine: phong toả IL-6, IL-1β, IFN-γ, TNFα... Phong toả con đường tín hiệu: NF-κB... Nhắm mục tiêu nhiều cytokin và con đường tín hiệu: Liệu pháp globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIg) Corticoid Lọc máu: CRRT Thay huyết tương Lọc máu hấp phụ Kết hợp hấp phụ với lọc huyết tương (CPFA) CÁC CAN THIỆP DỰA TRÊN CYTOKINE
- 50. Các biện pháp lọc máu trong điều trị BN nặng TPE HP CRRT - LM thể tích chuẩn - LM thể tích cao IRRT - IHD - SLEDD - HDF online Trị liệu thay thế thận
- 51. Immuno-inflammatory cascade and extracorporeal blood purification targets Monard C et al. Blood Purif 2019;47(suppl 3):2–15 Dòng thác miễn dịch và các mục tiêu thanh lọc máu ngoài cơ thể
- 52. CYTOKINE STORM Tác dụng của lọc máu trong bão cytokin Thời điểm đạt đỉnh của SIRS và CARS •Thuyết liên tiếp: Yếu tố trung gian gây viêm Yếu tố trung gian kháng viêm •Thuyết song song: 2 quá trình xảy ra đồng thời Artificial Organs 27(9):792–801, Blackwell Publishing, Inc. © 2003 International Society for Artificial Organs Patrick M Honore et Al (2019) Cytokine removal in human septic shock: Where are we and where are we going?
- 53. 54 Ronco et al. Artif Organs 2003
- 54. Nam 62 tuổi: • Vào viện 8 ngày sau ho, sốt • 3 ngày nay BN khó thở phải thở HFNC • BN được lọc DPMAS ngày 13 Hỗ trợ điều trị bão Cytokine ở bệnh nhân Covid-19
- 55. BN nam 54 tuổi, • Sốt cao, ho, khó thở • Bão Cytokin (+) • CRRT + HA 380 Giảm rõ rệt các marker sinh học giảm so với trước lọc HP 48h: • IL-1: 523,3 pg/mL 38,25 • IL-6: 226,35 pg/mL 210,18 • IL-8: 886,5 pg/mL 482,4 • TNF-alpha: 49,5 pg/mL 47,3 Hỗ trợ điều trị bão Cytokine ở bệnh nhân Covid-19
- 56. BN nam 59 tuổi, vào viện ngày 15 sau khởi phát triệu chứng hô hấp. Kết quả xét nghiệm : • PaO2/FIO2: 134 • C-reactive protein: 132 mg/dL • Ferritin: 1,278 μg/L, LDH: 632 UI/L • L: 376 cel/μL. • Hình ảnh CT ngực trước (6 ngày), trong và sau (2 ngày) khi thực hiện kỹ thuật lọc máu hấp phụ Hỗ trợ điều trị bão Cytokine ở bệnh nhân Covid-19
- 57. NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM NC quan sát ngẫu nhiên từ tháng 7/2018 - 8/2019 tại BV Bạch Mai trên 41 BN shock nhiễm khuẩn có định lượng yếu tố viêm trước và sau lọc HA 330
- 58. PHƯƠNG PHÁP Tiêu chuẩn chọn bệnh: • Trên 18 tuổi • Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn sepsis – 3 • IL6 máu cao • Có chỉ định CVVH Tiêu chuẩn loại trừ: • Suy giảm miễn dịch • Phẫu thuật CC • Bệnh nặng giai đoạn cuối
- 59. • . PHƯƠNG PHÁP CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ: CVVH + HA330 LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ: • Lọc hấp phụ HA330 4 giờ rồi ngắt kết nối CVVH • Số lần lọc HA330 phụ thuộc vào cải thiện lâm sàng và nồng độ IL6 trong máu • 16 BN sử dụng 1 quả HA330, 16 BN sử dụng 2 quả HA330 và 9 BN sử dụng 3 quả HA330 XÉT NGHIỆM: • XN ở T1 khi nhập viện, T2 (24h), T3 (48h) và T4 (72h) • CTM, IL6, đông máu, điện giải được thực hiện trước và sau cuộc lọc HA330
- 60. KẾT QUẢ • . Dữ liệu lâm sàng chung của 41 BN sốc NK • Tuổi trung bình 56,95 ± 1,20, nam 85,5%. 48,8% NKH do viêm phổi • Thời gian nằm ICU 8,17 ± 7,00 ngày. • Tỷ lệ tử vong 56%
- 61. KẾT QUẢ Thay đổi nồng độ IL-6 trong máu • Nồng độ IL-6 máu trung bình giảm sau mỗi cuộc lọc (Wilcoxon test, P = 0,01) . Thay đổi nồng độ IL-6 sau cuộc lọc HA330 đầu tiên Thay đổi IL-6 sau cuộc lọc HA 330 thứ 2 Thay đổi cytokines sau cuộc lọc HA330 thứ 3
- 62. • . KẾT QUẢ Time T1 T2 T3 T4 Noradrenalin (mcg/kg/ph) 0,94 ± 0,59 0,76 ± 0,51 0,58 ± 0,49 0,44 ± 0,58 Lactate level 5,6 ± 2,7 3,71 ± 1,08* 3,59 ± 3,53 2 ± 1,6* SOFA 11,3 ± 3 10,2 ± 2,6* 10,1 ± 2,6 9 ± 3,1* Liều Noradrenaline giảm sau lọc HA330 (Wilcoxon test, P = 0,01) * Nồng độ Lactate và điểm SOFA giảm rõ rệt ở T2, T4 (p < 0,05) Thay đổi các chỉ số huyết động
- 63. KẾT QUẢ Thay đổi marker yếu tố viêm Time T1 T2 T3 T4 Procalcitonin 61 ± 38 48,8 ± 35,7 34,3 ± 32,1 27,2 ± 30,8 Marker yếu tố viêm giảm đáng kể sau lọc HA330
- 64. KẾT QUẢ • . Time T1 S1 T2 S2 T3 S3 Platelets (G/L) 122,6 ± 116,7 110,5 ± 126,9 71,2 ± 57,7 62,7 ± 53,2 73 ± 77,3 73,4 ± 67,8 Số cuộc lọc N = 41 N = 25 N = 9 Thay đổi tiểu cầu Giảm tiểu cầu nhưng không có tác động trên lâm sàng
- 65. KẾT QUẢ Thay đổi tình trạng đông máu Time T1 S1 T2 S2 T3 S3 APTT b/c 1,8 ± 0,67 2,19 ± 1,51 2,22 ± 1,5 2,5 ± 1,79 2,26 ± 0,69 2,01 ± 0,99 INR 1,8 ± 0.95 1,83 ± 0,77 1,84 ± 0,85 2,5 ± 1,79 1,86 ± 0,76 2,01 ± 0,99 N = 41 N = 25 N = 9 Không có sự thảy đổi rõ rệt trên những yếu tố đông máu cơ bản
- 66. BÀN LUẬN BN sốc nhiễm khuẩn, kết hợp giữa CVVH và HA 330: • An toàn • Giảm tiểu cầu nhưng không có tác động lâm sàng • Không có tác dụng phụ trên tình trạng đông máu. • Kết quả hứa hẹn: • Giảm nồng độ cytokine trong máu • Cải thiện chức năng các cơ quan • Giảm liều thuốc vận mạch cũng như mức lactate
- 67. Lọc máu hấp phụ bằng resin có vai trò quan trọng trong: • Ngộ độc cấp: Pq, phospho hữu cơ • Bão Cytokine: • Sepsis • Viêm tụy hoại tử • ARDS • Mổ tim • Đa chấn thương (kể cả đại phẫu) • Bỏng nặng • Covid-19 • Điều chỉnh mất cân bằng các Cytokine viêm • Cải thiện huyết động • Cải thiện chức năng cơ quan • Tăng tỷ lệ sống 28 ngày Mỗi ngày 1 lần, 3 – 5 ngày (Mỗi lần 4h – 12h) KẾT LUẬN